PANDUANPENGGUNAAN KODE, SIMBOL, SINGKATAN DAN DEFINISI

RUMAH SAKIT TK. III BALADHIKA HUSADA

JL. PB. SUDIRMAN No. 45 JEMBER
TELP/FAX/EMAIL (0331) 484674, 489207/ (0331) 425673/
Email : rsadbaladhikahusada@yahoo
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .................................................................................................................................. 2

KATA PENGANTAR ...................................................................................................................... 3
BAB I. DEFINISI............................................................................................................................ 4
A. Pendahuluan ............................................................................................................ 4
B. Tujuan ...................................................................................................................... 4
C. Definisi ..................................................................................................................... 4
BAB II. RUANG LINGKUP ............................................................................................................. 5
A. Penanggung jawab ................................................................................................... 5
B. Unit terkait ............................................................................................................... 5
C. Profesi terkait........................................................................................................... 5
BAB III TATA LAKSANA ................................................................................................................ 6
A. Tata laksana Umum Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan .................................... 6
B. Tata laksana Penggunaan Simbol ............................................................................ 6
C. Tata Laksana Pemberian Warna Pada Berkas Rekam Medis................................... 6
D. Tata laksana Penggunaan Singkatan........................................................................ 7
E. Tata laksana Penggunaan Singkatan Penyakit dan Tindakan ................................ 11
F. Tata Laksana Istilah yang Tidak Boleh Dipergunakan ............................................ 17
BAB IV. DOKUMENTASI ............................................................................................................ 18
A. Bukti Pelaksanaan .................................................................................................. 18
B. Evaluasi Pelaksanaan ............................................................................................. 18

2
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, buku panduan
penggunaan Kode, Simbol, Singkatan dan Definisi di Rumah Sakit dapat tersusun dengan baik.
Buku ini sebagai Panduan penyelenggaraan di Rumah Sakit dalam mengetahui kode, symbol,
singkatan / istilah-istilah yang sering digunakan oleh praktisi medis di Rumah Sakit, baik oleh
dokter, perawat dan praktisi lainnya.
Buku panduan ini merupakan satu kesatuan dengan buku-buku pedoman yang digunakan
setiap harinya oleh petugas di rumah sakit. Dengan kata lain fungsi dan kegunaannya dapat
mengurangi kekurangan-kekurangan dalam pelaksanaannya. Dengan ditetapkannya buku ini, kami
berharap dapat menjadi buku pegangan yang setiap saat dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan dikemudian hari, agar buku ini
akan menjadi lebih sempurna sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan di bidang pelayanan
rumah sakit.

Jember, April 2015

Penyusun

3
 BAB I. DEFINISI

A. Pendahuluan
Upaya peningkatan mutu pelayanan yang merupakan peningkatan mutu di Rumkit Tk. III
Baladhika Husada terus dilakukan, pembangunan fasilitas berupa gedung maupun peralatan,
peningkatan kualitas sumber daya manusia diberbagai bidang merupakan salah satu upaya
untuk meningkatkan kinerja pelayanan di rumah sakit ini.
Kemajuan dibidang teknologi dan informasi membuat masyarakat menjadi sadar akan hak-
haknya namun cenderung melakukan tuntutan hukum apabila terjadi ketidakpuasan pasien
maupun keluarganya.
Untuk menertibkan dan menyamakan persepsi itu maka disusunlah simbol dan singkatan
umum, singkatan diagnosa serta singkatan tindakan yang akandigunakan untuk melengkapi di
Rumkit Tk. III Baladhika Husada

B. Tujuan
Tujuan Umum
Menciptakan suatu penyamaan persepsi, anggapan dan bahan acuan informasi mengenai
kegiatan pelayanan yang ada di Rumkit Tk. III Baladhika Husada, khususnya untuk seluruh SDM
yang ada, baik profesi medis, para medis dan non medis dalam mengembangkan ruang lingkup
pelayanan kesehatan yang ada dan berjalan saat ini.
Tujuan Khusus
1. Untuk menertibkan dan melengkapi informasi berkas Rekam Medis baik Rawat
inap, rawat jalan dan IGD.
2. Untuk menyeragamkan dan menyamakan persepsi mengenai Kode, Simbol dan
singkatan yang digunakan di Rumkit Tk. III Baladhika Husada
3. Untuk mengetahui kesesuaian penulisan istilah medis yang tercantum dalam
berkas rekam medis sesuai dan seragam oleh seluruh praktisi yang berkecimpung di
pelayanan kesehatan Rumkit Tk. III Baladhika Husada
4. Sebagai bahan acuan dalam pengisian berkas Rekam Medis.

C. Definisi
1. Simbol adalah lambang yang digunakan untuk menunjukkan obyek yang dituju atau
yang dimaksud.
2. Singkatan adalah kependekan kata atau kata ringkasan dari suatu kalimat baik itu
berupa kalimat pada umumnya, diagnosa maupun tindakan.

