MAKALAH

DOKUMENTASI KEBIDANAN

DOSEN PEMBIMBING :

MUTIA FELINA M.Keb

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 4
YESI AFRI NINGSIH (191012115401007)

ZAHARATUL HIKMAH (191012115401008)

INSTITUT KESEHATAN PRIMA NUSANTARA

BUKITTINGGI 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT. Atas segala limpahan rahmat, taufik,
hidaya Nya, serta Inayah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan tugas
yang diberikan. Sholawat serta salam semoga tetap tercurahkan kepada
junjungan kita Nabi Muhammad SAW, yang telah membawa kita dari zaman
jahiliyah menuju zaman terang benderang, yakni addinul Islam. Semoga kita
mendapat syafa’atnya. Amin.

Penyusun menyadari bahwa yang disajikan dalam makalah ini masih

jauh dari sempurna. Untuk itu penyusun mengharapkan kepada semua pihak
atas kritik dan saran dari kesempurnaan makalah ini. Akhirnya dengan
mengucapkan syukur Alhamdulillah atas terselesainya tugas makalah ini dan
semoga bermanfaat bagi kita semua, Amin.

Gulai bucah, 12 januari 2021

Penulis
 DAFTAR ISI
KATA
PENGANTAR..........................................................................................

DAFTAR
ISI.........................................................................................................

BAB I
PENDAHULAN.......................................................................................

A. LATAR
BELAKANG...............................................................................
B. TUJUAN.................................................................................................
.....

BAB II
PEMBAHASAN......................................................................................

A. Model-model pendokumentasian
B. Prinsip-prinsip pendokumentasian
C. Aspek legal dokumentasi

BAB III
PENUTUP...........................................................................................

A. KESIMPULAN......................................................................................
.....
B. SARAN...................................................................................................
....

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pelayanan kebidanan merupakan bagian dari pelayanan kesehatan yang dilaksanakan

secara profesional, tersedia selama 24 jam dan berkelanjutan selama seorang pasien
kebidanan menjalani perawatan. Dengan demikian, pelayanan kebidanan memegang
peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di
institusi tempat bidan tersebut memberikan pelayanan kebidanan. Dokumentasi
kebidanan tidak hanya merupakan dokumen yang sah, tetapi juga merupakan instrumen
untuk melindungi para bidan dan pasien. Oleh karena itu, dalam memberikan pelayanan
kebidanan, bidan mampu bekerja sesuai dengan standar profesi yang telah ada. Sejak
tahun 1950 pencatatan telah mulai dilaksanakan oleh profesi perawat dan bidan. Pada
tahun 1970 kebutuhan kesehatan berkembang dan menuntut tanggung jawab bidan untuk
melaksanakan praktik secara mandiri, sehingga diperlukan pendokumentasian asuhan
kebidanan.

Pelayanan kebidanan merupakan bagian dari pelayanan kesehatan yang dilaksanakan

secara profesional, tersedia selama 24 jam dan berkelanjutan selama seorang pasien
kebidanan menjalani perawatan. Dengan demikian, pelayanan kebidanan memegang
peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di
institusi tempat bidan tersebut memberikan pelayanan kebidanan. Dokumentasi
kebidanan tidak hanya merupakan dokumen yang sah, tetapi juga merupakan instrumen
untuk melindungi para bidan dan pasien. Oleh karena itu, dalam memberikan pelayanan
kebidanan, bidan mampu bekerja sesuai dengan standar profesi yang telah ada. Sejak
tahun 1950 pencatatan telah mulai dilaksanakan oleh profesi perawat dan bidan. Pada
tahun 1970 kebutuhan kesehatan berkembang dan menuntut tanggung jawab bidan untuk
melaksanakan praktik secara mandiri, sehingga diperlukan pendokumentasian asuhan
kebidanan. Kegiatan pendokumentasian juga merupakan salah satu hak dan kewajiban
bidan dimana setiap asuhan yang telah diberikan, bidan wajib melakukan
pendokumentasian terhadap semua asuhan kebidanan yang telah diberikan, dan
Universitas Sumatera Utara 3 pendokumentasian juga merupakan standar praktik
kebidanan, untuk mencapai mutu pelayanan yang baik maka bidan harus melaksanankan
tugas nya sesuai dengan standar yang telah ditetapkan oleh pemerintah (PPIBI, 2006).

