Disusun oleh:
KELOMPOK 11 PKDBK
FAKULTAS KEPERAWATAN
TAHUN 2022/2023
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat
dan karunia-Nya sehingga dengan ini kami bisa menyelesaikan makalah yang
berjudul”Proses Keperawatan: Tahap Pengkajian”.Penulisan makalah ini merupakan salah
satu tugas dalam Mata Kuliah Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis Fakultas Keperawatan
Universitas Andalas Padang.
Dalam penulisan ini kami masih banyak kesalahan, baik pada teknis maupun penulisan
materi, mengingat kemampuan yang kami miliki.Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik
dan saran yang membangun dari para pembaca untuk kesempurnaan makalah ini.
Selain itu, kami juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang ikut serta dalam
pembuatan makalah ini.Semoga makalah ini bisa membantu dan sebagai sumber pengetahuan
kita dalam mempelajari materi dalam mata kuliah yang bersangkutan
Tim Penyusun
i
DAFTAR ISI
HALAMAN COVER
KATA PENGANTAR .......................................................................................................... i
DAFTAR ISI ....................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................... 1
1.1.Latar Belakang............................................................................................................. 1
1.2.Rumusan Masalah ........................................................................................................ 1
1.3.Tujuan Makalah ........................................................................................................... 2
1.4.Manfaat Makalah ......................................................................................................... 2
BAB II PEMBAHASAN ..................................................................................................... 3
2.1.Pengertian Pengkajian .................................................................................................. 3
2.2.Tujuan Pengkajian ....................................................................................................... 3
2.3.Hal-Hal Yang Harus Diperhatikan Dalam Pengkajian .................................................. 3
2.4.Jenis-Jenis Pengkajian ................................................................................................. 4
2.5.Tahapan-Tahapan Pengkajian ...................................................................................... 4
2.6.Sumber Data Pengkajian .............................................................................................. 7
2.7.Metode Pengumpulan Data .......................................................................................... 7
BAB III PENUTUP ........................................................................................................... 12
3.1.Kesimpulan................................................................................................................ 12
3.2.Saran ......................................................................................................................... 12
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................................... iii
ii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Pengkajian merupakan tahap awal dan penting dalam proses keperawatan. Proses ini
dilakukan untuk memperoleh informasi tentang kondisi pasien, termasuk riwayat kesehatan,
keluhan saat ini, dan faktor-faktor lain yang dapat memengaruhi perawatan. Pengkajian yang
cermat dan komprehensif akan membantu perawat dalam merencanakan dan memberikan
perawatan yang tepat.
Namun, pada kenyataannya, tidak semua perawat memahami secara lengkap dan benar
mengenai tahap pengkajian ini. Ada perawat yang kurang teliti dan tergesa-gesa dalam
melakukan pengkajian, sehingga informasi yang didapatkan tidak lengkap atau kurang akurat.
Hal ini dapat berdampak pada kesalahan dalam merencanakan dan memberikan perawatan
yang tepat.
Makalah ini akan membahas secara mendalam tentang tahap pengkajian dalam proses
keperawatan. Dalam makalah ini akan dijelaskan secara terperinci tentang langkah-langkah
dalam pengkajian, termasuk pengumpulan data, analisis data, dan pengembangan diagnosis
keperawatan. Selain itu, juga akan dijelaskan mengenai teknik-teknik yang dapat digunakan
dalam pengkajian, seperti wawancara, pemeriksaan fisik, dan penggunaan alat bantu.
Makalah ini bertujuan untuk meningkatkan pemahaman perawat mengenai tahap pengkajian
dan bagaimana melakukannya dengan cermat dan tepat.
1
1.3. Tujuan Makalah
1. Untuk mengetahui pengertian pengkajian
2. Untuk mengetahui tujuan pengkajian.
3. Untuk mengetahui hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian.
4. Untuk mengetahui jenis-jenis pengkajian.
5. Untuk mengetahui tahapan-tahapan dalam pengkajian.
6. Untuk mengetahui sumber data pengkajian
7. Untuk mengetahui metode dalam pengumpulan data.
2
BAB II
PEMBAHASAN
2.2.Tujuan Pengkajian
Tujuan pengkajian menurut Dermawan (2012) adalah sebagai berikut:
3
2.4. Jenis-Jenis Pengkajian
1. Pengkajian Awal (Initial Assesment)
Fase ini merupakan fase sangat awal dari seluruh proses keperawatan yang dilakukan
dengan cara mengisi formulir (format pengkajian data dasar keperawatan).