4
 BAB II. RUANG LINGKUP

A. Penanggung jawab
1. Unit Rekam Medis
2. Tim Rekam Medis

B. Unit terkait
Unit-unit terkait yang berhubungan dengan pelaksanaan pencatatan rekam medis yang
diberikan ke komunitas Rumah Sakit, meliputi :
1. Unit Rawat Jalan
2. Unit Rawat Inap
3. Unit Gawat Darurat
4. Unit Penunjang Medik

C. Profesi terkait
1. Medis
2. Para medis

5
 BAB III TATA LAKSANA

A. Tata laksana Umum Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan

1. Rumah sakit menetapkan penggunaan kode, simbol, singkatan dan definisi yang
dipergunakan di rumah sakit.
2. Penggunaan kode, simbol, singkatan dan definisi dilakukan untuk menyeragamkan
dan menyamakan persepsi dari seluruh komponen profesi yang terkait di lingkungan
rumah sakit.
3. Penulisan istilah harus disesuaikan dengan terminologi medis yang terdapat
diseluruh dokumen rekam medis pasien dan sudah ditetapkan oleh direktur rumah sakit.
4. Masing-masing profesi yang terkait dengan penggunaan kode, simbol, singkatan
dan definisi memberikan masukan kepada Tim Rekam Medis rumah sakit untuk ditetapkan
oleh Direktur Rumah Sakit.
5. Tim rekam medis wajib menginformasikan seluruh kode, simbol, singkatan dan
definisi yang sudah baku kepada seluruh profesi yang terlibat di rumah sakit dan di
laksanakan sesuai dengan standar yang ada.
6. Evaluasi dan penilaian atas keseragaman penulisan kode, simbol, singkatan dan
definisi yang sudah tertulis di berkas rekam medis akan dilakukan secara berkala setiap 3
(tiga) bulan sekali.
7. Tim rekam medis ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit sebagai tim verifikasi dari
seluruh kegiatan evaluasi yang sudah ada.
8. Rumah Sakit mengakomodir adanya perubahan kode, simbol, singkatan dan definisi
baik penambahan maupun pengurangan yang dilakukan secara berkala dalam kurun waktu
minimal 1 (satu) tahun sekali setelah mendapatkan umpan balik dari profesi-profesi yang
terkait didalamnya serta di putuskan dalam rapat tim rekam medis.

B. Tata laksana Penggunaan Simbol

Rumah sakit Rumkit Tk. III Baladhika Husada menggunakan simbol-simbol dalam
menjalankan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, khususnya pasien rawat jalan, rawat
inap dan IGD, simbol-simbol yang ada dipergunakan dan ditempatkan di map bagian depan
cover berkas rekam medis serta sebagai tanda pengenal bagi seluruh praktisi kesehatan
lainnya untuk memperhatikan simbol-simbol yang ada. Simbol warna yang dipakai adalah :
a. Merah berbentuk segi empat digunakan untuk penyakit HIV / AIDS
b. Kuning berbentuk segi empat digunakan untuk penyakit Hepatitis
c. Biru berbentuk segi empat digunakan untuk penyakit TB
d. Biru berbentuk segi tiga digunakan oleh penderita yang menjalani Haemodialisa
e. Merah berbentuk segi tiga digunakan oleh penderita yang alergi obat, debu dsb
a. Tanda penting yang dipakai :

a b c d e

C. Tata Laksana Pemberian Warna Pada Berkas Rekam Medis

1. Rumah Sakit Rumkit Tk. III Baladhika Husada menggunakan Terminal Digit Filling
System (TDF) dalam proses penyimpanan berkas rekam medis pasien di rumah sakit.
2. System penomeran TDF bertujuan untuk mengidentifikasi 2 digit akhir penomeran
berkas rekam medis.

6
 3. Pada bagian terluar berkas rekam medis diberikan 2 (dua) tanda stiker yang
berlainan warna sesuai dengan system TDF yang diberlakukan.
4. Setiap penomeran dimulai dari 0 - 9 diidentifikasi dengan warna yang berbeda
untuk memudahkan proses pencarian berkas di antara berkas rekam medis di ruang
penyimpanan.
5. Kode warna yang di maksud di tunjukkan dalam rangkaian berikut ini :
0 = Hitam
1 = Coklat
2 = Merah
3 = Jingga
4 = Kuning
5 = Hijau
6 = Biru
7 = Ungu
8 = Abu Abu
9 = Putih

