TINJAUAN KETEPATAN KODE DIAGNOSIS BERDASARKAN

SPESIFIKASI PENULISAN DIAGNOSIS PADA DOKUMEN REKAM

MEDIS RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA
SUNGAILIAT
TAHUN 2019

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Pemenuhan syarat SKP(Satuan

Kredit Profesi) Perekam Medis dan Informasi Kesehatan

Disusun Oleh :

Iis pebriyanti

2017.2003

Rumah sakit medika stannia unit rekam medis dan informasi kesehatan
sungailiat Bangka , Bangka Belitung

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur Alhamdulillah peneliti panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkah rahmat

dan karunia-Nya sehingga peneliti mampu menyelesaikan penelitian dan penyusunan

Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Tinjauan Ketepatan Kode Diagnosis Berdasarkan

Spesifikasi Penulisan Diagnosis Utama Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan di

Rumah Sakitmedika stannia sungailiat tahun 2019 ”.Kami ucapkan terimakasih kepada

semua pihak yang telah mendukung dan membantu kami, yaitu :

1. Direktur rumah sakit medika stannia dr. zainal arpan yang telah menerima

peneliti untuk melakukan penelitian terkait karya tulis ilmiah

2. Seluruh staf dan pegawai rekam medis di rumah sakit medika stannia sungailiat

yang telah mendukung dan melncarkan kegiatan penelitian

3. Serta semua pihak yang tidak biaspenelitisebutkan satu persatu, yang telah

mendukung dan membantu dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah.Kami menyadari

masih banyak kekurangan dalam Karya Tulis Ilmiah ini. Oleh sebab itu, kami

mengharapkan kritik dan saran dari berbagai pihak yang bersifat membangun

karya tulis ilmiah ini.

Sungailiat, 1 desember 2019

Iis pebriyanti

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL..................................................................i

KATA PENGANTAR.................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN............................................................4

A. Latar Belakang ……………………………………………….4

B. Rumusan Masalah …………………………………………… .5
C. Tujuan Penelitian ……………………………………………...5
D. Manfaat penelitian ………………………………………….....6

BAB II TINJAUAN PUSTAKAN …………………………………..7

A. Landasan Teoritis ………………………………………………...7
1. Rekam Medis…………………………………………………..8
2. Koding ………………………………………………………..8

BAB III HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ……………10

A. GAMBARAN UMUM …………………………………………..10
B. HASIL PENELITIAN …………………………………………...11
C. PEMBAHSAN ………………………………………………..…12

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN …………………………..13

A. KESIMPULAN………………………………………………….13
B. SARAN …………………………………………………………13

DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………14

3
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Rumah sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut untuk dapat memberikan

pelayanan kesehatan yang bermutu. Salah satu indikator mutu pelayanan kesehatan di rumah

sakit yaitu penyelenggaraan rekam medis yang baik (UU Nomor 44 Tahun 2009).

Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan

rekam medisadalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis

dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada

sarana pelayanan kesehatan, yang diperbaharui dengan Permenkes Nomor

269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis menyatakan rekam Medis adalah berkas berisi

catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan

medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola

pemerintah maupun swasta. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus

di beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk

menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan. Pemberian kode ini

merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang mengelompokan penyakit dan tindakan

berdasarkan criteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit

yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9-CM

digunakan untuk mengkode tindakan, serta komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan.

4
Rincian informasi yang disyaratkan menurut ICD-10 dapat berupa kondisi akut/kronis, letak

anatomik yang detail, tahapan penyakit, ataupun komplikasi atau kondisi penyerta, penulisan

diagnosis yang tidak spesifik seringkali menyulitkan coder dalam pemilihan kode penyakit yang

tepat, dan berujung pada kesalahan pengkodean (miscoding).

Rumah sakit medika stannia sungailiat merupakan rumah sakit yang telah melakukan

standar pengkodean dengan menggunakan buku icd 10 . Dari hasil survei awal dengan

menggunakan wawncara dengan petugas koding rawat jalan didapatkan keterangan bahwa kode

yang tidak tepat dikarenakan kurang lengkap dalam pengkodeannya. Mengingat pentingnya

spesifikasi penulisan diagnosis utama terhadap ketepatan kode diagnosis utama yang dihasilkan,

dan sebagai salah satu tolak ukur untuk kontrol kualitas di bagian pengodean (coding) unit rekam

medis maka dalam penulisan karya tulis ilmiah ini , peneliti ingin membahas tentang ―Tinjauan

Ketepatan Kode Diagnosis Berdasarkan pesifikasi Penulisan Diagnosis pada Dokumen Rekam Medis

Rawat jalan .

