MAKALAH

DOKUMENTASI KEBIDANAN
“MODEL PENDOKUMENTASIAN”
DOSEN PENGAMPUH : DIYAN MARIA KRISTIN , SST, M.KES

OLEH

Nama : Marselina Florensia kewa

Nim : PO5303240210576
Kelas : 2B

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES KUPANG
PRODI D-III KEBIDANAN
TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Mahakuasa karena telah memberikan

kesempatan padaSaya untuk menyelesaikan makalah ini. Atas rahmatnyalah saya
dapat menyelesaikan makalah yang berjudul“MODEL
PENDOKUMENTASIAN”
makalah ini disusun guna memenuhi tugas pada mata kuliah Dokumentasi
Kebidanan Selain itu, saya juga berharap agar makalah ini dapat menambah
wawasan bagi pembaca.
Saya mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada Ibu Diyan Maria
Kristin , SST, M.Kes selaku dosen mata kuliah. Tugas yang telah diberikan ini
dapat menambah pengetahuan dan wawasan terkait bidang yang ditekuni saya.
Saya menyadari makalah ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, kritik
dan saran yang membangun akan saya terima demi kesempurnaan makalah .

kupang, 19 September 2022

penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................................................

DAFTAR ISI................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN............................................................................................................

A. LATAR BELAKANG......................................................................................................
B. TUJUAN...........................................................................................................................

BAB II PEMBAHASAN.............................................................................................................

A. MODEL PENDOKUMENTASIAN POR.......................................................................

B. MODEL PENDOKUMENTASIAN SOR........................................................................
C. MODEL PENDOKUMENTASIAN CBE........................................................................
D. MODEL PENDOKUMENTASIAN KARDEK...............................................................
E. MODEL PENDOKUMENTASIAN KOMPUTERISASI................................................

BAB III PENUTUP.....................................................................................................................

A. KESIMPULAN.................................................................................................................
B. SARAN.............................................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................................
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Model pendokumentasian ini diperkenalkan oleh Dr. Lawrence Weed at Case

Waster Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969. Tujuannya
adalah memperbaiki dokumentasi perawatan pasien di klinik dengan
memfokuskan semua pendokumentasian pada masalah pasien.

SOR (Source Oriented Record) merupakan model yang menempatkan catatan

atas dasar sumber yang mengelola pencatatan.

Model dokumentasi Charting By Exception dibuat pada tahun 1983 oleh staf
perawat di St. Luke Midwauke, Wisconsin. Model ini dianggap dapat mengatasi
masalah pendokumentsian dengan membuat catatan tentang pasien menjadi nyata,
menghemat waktu dan mengakomodir adanya informasi terbaru.

Wildan dan Hidayat (2009) menyatakan bahwa Kardek merupakan

pendokumentasian tradisional yang dipergunakan di berbagai sumber mengenai
informasi pasien yang disusun dalam suatu buku. Muslihatun, Mufdlilah,
Setiyawati (2009) menyatakan bahwa model dokumentasi sistem komputerisasi
adalah sistem komputer yang berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses,
memberikan informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan,
penelitian, dan pendidikan.

A. Tujuan Pembuatan Makalah

1. Untuk mengetahui dan memahami model pendokumentasian POR

2. Untuk mengetahui dan memahami model pendokumentasian SOR
3. Untuk mengetahui dan memahami model pendokumentasian CBE
4. Untuk mengetahui dan memahami model pendokumentasian KARDEK
5. Untuk mengetahui dan memahami model pendokumentasian komputerisas
 BAB II

PEMBAHASAN

A. MODEL PENDOKUMENTASIAN POR (problem Oriented Record)

Model pendokumentasian ini diperkenalkan oleh Dr. Lawrence Weed at Case Waster
Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969. Tujuannya adalah
memperbaiki dokumentasi perawatan pasien di klinik dengan memfokuskan semua
pendokumentasian pada masalah pasien. Model pencatatan dan pelaporan ini dikenal
dengan nama Problem Oriented Medical Record (POMR)

a. Keuntungan menggunakan metode (POR)

