Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Perubahan Data Sasaran Vaksinasi Covid-19 No Tiket NIK: S-5ACC47FA: 5308034107600028

    Diunggah oleh

    Oktabertha Soro
    3 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    177418ea-33a6-4b14-ae7d-a94cdc366a04

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Perubahan Data Sasaran Vaksinasi Covid-19 No Tiket NIK: S-5ACC47FA: 5308034107600028

    Diunggah oleh

    Oktabertha Soro

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    PERUBAHAN DATA SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NO TIKET : S-5ACC47FA
    NIK : 5308034107600028

    Perubahan Data Sasaran Vaksinasi Covid-19 tanggal 15-12-2021 jam 09:49:25 WIB

    JENIS DATA DATA SEBELUMNYA PERUBAHAN DATA

    Nama Sasaran MARIA PEMBA MARIA PEMBA

    Tanggal Lahir 01-07-1960 01-07-1960

    No. Handphone 081237872787

    Faskes VAKSIN01 - SELURUH FASKES VAKSINASI COVID-19 24080404 - RIARAJA

    Alamat MBENGGE Wolokaro, kecamatan ende

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    Ririn MARIA PEMBA

    15/12/2021 09:49:27 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai