MAKALAH

MODEL – MODEL DOKUMENTASI KEBIDANAN

Dosen : Ade Iko Roviko,M.Tr.Keb

Disusun oleh :

Shintia Nur Anggraeni

AKADEMI KEBIDANAN GRAHA HUSADA CIREBON

Jl. Widarasari III – Tuparev – Cirebon

Telp. (0231) 200811

 KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa. Atas rahmat dan hidayah-Nya, penulis

dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul "Model-model Dokumentasi Kebidanan"

dengan tepat waktu. Selain itu, makalah ini bertujuan menambah wawasan tentang

dokumentasi kebidanan bagi para pembaca dan juga bagi penulis.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada Bapak Ade Iko Roviko,M.Tr.Keb selaku

Dosen . Ucapan terima kasih juga disampaikan kepada semua pihak yang telah membantu

diselesaikannya makalah ini. Penulis menyadari makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh

sebab itu, saran dan kritik yang membangun diharapkan demi kesempurnaan makalah ini.

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................... i
DAFTAR ISI......................................................................................................................... ii
BAB I POR........................................................................................................................... 1
A. POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)............................................................... 1
1. Pengertian............................................................................................................. 1
2. Komponen............................................................................................................ 1
3. Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR .......................................... 3
BAB II SOR(SOURCE ORIENTED RECORD)......................................... 5
SOR(SOURCE ORIENTED RECORD)........................................................................ 5
1. Pengertian............................................................................................................. 5
2. Komponen............................................................................................................ 5
3. Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan SOR .......................................... 5
BAB III CBE (CHARTING BY EXCEPTION).................................................................... 6

CBE (CHARTING BY EXCEPTION)...................................................................................... 6

1. Pengertian............................................................................................................. 6
2. Komponen............................................................................................................ 6
3. Format CBE meliputi........................................................................................... 6
4. Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE............................... 6
BAB IV KARDEKS............................................................................................................. 8

KARDEKS...................................................................................................................... 8
1. Pengertian............................................................................................................. 8
2. Komponen............................................................................................................ 8
BAB V SISTEM KOMPUTERISASI................................................................................ 12
SISTEM KOMPUTERISASI......................................................................................... 12

A.

ii
 BAB I
POR

A. POR (PROBLEM ORIENTED RECORD) 

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan
pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini
pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format
aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini
semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
1. Pengertian 
Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data
mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan
lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. 
2. Komponen
Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :
a. Data Dasar
1) Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif
maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk
Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa
2) Data dasar mencakup :
a) Pengkajian keperawatan
b) Riwayat penyakit/ kesehatan
c) Pemeriksaan fisik
d) Pengkajian ahli gizi
e) Data penunjang ( hasil laboratorium)
3) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana
mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien
b. Daftar Masalah
Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori
menurut prioritas. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada
didepan dari catatan medik. Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan
pasien, masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu
dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut. Bila masalah sudah
teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga
diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang
mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya. Dengan demikian
daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut.
1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data
dasar, kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi
masalah.
1
 2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu
dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.
3) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural,
spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi
tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan
masalah tersebut.
c. Daftar Awal Rencana
Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan
untuk masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus mencakup instruksi
untuk memperoleh data tambahan, untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan
untuk pasien. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan,
dilaksanakan oleh siapa, frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan, tujuan
jangka pendek dan jangka panjang. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon
pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan.
1) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter
menulis instruksinya, sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis
instruksi rencana asuhan
2) Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian :
a) Diagnostik
Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan
terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan
dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan
untuk menegakkan diagnostik sangat penting.
b) Usulan Terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk
pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara
khusus, observasi yqng harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa
kebidanan, bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan
kebidanan

c) Pendidikan klien
Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang.
Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang
diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan
dengan kesehatan
d. Catatan Perkembangan (Proses Note )
Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan
berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk
mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang
sudah terdaftar. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam
mengatasi masalah khusus, perencanaan dan evaluasi. Catatan perkembangan
biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet berisi hasil observasi
dan tindakan tertentu, catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk
2
 evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan, catatan pulang dan
ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang.
1) Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap
masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota
yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang
sama.
2) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :
a) SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan
b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi.
c) PIE : Problem, Intervensi Evaluasi
3. Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR 
a. Keuntungan
1) Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien
dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
2) Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan.
3) Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas,
susunan data mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan
masalah yang spesifik. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika
untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien.
4) Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk
diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut
membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta
perhatian khusus .
5) Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian
data dalam proses asuhan.
6) Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data
dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan.
b. Kerugian
1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan
ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan
tindakan yang negatif.
2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus
menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau
tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum
disepakati atau terpelihara.
3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru.
4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah.
5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering
adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet
untuk pencatatan tidak tersedia.
7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.
3
8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian
yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak
lengkap pencatatannya. Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis,
bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya.
9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab
untuk follow up.

4
 BAB II

SOR(SOURCE ORIENTED RECORD)

SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)

1. Pengertian 
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota
tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil
dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan
melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain.
Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat,
fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit.
Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan
masing-masing. 
2. Komponen
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu:
a. Lembar penerimaan berisi biodata
b. Lembar order dokter
c. Lembar riwayat medik atau penyakit.
d. Catatan bidan
e. Catatan dan laporan khusus
3. Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR
a. Keuntungan
1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
3) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.
b. Kerugian
1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa
harus mengulang pada awal.
3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari
beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien.
5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
7) Perlkembangan klien sulit di monitor.

BAB III
5
 CBE (CHARTING BY EXCEPTION) 

CBE (CHARTING BY EXCEPTION ) 

Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee.
1. Pengertian
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif
dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
2. Komponen
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :
a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik,
catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien
b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga
mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu
standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada juga
standar khusus yang disusun sesuai unit masing- masing.
c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien
3. Format CBE meliputi :
a. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)
b. Intervensi flow sheet
c. Grafik record
d. Catatan bimbingan pasien
e. Catatan pasien pulang
f. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
g. Daftar diagnosa
h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks
4. Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE
a. Keuntungan
1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2) Data yang tidak normal nampak jelas.
3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

b. Kerugian

6
1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.
2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3) Pencatatan rutin sering diabaikan.
4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya
suatu kejadian.

7
 BAB IV
KARDEKS
KARDEKS
1. Pengertian
Model dokumentasi Charting by Exception (CBE) ini dibuat pada tahun 1983 oleh
staf perawat di St. Luke’s Hospitalndi MIdwaukee, Wisconsin. Model ini dianggap
dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat catatan tentang pasien
manjadi lebih nyata, menghemat waktu dan mengakomodir adanya informasi
terbaru. Model ini dinilai lebih efektif dan efisien untuk mengurangi adanya
duplikasi dan pengulangan dalam memasukan data. Merupakan metode pencatatan
singkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya.
Model dokumentasi CBE mempunyai beberapa elemen inti, yaitu: lembar alur,
dokumentasi berdasarkan referensi standar praktik, protocol, dan instruksi
incidental, data dasar keperawatan, rencana perawatan berdasarkan diagnosis dan
catatan perkembangan SOAP. Bagi pembaca yang ingin mendapatkan informasi
tambahan mengenai model dokumentasi CBE< dirujuk ke Burke and Murphy (1988,
cit. Iyer and Champ, 2005).
2. Komponen
1. Lembar alur
Model dokumentasi CBE menggunakan beberapa jenis format termasuk
lembar alur instruksi dokter/perawat , catatan grafik, catatan penyuluhan dan
catatan pemulangan pasien. Lembar alur keperawatan / instruksi dokter bersifat
unik. Bagian depan format digunakan untuk mendokumentasikan pengkajian
fisik serta implementasi instruksi dokter dan perawat. Pengkajian system tubuh
yang spesifik dilakukan berdasarkan kondisi pasien dan protocol. Bagian
belakang lembar alur menggarisbawahi unsur pengkajian fisik yang harus
dilengkapi. Model CBE menggunakan serangkain symbol yang spesifik, antara
lain:
√ tanda centang  : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal
yang ditemukan.
* tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada
bagian bawah lembar alur.
→ anak panah : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data
yang bertanda bintang).
Lembar alur instruksi dokter/ keperawatan juga digunakan untuk
mendokumentasikan penyelesaian instruksi dokter dan keperawatan yang tidak
termasuk dalam standar praktik. Kolom yang berjudul “Nsg Dx” berisi diagnosis
keperawatan yang berhubungan dengan intervensi keperawatan tertentu. Daftar
diagnosis keperawatan juga digunakan hamper sama dengan daftar  masalah
dalam POR SOAP. Singkatan DO dituliskan dalam kolom Nsg Dx jika instruksi
dokter didokumentasikan dalam lembara alur keperawatan / instruksi dokter.
Contoh instruksi keperawatan yang dimasukkan kedalam lembar alur adalah “
bantu pasien berjalan dari tempat tidur kekursi dua kali sehari.” Penyelesaian

8
 instruksi ini didokumentasikan menggunakan symbol yang sama pada
pengkajian, yaitu:
√ tanda centang  : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal
yang ditemukan.
* tanda bintang  : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada
bagian bawah lembar alur.
→ anak panah  : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang
bertanda bintang).
Selebihnya, lembar alur juga meliputi catatan penyuluhan pasien dan catatan
pemulangan pasien. Catatan grafik berbeda karena terdapat ruang bagi perawat
untuk memeriksa apakah standar praktik telah diikuti atau tidak.
2. Standar Praktik
Ada model dokumentasi CBE, standar praktik merupakan aspek penting dari
praktik keperawatan yang digunakan di area klinis. Kepatuhan terhadap standar
praktik akan menghilangkan pendokumentasia intervensi keperawatan rutin,
seperti perawatan oral, membantu mengubah posisi, perawatan intravena,
perawatan kateter foley, atau perawatan selang nasogastrik. Tanda centang (√)
digunakan untuk mendokumentasikan kelengkapan standar, dan tanda bintang (*)
menunjukan bahwa tidak semua standar profesi sudah diikuti. Adanya
penyimpangan harus dijelaskan dalam catatan perawat.
3. Protokol dan intruksi incidental
Dalam model dokumentasi CBE, protokol / pedoman praktik memperjelas
intervensi keerawatan berkaitan dengan perjalanan klinis yang diharapkan dari
populasi pasien tertentu, seperti pasin preoperative, dan pascaoperatif. Protokol
menguraikan intervensi keperawatan, pengobatan dan frekuensi pengkajian fisik.
Lembar alur keperawatan / interuksi dokter digunakan untuk
mendokumentasikan implementasi protocol. Intruksi incidental digunakan jika
intervensi keperawatan diperlukan untuk melanjutkan intervensi keperawatan
khusus yang melewati tenggang waktu jika diperlukan intervensi keperawatan
yang berjangka waktu.
4. Data dasar keperawatan
Data dasar keperawatan mempunyai bagian yang berisi riwayat kesehatan dan
pengkajian fisik. Bagian pengkajian fisik menggunakan parameter normal sama
dengan lembar alur keperawatan / instruksi dokter. Hasil normal setiap system
tubuh dicetak dikolom kiri bawah halaman. Jika hasil pengkajian fisik sitem
tubuh normal, perawat harus membari tanda centang (√) pada kotak yang sesuai.
Hasil yang abnormal  dijelaskan pada sisi kanan halaman.
5. Rencana perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan
Model dokumentasi CBE menggunakan rencana erawatan yang standar
bersifat individu untuk setiap pasien. Rencana perawatan standar ini berfokus
pada diagnosisi keperawatan yang spesifik dan mencakup factor yang
berhubungan atau factor resiko, karakteristik penjelas, data pengkajian yang
mendukung munculnya diagnosis keperawatan, hasil yang diharapkan dan
intervensi.
9
 6. Catatan perkembangan SOAP
Catatan perkembangan didokumentasikan secara teratur dengan metode SOAP
atau SOAPIE. Karena lembar alur keperawatan / instruksi dokterdan lembar alur
lainnya terdiri dari banyak dokumentasi, biasanya muncul dalam catatan
perkembangan. Oleh karena itu penggunaan catatan SOAP dalam system CBE
sangat terbatas pada situasi berikut ini (Burke and Murphy, 1988):
a. Ketika diagnosis keperawatan diientifikasi, diingatkan kembali dinonkatifkan
atau diselesaikan.
b. Ketika hasil yang diharapkan dievaluasi.
c. Ketika ringkasan pemulangan dituliskan.
d. Ketika revisi besar terhdah rencana dituliskan.
Dalam metode dokumentasi CBE, bentuk narasi digunakan tersendiri untuk
menggambarkan hasil pemeriksaan normal maupun adanya penemuan abnormal.
Bentuk flowsheet bias digunakan untuk menuliskan hasil pengkajian rutin, sesuai
jenis pengkajian yang dilakukan, misalnya : GI assessment, integumentary
assessment.  Pada kasus akut atau klien yang butuh perawatan cukup lama, model
pendokumentasi CBE ini bias digunakan.
Data yang bisa didokumentasikan menggunakan model CBE ini antara lain: data
dasar (riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik), intervensi (menggunakan
bentuk flowsheet) , catatan bimbingan pada klien, catatan pulang (menggunakan