a) Fokus catatan asuhan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi.
b) Merupakan asuhan. pencatatan tentang kontinuitas
c) Evaluasi dan penyelesaian masalah dicatat secara jelas. Data disusun
berdasarkan masalah yang spesifik.
d) Daftar masalah berupa "cheklist" untuk diagnosis dan masalah klien.
b. Kerugian menggunakan metode (POR)
a). Penekanan yang hanya difokuskan pada daftar masalah berupa "cheklist" untuk
diagnosis dan masalah klien.
b). Kemungkinan akan muncul kesulitan atau masalah yang baru jika daftar
masalah sebelumnya belum ditindaklanjuti.
c). Dapat muncul ke bingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
d). Perawatan yang sifatnya rutin dapat diabaikan (tidak dicatat) jika
flow sheet untuk pencatatan tidak tersedia.
c. Komponen dasar dari model dokumentasi POR
a) Data dasar
Data dasar adalah alat utama untuk mengumpulkan pada saat pasien masuk.
Data yang dikumpulkan meliputi data subjektif dan data objektif. Data
subjektif merupakan data hasil anamnesis kepada pasien, mencakup identitas
 pasien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya, riwayat
penyakit keluarga. Data objektif meliputi data hasil pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.Data dasar
bertujuan untuk mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan
perbandingan dalam menilai kondisi pasien. Data dasar ini membantu
dokter/bidan/perawat menentukan prioritas masalah dan membuat rencana
asuhan yang tepat.

b) Daftar Masalah

Daftar masalah diperoleh dari hasil pengkajian data dasar, setelah data
dasar dikumpulkan secara lengkap, selanjutnya disusun daftar masalah
untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien, yang berupa
gejalagejala, kumpulan gejala. atau hasil pemeriksaan
laboratorium/penunjang lain yang abnormal masalah psikologis atau
masalah sosial. Daftar masalah merupakan pedoman untuk menentukan
kebutuhan dan rencana asuhan bagi pasien. Daftar masalah diatur
secara sistematis sesuai dengan urutan prioritas yang berorientasi pada
kebutuhan pasien. Klasifikasi masalah berdasarkan sifat masalah.
1) Masalah aktif adalah masalah yangmasih atau sedang
berlangsung yang membutuhkan pemeriksaan dan penanganan
selanjutnya serta membutuhkan terapi atau tindakan khusus
karena nantinya akan berdampak pada pengaruh perawatan
saat ini maupun di masa yang akan datang dengan faktor
risiko.
2) Masalah tidak aktif adalah masalah yang tetap pada pasien
tetapi tidak memerlukan tindakan khusus.

c) Rencana
Rencana dibuat berdasarkan daftar masalah telah diidentifikasi. Dokter
yang mendokumentasikan rencana medis awal setelah anamnesis riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik selesai dilakukan.
Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuahan yang menyeluruh
dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan analysis
 data/assessment dirumuskan. Penulisan rencana awal harus disertai
waktu dan nama bidan penyusunnya. Perencanaan dibagi 2 tahap yaitu:
1) Rencana awal
merupakan rencana yang dibuat saat pasien pertama kali berkunjung
di rumah sakit atau saat pasien akan dirawat inap. Fungsi rencana
awal adalah sebagai penentu pengelolaan pasien atau rencana
pemecahan masalah yang ada pada pasien selama menjalani
perawatan di rumah sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap.
Rencana awal dibagi tiga bagian yaitu:
 Diagnostik rencana untuk mengumpulkan informasi lebih
lanjut.mengenai diagnostik dan manajemen.
 Terpeutik rencana penginformasian pada pasien tentang
tindakan terapi
 Pendidikan pada pasien rencana penginformasian pada
pasien tentang tindakan/terapi yang diberikan.

2) Rencana lanjutan merupakan rencana yang dibuat pada waktu

membuat catatan kemanjuan. Rencana kemajuan ini juga dapat
direncanakan pada waktu membuat rencana awal. Rencana lanjutan
meliputi rencana pemeriksaan, rencana pengobatan dan tindakan
bidan, serta penyuluhan atau pendidikan pasien. Rencana

d) Catatan perkembangan.
Catatan perkembangan adalah semua catatan yang berhubungan dengan
keadaan pasien selama menjalani asuhan. Bentuk pendokumentasian
catatan perkembangan ini antara lain: catatan berkesinambungan atau
lembar alur (flowsheet), catatan naratif (notes) dan catatan
pulang/catatan sembuh (discharge). Catatan perkembangan pasien
biasanya mengguanakan format SOAP Notes, SOAPIE Notes dan
SOAPIER Notes.

