Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Perubahan Data Sasaran Vaksinasi Covid-19 No Tiket NIK: S-C0EB8467: 8101096202530001

    Diunggah oleh

    Ika Achmad
    2 tayangan1 halaman
    B

    Judul Asli

    11aa1f74-7a36-4073-a521-8fcd2431b0fd

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    B

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Perubahan Data Sasaran Vaksinasi Covid-19 No Tiket NIK: S-C0EB8467: 8101096202530001

    Diunggah oleh

    Ika Achmad
    B

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    PERUBAHAN DATA SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NO TIKET : S-C0EB8467
    NIK : 8101096202530001

    Perubahan Data Sasaran Vaksinasi Covid-19 tanggal 20-12-2021 jam 08:01:41 WIB

    JENIS DATA DATA SEBELUMNYA PERUBAHAN DATA

    Nama Sasaran ANAWIAH ADJIS ANAWIAH ADJIS

    Tanggal Lahir 22-02-1953 22-02-1953

    No. Handphone 081344044950

    Faskes VAKSIN01 - SELURUH FASKES VAKSINASI COVID-19 0357R005 - RSUD BANDA

    Alamat KAMPUNG BARU DS KAMPUNG BARU

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    Dwi Nurani ANAWIAH ADJIS

    20/12/2021 08:01:42 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai