MAKALAH

PRINSIP- PRINSIP DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN BERBAGAI MODEL

Disusun oleh
LISTA K. AHADIN
SAKINA
SITI RAMLA
RAHMAWATI
DWI AKTAVIA

Tingkat 2 A
Prodi D III KEPERAWATAN
AKADEMI KEPERAWATAN JUSTITIA
2023/2024
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarkatuh

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kami kemudahan sehingga penulis dapat
menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Shalawat serta salam kami curahkan kepada
baginda tercinta kami yaitu Nabi Muhammad SAW.
Penulis mengucapkan rasa syukur atas limpahan nikmat yang diberikan kepada penulis
sehingga penulis mampu menyelesaikan pembuatan makalah dengan judul “Prinsip-

Prinsip Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dengan Berbagai Model ”

Penulis tentu menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masi terdapat banyak
kekurangan di dalamnya. Untuk itu, penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca
supaya makalah ini dapat menjadi makalah yang lebih baik lagi. Apabila terdapat banyak
kesalahan pada makalah ini penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya. Penulis juga
mengucapkan terimah kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penulisan
makalah ini.
Demikian, semoga makalah ini dapat bermanfaat untuk kita semua. Terima Kasih
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..............................................................................................................2

DAFTAR ISI.............................................................................................................................3

BAB I.........................................................................................................................................5

PENDAHULUAN.....................................................................................................................5

A. Latar Belakang...........................................................................................................................5

B. Rumusan Masalah.....................................................................................................................5

C. Tujuan Penulisan........................................................................................................................5

BAB II.......................................................................................................................................7

PEMBAHASAN.......................................................................................................................7

PRINSIP PRINSIP DOKUMENTASI DALAM KEPERAWATAN..................................7

A. Definisi Dokumentasi Asuhan Keperawatan..............................................................................7

B. Pentingnya Dokumentasi Asuhan Keperawatan........................................................................7

C. Prinsip-Prinsip Utama Dokumentasi Asuhan Keperawatan.......................................................8

1. Jelas dan Tertulis....................................................................................................................8

2. Akurat dan Objektif................................................................................................................9

3. waktu dan tanggal...............................................................................................................10

4. Relevan dan Signifikan.........................................................................................................10

5. Konsistensi...........................................................................................................................11

6. Rahasia dan Privasi..............................................................................................................11

7. Fokus pada Pasien................................................................................................................11

8. pemantauan dan evaluasi....................................................................................................12

BAB IV....................................................................................................................................13

PENUTUP...............................................................................................................................13

Kesimpulan......................................................................................................................................13

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................15
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Dalam dunia perawatan kesehatan, dokumentasi asuhan keperawatan adalah komponen

yang sangat penting. Dokumentasi yang tepat dan terperinci membantu tenaga medis
menyajikan informasi yang akurat tentang perawatan pasien, mengkoordinasikan
perawatan, dan menjaga catatan yang berguna untuk evaluasi pasien. Prinsip-prinsip
dokumentasi asuhan keperawatan yang baik adalah landasan untuk memastikan bahwa
perawatan pasien optimal dan efektif.

Dalam konteks dokumentasi asuhan keperawatan, berbagai model telah dikembangkan

dan digunakan oleh para perawat. Model-model ini memiliki pendekatan berbeda dalam
menyusun catatan perawatan, yang dapat mencakup model dokumentasi tradisional
seperti SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan) atau model-model elektronik
yang mengandalkan EHR (Electronic Health Record) dan sistem informasi kesehatan
terintegrasi.

B. Rumusan Masalah

Meskipun prinsip-prinsip dokumentasi asuhan keperawatan telah menjadi panduan

umum, perawat seringkali dihadapkan pada berbagai model dokumentasi yang berbeda.
Hal ini memunculkan pertanyaan tentang bagaimana prinsip-prinsip tersebut
diaplikasikan dalam berbagai model, serta apa keuntungan dan tantangan yang terkait
dengan masing-masing model. Dalam konteks ini, rumusan masalah utama dalam
penelitian ini adalah:

1. Bagaimana prinsip-prinsip dokumentasi asuhan keperawatan dapat diaplikasikan

dalam berbagai model dokumentasi yang berbeda?
2. Apa keuntungan dan tantangan dalam menggunakan model-model dokumentasi yang
berbeda dalam praktik keperawatan?

C. Tujuan Penulisan

Tujuan dari makalah ini adalah:

1. Untuk menyelidiki prinsip-prinsip dasar dokumentasi asuhan keperawatan dan
menguraikan bagaimana prinsip-prinsip tersebut dapat diterapkan dalam berbagai
model dokumentasi.
2. Untuk menganalisis model-model dokumentasi asuhan keperawatan yang berbeda dan
mengidentifikasi keuntungan serta tantangan yang terkait dengan penggunaan masing-
masing model.
3. Untuk memberikan pemahaman yang lebih baik tentang peran dan aplikasi prinsip-
prinsip dokumentasi asuhan keperawatan dalam konteks perkembangan model-model
dokumentasi modern.
 BAB II
PEMBAHASAN
PRINSIP PRINSIP DOKUMENTASI DALAM KEPERAWATAN

A. Definisi Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Dokumentasi asuhan keperawatan adalah proses pengumpulan, pencatatan, dan

penyajian informasi terkait perawatan pasien. Ini mencakup segala hal, mulai dari catatan
subjektif dan objektif tentang kondisi pasien, rencana perawatan yang diusulkan, hingga
evaluasi hasil dari intervensi yang dilakukan oleh tenaga perawat dan tenaga medis
lainnya. Dokumentasi ini bertujuan untuk menciptakan catatan yang lengkap, akurat, dan
relevan tentang perawatan pasien.

Dokumentasi adalah bukti hukum dari perawatan yang telah diberikan. Dengan
dokumentasi yang baik, rumah sakit dan perawat dapat melindungi diri mereka sendiri
dan mengikuti praktik-praktik etika.

1. Brevity (Keberingkasan): Prinsip ini menekankan pentingnya menyajikan informasi

secara singkat dan padat. Dokumentasi keperawatan harus mencakup detail yang
relevan tanpa adanya informasi berlebihan atau redundan. Tujuannya adalah
memudahkan pembaca untuk dengan cepat memahami situasi klinis pasien.
2. Legibility (Kejelasan): Kejelasan dalam dokumentasi mencakup keterbacaan dan
kejelasan tulisan. Catatan keperawatan harus ditulis dengan rapi dan mudah dibaca
oleh pihak yang berwenang, seperti rekan kerja atau profesional kesehatan lainnya.
Hal ini menghindarkan terjadinya kesalahpahaman yang dapat berdampak pada
perawatan pasien.
3. Accuracy (Akurasi): Prinsip ini menekankan pentingnya keakuratan informasi yang
dicatat. Semua data yang diambil dan dicatat harus benar dan sesuai dengan fakta
medis. Ketepatan informasi menjadi kunci untuk ↓ memberikan perawatan yang
efektif dan menghindari kesalahan dalam pengambilan keputusan klinis.

B. Prinsip-Prinsip Utama Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu kegiatan yang sangat penting dalam praktek
keperawatan, karena dapat mencatat informasi yang akurat dan relevan mengenai asuhan
keperawatan yang diberikan kepada pasien. Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan
membantu memastikan bahwa catatan yang dibuat adalah lengkap, akurat, dan dapat
diandalkan. Berikut adalah beberapa prinsip dasar dokumentasi keperawatan:
1. Jelas dan Tertulis

a. Jelas
Dokumentasi keperawatan harus menggunakan bahasa yang jelas dan mudah
dimengerti. Hindari penggunaan singkatan atau frasa yang ambigu. Informasi yang
dicatat harus dapat dipahami oleh siapa pun yang membaca catatan, termasuk anggota
tim perawatan lainnya.
1. Spesifik, Sebisa mungkin, catatan harus memberikan detail spesifik tentang
observasi, tindakan, dan respons pasien. Hal ini membantu dalam memahami
dengan lebih baik keadaan pasien dan memberikan panduan yang jelas bagi
perawat atau profesional kesehatan lainnya yang merawat pasien tersebut.
2. Ketepatan Waktu, Dokumentasi harus mencatat kejadian atau informasi secepat
mungkin setelah terjadi. Informasi yang dicatat dalam waktu yang lebih dekat
dengan peristiwa dapat lebih akurat dan dapat diandalkan.
3. Hindari Asumsi Hindari membuat asumsi atau interpretasi berlebihan dalam
dokumentasi. Fokuskan pada fakta dan informasi konkret yang dapat diobservasi
atau diukur.
4. Gunakan Istilah Standar, Gunakan istilah dan frasa standar yang diterima dalam
praktik keperawatan. Hal ini memastikan konsistensi dalam komunikasi
antarperawat dan profesional kesehatan lainnya.
5. Refleksi Kondisi Sebenarnya, Pastikan bahwa catatan mencerminkan keadaan
sebenarnya pasien pada saat tertentu. Jangan mencantumkan informasi yang tidak
dapat diverifikasi atau tidak relevan dengan asuhan keperawatan yang diberikan.

b. Tertulis
1. Media Tulisan yang Jelas, Gunakan media tulisan yang jelas dan mudah dibaca.
Pastikan tulisan tangan atau elektronik dapat diidentifikasi dengan jelas untuk
mencegah kesalahan pembacaan.
2. Sistem Pencatatan Elektronik yang Efektif, Jika menggunakan sistem pencatatan
elektronik, pastikan bahwa data dapat diakses dengan mudah, terlindungi secara
aman, dan sistem tersebut memfasilitasi pencatatan yang akurat dan efisien.
 3. Format yang Terstruktur, Gunakan format pencatatan yang terstruktur dan sesuai
dengan kebijakan rumah sakit atau lembaga kesehatan. Format yang terstruktur
membantu memastikan bahwa semua informasi yang diperlukan telah dicatat.
4. Identifikasi Pencatat, Catatan harus mencakup identifikasi perawat yang membuat
catatan tersebut. Ini membantu dalam melacak sumber informasi dan memberikan
dasar kepercayaan terhadap dokumentasi.
5. Pembaruan Berkala, Pembaruan catatan harus dilakukan secara berkala sesuai
dengan perkembangan kondisi pasien. Ini membantu memastikan bahwa catatan
selalu mencerminkan informasi yang paling baru.

2. Akurat dan Objektif

Prinsip akurat dan objektif dalam dokumentasi keperawatan menekankan pentingnya

menyajikan informasi yang benar dan tidak memihak. Catatan harus mencerminkan
keadaan pasien secara tepat dan obyektif, menghindari penilaian atau interpretasi yang
bersifat subjektif. Dalam mencatat observasi atau tindakan, perawat harus menggambarkan
fakta dengan detail dan tanpa distorsi. Hal ini membantu memastikan bahwa catatan
memberikan gambaran yang akurat tentang kondisi pasien, mendukung pengambilan
keputusan klinis, dan memfasilitasi komunikasi yang efektif antarprofesional kesehatan.
Penggunaan bahasa yang netral dan menghindari asumsi atau pendapat pribadi adalah
kunci dalam menjaga akurasi dan objektivitas dokumentasi keperawatan. Dengan
demikian, catatan yang dihasilkan dapat diandalkan sebagai dasar informasi untuk
perawatan lanjutan dan evaluasi pasien.

3. waktu dan tanggal

Prinsip waktu dan tanggal dalam dokumentasi keperawatan menekankan pentingnya

mencatat informasi dengan kronologis yang jelas. Setiap entri catatan harus mencakup
informasi terkait waktu dan tanggal pencatatan. Hal ini tidak hanya membantu
memberikan konteks kronologis terkait perawatan pasien, tetapi juga memungkinkan tim
perawatan untuk melacak perkembangan pasien seiring waktu.

Penyajian informasi dengan waktu dan tanggal yang tepat juga mendukung koordinasi
perawatan antarprofesional kesehatan yang merawat pasien. Catatan yang terstruktur
 secara kronologis memudahkan pemahaman sejarah perawatan pasien dan membantu
dalam pengambilan keputusan yang tepat.

Selain itu, pencatatan yang dilakukan secara berkala sesuai dengan perkembangan kondisi
pasien dapat memberikan pandangan yang lebih holistik terhadap perjalanan penyakit dan
respons terhadap intervensi yang dilakukan. Oleh karena itu, prinsip waktu dan tanggal
dalam dokumentasi keperawatan tidak hanya meningkatkan akurasi catatan, tetapi juga
mendukung manajemen perawatan yang efektif dan berkesinambungan.

4. Relevan dan Signifikan

Prinsip relevan dan signifikan dalam dokumentasi keperawatan menegaskan bahwa setiap
informasi yang dicatat harus memiliki relevansi langsung dengan asuhan keperawatan
pasien dan memiliki signifikansi klinis. Catatan harus difokuskan pada masalah utama,
intervensi, respons pasien, dan hasil yang dicapai. Hindari mencatat informasi yang tidak
berhubungan dengan perawatan pasien atau yang tidak memberikan kontribusi signifikan
terhadap pemahaman kondisi pasien.

Dengan memprioritaskan informasi yang relevan dan signifikan, dokumentasi

keperawatan menjadi lebih efisien dan efektif. Tim perawatan dapat dengan mudah
mengakses informasi yang krusial untuk pengambilan keputusan klinis, perencanaan
perawatan lanjutan, dan evaluasi hasil. Hal ini juga membantu menghindari kelebihan
informasi yang dapat mengaburkan pemahaman terhadap kondisi pasien.

Penting untuk selalu mempertimbangkan apa yang benar-benar penting untuk mencatat
agar catatan keperawatan tetap fokus dan memberikan gambaran yang jelas tentang
perjalanan perawatan pasien. Dengan demikian, prinsip relevan dan signifikan tidak hanya
mendukung perawatan yang terinformasi secara baik, tetapi juga memastikan efisiensi
dalam proses dokumentasi.

5. Konsistensi

Prinsip konsistensi dalam dokumentasi keperawatan menekankan perlunya kecocokan dan

kesesuaian informasi di antara catatan-catatan yang dibuat oleh berbagai anggota tim
perawatan. Dokumentasi harus konsisten dengan informasi yang diberikan oleh petugas
 medis, fisioterapis, atau ahli gizi untuk menghasilkan gambaran yang lengkap dan akurat
tentang perawatan pasien.

Dengan menjaga konsistensi, tim perawatan dapat memastikan bahwa setiap anggota tim
memiliki pemahaman yang seragam mengenai kondisi dan perkembangan pasien.
Kesesuaian ini memfasilitasi kolaborasi yang baik antarprofesional kesehatan, mencegah
kebingungan, dan meminimalkan risiko kesalahan.

Selain itu, konsistensi mencakup penggunaan istilah dan format yang seragam dalam
dokumentasi. Penggunaan bahasa dan format yang konsisten membantu menciptakan
standar yang dapat diikuti oleh semua anggota tim, sehingga mempermudah interpretasi
dan akses informasi.

6. Rahasia dan Privasi

Catatan keperawatan harus mencakup informasi yang bersifat pribadi dan medis pasien,
dan perlu dijaga kerahasiaannya. Ini melibatkan penggunaan pengamanan data yang
memadai dan kontrol akses yang sesuai. Hal ini penting untuk membangun kepercayaan
pasien terhadap penyedia layanan kesehatan.

7. Fokus pada Pasien

Dokumentasi harus lebih berfokus pada kebutuhan dan kondisi pasien daripada pada
tindakan atau intervensi perawat itu sendiri. Catatan harus mencerminkan respons pasien
terhadap perawatan, kebutuhan khusus, dan preferensi pasien. Pemahaman mendalam
terhadap kebutuhan pasien membantu penyedia layanan memberikan perawatan yang
personal dan bermakna.

8. pemantauan dan evaluasi

Prinsip pemantauan dan evaluasi dalam dokumentasi keperawatan menekankan

pentingnya mencatat dan menilai hasil intervensi perawatan untuk memastikan bahwa
perawatan yang diberikan efektif. Dokumentasi harus mencakup pemantauan kontinu
terhadap kondisi pasien serta evaluasi hasil dari tindakan yang diambil.

a. Pemantauan Kontinu
 Catatan keperawatan harus mencerminkan pemantauan yang berkelanjutan terhadap
kondisi pasien. Informasi tentang vital sign, respons terhadap obat-obatan, dan
perubahan perilaku pasien perlu dicatat secara teratur untuk memahami perjalanan
penyakit dan memungkinkan intervensi yang cepat jika diperlukan.
b. Evaluasi Hasil
Dokumentasi juga harus mencakup evaluasi hasil dari intervensi perawatan yang
dilakukan. Perawat perlu menilai apakah tujuan perawatan telah tercapai, sejauh mana
perubahan terjadi, dan apakah ada perubahan yang perlu dilakukan dalam rencana
perawatan.
c. Perubahan Rencana Perawatan
Jika hasil evaluasi menunjukkan bahwa ada perubahan dalam kondisi atau respons
pasien, dokumen tersebut harus mencatat perubahan tersebut dan merinci langkah-
langkah yang diambil untuk menyesuaikan rencana perawatan.