format SOAPIER), daftar diagnosis keperawatan, diagnosis keperawatan disertai
rencana keperawatan dan profil perawatan (menggunakan system KARDEX).
Contoh penggunaan model dokumentasi CBE, adalah:
1. Pengkajian penggunaan sistem respiratori jam 14.00:
Pernafasan normal rata-rata20kali permenit, suara nafas dikedua paru bersih,
tidak batuk dan tidak ada sputum.
Warna kulit merah muda, kulit hangat dan kering, tidak ditemukan gangguan
nafas
2. Penemuan signifikan:
3. Jam 10.00 ditemukan adanya ronchi lobus kanan bawah.
Sistem atau model dokumentasi CBE ini mempunyai banyak keuntungan, antara
lain:
1. Data terbaru tersedia disamping tempat tidur, siap diakses oleh pemberi
perawatan yang berinteraksi dengan pasien.
2. Keberadaan embar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas
coretan lain untuk mencatatat informasi tantang pasien. Data segara dicatat dalam
catatan permanen.
3. Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah didapat dan
sangat berguna bagi perawat.
4. Status pasien cenderung mudah dilihat dari lembar alur. Informasi pengakjian
diatur berdasarkan sistem tubuh dan mudah dicari.
5. Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan
terhadap adanya pengkajian normal.
6. Bayak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin. Referensi
10
 tentang standar praktik dapat menyingkirkan pencatatan naratif informatif.
7. Mudah didapatkan pada pendokumentasian alur klinis dan mengurangi waktu
yang dipergunakan perawat untuk mencatat sebesar 67%.
Ada beberapa kerugian dan masalah yang berkaitan dengan sistem atau model
dokumenasi CBE ini, antara lain:
1. Duplikasi pencatatan terjadi pada model CBE, misalnya diagnosis keperawatan
dalam daftar masalah tertulis juga dalam rencana perawatan. Contoh lain adalah,
hasil yang abnormal atau signifikan dijabarkan dalam lembar alur perawat /
dokter. Jika hasil abnormal ini memerlukan intervensi, maka dalam catatn
perkembangan SOAP juga harus ditulis kembali. Bagian data subjektif dan data
objektif pada SOAP memuat lagi infomasi yang ditulis dalam lembar alur.
Akhirnya pengkajian dan perencanaan SOAP bisa sama dengan rencana
perawatan.
2. CBE dibuat disemua rumah sakit yang perawatnya yang terdaftar (Register
Nurse, RN). Unsur pengkajian fisik perlu ditinjau berdasarkan lingkup praktik
perawat yang telah mempunyai lisensi praktik (Licensed Practical Nurse, LPN).
Beberapa rumah sakit yang menerapkan sistem CBE sedang tidak semua
perawatnya RN, mengubah sisitem pembarian asuhan keperawatan sedemikian
rupa dengan mengakomodasi tanggung jawab RN, untuk pengkajian. Meskipun
LPN bisa ditugaskan untuk merawat pasien, RN harus menyelesaikan pengkajian
fisik dalam 8 atau 24 jam sekali.
3. Implementasi lengkap memerlukan perubahan besar dalam system
pendokumentasian organisasi karena memerlukan perubahan format pada
berbagai alat dokumentasi.
4. Memerlukan pendidikan khusus untuk bisa mengimplementasi system CBE.
Perawat di St. Luke mengalami kesulitan untuk belajar mendokumentasikan
hanya hasil yang abnormal saja pada lembar alur keperawatan / instruksi
dokter  dan kesultan mentaati standar praktik.
5. Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai system ini lebih
luas diterima.
6. Dasar hukum CBE masih diperdebatkan. Meskipun pengacara St. Luke telah
meninjau sistem CBE dan menyetujui adanya kepatuhan system terhadap prinsip-
prinsip legal(hukum), namun hakim tetap akan memakai peraturan tentang
validitasi dokumentasi unuk setiap kasus. Pencatatan yang intermiten gagal
member tanda bahaya secara continu yang membutuhkan intervensi dini dari
dokter. CBE tidak mendefinisikan kasus dengan jelas, meskpun standar profesi
telah menggambarkan dengan cukup jelas untuk kelangsungan pemberian
perawatan. Tiga hal yang harus diperhatikan dalam penerapan system CBE:
a. Standar untuk pengkajian keperatan dan intervensi harus didevinisikan dengan
jelas
b. Kebijakan dan prosedur CBE harus diikuti secara jelas
c. Tidak ada system dokumenasi yang akan melindungi profesi kesehatan dari
pengadilan yang buruk