Dalam catatan naratif format SOAP Notes, S adalah data subjektif, O

adalah data Objektif, A adalah Analysis dan P adalah Planning. Data
 subjektif adalah ekspresi atau ungkapan verbal dari pasien, sedangkan
data Objektif adalah hasilPengamatan tingkah laku pasien dan hasil
pemeriksaan. Anlysis adalah kesimpulan yangdidapat dari data subjektif
dan objektif yang selanjutnya ditulis didalam format diagnosis
kebidanan. Planning adalah perencanaan yang mengacu pada analysis
kesimpulan data.

B. MODEL PENDOKUMENTASIAN SOR (source oriented record)

SOR (Source Oriented Record) merupakan model yang menempatkan catatan atas
dasar sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai
lembar isian tersendiri, dari lembar untuk mencatat instruksi, riwayat penyakit,
perkembangan penyakit, begitu juga disiplin lain mempunyai catatan tersendiri.
a. Komponen source oriented record
Menurut Wildan dan Hidayat (2009), model dokumentasi SOR terdiri dari
lima komponen sebagai berikut.
1. Lembaran penerimaan berisi biodata, yaitu lembar yang berisi
tentang identitas pasien, alasan pasien masuk rumah sakit/alasan
pasien dirawat, kapan pasien masuk rumah sakit.
2. Lembar intruksi dokter, lembar yang berisi tentang segala sesuatu
yang diinstruksikan oleh dokter untuk pengobatan dan untuk
perawatan pasien, misalnya berupa tindakan medis atau terapi
dokter.
3. Lembar riwayat medis atau penyakit, yaitu lembar yang berisi
tentang riwayat penyakit yang pernah diderita oleh pasien dan
keluarganya, biasanya berupa penyakit berat atau penyakit
keturunan. Contohnya pada penyakit jantung dan diabetes melitus.
4. Catatan bidan, yaaitu lembar yang berisi tentang segala sesuatu
yang direncanakan ataupun yang telah dilakukan oleh bidan dalam
proses memberikan asuhan kebidanan.
5. Catatan laporan khusus, yaitu lembar yang berisi catatan khusus,
misalnya catatan dari hasil kolaborasi dengan fisioterapis, ahli gizi.
b. Keuntungan dan kerugian source oriented record
keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi Source
 Oriented Record berdasarkan dari teori yang dikemukakan oleh Wildan
dan Hidayat (2009).

1) Keuntungan SOR
Adapun keuntungan dari model dokumentasi SOR meliputi:
 Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.
 Memudahkan bidan melakukan cara pendokumentasian.
 Proses pendokumentasian menjadi sederhana.
2) Kerugian SOR
Kerugian dari model dokumentasi SOR meliputi:
 Sulit untuk mencarai data sebelumnya.
 Waktu pelaksanaan Asuhan Kebidanan memerlukan waktu
yang banyak.
 Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan
kepada klien.
 Pekembangan klien sulit untuk dipantau.

C. MODEL PENDOKUMENTASIAN CBE (carting by exception)

Model dokumentasi Charting By Exception dibuat pada tahun 1983 oleh staf
perawat di St. Luke Midwauke, Wisconsin. Model ini dianggap dapat mengatasi
masalah pendokumentsian dengan membuat catatan tentang pasien menjadi nyata,
menghemat waktu dan mengakomodir adanya informasi terbaru. Model ini lebih
efektif dan efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam
memasukkan data.
CBE adalah dokumentasi yang hanya mencatata secara naratif hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Lebih
menekankan pada data yang penting saja, memudahkan untuk mencari data yang
penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang
terstandar, meningkatkan komunikasi antar tenaga kesehatan, lebih mudah
melacak respons klien dan lebih murah. Merupakan metode pencatatan singkat
dan berbeda dari dokumen pada umum. Model dokumentasi yang hanya mencatat
secara naratif dari hasil/penemuan yang menyimpang dari keadaan
normal/standar.
1. Elemen inti CBE
a) Lembar Alur Model dokumentasi CBE mempunyai beberapa jenis
format termasuk lembar alur instruksi dokter/perawat, catatan
grafik, catatan penyuluhan dan catatan pemulangan pasien.
Model CBE menggunakan serangkaian symbol spesifik antara lain:
 Tanda centang pengajian telah diselesaikan dan tidak ada
hasil abnormal yang ditemukan.
 Tanda bintang: hasil abnormal yang signifikan ditemukan
dan dijelaskan pada bagian bawah lembar alur.
 Anak panah: status paien tidak berubah dari data
sebelumnya (dari data yang bertanda bintang).
b) Dokumentasi berdasarkan refrensi standar
praktik Pada model dokumentasi CBE, standar praktik merupakan
aspek penting dari praktik keperawatan yang digunakan disemua
area klinis. Kepatuhan terhadap standar praktik akan
menghilangkan pendokumentasian intervensi keperawatan rutin,
seperti perawatan oral, membantu mengubah posisi, perawatan
intervena, perawatan kateter foley atau perawatan nasogastrik.
Tanda centang digunakan untuk mendokumentasikan kelengkapan
standar dan tanda bintang menunjukkan bahwa tidak semua
standar profesi sudah diikuti. Adanya penyimpangan harus
dijelaskan dalam catatan perawat.
c) Protokol dan instruksi incidental (pedoman praktik)
Dalam model dokumentasi CBE, protokol/ pedoman praktik
memperjelas intervensi keprawatan berkaitan dengan perjalanan
klinis yang diharapkan dari populasi pasien tertentu, seperti pasien
preoperatif dan pascaoperatif. Protokol menguraikan intervensi
keprawatan, pengobatan dan frekuensi pengkajian fisil.
d) Data dasar keperawatan
Data keperawatan mempunyai bagian yang berisi riwayat
kesehatan dan pengkajian fisik. Bagian pengkajian fisik
 menggunakan parameter normal sama dengan lembar alur
keperawatan/ intruksi dokter. Hasil normal setiap tubuh dicek di
kolom kiri bawah halaman. Jika hasil pengkajian fisik sistem tubuh
normal, perawat harus memberi tanda centang pada kotak yang
sesuai. Hasil abnormal dijelaskan pada sisi kanan halaman.
e) Rencana berdasarkan diagnosis Model dokumentasi CBE
menggunakan rencana perawatan standar yang bersifat individu
untuk setiap pasien yang berfokus pada diagnosis keprawatan yang
spesifik dan mencakup faktor yang berhubungan atau faktor risiko,
karakteristik penjelas, data pengkajian yang mendukung
munculnya diagnosis keperawatan, hasil yang diharapkan dan
intervensi.
f) Catatan perkembangan SOAP
Catatan perkembangan didokumentasikan secara teratur dengan
metode soap atau soapie. Karena lembar alur keperawatan/intruksi
dokter dan lembar alur lainnya terdiri dari banyak dokumentasi,
biasanya muncul dalam catatan perkembangan. Oleh karena itu
penggunaan
2. Keuntugan dan kerugian charting by exception (CBE)
keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi Charting By Exception
(CBE) (Wildan dan Hidayat, 2009).
a) Keuntungan CBE
Keuntungan dari model dokumentasi CBE meliputi:
Tersusunya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
Data yang tidak normal nampak jelas.
Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu
informasi lain.
Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak
perlu dituliskan.
Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
Informasi klien yang terbaru dapat diletakkan di tempat tidur
klien.
 Jumlah halaman yang digunakan dalam dokumentasi lebih
sedikit.
Rencana tindakan kebidanan disimpan sebagai catatan yang
permanen.
b) Kerugian CBE
Kerugian dari model dokumentasi SOR meliputi:
 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung
pada“checklist”.
 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau
tidak ada.
 Pencatatan rutin sering diabaikan.
 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan.
 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan
dengan adanya suatu kejadian.
Adapun format pendokumentasian Charting By Exception
(CBE) adalah sebagai berikut:
Data dasar. Data dasar ini meliputi data subyektif dan data
obyektif. Data subyektif yaitu dari anamnesa kepada klien/pasien
yang meliputi biodata, keluhan, riwayat penyaki dll. Data oyektif
yaitu data yang diperoleh dari pengamatan dan hasil pemeriksaan
fisik serta pemeriksaan penunjang. Contohnya: data vital sign
(tensi, suhu, nadi), pemeriksaan dari kepala sampai ke kaki (head
to toe), pemeriksaan laborat, USG dan lain-lain.
Intervensi flow sheet, yaitu rencana tindakan yang ditulis secara
flowsheet.
Grafik record, yaitu menuliskaan data dalam bentuk grafik.
Catatan bimbingan pasien, yaitu catatan yang berisi tentang hal-
hal yang sudah diinformasikan/dididikkan kepada klien/pasien dan
keluarga. Contohnya yaitu catatan tentang penyuluhan kesehatan.
Catatan pasien pulang, yaitu catatan yang berisi tentang informasi
kepulangan klien.
 Contoh: waktu diperbolehkannya pasien meninggalkan rumah
sakit, ha-hal yang harus dihindari oleh pasien termasuk tindakan
maupun makanan.
Format catatan asuhan kebidanan (menggunakan format SOAP),
yaitu berisi tentang hasil pengkajian (data Subyektif dan obyektif,
analisa data, penatalaksanaan dan evaluasi.
Daftar diagnosa yaitu daftar dari hasil kesimpulan kondisi klien
berdasarkan dari data subyektif dan data obyektif.
Diagnosa dengan standar kebidanan yaitu kesimpulan kondisi
klien berdasarkan dari data subyektif dan data obyektif dan yang
memenuhi syarat nomenklatur kebidanani.
Profil asuhan kebidanan yaitu gambaran dari asuhan kebidanan
yang telah diberikan kepada pasien.

