Model Dokumentasi CBE

Dosen Pembimbing : Yelliyanda M.Kep

Disusun oleh kelompok III

1. Lisa Afriani

2. Salza Dwi Yolanda

3. Erna Pasaribu

4. Nadia Ardila

5. Dara Hilmaini

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI

PRODI DIII JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2019/2020

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmatNYA sehingga
makalah ini dapat tersusun hingga selesai . Tidak lupa kami juga mengucapkan banyak
terimakasih atas bantuan dari pihak yang telah berkontribusi dengan memberikan sumbangan
baik materi maupun pikirannya.

Dan harapan kami semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan
pengalaman bagi para pembaca, Untuk ke depannya dapat memperbaiki bentuk maupun
menambah isi makalah agar menjadi lebih baik lagi.

Karena keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman kami, Kami yakin masih

banyak kekurangan dalam makalah ini, Oleh karena itu kami sangat mengharapkan saran dan
kritik yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

                               

                                                     

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................... i

KATA PENGANTAR................................................................................................ ii

DAFTAR ISI............................................................................................................... iii

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang......................................................................................................... 4
B. Rumusan Masalah.................................................................................................... 4
C. Tujuan...................................................................................................................... 4

BAB II. PEMBAHASAN

A.Pengertian  Tentang Model Dokumentasi Keperawata........................................... 5

B. Tujuan dan manfaat dokumentasi keperawatan....................................................... 8

C. Keuntungan dan Kerugian Pencatatan menggunakan CBE........................... 9

D. Penerapan model dokumen keperawatan dalam pelayanan keperawatan....... 10
E. Contoh model dokumentasi keperawatan CBE........................................................ 11

BAB III. PENUTUP

A. Kesimpulan.............................................................................................. 14
B. Saran........................................................................................................ 14

DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka panjang
yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiriataupun dari kalangan
non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke
arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawatharus berani menghadapi konsekuensi-
konsekuensi dan implikasi-implikasi gunamenampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai
perawat profesional.Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi
pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses
profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.Pada awalnya,
penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadaplandasan pengetahuan
ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis.Sekarang keduanya berjalan seiring
yang dikenal sebagai proses keperawatan.Antara profesionalisme keperawatan dengan
dokumentasi proses keperawatansaling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan sangatlah penting.Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang
bertanggung jawab, baik dariaspek etik maupun aspek hukum.
B. Rumusan masalah
Pendekatan Model Dokumentasi keperawatan :
1.Apa itu dokumentasi keperawatan CBE?
2.Apa saja tujuan dan manfaat dokumentasi keperawatan?
3.Apa saja kerugian dan keuntungan dari model dokumentasi keperawatan CBE ?
4.Bagaimana penerapan model dokumentasi keperawatan dalam pelayanan keperawatan ?
5.Apa contoh model dokumentasi keperawatan ?
C. Tujuan
Tujuan kami mengangkat topik pendekatan model dokumentasi keperawatan CBE
adalah untuk memberikan pemahaman dan pengetahuan tentang bagaimana model dokumentasi
keperawatan CBE. Selain itu dengan mempelajari model dokumentasi keperawatan dapat
menjamin tumbuhnya pandangan, sikap, dan cara berpikir profesional pada setiap pemberian
asuhan keperawatan.

4
 BAB II
PEMBAHASAN

1.    Pengertian  Tentang Model Dokumentasi Keperawatan CBE

Menurut Tungpalan (1983) mengatakan bahwa dokumen adalah suatu catatan yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukun. Sedangkan pendokumentasian adalah
pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa
(pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.
Menurut Fisbach (1991) mengatakan dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan
atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat
bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis, tipe, kualitas dan kuantitas
pelayanan kesehatan dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien.
 
Model dokumentasi Charting by Exception (CBE) ini dibuat pada tahun 1983 oleh staf
perawat di St. Luke’s Hospitalndi MIdwaukee, Wisconsin. Model ini dianggap dapat mengatasi
masalah pendokumentasian dengan membuat catatan tentang pasien manjadi lebih nyata,
menghemat waktu dan mengakomodir adanya informasi terbaru. Model ini dinilai lebih efektif
dan efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukan data.
Merupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya.
Model dokumentasi CBE mempunyai beberapa elemen inti, yaitu: lembar alur, dokumentasi
berdasarkan referensi standar praktik, protocol, dan instruksi incidental, data dasar keperawatan,
rencana perawatan berdasarkan diagnosis dan catatan perkembangan SOAP. Bagi pembaca yang
ingin mendapatkan informasi tambahan mengenai model dokumentasi CBE< dirujuk ke Burke
and Murphy (1988, cit. Iyer and Champ, 2005).
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :
1.        Lembar alur
Model dokumentasi CBE menggunakan beberapa jenis format termasuk lembar alur
instruksi dokter/perawat , catatan grafik, catatan penyuluhan dan catatan pemulangan pasien.
Lembar alur keperawatan / instruksi dokter bersifat unik. Bagian depan format digunakan untuk
mendokumentasikan pengkajian fisik serta implementasi instruksi dokter dan perawat.

5
 Pengkajian system tubuh yang spesifik dilakukan berdasarkan kondisi pasien dan
protocol. Bagian belakang lembar alur menggarisbawahi unsur pengkajian fisik yang harus
dilengkapi. Model CBE menggunakan serangkain symbol yang spesifik, antara lain:

√ tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal yang
ditemukan.
* tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada
bagian bawah lembar alur.
→ anak panah : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang
bertanda bintang).

Lembar alur instruksi dokter/ keperawatan juga digunakan untuk mendokumentasikan

penyelesaian instruksi dokter dan keperawatan yang tidak termasuk dalam standar praktik.
Kolom yang berjudul “Nsg Dx” berisi diagnosis keperawatan yang berhubungan dengan
intervensi keperawatan tertentu. Daftar diagnosis keperawatan juga digunakan hamper sama
dengan daftar masalah dalam POR SOAP. Singkatan DO dituliskan dalam kolom Nsg Dx jika
instruksi dokter didokumentasikan dalam lembara alur keperawatan / instruksi dokter.
Contoh instruksi keperawatan yang dimasukkan kedalam lembar alur adalah “ bantu pasien
berjalan dari tempat tidur kekursi dua kali sehari.” Penyelesaian instruksi ini didokumentasikan
menggunakan symbol yang sama pada pengkajian, yaitu:

√ tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal yang
ditemukan.
* tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada bagian
bawah lembar alur.
→ anak panah : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang
bertanda bintang).

Selebihnya, lembar alur juga meliputi catatan penyuluhan pasien dan catatan pemulangan pasien.
Catatan grafik berbeda karena terdapat ruang bagi perawat untuk memeriksa apakah standar
praktik telah diikuti atau tidak.

6
2.        Standar Praktik
Pada model dokumentasi CBE, standar praktik merupakan aspek penting dari praktik
keperawatan yang digunakan di area klinis. Kepatuhan terhadap standar praktik akan
menghilangkan pendokumentasia intervensi keperawatan rutin, seperti perawatan oral,
membantu mengubah posisi, perawatan intravena, perawatan kateter foley, atau perawatan
selang nasogastrik. Tanda centang (√) digunakan untuk mendokumentasikan kelengkapan
standar, dan tanda bintang (*) menunjukan bahwa tidak semua standar profesi sudah diikuti.
Adanya penyimpangan harus dijelaskan dalam catatan perawat.
3.        Protokol dan intruksi incidental
Dalam model dokumentasi CBE, protokol / pedoman praktik memperjelas intervensi keerawatan
berkaitan dengan perjalanan klinis yang diharapkan dari populasi pasien tertentu, seperti pasin
preoperative, dan pascaoperatif. Protokol menguraikan intervensi keperawatan, pengobatan dan
frekuensi pengkajian fisik.
Lembar alur keperawatan / interuksi dokter digunakan untuk mendokumentasikan implementasi
protocol. Intruksi incidental digunakan jika intervensi keperawatan diperlukan untuk
melanjutkan intervensi keperawatan khusus yang melewati tenggang waktu jika diperlukan
intervensi keperawatan yang berjangka waktu.
4.        Data dasar keperawatan
Data dasar keperawatan mempunyai bagian yang berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik.
Bagian pengkajian fisik menggunakan parameter normal sama dengan lembar alur keperawatan /
instruksi dokter. Hasil normal setiap system tubuh dicetak dikolom kiri bawah halaman. Jika
hasil pengkajian fisik sitem tubuh normal, perawat harus membari tanda centang (√) pada kotak
yang sesuai. Hasil yang abnormal dijelaskan pada sisi kanan halaman.
5.        Rencana perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan
Model dokumentasi CBE menggunakan rencana perawatan yang standar bersifat individu untuk
setiap pasien. Rencana perawatan standar ini berfokus pada diagnosisi keperawatan yang spesifik
dan mencakup factor yang berhubungan atau factor resiko, karakteristik penjelas, data
pengkajian yang mendukung munculnya diagnosis keperawatan, hasil yang diharapkan dan
intervensi.

7
6.        Catatan perkembangan SOAP
Catatan perkembangan didokumentasikan secara teratur dengan metode SOAP atau SOAPIE.
Karena lembar alur keperawatan / instruksi dokterdan lembar alur lainnya terdiri dari banyak
dokumentasi, biasanya muncul dalam catatan perkembangan. Oleh karena itu penggunaan
catatan SOAP dalam system CBE sangat terbatas pada situasi berikut ini (Burke and Murphy,
1988):
a.         Ketika diagnosis keperawatan diientifikasi, diingatkan kembali dinonkatifkan atau diselesaikan.
b.        Ketika hasil yang diharapkan dievaluasi.
c.         Ketika ringkasan pemulangan dituliskan.
d.        Ketika revisi besar terhdah rencana dituliskan.
Dalam metode dokumentasi CBE, bentuk narasi digunakan tersendiri untuk
menggambarkan hasil pemeriksaan normal maupun adanya penemuan abnormal. Bentuk
flowsheet bias digunakan untuk menuliskan hasil pengkajian rutin, sesuai jenis pengkajian yang
dilakukan, misalnya : GI assessment, integumentary assessment. Pada kasus akut atau klien
yang butuh perawatan cukup lama, model pendokumentasi CBE ini bias digunakan.
Data yang bisa didokumentasikan menggunakan model CBE ini antara lain: data dasar
(riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik), intervensi (menggunakan bentuk flowsheet) , catatan
bimbingan pada klien, catatan pulang (menggunakan format SOAPIER), daftar diagnosis
keperawatan, diagnosis keperawatan disertai rencana keperawatan dan profil perawatan
(menggunakan system KARDEX).

2 .Tujuan dan manfaat dokumentasi keperawatan

 Tujuan
tujuan dokumentasi asuhan keperawatanBerdasarkan penjelasan Ali (2010) menjelaskan
tujuan dokumentasi asuhankeperawatan keperawatan yaitu :
1)Menghindari kesalahan, tumpang tindih, dan ketidaklengkapan informasi dalamasuhan
keperawatan.
2)Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau dengan pihaklain melalui
dokumentasi keperawatan yang efektif.
3) Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga keperawatan.
4)Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.

