MAKALAH

MODEL DAN TEKNIK PENDOKUMENTASIAN ASUHAN

KEPERAWATAN

Dosen Pengampu : Ns. Ayu Rahayu S Paneo,S.Kep.,M.Kep

DI SUSUN OLEH :

NURUL AZIZAH

FATIN SYAHIRAH

SUCI RAMADANI

IRNAWATI

INSTITUT ILMU KESEHATAN PELAMONIA MAKASSAR

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

2022

1
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT

untuk setiap rahmat dan karunia-Nya sehingga saya bisa menyelesaikan
makalah ini yang berjudul “MODEL DAN TEKNIK PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEPERAWATAN” membahas mengenai macam-macam
dokumentasi keperawatan.

Saya selaku penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari
kata sempurna baik dalam segi penyusunan, bahasa, maupun
penulisannya. Oleh karena itu, saya mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dari semua pembaca guna menjadi acuan dan pembelajaran
agar penulis lebih baik lagi di masa mendatang. Semoga makalah ini
bermanfaat sebaik-baiknya dalam menambah wawasan para pembaca
serta untuk perkembangan dan ilmu pengetahuan.

Makassar, 27 September 2022

Penulis

2
 DAFTAR ISI

SAMPUL........................................................................................................1

KATA PENGANTAR .....................................................................................2

DAFTAR ISI...................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG.............................................................................4
B. RUMUSAN MASALAH........................................................................5
C. TUJUAN ..............................................................................................5

BAB II PEMBAHASAN

A. Model Dokumentasi SOR....................................................................6

B. Model Dokumentasi POR( Poblem-oriented-record)..........................7
C. Model Dokumentasi POR(Progress-Oriented-record)........................7
D. Model Dokumentasi CBE....................................................................8
E. Model Dokumentasi PIE......................................................................9
F. Model Dokumentasi POS....................................................................9
G. Model Dokumentasi Core....................................................................9

BAB III PENUTUP

A. SARAN................................................................................................12
B. KESIMPULAN.....................................................................................13

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................14

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pendokumentasian asuhan keperawatan adalah kegiatan
pencatatan, pelaporan dan pemeliharaan yang berkaitan dengan
pengelolaan klien guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu
kejadian dalam suatu waktu.Dokumentasi adalah bukti pencatatan
dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam catatan yang berguna
untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar data yang akurat
dan lengkap secara tertulis sebagai tanggung jawab perawat
(Wahid & Suprapto,2012).
Pendokumentasian asuhan keperawatan dapat digunakan
sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai
kemungkinan masalah yang dialami oleh pasien atau klien baik
masalah kepuasan maupun ketidak puasan terhadap pelayanan
kesehatan yang diberikan (Nursalam,2001). Pedokumentasian
asuhan keperawatan yang tepat waktu, akurat dan lengkap tidak
hanya penting untuk melindungi perawat tetapi penting juga untuk
membantu pasien atau klien mendapat asuhan keperawatan yang
lebih baik (Depkes RI,1996).
Pelaksanaan dokumentasi keperawatan sebagai salah satu
alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu
pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah
sakit (Fisbach,1991 dalam Setiadi,2012).Saat ini masalah yang
paling menantang dalam keperawatan adalah bagaimana untuk
mendokumentasikan perawatan pasien yang berkualitas dengan
berbagai kendala yang berkenaan dengan peraturan hukum
(Bjorvell, Wredling dan Thorell, 2003). Untuk melindungi tenaga

4
 perawat akan adanya tuntutan dari klien/pasien perlu ditetapkan
dengan jelas apa hak, kewajiban serta kewenangan perawat agar
tidak terjadi kesalahan dalam melakukan tugasnya serta
memberikan suatu kepastian hukum, perlindungan tenaga perawat.

B. Rumusan Masalah
1. Apa definisi model dokumentasi SOR ?
2. Apa definisi model dokumentasi POR( Problem Oriented Record
)?
3. Apa definisi model dokumentasi POR(Progress Oriented Record
)?
4. Apa definisi model dokumentasi CBE ?
5. Apa definisi model dokumentasi PIE ?
6. Apa definisi model dokumentasi POS ?
7. Apa definisi model dokumentasi Core?

C. Tujuan
Tujuan dari kajian ini adalah Mengidentifikasi status kesehatan
klien dalam rangka, mencatat kebutuhan klien,merencanakan,
melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi
tindakanDokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

5
 BAB 2

PEMBAHASAN

A. Definisi Pendokumentasian Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah catatan yang berisi data
lengkap,nyata dan bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari
pasien tetapi juga jenis,tipe,kualitas dan kuantitas pelayanan
kesehatan dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien yang dapat
dibuktikan/dijadikan bukti dari segala macam kebutuhan.