D. MODEL PENDOKUMENTASIAN KARDEK

Wildan dan Hidayat (2009) menyatakan bahwa Kardek merupakan

pendokumentasian tradisional yang dipergunakan di berbagai sumber mengenai
informasi pasien yang disusun dalam suatu buku. Sistem ini terdiri dari serangkaian
kartu yang disimpan pada indeks file yang dapat dengan mudah dipindahkan yang
berisikan informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap hari.Kardek biasa juga disebut
sebagai sistem kartu. Suatu sistem dokumentasi dengan menggunakan serangkaian kartu
dan membuat data penting tentang klien, ringkasan problem klien, dan terapinya.
Sebagai contohnya yaitu kartu ibu, kartu anak, kartu KB, dan lain sebagainya.

1. Komponen model dokumentasi

kardek meliputi data pasien, diagnosa kebidanan, pengobatan sekarang, tes

diagnostik, dan kegiatan-kegiatan yang diperbolehkan (Wildan dan Hidayat,
2009).

a) Data Pasien.
 Data pasien pada kardek meliputi:

 Nama, alamat, status perkawinan.

 Tanggal lahir.
 Social security sumber.
 Agama dan kepercayaan.

b) Diagnosa Kebidanan, berupa daftar prioritas masalah.

c) Pengobatan sekarang atau yang sedang dilakukan.

Data ini meliputi:

 Perawatan dan pengobatan.

 Diet.
 Intravenous therapy.
 Konsultasi.

d) Test Diagnostik.

Data yang ada di test diagnostik meliputi:

 Tanggal / Jadwal.
 Lengkap dengan hasilnya.

e) Kegiatan-Kegiatan yang Diperbolehkan, Berupa Kegiatan Sehari-Hari.

Kardek sering ditulis dengan pensil kecuali jika kardeks digunakan
sebagai bagian permanen dari catatan klien maka harus ditulis dengan
pena. Muslihatun, Mudlilah, dan Setiyawati (2009) menekankan beberapa
hal yang perlu diperhatikan dalam penulisan rencana asuhan pada
kardeks, yaitu rencana asuhan ini ditulis ketika bidan:

 Membahas tentang masalah kebutuhan klien.

 Melakukan ronde setelah identifikasi atau peninjauan masalah
klien.
 Setelah diskusi dengan anggota tim kesehatan lain yang
bertanggung jawab terhadap klien.
  Setelah berinteraksi dengan klien dan keluarganya.

