MAKALAH

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

Makalah Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan

Dosen Pengampu : Hartono.,SKep.Ners,MSc

Disusun oleh :

Kelompok 5

1. Arneta Lengga Deya Aryanto (P27220020052)

2. Elvana Deanovisa (P27220020063)
3. Riva Nelly Ardisya (P27220020081)
4. Utami Lutfika Sari (P27220020090)
Kelas 1B

D3 KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA

2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala limpahan Rahmat,
Inayah, Taufik, dan Hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah
yang berjudul “Model Dokumentasi Keperawatan Charting By Exception (CEB)”. Semoga
makalah ini dapat dipergunakan sebagai salah satu acuan, petunjuk maupun pedoman bagi
pembaca untuk meningkatkan pengetahuan dalam profesi keperawatan.

Penulis menyampaikan permohonan maaf yang sebesar-besarnya kepada pembaca

atas segala kesalahan dan kekurangan di dalam makalah ini. Harapan kami semoga makalah
ini dapat membantu, menambah pengetahuan dan wawasan serta pengalaman bagi para
pembaca, sehingga kami dapat memperbaiki bentuk maupun isi dari makalah ini agar
menjadi lebih baik kedepannya.

Surakarta, 5 Februari 2021

Penyusun,

Kelompok 5

DAFTAR ISI

i
COVER
A. KATA PENGANTAR i

DAFTAR ISI ii

BAB I PENDAHULUAN 1

A. Latar Belakang 1

B. Rumusan Masalah 2

C. Tujuan 2

BAB II PEMBAHASAN 3

A. Model Konsep Keperawatan Pendokumentasian CBE 3

B. Contoh Aplikasi Pendokumentasian CBE 4

C. Keuntungan dan Kerugian Metode Pendokumentasian CBE 6

BAB III PENUTUP 8

A. Kesimpulan 8

B. Saran 8

DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara
hukum. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan
yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat
penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah
dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung
gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam
mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai
aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian
keperawatan. Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi
perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan
atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum
perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam format yang
telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama perawat serta
harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan
pada pasien, setiap langkah dari proses keperawatan memerlukan pendokumentasian mulai
dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan
evaluasi keperawatan harus didokumentasikan. Dalam pendokumentasian, terdapat beberapa
model pendokumentasian yang digunakan. Beberapa model pendokumentasian dibuat dengan
tujuan mempermudah pendokumentasian. Salah satu model pendokumentasian yaitu Charting
By Expection (CBE). Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat
secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

1
 2

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana model konsep keperawatan pendokumentasian CBE?
2. Bagaimana contoh aplikasi pendokumentasian CBE?
3. Bagaimana keuntungan dan kerugian metode pendokumentasian CBE?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui model konsep keperawatan pendokumentasian CBE.
2. Untuk mengetahui contoh aplikasi pendokumentasian CBE.
3. Untuk mengetahui keuntungan dan kerugian metode pendokumentasian CBE.
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Model Konsep Keperawatan Pendokumentasian CBE

CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu
mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk
asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk
mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian
yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak
respons klien dan lebih murah.

1. CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :

a) Lembar alur (flowsheet),praktek keperawatan yang sebenarnya yang berupa
kesimpulan penemuan yang penting dalam menjabarkan indikator pengkajian dan
penemuan termasuk instruksi dokter atau perawat, frafik, catatan kepulangan
pasien.
b) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga
mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu
standar harus spesifik dan menguraikan praktek keperawatan yang sebenarnya
serta harus dilakukan oleh perawat dibangsal, walaupun ada juga standart khusus
yang disusun sesuai unit masing – masing.
c) Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk
pencatatan dan tidak perlu memindakan data.

2. Pedoman Penulisan CBE

3
 4

a) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang
permanen.
b) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit
dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan.
c) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien
pulang.
d) SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui
tempat tinggal klien.
e) Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan.
f) Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien.

B. Contoh Aplikasi Pendokumentasian CBE

Tuan Y (50 tahun) datang ke RSUD Banyudono . Masuk dengan keluhan utamanya
nyeri dada sebelah kiri sesak selama 1 hari dan dirasakan menyebar ke punggung kanan,
terasa sesak jika bernafas. Pasien pernah mengalami hipertensi sejak setahun yang lalu.
Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor, pada auskultasi
suara nafas vesikuler, terdapat luka tusukan iv cath pada tangan kiri.