B. Definisi Model Dokumentasi

Dokumentasi adalah suatu model dalam pendokumentasian berupa
seluruh data mengenai klien ke dalam catatan sesuai dengan
prosedur dan format untuk memberikan gambaran mengenai
pemberian perawatan secara lengkap serta akurat.

C. Tujuan Model Dokumentasi

tujuan dari dokumentasi kepeawatan melingkupi:

a) Sebagai sarana komunikasi antar pihak.

b) Sebagai bentuk tanggug jawab serta tanggung gugat.
c) Sebagai informasi dalam statistik.
d) Sebagai sarana dalam pendidikan.
e) Sebagai kumpulan data penelitian keperawatan.
f) Sebagai penjamin atas kualitas pelayanan kesehatan yang
diberikan.
g) Sebagai acuan data dalam perencanaan asuhan keperawatan
yang berkelanjutan.
h) Sebagai bukti legal dan sah untuk tanggung jawab perawat
kepada klien.
i) Sebagai dokumen rahasia mengenai informasi klien.

D. Macam-macam Model Dokumentasi Kepeerawatan

6
1. Model dokumentasi SOR (source oriented record)
Model dokumentasi SOR (source-oriented-record )merupakan
model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi.
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan…… Dokumentasi dibuat
dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan
sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi
dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim
kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung
dengan anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan
dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat,
fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain.Dokter menggunakan lembar untuk
mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan
penyakit. Bidan menggunakan catatankebidanan, begitu pula
disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.Model ini dapat
diterapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya terdapat
catatan pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat
keperawatan yang ditulis oleh perawat. Namun demikian, secara
umum catatan ini berupa pesan Dokter.Catatan-catatan dalam
model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengolah pendokumetasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir
grafik, format pemberian obat, format catatan perawat termasuk
riwayat penyakit klien, riwayat perawatan perawatan dan
perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
diagnostik, formulir masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan
operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga.
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen,
yaitu: Lembar penerimaan berisi biodata,  Lembar instruksi Dokter,
Lembar riwayat medis atau penyakit, Catatan perawat. dan Catatan
dan laporan khusus.Keuntungan model dokumentasi SOR (source-

7
oriented-record)adalah:Menyajikan data yang berurutan dan mudah
diidentifikasi, Memudahkan perawat melakukan cara
pendokumentasian, Proses pendokumentasian menjadi sederhana.
Contoh dokumentasi SOR :

8
Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR :
a. Keuntungan
1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah
diidentifikasi
2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana
informasi akan dicatat.
3) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan
masalah, kejadian, perubahan intervensi dan respon klien
atau hasil.

b. Kerugian
1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi,
karena tidak berdasarkan urutan waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
sebelumhya, tanpa harus mengulang pada awal.
3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan
pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien.
4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam
interpretasi/analisa.
7) Perkembangan klien sulit di monitor.
2. Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan

model dokumentasi yang berorientasi pada masalah.Dimana model
ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan
oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya

9
pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang
terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat
observasinya dari suatu daftar masalah.

Komponen-komponen model dokumentasi POR :

a) Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien

yang berisi semua informasi-informasi yang telah dikaji dari
klien sejak pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar ini
meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat
keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan
keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan
data-data penunjang (laboratorium dan diagnostik).
b) Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar
atau hasil analisis dari perubahan data. Daftar ini
mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal dari
data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas
yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada
setiap pergantian shift. Kriteria daftar masalah yang dibuat
adalah: Data yang telah teridentifikasi dari data dasar
disusun sesuai dengan tanggal identifikasi masalah, Daftar
masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali
bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi
tanggungjawab untuk menuliskannya,  Daftar ini berada
pada bagian depan status klien, Tiap masalah diberikan
tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama perawat yang
menemukan masalah tersebut.
c)  Daftar rencana awal asuhan keperawatanmerupakan
rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik untuk
setiap masalah.Daftar rencana awal asuhan keperawatan
terdiri dari tiga komponen, yaitu: Pemeriksaan diagnostic,

10
 Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi, dan
Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).
d)  Catatan perkembangan merupakan catatan tentang
perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan pada
setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau
pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan
dari keadaan klien.Catatan perkembangan ini berisi
perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah
kesehatan klien.Catatan perkembangan dapat digunakan
dalam bentuk: SOAP, SOAPIER, dan PIE.

Contoh dokumentasi POR :

Keuntungan dan Kerugian POR

a) Keuntungan :
1. Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada
masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada
tugas dokumentasi
2. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan
dengan jelas, susunan data mencerminkan masalah khusus.
Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini

11
 memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan
proses yang digunakan dalam pengobatan pasien.
3. Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“
untuk diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar
masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk
masalah-masalah yang meminta perhatian khusus
4. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah
pencarian data dalam proses asuhan.
5. Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi
dalam data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan.
b) Kerugian :
1. Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit,
ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan
pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.
2. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak
secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai
masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk
evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau
terpelihara
3. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan
tindakan atau timbulnya masalah yang baru.
4. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk
dalam daftar masalah.
5. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu,
jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan
klien sangat lambat.

3. Model dokumentasi POR ( Progress oriented record)

Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan
model dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan
kemajuan klien.jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam

12
 model keperawatan POR (progress-oriented-
record) yaitu:Catatan perawatan biasanya ditulis tiap 24 jam,
lembar alur, Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model
keperawatan POR yaitu:
a. Catatan perawat

Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24jam, yang meliputi :

1) Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang

keadaan klien

2) Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri

3) Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian
4) Evaluasi keberhasialan setiap asuhan keperawatan
5) Tindakan yang dilakukan dokter, yang mempengaruhi asuhan
keperawatan
6) Kunjungan berbagai tim anggota tim kesehatan

4. Model dokumentasi CBE (charting by exeption)

Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal atau standar.
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :
a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting
dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan
termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik, catatan
pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien
b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
keperawatan , sehingga mengurangi pencatatan tentansg
hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus
cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang

13
 sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal ,
walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit
masing- masing.
c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien.
Format CBE meliputi :
a. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik
b. Intervensi flow sheet
c. Grafik record
d. Catatan bimbingan pasien
e. Catatan pasien pulang
f. Format catatan perawatan (menggunakan format
SOAPIER)
g. Daftar diagnose
h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan
perawatan dasar
i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks

Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE :

a. Keuntungan:
a. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan
intervensi.
b. Data yang tidak normal nampak jelas.
c. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan
dipahami.
d. Data normal atau respon yang diharapkan tidak
mengganggu informasi lain.
e. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi
tidak perlu dituliskan.
f. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
g. Data klien dapat dicatat pada format klien
secepatnya.

14
 h. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur
klien.
i. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam
dokumentasi.
j. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai
catatan yang permanen.
b. Kerugian:
1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat
tergantung pada checklist.
2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau
tidak ada.
3) Pencatatan rutin sering diabaikan.
4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan.
5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu
berhubungan dengan adanya suatu kejadian.

5. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-

evaluation) merupakan suatu pendekatan orientasi –proses pada
dokumentasi keperawatan dengan penekanan pada masalah
keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.Karakteristik
Model dokumentasi PIE (problem-intervention-
evaluation) adalah:Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien
masuk ke Rumah sakit, diikuti dengan pelaksanaan pengkajian
sistem tubuh pada setiap pergantian dinas, Data masalah
dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama
dan juga untuk masalah yang kronis, Intervensi yang dilaksanakan
dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet, Catatan perkembangan
digunakan untuk intervensi yang spesifik, Masalah yang ditemukan

15
 pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”,  Intervensi
terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “
I (intervention)”,  Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi,
dibuat denga simbol “E (evaluation)” dan Setiap masalah yang
diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.

Penggunaan

Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan

primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat
melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan
pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu
Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah
direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan
membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan
keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang
sesungguhnya.

Karakteristik PIE

1) Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk

diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga
(8 jam)
2) Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan
klien jangka waktu yang lamadengan masalah yang kronis.
3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.
4) Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi
keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.
5) Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai
dengan “I“ (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan
dicatat
6) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi
dengan tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah.

16
 7) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi
dengan tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah.

Keuntungan :

Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.

1) Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat

dihubungkan.
2) Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu
karena
3) secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi
keperawatan. Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai
pulang dapat dengan
4) mudah digambarkan.

Kerugian :

1) Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.

2) Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk
beberapa

situasi keperawatan.

6. Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga

dengan model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang
berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien,
diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab masalah, atau
definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.

Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan

menggunakan format DAR, yaitu:Datum (D), yaitu : data subjektif dan data
objektif, Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang

17
akan dilakukan, dan Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan
medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

7. Model Dokumentasi Core

Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat
yang merupakan bagian terpenting dari sistem dokumentasi
dalam proses keperawatan. Catatan perkembangan pada Model
Dokumentasi  Core, ditulis dengan menggunakan Format DAE,
yaitu:Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif,
Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang
akan dilakukan, dan Evaluation (E) : evaluasi untuk melihat
respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan
keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

Teknik dokumentasi keperawatan :

1. Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat

bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang
fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal
dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi
berorientasi pada sumber.Sumber atau asal dokumentasi dapat di
peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang
bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap
narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan
aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti
dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya.Biasanya kebijakan
institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa,
bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat
dimana.Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada
sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis.
Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat

18
 mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian
secara kronologis.
2. Flowsheet (bentuk grafik)memungkinkan perawat untuk mencatat
hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang
yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien
tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu),
berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam
dan pemberian obat.Flow sheet yang selain untuk mencatat vital
sing biasanya juga dipakai untuk catatan keseimbangan cairan
dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan
keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling
efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan
dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat
grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet
lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data
fisiologis.
3. Checklist adalah Suatu format pengkajian yang sudah dibuat
dengan pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi
keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi
dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang
sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus
mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada data vital sign.

19
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat

seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan
mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis,
valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. Model Pendokumentasian
dalam asuhan keperawatan, antara lain :Model dokumentasi SOR
(source oriented record), Model dokumentasi POR (Problem-oriented-
record), Model dokumentasi POR (progress-oriented-record), Model
dokumentasi CBE (charting by exeption), Model dokumentasi PIE
(problem-intervention-evaluation), Model dokumentasi POS (process-
oriented-system), dan Sistem dokumentasi Core. Dalam
pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Bentuk naratif, Flowsheet
(bentuk grafik), dan Checklist

B. Saran
Mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-
model dokumentasi keperawatan dan dapat menduplikasikannya
dalam pendokumentasian keperawatan. Asuhan keperawatan
memerlukan data yang lengkap, obyektiff dan dapat dipercaya.
Pemberian askep menyangkut pemberi jasa dan pengguna jasa
sehingga perlu direkam dengan lengkap dan jelas demi
kepentingan bersama. Untuk memudahkan kerja perawat dalam
membrikan asuhan keperawatan dan sebagai jaminan mutu
sehingga kegiatan pendokentasian keperawatan dicatat secara
sistematis dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan
obyektif.

20
 DAFTAR PUSTAKA

Dinarti, A. (2009). Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Trans Info Media

Hutahaen, Serii. (2010). Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan.

Jakarta: Trans Info Media Jakarta

Noorkasiani, N., Gustina, R., & Maryam, S. (2015). Faktor-Faktor yang

Berhubungan dengan Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan.
Jurnal Keperawatan Indonesia, 18(1), 1-8.

Potter, A.P.,& Perry, G.A. (2010).Fundamental Keperawatan Buku 1 Edisi

7.Jakarta : Salemba Medika

Potter, A., & Perry, A. (2017).Buku Ajar Fundamental Keperawatan:

Konsep, Proses, dan Praktik (4th ed.). Jakarta: Buku Kedokteran
EGC.

Rezkiki, F., & Ilfa, A. (2018). Pengaruh Supervisi Terhadap Kelengkapan

Dokumentasi Asuhan Keperawatan Di Ruangan Non Bedah. Real
in Nursing Journal, 1(2), 67-76.

Rosdahl, C. B., & Kowalski, M. T. (2014). Buku Ajar Keperawatan Dasar.

Jakarta: EGC

Serri, H. (2010). Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta:

Trans Info Medika .

Simamora, R. H. (2008). Peran Manajer Dalam Pembinaan Etika Perawat

Pelaksana Dalam Peningkatan Kualitas Pelayanan Asuhan Keperawatan.
IKESMA, 4(2)

Simamora, R. (2009). Dokumentasi Proses Keperawatan.

Simamora, R. (2010). Komunikasi dalam keperawatan

21
Siswanto, L. H., Hariyati, R. T. S., & Sukihananto, S. (2013). Faktor-Faktor
yang berhubungan dengan kelengkapan pendokumentasian
asuhan keperawatan. Jurnal Keperawatan Indonesia, 16(2), 77-84.

Supratti, S., & Ashriady, A. (2018). Pendokumentasian Standar Asuhan

Keperawatan Di Rumah Sakit Umum Daerah Mamuju. Jurnal
Kesehatan Manarang, 2(1), 44-51.

Wulandini, P., Krianto, T., & Priwahyuni, Y. (2016). Faktor-Faktor yang

Berhubungan Dengan Perilaku Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan di RSJ Tampan Pekanbaru Tahun 2014. NERS
Jurnal Keperawatan, 12(2), 131-142.

Yeni, F. (2014). Pengaruh Pelatihan Proses Keperawatan terhadap

Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Puskesmas Kabupaten
Agam Propinsi Sumatera Barat. NERS Jurnal Keperawatan, 10(1),
24-31.

Zakiyah, A. (2015). Hubungan Sikap dan Karakteristik Perawat Dengan

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Umum
Sidoarjo. Jurnal Keperawatan Sehat, 5(01).

22