Fase untuk mengonfirmasi serta memperluas data dasar yang didapat yang
sebelumnya belum ada pada fase awal. Dari berbagai hal yang belum didapat tersebut
dari hasil pemeriksaan diagnostik serta dari data-data sumber lain yang dikonfirmasi
ulang serta digali lebih dalam lagi.
3. Pengkajian Khusus
Pengkajian yang dilakukan ketika pasien membuuhkan alat ukur tertentu utuk
mengkaji data khusus pada pasien, sehingga dapat dilakukan pengambilan keputusan
kinis. Contoh, pengkajian tingkat kesadaran GCS (Glasscow Coma Scale), pengkajian
status kecemasan pasien menggunakan alat ukur skala HARS (Hamilton Anxiety
Rating Scale), dan lain sebagainya
2.5.Tahapan-Tahapan Pengkajian
1. Pengumpulan Data
Pengumpulan data ini berisikan informasi klien yang dilakukan secara sistematis
dalam menemukan masalah, kebutuhan keperawatan, serta kesehatan pada pasien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment),
selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian
ulang untuk menambah /melengkapi data (reassessment). Tipe atau jenis data yang
digunakan untuk pengumpulan data pada tahap pengkajian, yaitu:
a) Data subjektif
Data subjektif adalah data yang diperoleh dari deskripsi verbal atau ucapan
dari pasien mengenai masalah kesehatan yang dialaminya. Data subjektif
diperoleh dari riwayat keperawatan termasuk persepsi pasien, perasaan dan
ide mengenai status kesehatannya. Sumber data lain dapat diperoleh juga
bisa dari keluarga, konsultan, maupun tenaga kesehatan lainnya.
b) Data objektif
4
Data objektif adalah hasil observasi atau pengukuran dari status kesehatan
pasien. Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara pemeriksaan laboratorium
atau pemeriksaan penunjang medis lainnya.
2.Analisis Data
Analisis data merupakan kemampuan berpikir kritis perawat dan alat yang dibarengi dengan
pengetahuan dan pengalaman yang dimiliki oleh seorang perawat. Data yang telah didapatkan
kemudian dikaitkan berdasarkan konsep dan teori keperawatan.
5
3.Sistematika/Pengelompokan Data
Pengelompokan data adalah mengelompokan data-data klien atau keadaan tertentu dimana
klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria
permasalahnnya.
4.Penentuan/Identifikasi Masalah
Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu bantuan untuk
mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, atau meninggal dengan damai,
yang dapat dilakukan oleh perawat sesuai dengan kemampuan dan wewenang yang
dimilikinya. Identifikasi masalah klien dibagi menjadi: pasien tidak bermasalah, pasien yang
kemungkinan mempunyai masalah, pasien yang mempunyai masalah potensial sehingga
kemungkinan besar mempunyai masalah dan pasien yang mempunyai masalah aktual.
Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami
keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.
Penentuan keputusan
Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan): tidak
ada indikasi respon keperawatan, meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan, serta
danya inisiatif promosi kesehatan untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang
diduga.
Masalah kemungkinan (possible problem): pola mengumpulkan data yang lengkap
untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.
Masalah aktual, resiko, atau sindrom: tidak mampu merawat karena klien menolak
masalah dan pengobatan, mulai untuk mendesain perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi untuk mencegah, menurunkan, atau menyelesaikan masalah.
6
Masalah kolaboratif: konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang
ompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut.
5.Dokumentasi Data
Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang lengkap. Kelengkapan dan
keakuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Kelengkapan dalam dokumentsi penting
untuk dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan.
Bahkan informasi yang tampaknya menunjukkan abnormalitas pun harus dicatat. Kedua,
pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan profesional.
Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan mewajibkan pengumpulan data
dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat profesional. Menjadi
faktual adalah mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang
sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
7
Komunikasi dalam pengkajian keperawatan lebih dikenal dengan komunikasi
terapeutik yang merupakan upaya mengajak pasien dan keluarga untuk bertukar
pikiran dan perasaan. Perawat dapat menggunakan berbagai teknik wawancara
dalam berkomunikasi untuk mendapatkan informasi yang diperlukan dari klien
atau sumber lainnya Ada dua teknik wawancara yang digunakan dalam
mengidentifikasi masalah klien dan perawat, diantaranya:
a. Teknik pertanyaan langsung
Wawancara pertanyaan langsung adalah format terstruktur yang membutuhkan
jawaban satu atau dua kata dan seringkali digunakan untuk mengklarifikasi
informasi sebelumnya atau memberikan informasi tambahan.
b. Teknik pertanyaan terbuka
Wawancara pertanyaan terbuka ditujukan untuk mendapatkan respons lebih
dari satu atau dua kata. Teknik ini mengarah kepada diskusi dimana klien
secara aktif menguraikan status kesehatan mereka untuk dapat memperoleh
data yang akurat perawat perlu menjadi pendengar aktif terhadap keluhan
pasien,adapun unsure yang menjadi pendengar yang aktif adalah dengan
mengurangi hambatan dalam berkomunikasi, memperhatikan keluhan yang
disampaikan oleh pasien dan menghubungkannya dengan keluhan yang
dialarni oleh pasien, mendengarkan dengan penuh perhatian apa yang
dikeluhkan pasien, memberikan kesempatan pasien untuk menyelesaikan
pembicaraannya, bersikap empati dan hindari untuk interupsi, berikan
perhatian penuh pada saat berbicara dengan pasien.
Data yang lengkap memerlukan upaya pengkajian yang focus dan lebih
komprehensif. Beberapa persyaratan yang harus dipenuhi agar data yang
diperoleh menjadi data yang baik adalah menjaga kerahasiaan pasien,
memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan wawancara, pertahankan kontak
mata serta mengusahakan agar saat pengkajian tidak tergesa-gesa.
2. Observasi
Observasi merupakan tahap kedua dari pengumpulan data. Pada pengumpulan
data ini perawat mengamati perilaku dan melakukan observasi perkembangan
kondisi kesehatan pasien. Kegiatan observasi meliputi sight, smell, hearing,
feeling, dan taste. Kegiatan tersebut mencakup aspek fisik, mental, social dan
spiritual.
8
S (Sight/Melihat)
a. Gunakan indera penglihatan untuk menghasilkan data.
b. Lihat dan perhatikan semua bentuk performance klien.
c. Lihat segala bentuk kelainan bentuk tubuh, raut muka, kondisi umum
klien.
S (Smell/Mencium)
a. Gunakan indera penciuman untuk menghasilkan data.
b. Bau/cium yang tidak wajar pada pasien atau lingkungan disekitar pasien.
c. Bau pernafasan, kulit, urine, faeces, discharge Iuka dll.
d. Misalkan bau alcohol, foetoraceton, foetoruremic.
H (Hearing/Mendengar)
a. Menggunakan indera pendengaran untuk menghasilkan data.
b. Pemeriksaan dengan auskultasi.
c. Alat yang digunakan stetoskop, phonenduskup,alat audiovisual lainnya.
d. Mendengarkan suara nafas, bunyi jantung, denyut jantung, janin, dan
lainnya.
F = Feeling
a. Menggunakan daya rasa.
b. Meningkatkan empati ke pasien.
c. Meningkatkan responsitas dan sensitivitas perawat terhadap kondisi
dan kebutuhan klien.
d. Misalkan ikut bahagia jika pasien bisa sembuh, melahirkan dengan
selamat.
e. Ikut berempati pada saat pasien mengalami fase kehilangan atau kematian.
Pada teknik terakhir ini perawat tidak saja melakukan perabaan namun juga harus
biasa bias merasakan apa yang diraba. Contoh dari teknik ini yaitu:
Saat kita meraba kulit pasien, kita harus merasakan bagaimana suhu tubuh
pasien panas atau tidak.
Saat kita meraba denyut nadi, kita harus merasakan kekuatan denyutan,
volume pengisian nadinya cukup atau tidak, reguleritas nadi.