8
 5)Tersedianya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan penanganan secarahukum.
6)Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian karya ilmiah, pendidikan, dan
penyusun/penyempurnaan standar asuhan keperawatan.
7)Melindungi klien dari tindakan malpraktek

 Manfaat Proses Keperawatan

Ada beberapa manfaat proses keperawatan menurut Ali (2009), Proseskeperawatan bermanfaat
bagi klien, perawat, institusi pelayanan, danmasyarakat (lingkungan).
1)Manfaat bagi KlienKlien mendapatkan pelayanan keperawatan yang berkualitas, efektif,dan
efisien. Asuhan keperawatan yang diberikan telah diseleksi sesuai dengankebutuhan klien
melalui penelusuran data, rumusan permasalahan yang matang,diagnosis keperawatan yang
tepat, rencana yang terarah, tindakan yang sesuaidengan rencana, dan penilian yang terus-
menerus.
2)Manfaat bagi Tenaga KeperawatanProses keperawatan akan meningkatkan keman dirian
tenagakeperawatan dan pelaksanaan asuhan keperawatan dan tidak bergantung pada profesi
lain. Proses ini juga memberi kepuasan yang optimal bagi tenagakeperawatan yang berhasil
dalam pelaksanaan asuhan keperawatannya.
3)Manfaat bagi InstitusiInstitusi pelayanan akan merasakan manfaat, antara lain klien merasa
puas, cepat sembuh, pelayanan yang bermutu sekaligus merupakan promosiinstitusi tersebut.
Dengan demikian, klien meningkat dan keuntungan punmeningkat. Citra institusi bertambah
baik di mata masyarakat.

3. Keuntungan dan Kerugian Pencatatan menggunakan CBE

 Keuntungan Pencatatan menggunakan CBE
 a) Tersusunya satndar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
b) Data yang tidak normal nampak jelas.
c) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
d) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
e) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
f) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
g) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.

9
 h) Jumlah halaman lebih sedeikit digunakan dalam dokumentasi.
i) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

 Kerugian Pencatatan Menggunakan CBE

a) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checlist
b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
c) Pencatatan rutin sering diabaikan
d) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
e) Tidak mengakomodasikan pencatatan didiplin ilmu lain.
f) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.

4.Penerapan model dokumen keperawatan dalam pelayanan keperawatan

penerapan dokumentasi keperawatan dengan elektronik sebagai salah satu sistem
informasi rumah sakit dengan harapan dapat meningkatkan pelayanan keperawatan di rumah
sakit, tujuan dari makalah ini untuk mengetahui gambaran penerapan dokumentasi keperawatan
elektronik di rumah sakit sebagai upaya meningkatkan mutu asuhan keperawatan, dan bagaimana
kelebihan dan kekurangannya penerapan dokumentasi keperawatan elektronik yang telah
diterapkan di rumah sakit. Hasil penelitian Smaradottir, (2009) tentang peran dokumentasi
keperawatan elektronik di Rumah Sakit Universitas Norwegia di Tromso, dengan desain
kualitatif etnografi menyatakan bahwa penerapan dokumentasi keperawatan elektronik
memberikan kepuasan dalam bekerja, dan meningkatkan kualitas profesional keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan juga sebagai alat komunikasi dengan profesi lain sertamenjadi
pusat informasi pasien yang diberikan asuhan keperawatan di Rumah sakit. Kekuranganya masih
terdapat masalah dalam pencatatan rencana keperawatan, karena menggunakan rencana
keperawatan yang berbeda tidak sesuai klasifikasi rencana keperawatan yang sudah baku
sehingga setiap perawat mempunyai persepsi yang salah akibatnya dalam pencatatan sering tidak
sesuai.

10
5.Contoh model dokumentasi keperawatan CBE
Tuan X datng ke rumah sakit Budi Husada (54 tahun). Masuk rumah sakit dengan
keluhan utamanya nyeri dada sebelah sesak kiri dan selama 1 hari, nyeri diarasakan sebelah kiri
dan menyebar ke punggung kanan..terasa sesak jiwa bernafas.
klien pernah mengalami Hipertensi sejak + 1 th yang lalu.
Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor
pada auskultasi suara nafas Vesikuler.
Integumen
Terdapat luka tusukan iv cath pada tangan kiri
Pemeriksaan penunjang
ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal
Hasil Blood Gas : pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, BE –10,2,
Kalium 4,2; Natrium 142.
Analisa Data
No
Data
Masalah
Etiologi
1. Data Subjektif : Klien mengungkapkan sesak
saat beraktivitas..
Data Objektif : Nadi 100 x/mnt.
Respirasi 24 x/mnt.
Hasil thorax foto: CTR 51 %.
Hasil Echo: EF 51 % S
Penurunan Kardiac Out put
Kegagalan jantung dalam pompa mekanik

