KARTU KELUARGA

No.3275042404120035
Nama Kepala Keluarga : SUPRIYANTO Desa/Kelurahan : PEKAYON JAYA
Alamat : PEKAYON JAYA Kecamatan : BEKASI SELATAN
RT/RW : 002/004 Kabupaten/Kota : KOTA BEKASI
Kode Pos : 17148 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUPRIYANTO 3275042408810001 LAKI-LAKI BANYUMAS 24-08-1981 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 SANTI SUSILAWATI 3275044301900025 PEREMPUAN BEKASI 03-01-1990 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

3 AZZKA PUTRA PRIYANTO 3275041810110001 LAKI-LAKI BEKASI 18-10-2011 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 NIZAM DWI PRIYANTO 3275041801180011 LAKI-LAKI BEKASI 18-01-2018 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 17-11-2010 KEPALA KELUARGA WNI - - - -BINTI PULAN
2 KAWIN TERCATAT 17-11-2010 ISTRI WNI - - - -BINTI PULAN
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUPRIYANTO SANTI SUSILAWATI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUPRIYANTO SANTI SUSILAWATI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-09-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KOTA BEKASI

SUPRIYANTO TAUFIQ RACHMAT HIDAYAT, AP.,S.Sos.,M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197510011993111002
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN