MAKALAH

MODEL PENDOKUMENTASIAN DALAM ASUHAN KEBIDANAN

DOSEN PEMBIMBING:

Elvi Destariyani, SST, M. Kes

Disusun oleh:

1. Audry Andini
2. Rintan azzahra
3. Yudhea andela
4. Yosa julianti
5. Meza bisma
6. Shinta nur rohmani
7. Nuryanda dwi rizki
8. Tasya meylani
9. Syakinah adelia
10. Sendi dwi putri

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEBIDANAN 2023

 KATA PENGANTAR

Segala puji hanya milik Allah SWT. Shalawat dan salam selalu tercurahkan kepada
Rasulullah SAW. Berkat limpahan dan rahmat-Nya penyusun mampu menyelesaikan tugas
makalah tentang “Model Pendekomentasian Dalam Kebidanan”. Makalah ini disusun untuk
melengkapi tugas “Dokementasi Kebidanan”.

Pengembangan dan penyusunan materi diberikan secara urut. Penyajian materi didesain
untuk memperkuat pemahaman konsep tentang “Model Pendokumentasian Dalam
Kebidanan” dengan penjelasan yang cukup panjang. Dalam penyusunan tugas atau materi ini,
tidak sedikit hambatan yang penyusun hadapi. Namun penyusun menyadari bahwa
kelancaran dalam penyusunan materi ini tidak lain berkat bantuan, google sebagai referensi
dan diskusi bersama sehingga kendala-kendala tersebut dapat teratasi.

Penyusunan makalah ini disesuaikan dengan referensi yang didapat dari buku maupun
internet. Segala kritik dan saran yang membangun senantiasa diharapkan penyusun demi
penyempurnaan tugas makalah ini. Semoga makalah ini dapat memberikan wawasan yang
lebih luas dan menjadi sumbangan pemikiran kepada pembaca dan bermanfaat untuk rekan-
rekan.

Bengkulu,24 juli 2023

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.………..……………………………………………………………...2

DAFTAR ISI..……………………………………………………………………………..….3

BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………………………….4

1.1 Latar Belakang………………………………………………………………..…………...4

1.2 Rumusan Masalah…………………………………………………………………..…......4

1.3 Tujuan……………………………………………………………………………………...4

BAB II PEMBAHASAN……………………………………………………………………..5

2.1 Pengertian Model Pendokumentasian …………..………………………………………...5

2.2 Model-Model Pendokumentasian…………………………………………………………5

2.2.1 POR……………………………………………………………………………………5

2.2.2 SOR……………………………………………………………………………………9

2.2.3 CBE…………………………………………………………………………………..10

2.2.4 Kardeks……………………………………………………………………………….12

2.2.5 Komputer……………………………………………………………………………...16

BAB III PENUTUP…………………………………………………………………………23

3.1 Kesimpulan……………………………………………………………………………….23

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………………….24
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pendokumentasian adalah kegiatan pencatatan, pelaporan dan pemeliharaan yang berk
aitan dengan pengelolaan klien guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian
dalam suatu waktu. Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki
tenaga kesehatan dalam catatan yang berguna untuk kepentingan pasien.
Pendokumentasian dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari
berbagai kemungkinan masalah yang dialami oleh pasien atau klien baik masalah kepuasa
n maupun ketidak puasan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan. Pedokumentasia
n yang tepat waktu, akurat dan lengkap tidak hanya penting untuk melindungi tenaga
kesehatan tetapi penting juga untuk membantu pasien atau klien mendapat asuhan yang le
bih baik.
Pelaksanaan dokumentasi sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau d
an menyimpulkan suatu pelayanan asuhan yang diselenggarakan di pelayanan kesehatan.

1.2. Rumusan Masalah

1.2.1 Mendefinisikan tentang apa itu dokumentasi dalam kebidanan.
1.2.2 Menjelaskan apa saja yang termasuk dalam model pendokumentasian dalam kebi
danan.

1.3. Tujuan
1.3.1 Untuk mengetahui bagaimana model dalam pendokumentasian dalam kebidanan.
1.3.2 Untuk mengethaui kajian apa saja yang dapat dipecahkan dalam makalah ini dala
m bahasan model pendokumentasian kebidanan.
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Pengertian Model Pendokumentasian

Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam “perso
alan hukum“. Sedangkan pendokumentasian yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berup
a tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / di
pakai kembali (thyredot) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan d
apat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi kli
en (Informed Concent).

