Diagnosa Utama :
Diagnosa Sekunder :
Komorbiditas :
Tindakan :
Pemeriksaaan Fisik :
Pemeriksaan Penunjang :
Terapi Pulang :
Bekasi,…………………………20………
Dokter Yang Merawat
(………………………...)
Tanda Tangan dan Nama Jelas
RM 012/RSI.SAK/rev00/2022