2. Keuntungan dan kelemahan model dokumentasi kardek

a. Keuntungan Kardek

Keuntungan menggunakan sistem kardeks yaitu memungkinkan

mengkomunikasikan informasi yang berguna kepada sesama anggota tim
kebidanan tentang kebutuhan unik klien terkait diet, cara melakukan tindakan
penanggulangan, cara meningkatkan peran serta klien, atau waktu yang tepat
untuk melakukan kegiatan kebidanan tertentu.

b. Kelemahan kardek

Kelemahan dari sistem kardeks yaitu informasi dalam kardeks hanya terbatas
untuk tim kebidanan saja (diisi tidak lengkap), tidak cukup tempat untuk
menulis rencana kebidanan bagi klien dalam memasukkan data yang
diperlukan dengan banyak masalah, tidak dibaca oleh bidan sebelum mereka
memberikan pelayanan atau asuhan dan tidak up to date.

E. MODEL DOKUMENTASI SISTEM KOMPUTERISASI (CPR)

Muslihatun, Mufdlilah, Setiyawati (2009) menyatakan bahwa model dokumentasi

sistem komputerisasi adalah sistem komputer yang berperan dalam menyimpulkan,
menyimpan proses, memberikan informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan
kebidanan, penelitian, dan pendidikan.

Sedangkan menurut Wildan dan Hidayat (2009), menjelaskan bahwa model

computer based patient record (CPR) atau yang dalam istilah bahasa Indonesia disebut
sistem komputerisasi adalah suatu model pendokumentasian yang menggunakan sistem
komputer dalam mencatat dan menyimpan data kebidanan. Model ini berupa segala
bentuk catatan/dokumentasi terpogram secara jelas sehingga memudahkan dalam proses
penegakan diagnosis dan mengurangi kegiatan pencatatan secara tradisional.
keterbatasan dalam format pencatatan, kesulitan melepas lembar kerja, masalah
keamanan dan kerahasiaan informasi pasien.

1. Keuntugan system komputerisasi

Keuntungan penggunaan dokumentasi dengan model komputerisasi ini meliputi:

Meningkatkan pelayanan pada pasien, karena dengan pencatatan

komputerisasi maka data pasien bisa lebih mudah diakses oleh tenaga
kesehatan sehingga pasien tidak perlu menunggu terlalu lama, dibanding
jika menggunakan pencatatan secara manual yang pengaksesan terhadap
data pasien akan memakan waktu yang lebih lama.
Meningkatkan pengembangan pada protokol, yaitu bahwa
diaplikasikanya teknologi pada pendokumentasian sehingga prosedur
pendokumentasian dilakukan dengan lebih modern dibanding jika
menggunakan manual.
Meningkatkan penatalaksaan data dan komunikasi, yaitu bahwa data
disimpan dengan tehnologi modern sehingga lebih awet dan jika
diperlukan untuk dikomunikasikan ke pasien dan keluarga, maka data
tersebut telah siap di akses/dikomunikasikan.
Meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien, yaitu bahwa
edukasi dan konseling bisa dilakukan dengan media dari data yang telah
tersimpan di komputer.
Akurasi lebih tinggi, yaitu bahwa keabsahan/kevalidan keberadaan data
lebih terjamin karena kemungkinan tertukar dengan data pasien lain
sangat kecil jika pada saat entry data sudah benar.
Menghemat biaya, karena menghemat penggunaan kertas yang banyak,
juga akan sangat menghemat tempat penyimpanan data.
Meningkatkan kepuasan pasien, karena data lebih cepat diakses
sehingga pasien tidak terlalu lama menunggu untuk bisa mendapatkan
data kesehatannya.
 Memperbaiki komunikasi antar bagian/anggota tim kesehatan, yaitu
memperkecil komunikasi secara lisan dimana komunikasi secara lisan
memilki kerugian, salah satunya adanya faktor lupa dan kurang efektif.
Menambahkan kesempatan untuk belajar, yaitu bisa dipakai sebagai
media pembelajaran bagi tenaga kesehatan dan mahasiswa praktik.
Untuk kepentingan penelitian, yaitu bisa dipakai sebagai data penelitian
di bidang kebidanan/kesehatan.
Untuk jaminan kualitas, yaitu meningkatkan kepuasan pelayanan kepada
klien/pasien dan keluarga.
Meningkatkan moral kinerja petugas yaitu dengan meninimalkan
terjadinya risiko mal praktek akibat dari kesalahaan data/tertukarnya data
antara satu pasien dengan pasien lainnya.