Model Pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam

penerapan proses asuhan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu: model pendokument
asian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), CBE (Chartin
g By Exception), serta Kardeks dan Komputer.

2.2 Model Pendokumentasian

2.2.1. POR (Problem Oriented Record)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada

masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemec
ahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama kali dik
enalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan ber
orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkemba
ngan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dar
i suatu daftar masalah.

Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah
yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pembe
rian layanan kepada klien. Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :

a. Data Dasar

Data dasar ialah berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun ob
yektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali d
iperiksa.Data dasar mencakup :
1. Pengkajian keperawatan.

2.Riwayat penyakit/ kesehatan.

3.Pemeriksaan fisik.

4.Pengkajian ahli gizi.

5.Data penunjang ( hasil laboratorium)

Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi ma
salah dan mengembangkan daftar masalah klien

b. Daftar Masalah

Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut p
rioritas. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan med
ik. Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan pasien, masalah-masalah ini diberi nomor
sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik terseb
ut. Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut t
eratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yan
g mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya.

Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari
klien tersebut.

1. Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar, kemu
dian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
2. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien at
au orang yang diberi tanggung jawab.
3. Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual,
tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
4. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nom
or, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.

c. Daftar Awal Rencana

Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masa
lah yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh data t
ambahan, untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. Setiap masalah yang ada
dimaksudkan kebutuhan akan asuhan, dilaksanakan oleh siapa, frekuensi pelaksanaan dan has
il yang diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka panjang. Batas waktu ditentukan untuk
evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan.

1) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruk
sinya, sedangkan perawat atau bidan menulis instruksi menulis instruksi rencana asuhan

2) Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian :

a) Diagnostik

Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu.
Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan keb
utuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.

b) Usulan Terapi

Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiat

an yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus, observasi yqng harus dilakuka
n. Jika masalah awal diagnosa kebidanan, bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuh
an kebidanan

c) Pendidikan klien

Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan men
gidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi t
erhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan

d) Catatan Perkembangan (Proses Note )

Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorient

asi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan in
formasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini menyedia
kan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus, perencanaan dan evalu
asi. Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet berisi ha
sil observasi dan tindakan tertentu, catatan keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi kondi
si pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan, catatan pulang dan ringkasan asuhan dan me
mudahkan follow up waktu pasien pulang.

3) Catatan Perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap masalah yang tel
ah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan c
atatan perkembangan pada lembar yang sama.

Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :

a) SOAP : Subjektif data, Obyektif data, Assesment, Plan.

b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi.

c) PIE : Problem, Intervensi Evaluasi.

4) Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR

a. Keuntungan

1. Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses peny
elesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.

2. Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan.

3. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas, susunan data m
encerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini
memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam peng
obatan pasien.

4. Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa kebidanan d
an untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masal
ah-masalah yang meminta perhatian khusus .

5. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam prose
s asuhan.

6. Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan
dalam rencana asuhan.

b. Kerugian

1. Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan ketidakstabila

n dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.

2. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus dipe
rbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk
evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.
3. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya mas
alah yang baru.
4. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
5. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target eva
luasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
6. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan
tidak tersedia.

2.2.2 SOR (Source Oriented Record)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sum
ber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang me
ngelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat c
atatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi sat
u. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa terga
ntung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber da
ri dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar unt
uk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggu
nakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. Catata
n berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu:

1. Lembar penerimaan berisi biodata.

2. Lembar order dokter.
3. Lembar riwayat medik atau penyakit.
4. Catatan bidan.
5. Catatan dan laporan khusus.

Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR ialah:

a. Keuntungan

1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

2. Memudahkan bidan untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
3. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan interven
 si dan respon klien atau hasil.

b. Kerugian

1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urut
an waktu.
2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa harus mengu
lang pada awal.
3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari beberapa s
umber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tinda
kan kepada klien.
5. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
7. Perlkembangan klien sulit di monitor.

2.2.3. CBE (Charting By Exception)

Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee.Charting by exceptio

n adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan ya
ng menyimpang dari keadaan normal atau standar. CBE mengintegrasikan tiga komponen ku
nci yaitu :

1. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pe
ngkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik, catatan pendidiikan d
an pencatatan pemulangan pasien.
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik kebidanan , sehingga mengurangi pe
ncatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesi
fik dan menguraikan praktik kebidanan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh bidan,
walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing- masing.
3. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien.

Format CBE meliputi :

1. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik).
2. Intervensi flow sheet.
3. Grafik record.
4. Catatan bimbingan pasien.
5. Catatan pasien pulang.
6. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER).
7. Daftar diagnosa.
8. Diagnosa dengan standar rencana tindakan tenaga kesehatan.
9. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks.

Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE yaitu:

a. Keuntungan

1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.

2. Data yang tidak normal nampak jelas.
3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

b. Kerugian

1. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.

2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3. Pencatatan rutin sering diabaikan.
4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.

2.2.4. Kardeks

Model dokumentasi Charting by Exception (CBE) ini dibuat pada tahun 1983 oleh staf
perawat di St. Luke’s Hospitalndi MIdwaukee, Wisconsin. Model ini dianggap dapat mengata
si masalah pendokumentasian dengan membuat catatan tentang pasien manjadi lebih nyata, m
enghemat waktu dan mengakomodir adanya informasi terbaru. Model ini dinilai lebih efektif
dan efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukan data. Me
rupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya.

Model dokumentasi CBE mempunyai beberapa elemen inti, yaitu: lembar alur, dokume
ntasi berdasarkan referensi standar praktik, protocol, dan instruksi incidental, data dasar keper
awatan, rencana perawatan berdasarkan diagnosis dan catatan perkembangan SOAP. Bagi pe
mbaca yang ingin mendapatkan informasi tambahan mengenai model dokumentasi CBE< dir
ujuk ke Burke and Murphy (1988, cit. Iyer and Champ, 2005).

Berikut beberapa komponen yang ada di model pendokumentasian kardeks yaitu:

1. Lembar alur

Model dokumentasi CBE menggunakan beberapa jenis format termasuk lembar alur instr
uksi dokter/perawat , catatan grafik, catatan penyuluhan dan catatan pemulangan pasien. Lem
bar alur instruksi dokter bersifat unik. Bagian depan format digunakan untuk mendokumentas
ikan pengkajian fisik serta implementasi instruksi dokter. Pengkajian system tubuh yang spesi
fik dilakukan berdasarkan kondisi pasien dan protokol. Bagian belakang lembar alur menggar
is bawahi unsur pengkajian fisik yang harus dilengkapi. Model CBE menggunakan serangkai
n symbol yang spesifik, antara lain:

 √ tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal yang ditemu
kan.
 * tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada bagian b
awah lembar alur.
 → anak panah : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang bertan
da bintang).

Daftar diagnosis keperawatan juga digunakan hamper sama dengan daftar masalah dalam PO
R SOAP. Singkatan DO dituliskan dalam kolom Nsg Dx jika instruksi dokter didokumentasik
an dalam lembara alur instruksi dokter.

Contoh instruksi keperawatan/kebidanan yang dimasukkan kedalam lembar alur adalah “ bant
u pasien berjalan dari tempat tidur kekursi dua kali sehari.” Penyelesaian instruksi ini didoku
mentasikan menggunakan symbol yang sama pada pengkajian, yaitu:
 √ tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal yang ditemu
kan.
 * tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada bagian b
awah lembar alur.
 → anak panah : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang bertan
da bintang).

2. Standar Praktik

Pada model dokumentasi CBE, standar praktik merupakan aspek penting dari praktik k
ebidanan yang digunakan di area klinis. Kepatuhan terhadap standar praktik akan menghilang
kan pendokumentasian intervensi kebidanan rutin, seperti perawatan oral, membantu mengub
ah posisi, perawatan intravena, perawatan kateter foley, atau perawatan selang nasogastrik. T
anda centang (√) digunakan untuk mendokumentasikan kelengkapan standar, dan tanda binta
ng (*) menunjukan bahwa tidak semua standar profesi sudah diikuti. Adanya penyimpangan
harus dijelaskan dalam catatan bidan.

3. Protokol dan intruksi incidental

Dalam model dokumentasi CBE, protokol / pedoman praktik memperjelas intervensi keera
watan berkaitan dengan perjalanan klinis yang diharapkan dari populasi pasien tertentu, seper
ti pasin preoperative, dan pascaoperatif. Protokol menguraikan intervensi keperawatan, peng
obatan dan frekuensi pengkajian fisik.

Lembar alur keperawatan / interuksi dokter digunakan untuk mendokumentasikan impleme

ntasi protocol. Intruksi incidental digunakan jika intervensi kebidanan diperlukan untuk mela
njutkan intervensi kebidanan khusus yang melewati tenggang waktu jika diperlukan intervens
i kebidanan yang berjangka waktu.

4.Data dasar

Data dasar mempunyai bagian yang berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. Bagian p
engkajian fisik menggunakan parameter normal sama dengan lembar alur keperawatan / instr
uksi dokter. Hasil normal setiap system tubuh dicetak dikolom kiri bawah halaman. Jika hasil
pengkajian fisik sitem tubuh normal, perawat harus membari tanda centang (√) pada kotak ya
ng sesuai. Hasil yang abnormal dijelaskan pada sisi kanan halaman.

5. Rencana perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan

Model dokumentasi CBE menggunakan rencana erawatan yang standar bersifat individu
untuk setiap pasien. Rencana perawatan standar ini berfokus pada diagnosisi keperawatan yan
g spesifik dan mencakup factor yang berhubungan atau factor resiko, karakteristik penjelas, d
ata pengkajian yang mendukung munculnya diagnosis keperawatan, hasil yang diharapkan da
n intervensi.

6. Catatan perkembangan SOAP

Catatan perkembangan didokumentasikan secara teratur dengan metode SOAP atau SOAP
IE. Karena lembar alur keperawatan / instruksi dokterdan lembar alur lainnya terdiri dari ban
yak dokumentasi, biasanya muncul dalam catatan perkembangan. Oleh karena itu penggunaa
n catatan SOAP dalam system CBE sangat terbatas pada situasi berikut ini (Burke and Murph
y, 1988) yaitu:

1. Ketika diagnosis keperawatan diientifikasi, diingatkan kembali dinonkatifkan atau diseles

aikan.
2. Ketika hasil yang diharapkan dievaluasi.
3. Ketika ringkasan pemulangan dituliskan.
4. Ketika revisi besar terhdah rencana dituliskan.

Dalam metode dokumentasi CBE, bentuk narasi digunakan tersendiri untuk menggambar
kan hasil pemeriksaan normal maupun adanya penemuan abnormal. Bentuk flowsheet bias di
gunakan untuk menuliskan hasil pengkajian rutin, sesuai jenis pengkajian yang dilakukan, mi
salnya : GI assessment, integumentary assessment. Pada kasus akut atau klien yang butuh per
awatan cukup lama, model pendokumentasi CBE ini bias digunakan.

Data yang bisa didokumentasikan menggunakan model CBE ini antara lain: data dasar (ri
wayat penyakit dan pemeriksaan fisik), intervensi (menggunakan bentuk flowsheet) , catatan
bimbingan pada klien, catatan pulang (menggunakan format SOAPIER), daftar diagnosis k
ebidanan, diagnosis kebidanan disertai rencana kebidanan dan profil perawatan (menggunaka
n system KARDEX).

Contoh penggunaan model dokumentasi CBE, adalah:

1. Pengkajian penggunaan sistem respiratori jam 14.00:

Pernafasan normal rata-rata20kali permenit, suara nafas dikedua paru bersih, tidak batuk d
an tidak ada sputum.

Warna kulit merah muda, kulit hangat dan kering, tidak ditemukan gangguan nafas

2. Penemuan signifikan:

3. Jam 10.00 ditemukan adanya ronchi lobus kanan bawah.

Sistem atau model dokumentasi CBE ini mempunyai banyak keuntungan, antara lain:

1. Data terbaru tersedia disamping tempat tidur, siap diakses oleh pemberi perawatan yang be
rinteraksi dengan pasien.

2. Keberadaan embar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas coretan lai
n untuk mencatatat informasi tantang pasien. Data segara dicatat dalam catatan permanen.

3. Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah didapat dan sangat be
rguna bagi perawat.

4. Status pasien cenderung mudah dilihat dari lembar alur. Informasi pengakjian diatur berdas
arkan sistem tubuh dan mudah dicari.

5. Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan terhadap adan
ya pengkajian normal.

6. Bayak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin. Referensi tentang s
tandar praktik dapat menyingkirkan pencatatan naratif informatif.

7. Mudah didapatkan pada pendokumentasian alur klinis dan mengurangi waktu yang dipergu
nakan perawat untuk mencatat sebesar 67%.

Ada beberapa kerugian dan masalah yang berkaitan dengan sistem atau model dokumenasi
CBE ini, antara lain:

1. Duplikasi pencatatan terjadi pada model CBE, misalnya diagnosis keperawatan dalam daft
ar masalah tertulis juga dalam rencana perawatan. Contoh lain adalah, hasil yang abnormal at
au signifikan dijabarkan dalam lembar alur perawat / dokter. Jika hasil abnormal ini memerlu
kan intervensi, maka dalam catatn perkembangan SOAP juga harus ditulis kembali. Bagian d
ata subjektif dan data objektif pada SOAP memuat lagi infomasi yang ditulis dalam lembar al
ur. Akhirnya pengkajian dan perencanaan SOAP bisa sama dengan rencana perawatan.

2. CBE dibuat disemua rumah sakit yang perawatnya yang terdaftar (Register Nurse, RN). Un
sur pengkajian fisik perlu ditinjau berdasarkan lingkup praktik perawat yang telah mempunya
i lisensi praktik (Licensed Practical Nurse, LPN). Beberapa rumah sakit yang menerapkan sist
em CBE sedang tidak semua perawatnya RN, mengubah sisitem pembarian asuhan keperawat
an sedemikian rupa dengan mengakomodasi tanggung jawab RN, untuk pengkajian. Meskipu
n LPN bisa ditugaskan untuk merawat pasien, RN harus menyelesaikan pengkajian fisik dala
m 8 atau 24 jam sekali.

3. Implementasi lengkap memerlukan perubahan besar dalam system pendokumentasian orga

nisasi karena memerlukan perubahan format pada berbagai alat dokumentasi.

4. Memerlukan pendidikan khusus untuk bisa mengimplementasi system CBE. Perawat di St.
Luke mengalami kesulitan untuk belajar mendokumentasikan hanya hasil yang abnormal saja
pada lembar alur keperawatan / instruksi dokter dan kesultan mentaati standar praktik.

5. Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai system ini lebih luas diter
ima.

6. Dasar hukum CBE masih diperdebatkan. Meskipun pengacara St. Luke telah meninjau sist
em CBE dan menyetujui adanya kepatuhan system terhadap prinsip-prinsip legal(hukum), na
mun hakim tetap akan memakai peraturan tentang validitasi dokumentasi unuk setiap kasus.
Pencatatan yang intermiten gagal member tanda bahaya secara continu yang membutuhkan in
tervensi dini dari dokter. CBE tidak mendefinisikan kasus dengan jelas, meskpun standar prof
esi telah menggambarkan dengan cukup jelas untuk kelangsungan pemberian perawatan. Tiga
hal yang harus diperhatikan dalam penerapan system CBE:

a. Standar untuk pengkajian keperatan dan intervensi harus didevinisikan dengan jelas

b. Kebijakan dan prosedur CBE harus diikuti secara jelas

c. Tidak ada system dokumenasi yang akan melindungi profesi kesehatan dari pengadilan yan
g buruk

2.2.5 Sistem Komputerisasi

Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah system computer yang berpera

n dalam menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan informasi yang diperlukan dalam k
egiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan. Secara umum dokumentasi dengan s
ystem komputerisasi mempunyai beberapa keuntungan, antara lain: meningkatkan pelayanan
pada pasien, meningkatkan pengembangan protocol, meningkatkan penatalaksanaan data dan
komunikasi dan meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien.

Keuntungan dokumentasi dengan system komputerisasi secara spesifik, antara lain: aku
rasi lebih tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan pasien, memperbaiki komunikasi
antar bagian/anggota tim kesehatan, menambah kesempatan untuk belajar, meneliti dan jamin
an kualitas, meningkatkan moral kinerja petugas. Beberapa kelemahan dokumentasi dengan s
ystem komputerisasi, adalah: malfunction, impersonal effect, privacy, informasi tidak akurat,
kosa kata terbatas, penyimpanan bahan cetakan dan biaya yang harus disediakan cukup besar
untuk pengadaan beberapa unit computer.

Aplikasi system komputerisasi dalam system informasi dirumah sakit, meliputi seluruh
kegiatan untuk mendokumentasikan keberadaan pasien sejak pasien masuk rumah sakit samp
ai pulang, sejak registrasi pasien, pengkajian data pasien, rencana pengobatan, rencana peraw
atan, rencana asuhan dan KIE, pengobatan dan pelaksanaan asuhan, laporan hasil pengobatan,
klasifikasi pasien dan catatan perkembangan pasien.

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan system komputerisasi ini, antara lain
perencanaan perlunya system computer, pemilihan produk, pelatihan petugas pengguna, pem
akaian system computer, keamanan data, legalitas data (perlunya tanda tangan dokter), kebut
uhan perangkat dan evaluasi keuntungan sitem computer bagi pengguna, klien dan administra
si.

Pencatatan dengan system komputerisasi merupakan salah satu tren yang paling dimina
ti dalam pendokumentasian asuhan keperawatan termasuk asuhan kebidanan. Banyak institusi
membuat atau membeli system informasi komputerisasi yang menunjang praktik keperawata
n/kebidanan. Berbagai kelompok dalam industry pelayanan kesehatan menggunakan istilah c
omputer dengan berbagai cara, salah satunya adalah Catatan Pasien Berbasis Komputer (com
puter based patient records, CPR).

 Pengguna CPR didorong oleh beberapa factor berikut ini:

1. Jumlah data mengenai kondisi kesehatan pasien sangat banyak, harus dikumpulkan, disimp
an dan diorganisasikan dengan system yang lebih efisien daripada system berbasis kertas. Me
ncari data dalam catatan pasien merupakan hal yang sangat menghabiskan waktu. Semakin ba
nyak catatan tersebut, semakin sulit untuk mencari informasi intinya.

2. Pencatatan informasi secara electronic dibuat sedemikian rupa dan tidak dapat dilakukan ol
eh system pencatatan berbasis kertas. Semua catatan yang berhubungan dengan aspek khusus
dalam perawatan dapat disusun dan dicetak. System pencatatan berbasis kertas tidak dapat di
organisasi ulang dengan cara tersebut dan juga tidak dapat digabungkan dengan catatan dari f
asilitas atau institusi lain.

3. Penggunaan CPR dapat berkembang menjadi metode penyampaian informasi yang lebih ef
isien dari satu pemberi asuhan kesehatan ke pemberi asuhan kesehatan yang lain. Dalam meto
de pendokumentasian manual, pemeriksaan pasien dan pengumpulan data yang berulang-ulan
g dapat terjadi jika pasien pindah dari satu fasilitas ke fasilitas lain.

4. Penghematan biaya dan reformasi pelayanan kesehatan mengharuskan dilakukannya efisie

nsi manajemen data asuhan kesehatan termasuk asuhan kebidanan.

 Prasyarat diberlakukannya CPR

Sedikitnya terdapat 5 kunciutama prasyarat CPR, termasuk hal-hal berikut ini yang diperluka
n untuk menunjang CPR (Adrew, Dick, 1995a cit. Iyer and Champ, 2005):

1. Kamus data klinis. Diperlukan kamus data klinis yang substansial dan fleksibel, yang akan
mendefinisikan semua unsure data untuk informasi klinis yang akan disimpan

2. Tempat penyimpanan data klinis. Harus terdapat tempat penyimpanan data klinis yang arsit
ekyurnya dirancang dengan baik, guna memenuhi kebutuhan semua anggota tim pemberi per
awatan kesehatan. Permintaan informasi media mengenai pesien tertentu harus dipenuhi dala
m beberapa detik.

3. Kemampuan input yang fleksibel. Harus tersedia perlengkapan yang tepat (seperti mouse,
keyboard, pengenal suara, touch screen, pen light).