B. Rumusan Masalah

Bagaimana Ketepatan Kode Diagnosis Berdasarkan Spesifikasi Penulisan Diagnosis‖?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Mengetahui ketepatan pengodean diagnosis berdasarkan spesifikasi penulisan diagnosis

pada dokumen rekam medis rawat jalan di Rumah Sakitmedika stannia sungailiat .

2. Tujuan Khusus

Mengetahui faktor-faktor penyebab ketidaktepatan kode diagnosis.

5
D. Manfaat Penelitian

1. Bagi fasilitas pelayanan kesehatan

Digunakan sebagai informasi, masukan dan evaluasi pelayanan kesehatan untuk

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah sakit medika stannia sungailiat

2. Bagi peneliti

Mendapatkan pengalaman dan keterampilan dalam bidang pengodean. Dan Menambah

pengetahuan, pengalaman dan wawasan di lapangan kerja mengenai dunia kerja rekam

medis dan informasi kesehatan.

6
 BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. LANDASAN TEORITIS

1. REKAM MEDIS

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008, Rekam Medis adalah

berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat Iuas tidak hanya sekedar

kegiatan pencatatan akan tetapi mempunyai pangertian sebagai satu sistem

penyelenggaraan suatu instalasi/unit kegiatan. Sedangkan kegiatan pancatatannya

sendiri hanya merupakan salah satu bentuk kegiatan yang tercantum didalam uraian

tugas pada unit/instalasi rekam medis.

2. KODING

Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk memberikan

kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili

komponen data.

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri

kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian

informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang

kesehatan.

Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang

mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan criteria tertentu yang telah

disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan

7
menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9-

CM digunakan untuk mengkode tindakan, serta komputer (on-line) untuk mengkode

penyakit dan tindakan.

Buku pedoman yang disebut International Classification of Diseases and Related

Health Problems, Tenth Revision (ICD – 10) terbitan WHO. Di Indonesia

penggunaannya telah ditetapkan oleh Dep. Kes. RI sejak tgl. 19 – 2 –1996. ICD –10

terdiri dari 3 volume :

• Volume 1 (Tabular List), berisi tentang hal-hal yang mendukung klasifikasi

utama

• Volume 2 (Instruction Manual), berisi tentang pedoman penggunaan

• Volume 3 (Alphabetic Index), berisi tentang klasifikasi penyakit

Prosedur Coding sebagai berikut :

a. Memberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada berkas rekam

medis sesuai dengan ICD 10,

b. Menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan apabila diagnosa

pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak jelas

c. Melakukan pengolahan klasifikasi penyakit

d. Memberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain yang akan melakukan

penelitian yang sesuai indek penyakit pasien,

e. Hasil diagnosis dari dokter, merupakan diagnosis utama maupun sebagai diagnosa

sekunder atau diagnosa lain yang dapat berupa penyakit komplikasi, maka harus

menggunakan buku ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and

Related Health Problems Tenth Revision). Untuk pasien yang dilakukan tindakan

8
operasi, nama operasi tersebut dilengkapi dengan kode-kode operasi yang dapat

ditentukan dengan bantuan buku ICOPIM dan ICD-9-CM (Internasional

Classification of Procedure in Medicine).

f. Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan abjad nama penyakit yang

dapat dilihat di dalam buku ICD-10 (International Statistical Classification of

Diseases and Related Health Problems Tenth Revision).

g. Lalu untuk indexing dilakukan dengan cara komputer. Juga digunakan lembaran

kode penyakit yang sering muncul untuk mempermudah proses pengkodean.

Permasalah Yang Sering Terjadi Dalam Pengkodefikasian

Contoh Pengkodean berdasarkan ICD-10 : A00.0 kholera yang disebabkan oleh

kuman vibro kolerae 01. Permasalahan yang sering ditemukan yaitu,

a. Ketidak jelasan penulisan diagnosis.

b. Penegakan diagnosis belum tepat.

9
 BAB III
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A. GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA SUNGAILIAT

1. Sejarah Singkat Rumah Sakit Medika Stannia Sungailiat

Rumah Sakit Medika Stannia Berdiri Tanggal 28 April 2005 Yang Beralamat Jl.

