MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dosen Pengajar: Asmawati, S.Kp., M.Kep.

Disusun Oleh :
Kelompok 3B

1. Bambang S
2. Dewa Ayu Sri Widyawaty
3. Enjelina Br Butar Butar
4. Helfi Novriani
5. Nadia Tri Wahyuningsih
6. Priska sawlia ganni rohima
7. Sindita Septianda Adriansyah ( P05120220080 )
8. Winda Evita Rahmi
9. Ami Cahayani Putri
10. Yopen Mardiansyah
( P05120220051 )
( P05120220054 )
( P0 5120220057 )
( P05120220060 )
( P05120220067 )
( P05120220071 )
( P05120220085 )
(P05120220048)
( P05120220086 )

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
 TAHUN AKADEMIK 2021/2022
Kata Pengantar

Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala Rahmat dan
Hidayah-Nya. Sehingga kelompok saya dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik dan tepat
waktu.
Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah dokumentasi yang di bimbing
oleh Bapak Efrizon, SKM.,M.P.H.
Penyusun menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan dari
segi isi maupun bentuk. Oleh karena itu, penyusun memohon sumbang dan kritik konstruktif dari
berbagai pihak terutama dari dosen pembimbing mata kuliah Dokumentasi untuk kesempurnaan
dalam pembuatam makalah yang akan datang.
Penyusun berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita, khususnya bagi
pembaca dan masyarakat luas.
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang …………………………………………………………………..
1.2. Rumusan Masalah ………………………………………………………………..
1.3. Tujuan Penulisan …………………………………………………………………
BAB II PEMBAHASAN
2.1. Pengertian pengkajian …………………………………………………………….
2.2. Pengumpulan data …………………………………………………………………
2.3. Mengelompokan Data …………………………………………………………….
2.4. Menganalisis Data ………………………………………………………………..
2.5. Menyusun Data Berdasarkan Masalah ……………………………………………
BAB III PENUTUP

3.1. Kesimpulan ……………………………………………………………………….

3.2. Saran ………………………………………………………………………………

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I

PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG

Seiring dengan perkembangan zaman, tentunya di dalam dunia keperawatan juga

semakin berkembang baik dari keilmuan dan praktik keperawatan juga turut berkembang.
Berbagai penelitian dari berbagai bidang juga berkembang berdasarkan fenomena yang terjadi
dalam dunia pelayanan keperawatan dilakukan.Perawat sebagai suatu profesi yang merupakan
bagian dari tim kesehatan dimana tugas dari seorang perawat adalah memberikan pelayanan
kesehatan kepada setiap individu, keluarga dan masyarakat. Dalam dunia keperawatan, asuhan
keperawatan merupakan tulang punggung pelayanan dalam pelayanan kesehatan di Rumah sakit.
Pemberian asuhan keperawatan ditujukan untuk pemenuhan kebutuhan dasar klien guna
tercapainya dan dapat dipertahankannya kondisi sehat yang optimal.
Untuk mencapai tujuan tersebut tentunya dibutuhkan pendekatan dengan metode ilmiah
yang sistematis sehingga pelayanan yang diberikan optimal. Keperawatan dalam arti yang sangat
luas merupakan perbuatan yang membantu klien dengan memberikan pelayanan kesehtan . Dan
bantuan yang diberikan tidak dapat dilakukan bila perawat tidak memahami pola individualisasi
untuk semua aktivitas pelayanan. Untuk mencapai semua hal tersebut maka harus dibutuhkan
suatu pendekatan dengan mode ilmiah yang sistematis sehingga dapat memecahkan masalah
klien metode tersebut dinamakan metode keperawatan yaitu suatu metode yang sistematis dan
terorganisasi dalam pemberian asuhan keperawatan.
Dalam proses keperawatan terdapat beberapa tahapan proses keperawatan yaitu
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Setiap tahap proses keperawatan
saling terkait dan ketergantungan satu sama lain. Untuk itu dalam memberikan asuhan
keperawatan tentunya seorang perawat harus melaksanakan tahap-tahap dalam proses
keperawatan tersebut secara benar dan tepat agar tidak terjadi kesalahan sehingga asuhan
keperawatan yang diberikan dapat berjalan secara optimal.
1.2. RUMUSAN MASALAH
1. Apa itu mengelompokan data ?
2. Apa itu menganalisis data ?
3. Apa itu menyusun data berdasarkan masalah ?
1.3. TUJUAN
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.
 BAB II

PEMBAHASAN
2.1. Pengertian pengkajian
Pengkajian adalah pemikiran dasar proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, Agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan Kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan (Etfendy, 1995).
Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis. Pengkajian medis difokuskan
pada keadaan patologis, sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien
terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar
manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus pengkajian
klien adalah respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitas
harian. Selama melakukan proses keperawatan, perawat mengunakan dasar pengetahuan yang
komferhensif untuk mengkaji status kesehatan klien, membuat penilaian yang bijaksana dan
mendiagnosa, mengidentifikasi,hasil akhir kesehatan klien dan merencanakan, menerapkan dan
mengevaluasi tindakan keperawatan yang tepat untuk mencapai hasil akhir(Dermawan 2017).