ECG : Kesimpulan : PJK Old Myocard infact anteroceptal. Hail blood gas : PH 7,322;
PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8; BE -10,2; Kalium 4,2; Natrium 142. S : Klien
mengatakan sesak. O : Nadi 100x/mnt. Hasil toraks foto CTR 51%. Hasil Echo: EF
51%. Penurunan kardiak output, kegagalan jantung dalam pompa mekanik. S: Klien
mengatakan kakinya tidak bengkak saat ini, intake cairan 3gls/hari. O : Tidak terdapat
oedem pada ekstremitas, natrium 142, kalium 4,62, produksi urine cukupan. Resiko
terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess). Peningkatan SVR di
jaringan perifer. pengembalian cairan ke jantung menurun. Diagnosa resiko terjadinya
penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan
pemompaan.

A. 1. Dx 1: Resiko terjadinya penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan

jantung dalam melakukan pemompaan.
 5

2. Intervensi
a) Jelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau
sesak atau pusing.
b) Anjurkan pada pasien untuk istirahat dalam posisi setengah duduk.
c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis.
d) Observasi keadaan umum pasien, TTV dan keluhan pasien.

3. Implementasi
a) Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan mengurangi
kerja jantung yang berlebihan.
b) Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk.
c) Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5mg.
d) Mengamati keadaan umum pasien, menghitung frekuwensi pernafasan,
mengukur tekanan darah.

4. Evaluasi
S : Paien tidak merasa nyeri.
O : Pasien tidak pucat, nadi 96x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20x/mnt.
A: Masalah keperawatan tidak terjadi.
P: Rencana keperawatan dihentikan.

B. 1. Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan.

2. Intervensi
a) Jelaskan pada klien tentang pentingnya pembatasan minum dan diet rendah
garam.
b) Berikan diet
c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: furosemid.
d) Observasi keadaan umum, TTV, keluhan dan oedem.
 6

3. Implementasi
a) Menjelaskan kepada klien dan keluarga agar minum sesuai dengan instruksi
dokter dan mengurangi makanan yang asin.
b) Menyajikan makanan dan menganjurkan klien untuk menghabiskan makanan
yang telah disediakan.
c) Memberikan obat furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah makan.
d) Melihat keadaan umum klien, mengukur tensi, nadi dan suhu, menanyakan
keluhan klien.

4. Evaluasi
S : Pasien mengatakan pagi sudah kencing.
O : Tidak ada oedem.
A : Masalah keperawatan tidak terjadi.
P : Rencana keperawatan dihentikan.

C. Keuntungan dan Kerugian Metode Pendokumentasian CBE

 Keuntungan
1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2) Data yang tidak normal nampak jelas.
3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

 Kerugian
 7

1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.

2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3) Pencatatan rutin sering diabaikan.
4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu
kejadian
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan

Dokumentasi merupakan suatu catatan yang asli yang dapat dijadikan bukti
hukum, jika suatu saat ditemukan masalah yang berhubungan dengan kejadian yang
terdapat dalam catatan tersebut. Pendokumentasian CBE adalah sistem dokumentasi
yang hanya mencatat secara narrative dari hasil atau temuan yang menyimpang dari
keadaan normal atau standar. Jadi pendokumentasian CBE ini dapat mengurangi
waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan
langsung pada klien.

B. Saran

CBE digunakan sebagai asuhan langsung pada klien. Dimana CBE yang hanya
mencatat penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau hal standar. Hal
inilah yang dapat menjadi pedoman khususnya kita sebagai tenaga kesehatan.

8
 DAFTAR PUSTAKA

Anonymous. 2015. “Dokumentasi Keperawatan Charting By Exception”, (online),

(http://marzukisetyowicaksono123.blogspot.com/2015/12/dokumentasi-keperawatan-
charting-by.html?view=mosaic&m=1, diakses pada 5 Februari 2021).

Olfah, Yustiana dan Ghofur. 2016. “Dokumentasi Keperawatan”. Jakarta : Pusdik SDM
Kesehatan, (online), (http://bppsdmk.kemkes.go.id/web/, diakses pada 3 Februari
2021).

Sianturi, Wahyuni Apriani. 2020. “Model Dokumentasi dalam Keperawatan”. Jurnal,

(online), (https://osf.io/tzd7y, diakses pada 3 Februari 2021).