1.2 Ruang Lingkup Bahasan

1.Model-model dokumentasian
2.Prinsip dokumentasi
3.Aspek legal dokumentasi

1.3 Tujuan
Tujuan makalah ini adalah agar mahasiswa dapat memahami dokumentasi
kebidanan dan peningkatan bagi keluarga dan pemberi pelayanan untuk memberikan
pelayanan dengan memperhatikan aspek dokumentasi kebidanan.
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Model-Model Dokumentasi

A. POR (Problem Oriented Record)
POR merupakan salah satu model yang pendokumentasian, yang beriorentasi pada
masalah. Memusatkan data klien, didokumentasikan dan disusun menurut masalah
klien. Menghintraksikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh
dokter, perawat, atau tenga kesehtan lain yang terlibat dalam pemberian laynan
kepada klien.
Tujuanny adalah memperbaiki dokumentasi perawatan pasien di klinik dengan
memfokuskan semua pendokumentasian pada masalah pasien.
Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu :
PORS : Problem Oriented Record, juga di kenal sebagai orientasi pada masalah
POR : Problem Oriented Record
POMR : Problem Oriented Medical Record
PONR : Problem Oriented Nursing Record, yaitu metode untuk menyusun data
pasien yang diatur untuk menfidentifikasikan masalah keperawaratan dan medik.
Pada tahun 1989 sistem POR ini dikembangkan diberbagai organisasi kesehtan
dan selanjutnya dikembangkan menjadi SOAP (Subjektif Informasi, Objektif
Informasi, Assesment and Planning ). Bentuk modefikasi pencatatan SOAP adalah
metode SOAPIER ( Subjektif Informasi, Objektif Informasi, Assesment, Planning,
Implementation of plan, Evaluation dan Reassesment of clients needs).
Metode dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :
1.Data Dasar
Berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali
masuk Rumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawtan, riwayat
penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorim.
2.Daftar Masalah
Berisi tentang maslah yang telah teridentifikasi dari data dasar.
Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi. Daftar
ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor,
dirumuskan dan di cantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
3.Daftar Awal Rencana Asuhan
Ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.
Perencana awal terdiri dari tiga bagian :
a. Diagnostik-dokter mengidentifikasi apa pengkajian
diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu.
Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasitindakan
dan memindah pemenuhan kebutuhan klien.
b. Usulan terapi-dokter menginstrusikan terapi khusus
berdasarkan masalah.
c. Pendidikan klien-diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien
bertujuan jangka panjang.
4. Catatan Perkembangan (Progres Notes)

Berisikan perkembangan /kemajuan dari tiap-tiap masalah yang telah yang

dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan
menambah catatan perkembangan pada lembar yang sama.

a. SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan.

b. SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi Revisi)
c. PIE (Problem-Intervensi-Evaluasi)

Catatan Perkembangan biasanya ditulis dalam tiga bentuk:

1. Catatan berkesinambung atau lembaran alur (Flow shet)

Flow Sheet yang berisi observasi dan intervensi yang
dilakukan
2. Catatan Naratif (Notes)
Catatan perawat atau catatan yang terintegrasi yang dapat
mengevaluasi status klien dan perkembangan hasil yang
diharapkan.
3. Catatn pulang /catatan sembuh ( Discharge)
Catatan yang dapat memfasilitasi tinda lanjut dari intervensi
yang telah dilakukan baik keperawatan maupun medis.
B. SOR (Source Orineted Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan.
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lioma kompenen:
1.Lembaran penerimaan berisi biodata
2.Lembaran order dokter
3.Riwayat medik penyakit
4.Catatan perawat
5.Catatan dan laporan khusu

C. CBE (Charting By Exeption)

Sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal atau standar. CBE yaitu mengurangi
penggunaan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja.
CBE mengintegrasikan 3 kelompok penting, yaitu :
1.lembar alur (Flow Sheet)
2.Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
3.Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera di gunakan
umtuk pencatatan dan tidak perlu memindahkan data.