Jendral Sudirman No.3 Sungailiat Bangka, Prov. Kep Bangka Belitung . Rumah sakit

medika stannia sudah terakreditasi dengan pelayanan 24 jam yang terdiri dari

Instalasi Gawat Darurat,Instalasi Bedah Sentral,Instalasi Farmasi,Radiologi,

Laboratorium, Rekam Medis, Ambulance.

B. HASIL PENELITIAN

Dari hasil penelitian faktor yang mempengaruhi kurang tepatnya diagnosis adalah

sebagai berikut :

1. Tulisan dokter yang sulit terbaca

Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas rekam medis bagian pengodean

(coding) menunjukkan faktor yang mempengaruhi kurang tepatnya kode

diagnosis terbaca yaitu tulisan diagnosis dokter yang sulit terbaca.

Berikut ini hasil wawancara terhadap dua responden :

a) Mengapa penulisan diagnosis yang spesifik sulit terbaca

Hmm.. menurut saya karena dokter dalam memeriksa pasien terburu- buru

yang disebabkan pasiennya banyak sehingga dalam menulis diagnosispun

terburu-buru.

Responden 1

10
 Menurut saya itu terjadi karena \kemungkinan bahwa memang dokter

tergesa-gesa karena dituntut untuk kerja cepat

Responden 2

Dapat disimpulkan bahwa keterbacaan terjadi karena dokter terburu-buru

dalam menuliskan diagnosis karena dituntut untuk kerja cepat. Tulisan dokter yang

sulit terbaca dapat menimbulkan banyak persepsi dari petugas pengodean (coding)

sehingga dapat mengakibatkan kurang tepatnya kode diagnosis .

Berdasarkan hasil penelitian didapatkan kriteria sebagai berikut:

a) Sulit Terbaca

Tulisan dokter tidak jelas, diagnosa yang ditulis tidak sesuai dengan

klasifikasi dan kodefikasi yang ada pada buku ICD-10, terdapat penggunaan

singkatan diagnosis yang tidak umum digunakan.

2. Ketidaklengkapan kode diagnosis

Berdasarkan hasil wawancara dengan Petugas Rekam Medis bagian

Kodefikasi, yaitu :

a) Mengapa terjadi ketidaklengkapan kode diagnosis?

Kalau menurut saya karena petugas coding itu kurang teliti dalam
melakukan pengisian dan petugas tergesa-gesa dalam pengerjaannya karena
dituntut untuk kerja lebih cepat
Responden 1

Hmm... biasanya sih ketidaklengkapan terjadi yaaa yang pertama bisa karena
petugas coding lupa atau kurang teliti.
Responden 2

11
 Dari hasil wawancara tersebutbahwa penyebab tidak tepatnya kode diagnosis

adalah kurang telitinya petugas coding dalam melakukan pengodean. Berdasarkan

hasil penelitian komponen ketidaklengkapan yaitu dapat mempengaruhi proses

pengodean dan dapat menyebabkan data kurang akurat.

12
 BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan maka dapat disimpulkan bahwa :

1. Tingkat Ketepatan Kode Diagnosis pada Dokumen Rekam Medis Rawat jalan.

Penyebab kode tidak tepat karena dokter seringkali menuliskan diagnosis

kurang terbaca, petugas coding kurang teliti dalam membaca diagnosis dikarenakan

petugas merangkap pekerjaan seperti assembling dan pelaporan sehingga terganggu

konsentrasi petugas dan dituntut untuk kerja cepat.

Ketidaktepatan kode diagnosis utama dapat menyebabkan kurang mutunya isi

rekam medis, dalam klaim asuransi adanya pihak yang dirugikan, serta kesulitan

dalam pengolahan data.

B. SARAN

1. Untuk Manajemen Rumah Sakit

Meningkatkan evaluasi di setiap bagian pelayanan rekam medis, khususnya bagi

dokter dan petugas coder agar tidak terjadi ketidakterbacaan penulisan diagnosis,

penulisan yang tidak spesifik dan kesalahan pengodean pada dokumen rekam medis

agar menghasilkan mutu yang berkualitas.

2. Untuk Tenaga Rekam Medis

Petugas pengodean (coding) sebaiknya lebih aktif dan teliti dalam mencari informasi

jika menemukan diagnosis utama yang tidak lengkap dan tidak terbaca dengan

menganalisis lembar-lembar pada dokumen rekam medis lain, atau jika perlu

menanyakan pada dokter yang menuliskan diagnosis atau yang merawat pasien.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.

Diakses dari www.depkes.go.id tanggal 26 April 2015

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

14
15