11
 BAB V
SISTEM KOMPUTERISASI

Sistem Komputerisasi
Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah system computer yang
berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan informasi yang
diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan. Secara
umum dokumentasi dengan system komputerisasi mempunyai beberapa keuntungan,
antara lain: meningkatkan pelayanan pada pasien, meningkatkan pengembangan
protocol, meningkatkan penatalaksanaan data dan komunikasi dan meningkatkan proses
edukasi dan konseling pada pasien.
Keuntungan dokumentasi dengan system komputerisasi secara spesifik, antara lain:
akurasi lebih tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan pasien, memperbaiki
komunikasi antar bagian/anggota tim kesehatan, menambah kesempatan untuk belajar,
meneliti dan jaminan kualitas, meningkatkan moral kinerja petugas. Beberapa kelemahan
dokumentasi dengan system komputerisasi, adalah: malfunction, impersonal effect,
privacy, informasi tidak akurat, kosa kata terbatas, penyimpanan bahan cetakan dan
biaya yang harus disediakan cukup besar untuk pengadaan beberapa unit computer.
Aplikasi system komputerisasi dalam system informasi dirumah sakit, meliputi
seluruh kegiatan untuk mendokumentasikan keberadaan pasien sejak pasien masuk
rumah sakit sampai pulang, sejak registrasi pasien, pengkajian data pasien, rencana
pengobatan, rencana perawatan, rencana asuhan dan KIE, pengobatan dan pelaksanaan
asuhan, laporan hasil pengobatan, klasifikasi pasien dan catatan perkembangan pasien.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan system komputerisasi ini, antara
lain: perencanaan perlunya system computer, pemilihan produk, pelatihan petugas
pengguna, pemakaian system computer, keamanan data, legalitas data (perlunya tanda
tangan dokter), kebutuhan perangkat dan evaluasi keuntungan sitem computer bagi
pengguna, klien dan administrasi.
Pencatatan dengan system komputerisasi merupakan salah satu tren yang paling
diminati dalam pendokumentasian asuhan keperawatan termasuk asuhan kebidanan.
Banyak institusi membuat atau membeli system informasi komputerisasi yang
menunjang praktik keperawatan/kebidanan. Berbagai kelompok dalam industry
pelayanan kesehatan menggunakan istilah computer dengan berbagai cara, salah satunya
adalah Catatan Pasien Berbasis Komputer (computer based patient records, CPR).
Penggunaan catatan pasien berbasis computer (CPR)
Pengguna CPR didorong oleh beberapa factor berikut ini:
1. Jumlah data mengenai kondisi kesehatan pasien sangat banyak, harus dikumpulkan,
disimpan dan diorganisasikan dengan system yang lebih efisien daripada system
berbasis kertas. Mencari data dalam catatan pasien merupakan hal yang sangat
menghabiskan waktu. Semakin banyak catatan tersebut, semakin sulit untuk mencari
informasi intinya.
2. Pencatatan informasi secara electronic dibuat sedemikian rupa dan tidak dapat
dilakukan oleh system pencatatan berbasis kertas. Semua catatan yang berhubungan
