PANDUAN

CODING DAN INDEXING

REKAM MEDIS

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

RSUD Dr R SOETIJONO BLORA
Jl. Dr. Sutomo No. 42 Telp. (0296 ) 531118, 531839 Fax (0296) 531504
E – Mail : rsublora@yahoo.co.id
BLORA - 58211

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala limpahan
rahmat Nya kepada penyusun, sehingga buku Panduan Coding dan indexing Rekam Medis
RSUD Dr.R.Soetijono Blora ini dapat selesai disusun.
Buku panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang terkait dalam
memberikan pelayanan kepada pasien di RSUD Dr.R.Soetijono Blora.
Dalam buku panduan ini diuraikan tentang pengertian dan tatalaksana dalam
memberikan kode dan indek penyakit didalam dokumen rekam medis di RSUD Dr.R.Soetijono
Blora.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas semua
pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan coding dan indexing Rekam Medis
RSUD Dr.R.Soetijono Blora Provinsi Jawa Tengah.

Blora, 29 Agustus 2019

Penyusun

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................2
DAFTAR ISI...................................................................................................3
BAB I. PENDAHULUAN.................................................................................4
A. Pengertian Coding..............................................................................4
B. Tujuan................................................................................................5
C. Prosedur coding….............................................................................5
D. Indexing.............................................................................................6
E. Macam- macam Index........................................................................6
BAB II. TATALAKSANA.................................................................................7
BAB III. PENUTUP........................................................................................8

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Pengetian coding
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk
memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka
yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagniosis yang ada
dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi pencernaan,
managemen dan riset bidang kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang
mengelompokkan penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah
disepakati .Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan
menggunakan ICD 10 untuk mengkode penyakit, sedangkan ICD 9 digunakan untuk
mengkode tindakan serta computer on line untuk mengkode penyakit dan tindakan.
Buku pedoman yang disebut international classification of Diseases and Related
Health Problems,Tenth Revision ICD 10 Terbitan WHO.Di Indonesia penggunaannya
telah ditetapkan oleh Dep. Kes.RI sejak tgl.19/2/1996.ICD -10 terdiri dari 3 Volume :
a. Volume 1 ( Tabular List ) berisi tentang hal- hala yang memndukung klasifikasi
utama
b. Volume 2 ( Intruction Manual ) berisi tentang pedoman penggunaan
c. Volume 3 ( Alphabetic Index ) berisi tentang klasifikasi penyakit yang
disusunberdasarkan indeks abjad atau secara alphabet,terdiri dari 3 seksi :
 Seksi 1 merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera dalam vol.1
 Seksi 2 untuk mencari penyebab luar morbiditas mortalitas dan membuat
istilah dari bab 20
 Seksi 3 merupakan table obat obatan dan zat kimia sebagai sambungan
dari bab 19 20 dan menjelaskan indikasi kejadiannya.

4
B. Tujuan Coding
a. Memudahkan pencatatan pengumpulan dan pengambilan kembali informasi
sesuai diagnose ataupun tindakan medis operasi yang diperlukanuniformitas
sebutan istilah medical term.
b. Memudahkan entry data ke database computer yang tersedia ( satu code bisa
c. Menyediakan data yang diperlukan oleh system oembayan/ penagihan biaya
yang dijalankan/diaplikasi.
d. Memaparkan indikasi alasan mengapa pasien memperoleh
asuhan/perawatan/pelayanan.
e. Menyediakan informasi diagnosis dan tindakan ( medis dan operasi) bagi riset
dan edukasi

C. Prosedur Coding
a. Memberi kode penyakit pada diagnose pasien terdapat pad aberkas rekam
medis sesuai dengan ICD 10
b. Menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan apabila
diagnose pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak jelas
c. Melakukan pengolahan klasifikasi penyakit
d. Memberika pelayanan kepada dokter atau peneliti lain yang akan melakukan
penelitian yang sesuai indeks penyakit pasien
e. Hasil diagnose dari dokter merupakan diagnosis utama maupun diagnose
sekunder atau diagnose lain yang dapat berupa penyakit komplikasi, maka harus
menggunakan buku ICD 10 (international classification of Diseases and Related
Health Problems Tenth Revision). Untuk pasien yang dilakukan tindakan
operasi ,nama operasi tersebut dilengkapi dengan kode – kode operasi yang
dapat ditentukan dengan bantuan buku ICD 9 ( Internasional Classification of
Procedure)

5
D. Indexing
Indexing adalah Daftar istilah atau kata –kata penting yang tersusun secara alfabetik
untuk memberI informasi tentang halaman atau kata tersebut ditemukan.

E. Macam-macam indexing adalah:

1. Indeks Pasien
Adalah suatu tabulasi kartu katalog yang berisikan nama semua pasien yang pernah
berobat dirumah sakit. Informasi yang terdapat dalam kartu ini adalah nama
lengkap,jenis kelamin, umur,alamat,tempat pekerjaan dan tanggal lahir
pasien,Tanggal masuk,tanggal keluar hasil penunjang medis dokter serta nomor
rekam medis.
2. Indeks Dokter
Adalah sebuah tabulasi data yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan
medis kepada pasien. Indeks dokter merupakan catatan yang bersifat rahasia.
Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan.
3. Indeks Penyakit
Adalah Daftar tabulasi kode-kode penyakit yang disusun dalam masing masing daftar
sesuai dengan kode penyakit.
4. Indeks Kematian
Adalah Indeks tentang sebab kematian penyakit tertentu sebagai hasil pelayanan
pasien dirawat jalan, ugd dan rawat inap.
5. Indeks Tindakan

6
 BAB II

TATA LAKSANA

A. Langkah – langkah Untuk Mengkoding :

1. Tentukan jenis pernyataan (leadterm) yang akan dikode dan rujuk ke section
yang sesuai pada indeks alphabet
2. Tentukan lokasi lead term untuk penyakit dan cedera
3. Baca dan pedomani semua catatan yang terdapat dibawah ledterm
4. Baca semua term yang dikurung oleh parentheses setelah ledterm
5. Ikuti dengan hati – hati setiap rujukan silang see dan see also didalam indeks
6. Rujuk daftar tabulasi (volume I ) untuk memastikan nomor kode yang dipilih
7. Pedomani setiap leadterm inklusi dan eklusi dibawah kode yang dipilih atau
dibawah judul bab,blok,atau kategori.
8. Tentukan kode pada diagnosis utama pasien dan diagnosis sekunder pasien

7
 BAB III
PENUTUP

Panduan ini disusun untuk menjadi acuan pelaksanaan pemberian kode

diagonsa pasien di RSUD Dr. R. Soetijono Blora. Tentunya masih banyak kekurangan
dan kelemahan dalam pembuatan panduan ini, karena terbatasnya pengetahuan dan
kurangnya rujukan atas dasar referensi.
Tim penyusun banyak berharap para pembaca memberikan kritik dan saran
yang membangun kepada tim penyusun demi kesempurnaan panduan di kesempatan
berikutnya. Semoga panduan ini berguna bagi semua pihak manajemen dan setiap
petugas dalam meningkatkan pelayanan di RSUD Dr. R. Soetijono Blora pada
khususnya juga untuk para pembaca pada umumnya.

Ditetapkan
Direktur

Nugroho adi warso

8
9