MAKALAH

PENYAKIT PARU DAN MATA

DOSEN PENGAMPU: MOHAMAD IKHSAN, SKM, MPH

NAMA KELOMPOK 1 :

1. AISYAH PUTRI FADILLAH SIREGAR (211151001)

2. ASTRY KURNIAESIH (211151002)

3. BERDIAN MUNGGAH TUWAK DAMUL (211151003)

4. BREGITA EVIFIANA (211151004)

5. CHRISTIADI SANURAL (211151005)

6. DELFIA EKA SAPUTRI (211151006)

7. ELLYSABETH HARTATI (211151007)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI D-III KEPERAWATAN SINTANG

2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan
rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan tugas kelompok pendokumentasian tepat pada
waktunya.

Penulis mengucapkan terimakasih kepada Mohamad Ikhsan, SKM, MPH selaku dosen
pengampu Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan yang telah memberikan tugas makalah ini.
Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah berkontribusi dengan
memberikan sumbangan baik pikiran maupun materinya.

Penulis berharap semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan pengalaman
bagi pembaca. Dan juga penulis berharap agar makalah ini bisa pembaca praktekkan dalam tugas
pelayanan keperawatan sehari-hari.

Bagi penulis sebagai penyusun merasa bahwa masih banyak kekurangan dalam
penyusunan makalah ini karena keterbatasan pengetahuan dan pengalaman penulis. Untuk itu
penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi
kesempurnaan makalah ini.

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..........................................................................................................................2

DAFTAR ISI........................................................................................................................................3

BAB I....................................................................................................................................................4

PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN DAN NON KEPERAWATAN PENYAKIT

PARU DAN MATA.............................................................................................................................4

Formulir Dokumentasi Keperawatan....................................................................................................4

Formulir Dokumentasi Non Keperawatan..........................................................................................11

BAB II................................................................................................................................................21

PENDOKUMENTASIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN PENYAKIT PARU DAN MATA

............................................................................................................................................................21

BAB III...............................................................................................................................................29

FORMULIR / PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN....................................29

BAB IV...............................................................................................................................................30

FORMULIR / PENDOKUMENTASIAN RENCANA KEPERAWATAN......................................30

BAB V................................................................................................................................................32

FORMULIR / PENDOKUMENTASI IMPLEMENTASI/ CATATAN PERKEMBANGAN

KEPERAWATAN..............................................................................................................................32

BAB VI...............................................................................................................................................34

PEMBAHASAN TINJAUAN MODEL PENDOKUMENTASIAN.................................................34

BAB VII.............................................................................................................................................37

KESIMPULAN..................................................................................................................................37

3
 BAB 1

PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN DAN NON KEPERAWATAN PENYAKIT

PARU DAN MATA

Formulir Dokumentasi Keperawatan

4
5
6
7
8
9
10
Formulir Dokumentasi Non Keperawatan

11
12
13
14
15
16
17
18
19
 BAB II

PENDOKUMENTASIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN PENYAKIT PARU DAN MATA

20
21
22
23
24
25
26
27
 BAB III

FORMULIR / PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

28
 BAB IV

FORMULIR / PENDOKUMENTASIAN RENCANA KEPERAWATAN

29
30
 BAB V

FORMULIR / PENDOKUMENTASI IMPLEMENTASI/ CATATAN PERKEMBANGAN

KEPERAWATAN

31
32
 BAB VI

PEMBAHASAN TINJAUAN MODEL PENDOKUMENTASIAN

A. Pengkajian

Model format pada pengkajian menggunakan bagian ceklis dan sebagian di isi oleh perawat,
dokumentasi pengkajian keperawatan merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang
dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang pasien,
dan membuat catatan tentang respons kesehatan pasien. Dan model pendokumentasiannya
menggunakan model dokumentasi SOR.

Model dokumentasi SOR (source oriented record)

Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 komponen, yaitu:  Lembar penerimaan berisi
biodata, lembar instruksi Dokter, lembar riwayat medis atau penyakit, catatan perawat
dan catatan dan laporan khusus.