12
 dengan aspek khusus dalam perawatan dapat disusun dan dicetak. System pencatatan
berbasis kertas tidak dapat diorganisasi ulang dengan cara tersebut dan juga tidak
dapat digabungkan dengan catatan dari fasilitas atau institusi lain.
3. Penggunaan CPR dapat berkembang menjadi metode penyampaian informasi yang
lebih efisien dari satu pemberi asuhan kesehatan ke pemberi asuhan kesehatan yang
lain. Dalam metode pendokumentasian manual, pemeriksaan pasien dan pengumpulan
data yang berulang-ulang dapat terjadi jika pasien pindah dari satu fasilitas ke fasilitas
lain.
4. Penghematan biaya dan reformasi pelayanan kesehatan mengharuskan dilakukannya
efisiensi manajemen data asuhan kesehatan termasuk asuhan kebidanan.
Prasyarat diberlakukannya CPR
Sedikitnya terdapat 5 kunciutama prasyarat CPR, termasuk hal-hal berikut ini yang
diperlukan untuk menunjang CPR (Adrew, Dick, 1995a cit. Iyer and Champ, 2005):
1. Kamus data klinis. Diperlukan kamus data klinis yang substansial dan fleksibel, yang
akan mendefinisikan semua unsure data untuk informasi klinis yang akan disimpan
2. Tempat penyimpanan data klinis. Harus terdapat tempat penyimpanan data klinis yang
arsitekyurnya dirancang dengan baik, guna memenuhi kebutuhan semua anggota tim
pemberi perawatan kesehatan. Permintaan informasi media mengenai pesien tertentu
harus dipenuhi dalam beberapa detik.
3. Kemampuan input yang fleksibel. Harus tersedia perlengkapan yang tepat (seperti
mouse, keyboard, pengenal suara, touch screen, pen light).
4. Presentasi data yang ergonomis. Presentasi data harus sesuai dengan kebutuhan
individu.
5. Dukungan system otomatis. System harus mengantisipasi dan mendukung proses
klinis serta berfikir melalui system pendukung. Hal ini harus mencakup akses ke
system ahli, data dasar pengetahuan, literature medis, umpan balik hasil, dan
masukkan kualitas/biaya  semua yang akan digunakan dalam pembuatan keputusan
klinis.
Set data minimum dan elemen data kesehatan inti
Banyak hal yang perlu  dilakukan sebelum penggunaan CPR meluas. Pembuatan
kamus data klinis, yang sangat berguna di banyak area, termasuk sector pemerintah dan
swasta merupakan bagian dari set data minimum. Set data minimum didefinisikan
sebagai ‘rangkaian minimum poin-poin informasi dengan definisi dan katagori yang
sama, berkaitan dengan aspek atau dimensi tertentu dari system pelayanan kesehatan,
berguna untuk memenuhi kebutuhan penting dari berbagai pengguna’ (Mc. Cormick et
al, 1997 cit. Iyer and Champ,2005)
Set data minimum yang paling banyak digunakan di Amerika dan Canada adalah
Uniform Hospital Discharge data set, Financial Uniform Minimum Data Set, dan Long
Term Healt Care Minimum Data Set. Luasnya penggunaan set data tersebut mendorong
dikeluarkannya mandate dari Healt Care Financing Aministration kepada Medicare dan
Medicaid Healt Insurance Portability and Accountability Act 1996, yang mengharuskan
pemakaian set data standar nasional untuk berbagai transaksi layanan kesehatan
