MAKALAH

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Oleh:

BOBY PERWIRA

NIM.202304037

PROGRAM DIPLOMA STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN SUMATERA UTARA

2024
 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
karena atas rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah
Dokumentasi Keperawatan kami dengan judul “Model Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan”.
Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan
hambatan sehingga kami tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan
semangat dari berbagai pihak. Dan akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah ini.
Oleh karena itu kami ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan
yang setinggi-tingginya kepada berbagai pihak yang telah membantu kami yang
tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Terima kasih atas kesabaran dan
keikhlasannya dalam memberikan masukan, motivasi dan bimbingan selama
penyusunan makalah ini.
Segala kemampuan dan daya upaya telah kami usahakan semaksimal mungkin,
namun kami menyadari bahwa kami selaku penulisan makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun dari para pembaca. Penulis berharap semoga hasil makalah ini
memberikan manfaat bagi kita semua, Amin.

Padangsidimpuan, February 2024

Penulis
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL......................................................................................... i
KATA PENGANTAR...................................................................................... ii
DAFTAR ISI..................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.............................................................................. 4
B. Tujuan............................................................................................ 4

BAB II PEMBAHASAN

A. Model Dokumentasi Keperawatan............................................... 5

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan.................................................................................... 15
B. Saran............................................................................................... 15

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka
panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri
ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau
berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian,
perawat harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-
implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat
profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi
pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam
proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya
penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat
logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai
proses keperawatan.
Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan
saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah
penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung
jawab, baik dari aspek etik maupun aspek hukum.

B. Tujuan
1. Mengetahui dan memahami berbagai model dalam dokumentasi
keperawatan
2. Mengetahui cara membuat pendokumentasian asuhan keperawatan
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Model Dokumentasi Keperawatan

Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar
dokumentasi merupakan tiga aspek penting dalam pendokumentasian.
Perawat harus memahami aspek tersebut dalam mendokumentasikan asuhan
keperawatan demi upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian
keperawatan.
Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi
dimana data-data klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan
prosedur dengan tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan secara
lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang
mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan
dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat.
Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan
dokumentasi keperawatan kedalam proses keperawatan.

Ada 6 model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam system pelayanan

kesehatan di Indonesia yaitu sebagai berikut :
1. SOR (Source Oriented record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian
tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran
riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan
keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
a. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu:
1) Lembar penerimaan berisi biodata.
2) Lembar order dokter.
3) Riwayat medik/penyakit.
4) Catatan perawat.
5) Catatan dan laporan khusus.
b. Keuntungan :
1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2) Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat
3) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,
kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil.
c. Kerugian :
1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya,
tanpa harus mengulang pada awal.
3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas.
4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa .
7) Perkembangan klien sulit di monitor.

2. POR (Problem Oriented record)

Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence
Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan
pemakaiannya oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah
ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan
yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat
observasinya dari suatu daftar masalah. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi
Masalah ini (PORS), dapat disamakan dengan membuat satu sebagai bab-bab dari
buku-buku tersebut.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua
data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga
kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
1. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :
1) Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama
kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan,
riwayat penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil
laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai
sarana mengidentifikasi masalah klien
2) Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data
dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal
identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang
pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar
masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural,
spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada
bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan
dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
3) Daftar Awal Rencana Asuhan
4) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter
menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau
rencana asuhan keperawatan.
5) Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap – tiap masalah
yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat
dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :
a) SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
b) SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
c) PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)
b. Keuntungan
1) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2) Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun
berdasrakan masalah yang spesifik
4) Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan
untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan
perawat untuk suatu perhatian
5) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan
c. Kerugian:
1) Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak
mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif
2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan
tindakan atau timbulnya masalah yang baru
3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam
daftar masalah
4) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika
seringadanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat
5) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika
flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia
6) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana
tindakan keperawatan

3. PROGRESS NOTES Terdapat tiga jenis :

a. Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
1) Pengkajian
2) Tindakan keperawatan mandiri
3) Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
4) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5) Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
6) Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja
sosial dan lain lain.
b. Lembar alur ( Flowsheet )

Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan

secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien
tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan
keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang
asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk
mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui
keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu
Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis. perawatan lain
guna perawatan lanjutan.

c. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk
tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.
1) Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
 Menguraikan tindakan keperawatan.
 Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu
seperti menggunakan obat dan lain – lain.
 Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
 Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.
2) Informasi untuk klien hendaknya :
 Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.
 Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara
menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.
 Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika
melakukan asuhan mandiri.
 Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat
dihubungi klien.

4. CBE (Charting By Exeption)

CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil
atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan
CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak
waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang
penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung
ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan
komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih
murah.
a. CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :
1) Lembar alur (flowsheet)
2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
3) Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera
digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.
1) Keuntungan :
1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2) Data yang tidak normal nampak jelas.
3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain
5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

c. Kerugian
1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”.
2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3) Pencatatan rutin sering diabaikan.
4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya
suatu kejadian.
d. Pedoman Penulisan CBE
1) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan
yang permanen.
2) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah
sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan.
3) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat
klien pulang.
4) SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi
melalui tempat tinggal klien.
5) Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan.
6) Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien.

5. Problem intervention & Evaluation ( PIE )

PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan
Evaluation ). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan.

a. Penggunaan
Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan
primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan
dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan
diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan
melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan
pada proses keperawatan, akan membantu memfasilitasi perbedaan antara
pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian
yang sesungguhnya.

b. Karakteristik PIE
1) Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klienmasuk
diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).
2) Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka
waktu yang lamadengan masalah yang kronis.
3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.
4) Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi
keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.
5) Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai
dengan “I“ (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.
6) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan
tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah.
7) Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam
(setiap pegantian jaga).

c. Keuntungan
1) Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
2) Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan
3) Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena
secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.
4) Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan
mudah digambarkan.

d. Kerugian
1) Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.
2) Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa
situasi keperawatan.
6. Focus ( Process Oriented System )
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.
a. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data – Action –
Response ) dengan 3 kolum.
 Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung
dokumentasi fokus.
 Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
 Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan.
b. Penggunaan
Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan
pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.
c. Keuntungan
1) Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem”
2) Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan
3) Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan
pedoman pencatatan diagnosa keperawatan.
4) Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan
tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali
5) Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada
format.
6) Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan
lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.

d. Kerugian
1) Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan
yang akan atau yang telah dilaksanakan.
2) Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada
rencana tindakan keperawatan
BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Sebagai seorang tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan asuhan
keperawatan sangatlah harus diperhatikan. Asuhan keperawatan berkaitan erat
dengan dokumentasi keperawatan. Dalam pendokumentasian keperawatan terdiri
dari beberapa macam model yang diantaranya yaitu:
1. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
2. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
3. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
4. Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
5. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
6. Model dokumentasi POS (process-oriented-system).

Mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-model

dokumentasi keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam
pendokumentasian keperawatan

Asuhan Keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap, obyektif dan

dapat dipercaya. Pemberian askep menyangkut pemberi jasa dan pengguna jasa
sehingga perlu direkam dengan lengkap dan jelas demi kepentingan bersama.
Untuk memudahkan kerja perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dan
sebagai jaminan mutu sehingga kegiatan pendokumantasian keperawatan dicatat
secara sistematis dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan obyektif

B. SARAN

Harapan penulis kepada para pembaca supaya dapat memberi sebuah kritikan
atau saran terhadap karya makalah ini, karena makalah ini mempunyai suatu
kelebihan dan kekurangan yang sifatnya mendidik atau membimbing.