D. Tata laksana Penggunaan Singkatan

1. Singkatan dipergunakan oleh praktisi medis dan para medis dalam memberikan
pelayanan dan tertulis dilembar, form, lampiran dan berkas rekam medis selama pasien
menjalani pemeriksaan di Rumkit Tk. III Baladhika Husada
2. Istilah singkatan dapat diartikan sebagai istilah umum/jamak yang dipergunakan
untuk menyingkat nama, diagnosa dan arti lain dari keterangan diagnosa ataupun istilah-
istilah medis lainnya.
3. Setiap tenaga profesi medis dan non medis wajib mengetahui istilah-istilah baku
yang dipergunakan dan ditetapkan di Rumkit Tk. III Baladhika Husada
4. Singkatan-singkatan yang dibakukan meliputi :
Huruf A
Abd = Abdomen
Aj = Angkat Jahitan
Ac = Ante Coenam
Acc = Accord/setuju
As = Apgar scor
Ax = Anamnesa
a/n = Atas nama
ad = Advis / Saran
alb = Albumin
ASI = Air Susu Ibu
An = Anak

Huruf B
BAB = Buang Air Besar
BAK = Buang Air Kecil
BB = Berat Badan
BBL = Berat Badan Lahir
BBLR = Berat Badan Lahir Rendah
BU = Bising Usus
BS = Blood Sugar
BSN = Blood Sugar Nocturral

7
BS2JPP = Blood Sugar 2 jam Post drial
BSA = Blood Sugar Acak
Bs = Basah
BK = Babie Kammer / kamar bayi
BY = Bayi

Huruf C
C/P = Cor / Pulmo
C/ = Consult
Cc = Centimeter Cubik

Huruf D
Dg = dengan
Dr = Dokter
Drg = Dokter Gigi
Dx = Diagnose
DD = Differential Diagnose
DP = Diagnosa Perawatan

Huruf E
E/ = Etiologi
ECG = Electro Cardio Grafi
ET = Exchange Transfusion

Huruf F
FU = Fundus Uteri

Huruf G
G/ = Gejala
GCS = Glosgow Coma Scale
GE = Gastro Enteritis

Huruf H
H/L = Hepar / Lien
Hsl = Hasil
Ht = Hechting
h/I = Hari Ini
Hs = Habis Stop
HT = Haid Terakhir
Hr = Honorarium
HR = Heart Rate
HL = Halus

Huruf I
IA = Intra Arterial
IC = Intracutan
IM = Intra Muscular
IV = Intra Vena
Inj = Injectie

8
Inf af = infuse aff

Huruf Y
Yl = yang Lalu

Huruf K
Ka = Kanan
Ki = Kiri
K/u = Keadaan Umum
Kel = Keluhan
KB = Keluarga Berencana
K/p = Kalau Perlu
Kcl = Kecelakaan
KRS = Keluar Rumah Sakit
KPD = Ketuban Pecah Dini
Ks = Kasar
Kr = Kering

Huruf L
Lab = Laboratorium
LFT = Liver Fungtion Test
LP = Lumbal Punksi

Huruf M
M.S = Maagh Slang
Max = Maximum
Min = Minimum
MBB = Makan Bubur Biasa
MBC = Makan Bubur Cacah
Mnt = Menit
Ma/Mi = Makan / Minum
MMB = Makan Minum Biasa
MMT = Makan Minum Terakhir
MSS = Minum Sedikit Sedikit
Mika-Miki = Miring kanan miring kiri
MRS = Masuk Rumah Sakit
MB = Mencret Bubur
MAB = Mencret Air Berisi
M = Murmur

Huruf N
N = Nadi
Neo = Neonatus

Huruf O
Obs = Observasi
Obgyn = Obstetri & Gynaccologi
OK = Operatie Kammer
Op = Operasi

9
OT = Obat Terus

Huruf P
PS = Perawatan Setempat
PC = Post Coenam
Pf = Pemeriksaan Fisik
PP = Pulang Paksa
Plg = Pulang
Post Op = Post Operasi
Per-Os = Pemberian Obat Peroral
Px = Pasien
P/P Pasien Pindahan
Premed = Premedikasi
P/B = Pasien Baru
P/L = Pasien Lama
PRM = Prematur Ruptur of the Membranes
Pr.n = Pro renata = K/p
Ped = Pediatri
Prem = Prematur

Huruf R
Ro = Rontgen
R/ = Resep
RA = Ruang Anak
Rr = Respirasi Rate
RL+ = Rumple Leed ada
RR = Recovery Room
Rn = Ronchi
RT = Rectal Toucher
RPK = ruang Perawatan Khusus

Huruf S
S = Suhu
Ssd = Sesudah
Susp = Suspect
Sls = Selesai
Sc = Subcutan
Sos = Sosial
Spt = Spontan
SptB = Spontan belakang Kepala

Huruf T
T = Tensi
Tap = Tetap
Tj = Tahu Jam
Taa = Tidak apa-apa
Ttb = Tak teraba
Tts = Tetes
TB = Tinggi Badan

10