2.2. Pengumpulan data

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien. Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan status kesehatan klien,
kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan
hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap
kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan
kepada klien Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.
Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi
klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah
klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama
klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk
menambah / melengkapi data (re-assessment). Kegiatan pengumpulan data di mulai pada saat
pasien masuk dan dilanjutkan secara terus menerus selama proses keperawatan berlangsung
Secara garis besar, data dibedakan atas dua jenis yakni data objektif dan data subjektif.

 Klasifikasi data
1. Data objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan
dengan menggunakan standar yang diakui seperti: warna kulit, tanda-tanda vital,
tingkat kesadaran, dll.
2. Data subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan keluhan yang disampaikan oleh
klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakuatan, kecemasan , ketidaktahuan.
2.3 Mengelompokan Data
Pengelompokan data adalah mengelompokan data-data klien atau keadaan tertentu dimana
klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria
permasalahnnya. Setelah data dikelompokan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah klien
dan merumuskannya. Pengelompokan data dapat disusun berdasarkan ”pola respon
manusia ( taksomi NANDA )” dan atau ”pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)”. Penggolongan
Masalah Keperawatan.

 TAKSONOMI NANDA I 9 Pola respon manusia :

1. Pertukaran
2. Komunikasi
3. Berhubungan
4. Nilai nilai
5. Pilihan
6. Bergerak
7. Penafsiran
 8. Pengetahuan
9. Perasaan
 11 Pola ”POLA FUNGSI KESEHATAN” (Gordon, 1982 cited in Asih, 1994)
1. Persepsi Kesehatan: pola penatalaksanaan kesehatan
2. Nutrisi: pola metabolisma
3. Pola eliminas
4. Aktifitas: pola latihan
5. Kognitif: pola istirahat
6. Kognitif: pola perseptual
7. Persepsi diri: pola konsep diri
8. Peran: pola berhubungan
9. Seksualitas: pola reproduktif
10. Koping: pola toleransi stress
11. Nilai: pola keyakinan
2.4 Menganalisis Data
Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan
penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan
pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan
data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk
membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.

 Pengelompokan data
a. Data fisiologis/biologis
b. Data psikologis
c. Data sosial
d. Data spiritual
 Validasi Data
Validasi data merupakan upaya untuk memberikan justifikasi apada data yang telah
dikumpulkan dengan melakukan perbandingan data subyektif dan obyektif yang didapatkan
dari berbagai sumber dengan berdasar standar nilai normal untuk diketahui kemungkinan
tambahan atau pengkajian ulang tentang data yang ada.
 Dasar analisis :
1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. Konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan.
 Fungsi analisis :
1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh
memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien
2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan
masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan
tindakan keperawatan.
 Pedoman Analisis Data :
1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan dengan
data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.
 Cara analisis data :
1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan
2.5 Menyusun Data Berdasarkan Masalah
1. Mengenali Pola atau Pengelompokan
Menurut Rosdahl (2014), Beberapa data tampak serupa atau memiliki pola atau hubungan
dan diidentifikasi sebagai gejala. Gejala ini dapat digolongkan dalam kelompok untuk dianalisis
lebih lanjut. Misalnya, terlihat hubungan diantara gejala ketika klien melaporkan nyeri dan
kembung pada abdomen serta tidak defekasi selama 3 hari. Perawat dapat menentukan informasi
yang relavan dengan bantuan pengelompokan data yang telah dilakukan, sehingga perawat dapat
dengan mudah menganisis data yang telah dikelompokkan.
Dalam pengelompokan data menurut Setiadi (2012), Mengelompokkan data berdasarkan
kebutuhan biopsiko-sosial dan spiritual. Sesuai yang terdapat dalam Nursalam (2008) bahwa,
Keperawatan adalah bentuk pelayanan profesional berupa pemenuhan kebutuhan dasar yang
diberikan kepada individu yang sehat maupun yang sakit yang mengalami gangguan baik fisik,
Psikis, maupun social agar dapat mencapai derajat kesehatan yang optimal.
Sehingga dalam pengelompokan data dapat memudahkan perawat dalam menghindari
kesulitan dan kesalahan dalam mengumpulkan data yang telah dikaji.
 2. Membuat kesimpulan
Menganalisis data informasi penting dilakukan untuk memasukkan baik data dan
informasi ketika mendokumentasikan pengkajian sehingga informasi tidak dapat divalidasi oleh
orang lain jika data asli tidak tersedia. Menurut Rosdahl (2014) Terdapat empat kesimpulan yang
mengin terjadi yaitu;
1. Klien tidak mengalami masalah
Tidak diperlukan asuhan keperawatan lanjutan: dengan menuatkan kebiasaan kesehatan
klien dan merekomendasikan aktivitas yang dapat meningkatkan kesehatan lainnya.