2. Kelemahan Sistem Komputerisasi

Kelemahan model dokumentasi dengan sistem komputerisasi meliputi:

 Malfunction, yaitu tidak berfungsinya komputer sebagai alat karena

kerusakan alat atau kurang bagusnya jaringan. Contohnya yaitu jika mati
lampu/listrik.
 Impersonal effect, yaitu kurang terciptanya dampak kepada orang lain
karena data pasien semua telah tersedia hanya di dalam satu alat
komputer. Contoh: membatasi interaksi tenaga kesehatan dengan team
nya.
 Privacy, yaitu sangat menjaga kerahasiaan.
 Informasi tidak akurat, hal ini jika saat memasukkan data tidak cermat
maka informasi yang disimpan di komputer tentu saja tidak akurat.
 Kosa kata terbatas, karena hanya menampilkan data-data saja secara
tertulis jadi jika ada kebingungan, tidak ada informasi penjelasan lebih
lanjut.
 Penyimpanan bahan cetakan dan biaya yang harus disediakan cukup
besar untuk pengadaan beberapa unit komputer.

3. Aplikasi model dokumentasi system komputerisasi

 Menurut Wildan dan Hidayat (2009), aplikasi sistem komputerisasi dalam
sistem informasi di rumah sakit, meliputi seluruh kegiatan untuk
mendokumentasikan keberadaan pasien sejak pasien masuk rumah sakit sampai
pulang, sejak registrasi pasien, pengkajian data pasien, rencana pengobatan dan
pelaksanaan asuhan, laporan hasil pengobatan, klasifikasi pasien, dan catatan
perkembangan pasien.Hal hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan sistem
komputerisasi ini antara lain erencanaan perlunya sitem komputer, pemilihan
produk, pelatihan petugas pengguna, pemakaian sistem komputer, keamanan
data, legalitas data (perlunya tanda tangan dokter), kebutuhan perangkat dan
evaluasi keuntungan sistem komputer bagi pengguna, klien dan
administrasi.Pencatatan dengan sistem komputerisasi adalah salah satu tren yang
paling diminati dalam pendokumentasian asuhan kebidanan dan keperawatan.
Banyak institusi membuat atau membeli sistem komputerisasi yang menunjang
praktik kebidanan. Berbagai kelompok dalam industri pelayanan kesehatan
menggunakan istilah komputer dengan berbagai cara, salah satunya adalah
catatan pasien berbasis komputer (Computer Based Patient Record/CPR).
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Model pendokumentasian ini diperkenalkan oleh Dr. Lawrence Weed at Case

Waster Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969. Tujuannya adalah
memperbaiki dokumentasi perawatan pasien di klinik dengan memfokuskan semua
pendokumentasian pada masalah pasien.

SOR (Source Oriented Record) merupakan model yang menempatkan catatan atas
dasar sumber yang mengelola pencatatan.

Model dokumentasi Charting By Exception dibuat pada tahun 1983 oleh staf
perawat di St. Luke Midwauke, Wisconsin. Model ini dianggap dapat mengatasi
masalah pendokumentsian dengan membuat catatan tentang pasien menjadi nyata,
menghemat waktu dan mengakomodir adanya informasi terbaru.

Wildan dan Hidayat (2009) menyatakan bahwa Kardek merupakan

pendokumentasian tradisional yang dipergunakan di berbagai sumber mengenai
informasi pasien yang disusun dalam suatu buku. Muslihatun, Mufdlilah, Setiyawati
(2009) menyatakan bahwa model dokumentasi sistem komputerisasi adalah sistem
komputer yang berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan
informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian, dan
pendidikan.

B. SARAN

Bagi mahasiswa diharapkan untuk dapat mempertahankan dan meningkatkan

pendampingan dalam memberikan asuhan kebidanan berkesinambungan, sehingga untuk
ke depannya cakupan ibu dan anak yang mendapatkan pelayanan kesehatan dapat
meningkat

DAFTAR PUSTAKA

Meikawati, Ratna Pedwin. Dkk. 2022. Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan. Jawa
Tengah : PT. Nasya Expanding Management

Maritalia Dewi, Siti Rahmah. 2018. PELATIHAN PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN DI PUSKESMAS GANDAPURA KABUPATEN
BIREUEN ACEH - INDONESIA. Vol 1 No.1 Hal 1-4

Surtinah, Nani, dkk.2019.Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan. Magetan: Untuk

Kalangan Sendiri Prodi Kebidanan Magetan Poltekkes Kemenkes Surabaya