administrative dan financial. Pemerintah setempat merekomendasikan sebagai unsure
data untuk pasien yang dirawat dirumah, unit gawat darurat, dan unit rawat jalan (Mc
13
 Cornick et al,1997 cit.Iyer and Champ, 2005).
Pengenalan computer pada fasilitas pelayanan kesehatan
Jika CPR atau rekaman elektronik menampakan visi masa depan pelayanan kesehatan,
maka pencacatan elektronik adalah realita sekarang yang sudah ada difasilitas pelayanan
kesehatan. Untuk mengetahui evolusi rekaman elektronik, seorang harus melihat dulu
proses pengenalan system komputerisasi di sebuah fasilitas pelayanan kesehatan.
Pada umumnya, penggunaan computer pertama kali oleh fasilitas pelayanan kesehatan
adalah untuk melacak penerimaan, pemulangan dan pemindahan pasien. Jenis aplikasi ini
member informasi demografi pasien secara sederhana terkait juga dengan keadaan
financial pasien. Pertengahan tahun 1980an produsen software mulai membuat software
yang dapat digunakan untuk pendokumentasian asuhan keperawatan/kebidanan. Dua
puluh tahun terakhir, semakin banyak produk dikeluarkan oleh produsen untuk
memenuhi kebutuhan industry pelayanan kesehatan.
Pembuatan system komputerisasi disebuah fasilitas pelayanan kesehatan murupakan
sebuah tantangan karena harus bisa diterapkan bersama-sama oleh masing-masing unit
pelayanan. Jika software dan hardware yang dibeli suatu unit berbeda dengan unit yang
lain di sebuah fasilitas pelayanan kesehatan, hal ini hanya akan menimbulkan frustasi
dan keterbatasan pemakaian system. Untuk mengatasi permasalahan ini, umumnya
perusahaan pembuat software akan menggunakan bahasa computer yang sama.
Awal pemakaian fungsi klinis system komputerisasi dirumah sakit, sekedar
mengirimkan hasil pemeriksaan laboraturium atau hasil pemeriksaan lainnya ke unit
perawatan pasien. Beberapa system kompeter memiliki kemampuan aktivasi sinyal,
seperti tanda kedipan pesan masuk pada layar monitor di unit perawatan. Jika hasil
pemeriksaan menunjukkan hasil tidak normal maka bisa segera diatasi.
Hambatan pengenalan system komputerisasi
Keperawatan dan kebidanan sering menjadi unit terakhir yang membeli dan
menggunakan software. Beberapa hambatan untuk mengembangkan dan menggunakan
system komputerisasi. Dalam pelayanan kebidanan/keperawatan antara lain:
1. Bagian administrasi merasa tidak yakin bahwa komputerisasi informasi kebidanan/
keperawatan akan memberikan hasil nyata.
2. Bidan/perawat kurang memiliki kemampuan mengoperasikan system komputerisasi.
3. Unit pelayanan informasi computer kadang merasa terancam untuk berbagi informasi
dengan unit lain dan khawatir kekuatannya akan hilang bila melibatkan orang lain
dalam proses pengambilan keputusan.
4. Dahulu program software hanya sedikit tersedia. Beberapa diantaranya  dirancang
untuk perawat atau bidan ahli computer yang tidak memiliki pengalaman
keperawatan.
5. Banyak software yang dirancang untuk fungsi tunggal seperti ketenagaan dan
penjadwalan, rencana perawatan/klasifikasi pasien.
6. Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan/kebidanan menghambat perkembangan
dan penggunaan system informasi computer
7. Rasa takut termasuk anggapan bahwa komputerisasi terlalu sulit, bahwa teknologi
tersebut akan menggantikan bidan/perawat,bahwa computer akan langsung
mengarahkan dan mendikte asuhan dan bahwa kerahasiaan pasien akan dilanggar.
14
 8. Komputerisasi sangat mahal.hardware,software,pendidikan staf dan computer
tambahan menunjang kontribusi staf untuk mengembangkan system komputerisasi.
Keuntungan dan kerugian dokumentasi terkomputerisasi
Beberapa keuntungan dari dokumentasi terkomputerisasi secara umum adalah sbb:
1. Catatan dapat di baca
2. Catatan yang siap tersedia
3. Produktivitas bidan/perawat membaik
4. Mengurangi kerusakan catatan
5. Menunjang penggunaan proses asuhan kebidanan/keperawatan
6. Mengurangi dokumentasi yang berlebihan
7. Saran, pengingat dan peringatan klinis
8. Catatan keperawatan/kebidanan lebih terorganisasi
9. Laporan tercetak secara otomatis
10. Dokumentasi sesuai standar profesi
11. Peningkatan rekrutment dan retensi tenaga
12. Peningkatan pengetahuan tentang hasil
13. Ketersediaan data
14. Pencegahan kesalahan pemberian obat
15. Mempermudah penetapan biaya
16. Mencetak instruksi pemulangan
Meskipun keuntungan menggunakan lebih banyak daripada kerugiannya, dibeberapa
tempat terdapat masalah berkaitan dengan pemakaian computer untuk dokumentasi.
Beberapa permasalahan dari dokumentasi terkomputerisasi adalah sbb:
1. Keuntungan pencatatan dengan kertas. Pencatatan kertas sudah dikenal, mudah
dibawa dan dapat dibawa ke ruang perawatan pasien, tidak terjadi downtime,
fleksibilitas dalam pencatatan data, memudahkan pencatatan data subjektif dan
naratif, dapat dicari dan diperiksa dengan cepat.
2. Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien. Perlunya menjaga privasi,
kerahasiaan dan keamanan catatan medis pasien yang terkomputerisasi.
Rekomendasi pemilihan system komputerisasi
Perubahan yang cepat di  bidang pelayanan kesehatan, mengubah beberapa
peraturan lama pemilihan system informasi computer. Menurut Pasternack (1998, cit.
lyer and champ, 2005), perubahan peraturan tersebut adalah:
1. Peraturan lama: cari daftar client yang besar ; peraturan baru: besar bukan berate
lebih baik.
2. Peraturan lama: membeli software dalam jumlah besar ; peraturan baru:
beli software hanya yang diperlukan saja.
3. Peraturan lama: cari sesuatu yang baru dan popular ; peraturan baru: sesuatu yang
sedang populer tidak berarti akan populer selamanya.
4. Peraturan lama: beli yang terbaik, baru kemudian diintegrasikan ; peraturan baru:
tetap bersama beberapa produsen.
5. Peraturan lama: beli yang tersedia dan biarkan produsen mengurusnya ; peraturan
baru: cari produsen yang akan berbagi risiko dan keuntungan.
6. Peraturan lama: membeli software yang mahal sebanding dengan fungsi yang tinggi
15
; peraturan baru: membeli berdasarkan nilai barang.

16