9. Hal Pokok Dalam Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan m enurut
Carpenito (1991) adalah sebagai berikut.
1) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian
juga pada setiap langkah kegiatan keperawa tan.
2) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya te ntang informasi /
data yang penting tentang keadaannya.
3) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat.
4) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran pera wat, dalam hal ini
perawat mencatat apa yang dilihat dari resp on pasien pada saat merawat pasien
mulai dari pengkajian sampa i evaluasi.
5) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai ber ikut : adanya
perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan
perawat.
6) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat,
harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat.
7) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan
pinsil agar tidak mudah dihapus.
8) Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah
9) tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.
10) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas
penulis.
11) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis
data terakhir.
12) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap.
Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:
1. Tersedia format untuk dokumentasi.
2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi
langsung.
3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4. Catatan dibuat kronologis.
5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus
tinta atau bahan lainnya
 BAB IV
PENUTUP
Kesimpulan

1. Pada akhirnya, makalah ini menguraikan pentingnya prinsip-prinsip dokumentasi asuhan

keperawatan dalam berbagai model dokumentasi, termasuk model-model tradisional dan
model-model elektronik. Temuan-temuan yang telah dibahas menggambarkan peran
integral yang dimainkan oleh prinsip-prinsip tersebut dalam penyediaan perawatan
kesehatan yang berkualitas.
2. Prinsip-prinsip seperti akurasi, keterbacaan, keterkaitan, kerahasiaan, dan pencatatan
waktu dan tanggal, adalah landasan bagi penciptaan catatan asuhan keperawatan yang
efektif. Dalam hal ini, model-model dokumentasi tradisional seperti SOAP, PIE, dan
FOCUS memberikan panduan yang terstruktur untuk perawat dalam mengorganisasi
informasi asuhan keperawatan. Sementara itu, model-model dokumentasi elektronik
seperti EHR, Cerner, dan Epic, memanfaatkan teknologi informasi untuk meningkatkan
efisiensi dan akurasi dalam pengelolaan informasi pasien.
3. Untuk mengintegrasikan prinsip-prinsip dokumentasi dalam model-model tersebut,
pendekatan seperti pelatihan yang berkelanjutan, penggunaan template, pemantauan
kualitas secara teratur, dan mendorong budaya kepatuhan perlu diterapkan. Implikasi dari
temuan ini adalah perlunya perhatian terus-menerus terhadap pendidikan dan pelatihan
perawat, pemantauan kualitas, serta perlindungan data pasien dalam era model-model
dokumentasi elektronik.
4. Rekomendasi termasuk mendorong keterlibatan pasien dalam pencatatan asuhan
keperawatan, eksplorasi pengembangan model hybrid yang menggabungkan keunggulan
dari model-model tradisional dan elektronik, dan selalu menjaga perlindungan data
pasien.
5. Dalam keseluruhannya, makalah ini menegaskan bahwa prinsip-prinsip dokumentasi
asuhan keperawatan adalah inti dari praktik perawatan kesehatan yang berkualitas dan
efektif. Dengan penerapan prinsip-prinsip ini dalam berbagai model dokumentasi,
perawat dapat terus meningkatkan perawatan pasien dan memberikan manfaat besar bagi
pasien, tim perawatan, dan sistem perawatan kesehatan secara keseluruhan.
.
 DAFTAR PUSTAKA

Damanik, R. K. (2020). Pengembangan Desain System Informasi Manajemen Keperawatan.

Ahlimedia Book.

Hidayat, A. A. (2021). Dokumentasi Keperawatan; Aplikasi Praktik Klinik. Health Books

Publishing.

Suganda, T., & Hariyati, R. T. S. (2020). Perbandingan kualitas dokumentasi keperawatan

berbasis elektronik dan berbasis kertas: Study literature. Holistik Jurnal Kesehatan,
14(1), 17-28.

Yunus, R. (2019). PRINSIP DALAM MELAKUKAN DOKUMENTASI ASUHAN

KEPERAWATAN.