4. Presentasi data yang ergonomis. Presentasi data harus sesuai dengan kebutuhan individu.
5. Dukungan system otomatis. System harus mengantisipasi dan mendukung proses klinis ser
ta berfikir melalui system pendukung. Hal ini harus mencakup akses ke system ahli, data dasa
r pengetahuan, literature medis, umpan balik hasil, dan masukkan kualitas/biaya semua yang
akan digunakan dalam pembuatan keputusan klinis.

 Pengenalan computer pada fasilitas pelayanan kesehatan

Jika CPR atau rekaman elektronik menampakan visi masa depan pelayanan kesehatan
maka pencacatan elektronik adalah realita sekarang yang sudah ada difasilitas pelayanan kes
ehatan. Untuk mengetahui evolusi rekaman elektronik, seorang harus melihat dulu proses pen
genalan system komputerisasi di sebuah fasilitas pelayanan kesehatan.

Pada umumnya, penggunaan computer pertama kali oleh fasilitas pelayanan kesehatan
adalah untuk melacak penerimaan, pemulangan dan pemindahan pasien. Jenis aplikasi ini me
mber informasi demografi pasien secara sederhana terkait juga dengan keadaan financial pasi
en. Pertengahan tahun 1980an produsen software mulai membuat software yang dapat diguna
kan untuk pendokumentasian asuhan keperawatan/kebidanan. Dua puluh tahun terakhir, sema
kin banyak produk dikeluarkan oleh produsen untuk memenuhi kebutuhan industry pelayanan
kesehatan.

Pembuatan system komputerisasi disebuah fasilitas pelayanan kesehatan murupakan s

ebuah tantangan karena harus bisa diterapkan bersama-sama oleh masing-masing unit pelaya
nan. Jika software dan hardware yang dibeli suatu unit berbeda dengan unit yang lain di sebu
ah fasilitas pelayanan kesehatan, hal ini hanya akan menimbulkan frustasi dan keterbatasan p
emakaian system. Untuk mengatasi permasalahan ini, umumnya perusahaan pembuat softwar
e akan menggunakan bahasa computer yang sama.

Awal pemakaian fungsi klinis system komputerisasi dirumah sakit, sekedar mengirim
kan hasil pemeriksaan laboraturium atau hasil pemeriksaan lainnya ke unit perawatan pasien.
Beberapa system kompeter memiliki kemampuan aktivasi sinyal, seperti tanda kedipan pesan
masuk pada layar monitor di unit perawatan. Jika hasil pemeriksaan menunjukkan hasil tidak
normal maka bisa segera diatasi.

 Hambatan pengenalan system komputerisasi

Keperawatan dan kebidanan sering menjadi unit terakhir yang membeli dan menggun
akan software. Beberapa hambatan untuk mengembangkan dan menggunakan system komput
erisasi. Dalam pelayanan kebidanan/keperawatan antara lain:
1.Bagian administrasi merasa tidak yakin bahwa komputerisasi informasi kebidanan/keperaw
atan akan memberikan hasil nyata.

2. Bidan/perawat kurang memiliki kemampuan mengoperasikan system komputerisasi.

3. Unit pelayanan informasi computer kadang merasa terancam untuk berbagi informasi deng
an unit lain dan khawatir kekuatannya akan hilang bila melibatkan orang lain dalam proses pe
ngambilan keputusan.

4. Dahulu program software hanya sedikit tersedia. Beberapa diantaranya dirancang untuk pe
rawat atau bidan ahli computer yang tidak memiliki pengalaman keperawatan.

5. Banyak software yang dirancang untuk fungsi tunggal seperti ketenagaan dan penjadwalan,
rencana perawatan/klasifikasi pasien.

6. Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan/kebidanan menghambat perkembangan dan p

enggunaan system informasi computer

7. Rasa takut termasuk anggapan bahwa komputerisasi terlalu sulit, bahwa teknologi tersebut
akan menggantikan bidan/perawat,bahwa computer akan langsung mengarahkan dan mendikt
e asuhan dan bahwa kerahasiaan pasien akan dilanggar.

8. Komputerisasi sangat mahal.hardware,software,pendidikan staf dan computer tambahan m

enunjang kontribusi staf untuk mengembangkan system komputerisasi.

