LAMPIRAN 12 Form KD/RS-DBD

PEMBERITAHUAN TERSANGKA DBD/DD/DBD/SSD*)

(Dikirimkan dalam 1 X 24 jam setelah Penegakan Diagnosa)

UNIT PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT TAMAN HARAPAN BARU

KOTA BEKASI
PROPINSI JAWA BARAT

KOTA BEKASI
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
KOTA BEKASI
di
Bekasi

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa/merawat seorang pasien
(Rawat Inap*)
Nama : Muhammad Zaki Yusuf
Umur : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nama Orang Tua/KK : Arif
Alamat Rumah : Kav Taman Wisata Blok D27
Telepon : 87789276603 RT : 02/39 RW
Kel./Desa : Bahagia Kec : Babelan
Tanggal Mulai Sakit : 15 September 2022
Tanggal Penegakan Diagnosa : 18 September 2022

KEADAAN PENDERITA SAAT INI (HIDUPL*)

DIAGNOSIS AWAL**) :
Suspek Infeksi Dengue
√ DD (Demam Dengue)
DBD (Demam Berdarah Dengue)
SSD (Sindrom Syok Dengue) Seri I Seri II Seri III Seri IV Seri V
Jml Trombosit 51* 52* 102*
Nilai Hematokrit 46 46 46
Igm(+/-)
IgG(+/-)
IgM dan IgG(+/-)

DIAGNOSIS AKHIR**) : Tanggal ### 9/18/2022

Suspek Infeksi Dengue
DD (Demam Dengue)
√ DBD (Demam Berdarah Dengue)
SSD (Sindrom Syok Dengue)

KEADAAN PENDERITA SAAT PULANG : HIDUP *)

Bekasi, 19/09 / 2022
DPJP

Tembusan :
Kepada Yth. Kep. Puskesmas : ( dr.Irene , Sp.A

Catatan :
*) Coret yg tidak perlu
**) Bubuhkan tanda check (V)
* Rumah sakit atau tempat Perawatan (Fasilitas Kesehatan ) lainnya