B. Diagnosa

Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)

Merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini
berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.

a. Data dasar, merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua informasi-
informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah Sakit.

b. Daftar masalah, merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari
perubahan data.

C. Perencanaan

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan suatu

pendekatan orientasi proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan pada masalah
keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan. Karakteristik Model dokumentasi
PIE (problem-intervention-evaluation).

33
D. Implementasi

Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan

dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien,
keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul di kemudian hari.
Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam
hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang memengaruhi
kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan. Komponen yang ada
pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan :

 a). Nama pasien, umur.

 b). Ruangan, kamar, bed.

c). Nomor registrasi, nomor rekam medik.

 d). Hari, tanggal , dan waktu.

 e). Diagnosa.

 f). Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.

 g). Paraf dan nama jelas perawat.

Kegiatan yang dilakukan dalam dokumentasi implementasi adalah:

1. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.

2. Melaksanakan intervensi keperawatan.

3. Mendokumentasikan asuhan keperawatan.

4. Memberikan laporan keperawatan secara verbal.

34
5. Mempertahankan rencana asuhan.

Jadi teknik yang digunakan adalah 3 teknik yaitu:

1. Bentuk Naratif ( pengkajian, diagnosa, perencanaan dan implementasi)

2. Flowsheet (pengkajian)
3. Checklist (pengkajian, diagnosa dan perencanaan)

35
 BAB VII
KESIMPULAN
Laporan pendokumentasian keperawatan dan non keperawatan pada penyakit paru dan
mata dapat berisikan formulir data pasien mulai dari masuk dan keluar rumah sakit, pengkajian
sampai implementasi. Yang mana disini kita bisa mengetahui perbedaan dari masing-masing
format. Bukan hanya format pengkajian sampai implementasi keperawatan yang di isi oleh
perawat saja. Namun, disini juga terdapat format formulir medis yaitu format formulir yang diisi
oleh tim medis lain seperti dokter, ahli gizi, rekam medis, dan analis lab. Dari laporan ini
pembaca juga dapat membedakan antara format formulir penyakit paru dan mata yang juga
memiliki beberapa perbedaannya.
Tentu saja format medis dan format keperawatan itu berbeda. Di laporan ini juga
pembaca dapat mengetahui model dan teknik penulisan seperti apa yang di pakai dalam format-
format formulir pengkajian hingga implementasi dan keperawatan serta medis. Disini kita
memakai 3 model atau teknik yaitu naratif, flowsheet, dan checklis.
a. Pengkajian
Model dokumentasi SOR (source oriented record)

Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 komponen, yaitu:  Lembar penerimaan berisi
biodata, lembar instruksi Dokter, lembar riwayat medis atau penyakit, catatan perawat
dan catatan dan laporan khusus.

b. Diagnosa

Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)

Merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model

ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.
c. Perencanaan
Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan suatu

pendekatan orientasi proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan pada masalah
keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.
d. Implementasi
Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan
keselamatan dan keamanan :

 a). Nama pasien, umur.

36
 b). Ruangan, kamar, bed.

c). Nomor registrasi, nomor rekam medik.

 d). Hari, tanggal , dan waktu.

 e). Diagnosa.

 f). Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.

 g). Paraf dan nama jelas perawat.

Kegiatan yang dilakukan dalam dokumentasi implementasi adalah:

1. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.

2. Melaksanakan intervensi keperawatan.

3. Mendokumentasikan asuhan keperawatan.

4. Memberikan laporan keperawatan secara verbal.

5. Mempertahankan rencana asuhan.

Jadi teknik yang digunakan adalah 3 teknik yaitu:

1. Bentuk Naratif ( pengkajian, diagnosa, perencanaan dan implementasi)

2. Flowsheet (pengkajian)
3. Checklist (pengkajian, diagnosa dan perencanaan)

37