 Keuntungan dan kerugian dokumentasi terkomputerisasi

Beberapa keuntungan dari dokumentasi terkomputerisasi secara umum adalah:

1. Catatan dapat di baca

2. Catatan yang siap tersedia

3. Produktivitas bidan/perawat membaik

4. Mengurangi kerusakan catatan

5. Menunjang penggunaan proses asuhan kebidanan/keperawatan

6. Mengurangi dokumentasi yang berlebihan

7. Saran, pengingat dan peringatan klinis

8. Catatan keperawatan/kebidanan lebih terorganisasi

9. Laporan tercetak secara otomatis

10. Dokumentasi sesuai standar profesi

11. Peningkatan rekrutment dan retensi tenaga

12. Peningkatan pengetahuan tentang hasil

13. Ketersediaan data

14. Pencegahan kesalahan pemberian obat

15. Mempermudah penetapan biaya

16. Mencetak instruksi pemulangan

Meskipun keuntungan menggunakan lebih banyak daripada kerugiannya, dibeberapa t

empat terdapat masalah berkaitan dengan pemakaian computer untuk dokumentasi. Beberapa
permasalahan dari dokumentasi terkomputerisasi adalah s:

1. Keuntungan pencatatan dengan kertas. Pencatatan kertas sudah dikenal, mudah dibawa dan
dapat dibawa ke ruang perawatan pasien, tidak terjadi downtime, fleksibilitas dalam pencatat
an data, memudahkan pencatatan data subjektif dan naratif, dapat dicari dan diperiksa dengan
cepat.

2. Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien. Perlunya menjaga privasi, kerahasia
an dan keamanan catatan medis pasien yang terkomputerisasi.

 Rekomendasi pemilihan system komputerisasi

Perubahan yang cepat di bidang pelayanan kesehatan, mengubah beberapa peraturan l

ama pemilihan system informasi computer. Menurut Pasternack (1998, cit. lyer and champ, 2
005), perubahan peraturan tersebut adalah:

1. Peraturan lama: cari daftar client yang besar ; peraturan baru: besar bukan berate lebih baik.

2. Peraturan lama: membeli software dalam jumlah besar ; peraturan baru: beli software hany
a yang diperlukan saja.

3. Peraturan lama: cari sesuatu yang baru dan popular ; peraturan baru: sesuatu yang sedang p
opuler tidak berarti akan populer selamanya.

4. Peraturan lama: beli yang terbaik, baru kemudian diintegrasikan ; peraturan baru: tetap ber
sama beberapa produsen.

5. Peraturan lama: beli yang tersedia dan biarkan produsen mengurusnya ; peraturan baru: car
i produsen yang akan berbagi risiko dan keuntungan.

6. Peraturan lama: membeli software yang mahal sebanding dengan fungsi yang tinggi ; perat
uran baru: membeli berdasarkan nilai barang.

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Dokumentasi adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untu
k menentukan diagnosis, menyusun rencana, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan yang
disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. Model Pendokumentasia
n dalam asuhan kebidanan, antara lain : Model dokumentasi SOR (source oriented record), M
odel dokumentasi POR (Problem-oriented-record), Model dokumentasi POR (progress-orient
ed-record), Model dokumentasi CBE (charting by exeption), Model dokumentasi PIE (proble
m-intervention-evaluation), Model dokumentasi POS (process-oriented-system), dan Sistem
dokumentasi Core. Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Bentuk naratif, Flowsheet
(bentuk grafik), dan Checklist

DAFTAR PUSTAKA
https://www.informasibidan.com/2015/10/teknik-dan-model-pendokumentasian.html
https://id.scribd.com/document/526043536/Kelompok-2-2A-Makalah-Model-
Pendokumentasian-Kebidanan-POR-SOR-CBE
http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/04/teknik-model-pedokumentasian-por-sor.html?
m=1
https://www.informasibidan.com/2015/10/teknik-dan-model-pendokumentasian.html
https://repository.penerbiteureka.com/media/publications/407190-dokumentasi-asuhan-
kebidanan-disesuaikan-6ca445db.pdf
https://www.academia.edu/40302562/Model_dokumentasi_kebidanan_PPT_SOR_POR_etc