2. Klien mungkin mengalami masalah

Pada kesimpulan ini perawat perlu untuk mengumpulkan lebih banyak informasi
mengenai malasah yang dialami klien.
3. Klien beresiko mengalami maslah
Temuan ini mengindikasikan diagnosis keperawtan potensial. Dengan perawat
melanjutkan proses keperawtan dengan merencanakan, mengimplementasikan, dan
mengevaluasi.
4. Klien mengalami masalah kritis
Klen memiliki diagnosis keperawatan atau diagnosis medis. Maslah menjadi diagnosis
keperawatan jika berada dalam wilayah keperawatan, perawat dapat menanganinnya
tanpa konsultasi terlebih dahulu. Tapi jika memerlukan terapi medis, perawat perlu
mengidentifikasi masalah kaloboratif. Perawat harus berkonsultasi dengan dokter dan
berkerja sama untuk menyelesaikan masalah.
 BAB III

PENUTUP
3.3. Kesimpulan

Berdasarkan hasil kajian dapat disimpulkan bahwa adanya analisis data pada pengkajian
disetiap saat menjalankan tahap-tahap proses keperawatan. Analisis data bertujuan untuk
membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan pasien sehingga
membantu perawat dalam menentukan diagnosa keperawatan.
Dalam analisis data perawat juga berpikir kritis untuk memeriksa setiap informasi dari
data-data yang telah d terkumpul. Dalam menganalisis data terdapat empat cara yaitu;
Memvalidasi data dan Observasi , Mengenali Pola atau Pengelompokan, Membuat kesimpulan.
Cara tersebut memudahkan perawat untuk mendapatkan hasil yang lebih maksimal dari
data klien, sehingga perawat dapat membuat diagnosa sesuai dengan data hasil yang teah
dianalisis.

3.4. Saran

Bagi mahasiswa keperawatan diharapkan dapat mengetahui dan memahami analis data yang
terdapat dalam pengkajian serta mahasiswa keperawatan dapat menerapkan analisis data pada
saat pengkajian data dan setelah pengkajian data agar data yang dikumpulkan lebih tepat dan
akurat sehingga proses keperawatan dapat tepat dilaksanakan.
 DAFTAR PUSTAKA

https://dewinrhasanah.blogspot.com/2013/10/klasifikasi-analisis-dan-diagnosa-data.html
Ali, Z. (2009). Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : EGC. Carpenito, L.J.
(2009).
Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta. Dalami, E. (2011).
Dokumentasi Keperawatan Dengan Kurikulum Berbasis Kompetensi. Jakarta : Trans Info
Media Dermawan, D. (2012).
Proses Keperawatan: Penerapan Konsep & Kerangka Kerja. Yogyakarta : Gosyen. Deswani.
(2009). Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis. Jakarta : Salemba Medika. Herdman, T.
Heather. (2018). NANDA-I Diagnosa Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2018-2020.
Jakarta : EGC Hidayat, A.A. (2007). Metode Penelitian Keperawatan dan teknik Analisa Data.
Jakarta : Salemba medika Manurung, S. (2011). Keperawatan Professional. Jakarta : Trans
Info Media Nursalam. (2008). Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan
Pedoman Skripsi, Tesis dan Instrumen Penelitian Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. Potter
& Perry. (2009).
Fundamental Keperawatan. Edisi 7. Jakarta : Salemba Medika. Riyadi, S. (2010).
Keperawatan Professional. Yogyakarta : Gosyen Rohmah & Walid. (2009). Proses Keperawatan:
Teori Dan Aplikasi. Yogyakarta : Ar-Ruzz Rosdahl, Caroline Bunker. (2014).
Buku Ajar Keperawatan Dasar. Jakarta : EGC. Setiadi. (2012). Konsep & Penulisan
Dokumentasi Asuhan Keperawatan; Teori dan Praktik. Yogyakarta : Graha Ilmu. Simamora, R.
H. (2010).
Komunikasi Dalam Keperawatan. Jember University Press. Simamora, R.H. (2008). Peran
Manajer Dalam Pembinaan Etika Perawat Pelaksana Dalam Peningkatan Kualitas Pelayanan
Asuhan Keperawatan. Jurnal IKESMA, 4(2). Simamora, R.H. (2009). Dokumentasi Proses
Keperawatan. Jember University.