D. Kardeks

Terdiri dari serangkaian kartu yang dismpan pada indeks fail yang dapat dengan
mudah di pindahkan berisikan informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap hari.

E.Komputerisasi

Sistem dokumentasi dengan menggunakan komputer sudah makin luas digunkan

dirumah sakit dan instruksi pelayanan kesehatn terutama dinegara yang telah
berkembang.
2.2 Prinsip Dokumentasi
Di tinjau dari 2 segi :
1.Ditinjau dari isi

 Mempunyai nilai admistratif

 Mempunyai nilai hukum
 Mempunyai nilai ekonomi/keuangan
 Mempunyai nilai edukasi
 Mempunyai nilai penelitian atau rised
2. Ditinjau dari teknik pencattan

 Menuliskan nama pasien pada setiap halaman catatan bidan.

 Menulis dengan tinta dan mudah dibaca
 Dokumentasi segera dilaksanakan setelah dilakukan pengkajian
pertama dan selesai melakukan setiap langkah asuhan kebidanan
 Apabila memungkinkan kutip semua kalimat atau kata yang
diungkapkan oleh pasien
 Pastikan kebenaran dari setiap data yang akan di tulis
 Bedakan antara informasi yang objektif dan penafsiran
 Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut
a. Perubahan kondisi pasien atau masalah baru
b. Respon pasien terhadap tindakan yang bersifat baku
c. Respont pasien terhadap kegiatan konseling oleh
bidan
 Hondari dokumentasi yang bersifat baku
 Hindari penggunaan istilah yang tidak jelas dan pergunakan
singkatan yang sudah biasa dipakai dan diterima
 Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan maka penulisan yang salah
tersebut jangan dihapus
 Setiap kegiatan dokumentasi cantumkan waktu (tanggal dan jam),
serta tanda tangan dan nama terang
 Bila pencattan bersambung pada halaman berikutnya, bubukkan
tanda tangan dan cantumkan kembali waktu pada bagian halaman
berikutnya.
2.3 Aspek Legal Dokumentasi
Defenisi dasar tentang aspek legal dan etik dalam asuhan kebidanan adalah:
1.Legal, sah adalah disahkan menurut hukum
2.Kesalahan adalah kerugian indifidu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukum,
biasanya berupah sejumlah hukum.
3.Malpraktik adalah kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar yang harus
dijalankan oleh seseorang
4.satandar kebidanan adalah standar prilaku asuhan kebidanan yang harus dipatuhi
oleh seorang bidan profesional.
5.Kewajiban adlah tuntutan hukum bagi seseorang untuk mematuhi standar pelayanan
guna melindungi orang lain dan resiko gangguan yang tidak wajar
6.Pelanggaran adalah kegagalan untuk menjalankan kewajiban
7.Kelalian kausal adalah kelalaian yang menyebabkan gangguan nayata pada
seseorang
8.Liabilitas adalah kepitusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atas
gangguan pada orang lain dan diwajibkan untuk membayar ganti rugu
9.Ganti rugi, denda adalah sejumlah unag diminta melalui pengadilan oleh klien yang
disebabkan kelalain orang lain (bidan) sesuai dengan tingkat gangguan yang di derita
pasien
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan
kumunikasi berguna untuk kepentingna klien, tim kesehatan, serta kalangan
bidan. Dokumentasi ini sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan
kebidanan, Sebab asuhan kebidanan yang di berikan kepada klien membutuhkan
pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk menuntut
tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai permasalahan yang mungkin
dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan.
B. Saran
Dokumentasi kebidanan sangat penting dalam memberikan asuhan kebidanan
karena dapat melindungi wewenang bidan dan juga dapat melindungi hak
pasien.
 DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI. 2001. Panduan pengajaran asuhan kebidanan fisiologi bagi dosen
diploma kebidanan buku 3konsep asuhan kebidanan.
Jakarta. Pusdisnas.
Lawintono L. 2000. Dokumentasi kebidanan.RS St. Carolus. Jakarta.
Depertemen Kesehatan RI. 1991. Pedoman proses keperawatan di rumah sakit.
Buku 2. Jakarta : Direltorat RSU dan pendidikan Dirjen yanmed.