11
2. - Klien mengungkapkan kakinya tidak bengkak saat ini.
- Tidak terdapat oedem pada ekstrimitas.
- Natrium 142, Kalium 4,62.
- Intake cairan 3 gls/ 24 jam.
- Produksi urine cukupan.
Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess)
Peningkatan SVR di daerah perifer
Pengembalian cairan ke jantung menurun
Retensi cairan oleh
Jaringan Odem

Diagnosa Keperawatan
1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam
melakukan pemompaan.
2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan jantung
melakukan pemompaan.
Intervensi Keperawatan
Dx 1 :Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan
jantung dalam melakukan pemompaan.
a) Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing.
b) Anjurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi ½ duduk.
c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis.
d) Observasi KU pasien, TTV dan keluhan klien
Implementasi
1. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan
mengurangi kerja jantung yang berlebihan.
2. Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk
3. Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5 mg
4. Mengamati KU pasien, menghitung frekwensi pernafas- an
mengukur tekanan darah,

12
Evaluasi
S : Pasien tidak merasa nyeri
O : pasien tidak pucat, nadi 96 x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20 x/mnt.
A: Masalah keperawatan tidak terjadi.
P: Rencana perawatan di hentikan.
Intervensi Keperawatan
Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kegagalan jantung melakukan pemompaan.
a) Jelaskan pada klien tentang pentinnya pembatasan minum dan diet rendah garam
b) Berikan diet
c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: Furosemid.
d) Observasi TTV, keluhan, keadaan umum dan oedem

Implementasi
1. Menjelaskan pada klien dan keluarga agar minum sesuai
dengan instruksi dokter dan me-ngurangi makanan yang asin
2. Menyajikan makanan dan meng- anjurkan klien untuk
menghabis kan makanan yang telah disedia-kan.
3. Memberikan obat Furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah
makan.
4. Melihat penampilan umum klien, mengukur tensi, nadi dan
suhu, menanyakan keluhan klien

Evaluasi
S: pasien mengungkap kan pagi sudah kencing.
O: Tidak ada oedem.
A: masalah keperawatan tidak terjadi.
P: Rencana perawatan di hentikan.

13
 BAB III

PENUTUP

A.    KESIMPULAN
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif
dari hasil atau penemun yang menyimpang dari keaadaan normal atau standar. Keuntungan CBE
yaitu mengurangi penggunaan waktu yang di gunakan untuk asuhan langsung pada klien.
Dimana keuntungan CBE.
a.       Data yang tidak normal nampak jelas
b.      Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
c.       Menghemat waktu karena catatan rtin dan observasi tidak perlu dituliskan
Model dokumentasi ini dapat di gunakan diruang ICU dan di bangsal karena di catat mulai dari
data dasar yang biasanya di kaji di ruang ICU dan sampai evaluasi yang merupakan
perkembangan keadaan pasien mulai dari masuk rumah sakit sampai pulang.

B.     Saran
1.      Mahasiswa

Agar mahasiswa lebih mendalami mata ajar dokumentasi keperawatan Charting By Exception
(CBE)

2.      Institusi

CBE di gunakan sebagai asuhan langsung pada klien. Di mana CBE yang hanya mencatat
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau hal standar. Hal ini lah yang dapat
menjadi pedoman khususnya kita sebagai tenaga keseha

14
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. Proses & Dokumentasi Keperawatan konsep & praktik. Salemba

Medika,Jakarta,2001.
https://www.academia.edu/36621124/Model_Dokumentasi_Keperawatan

ikyapril.blogspot.com/2016/12/dokumentasi-keperawatan-charting-by.html

15