Saat kita meraba tulang-tulang pasien, apakah tulangnya teraba simetris, ada
tidaknya deformitas, krepitasi, keutuhan dan kekuatan tulang dan otot.
9
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan dengan wawancara, yang menjadi focus
perawat pada pemeriksaan ini adalah kemampuan fungsional pasien. Tujuan dari
pemeriksaan fisik ini adalah untuk menentukan status kesehatan pasien,
mengidentifikasi masalah kesehatan dan mengambil data dasar untuk menentukan
rencana tindakan perawatan. Adapun pemeriksaan fisik dilakukan dengan IPPA
(Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi).
a.Inspeksi
Inspeksi adalah pemeriksaan fisik pasien dengan cara melihat atau mengamati.
Contohnya kondisi umum pasien, melihat irama nafas pasien, melihat kondisi
konjungtiva dan sklera, ada tidaknya oedema, ada tidaknya perlukaan,
karakteristik urine/feces.
b.Palpasi
c.Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan dengan melakukan ketukan pada tubuh pasien dengan
memakai jari tengah perawat atau reflex hammer. Ketukan dengan menggunakan
jari tengah perawat dilakukan saat kita melakukan pemeriksaan paru-paru, batas
jantung, perkusi abdomen. Sedangkan ketukan dengan menggunakan reflex
hammer digunakan saat perawat melakukan pemeriksaan pada reflek patella,
reflex bisep dan trisep, reflex brachiobranchialis.
d.Auskultasi
10
Garpu talla digunakan perawat saat melakukan pemeriksaan fungsi telinga
(Tes weber, Tes Rinne, Tes swabach)
Opthalmoskop digunakan untuk pemeriksaan fungus oculi pada mata.
11
BAB III
PENUTUP
3.1.Kesimpulan
Berdasarkan uraian di atas, dapat disimpulkan bahwa pengkajian merupakan tahap yang
sangat penting dalam proses keperawatan. Proses pengkajian meliputi berbagai aspek yang
harus diperhatikan oleh perawat, termasuk aspek fisik, psikologis, sosial, dan spiritual.
Tujuan dari pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi yang dibutuhkan untuk
merencanakan dan melaksanakan intervensi keperawatan yang tepat dan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Untuk melakukan pengkajian yang baik dan efektif, perawat harus memiliki keterampilan dan
pengetahuan yang cukup tentang teknik pengumpulan data, serta kemampuan untuk
memahami dan menginterpretasi data yang telah dikumpulkan. Selain itu, perawat juga harus
mampu berkomunikasi dengan baik dengan pasien dan keluarga pasien untuk mendapatkan
informasi yang akurat dan lengkap.
Dengan melakukan pengkajian yang baik, perawat dapat mengidentifikasi masalah dan
kebutuhan pasien, serta merencanakan intervensi keperawatan yang sesuai untuk membantu
pasien mencapai kondisi kesehatan yang lebih baik. Oleh karena itu, pengkajian harus
dilakukan dengan hati-hati dan teliti, serta harus menjadi prioritas utama dalam proses
keperawatan.
3.2. Saran
Kami menyarankan kepada para pembaca, terutama mahasiswa/i keperawatan agar dapat
memahami dengan baik terkait pengkajian keperawatan dan mencari informasi lebih terkait
materi yang kami paparkan.Semoga makalah ini dapat membantu mahasiswa/i keperawatan
untuk melakukan praktik terkait pengkajian keperawatan(tahap awal proses keperawatan).
12
DAFTAR PUSTAKA
Potter, P. A., Perry, A. G., Stockert, P. A., & Hall, A. (2017). Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses, dan Praktik (edisi 8). Jakarta: Salemba Medika.
Suhartini, S., & Iswanto, E. (2017). Asuhan Keperawatan: Aplikasi Teori dan Praktik (edisi
1). Yogyakarta: Pustaka Pelajar.
Notoatmodjo, S. (2015). Metodologi Penelitian Kesehatan (edisi 2). Jakarta: Rineka Cipta.
Sudigdo, S., & Purwaningsih, P. (2016). Keperawatan Kedikal Bedah: Konsep dan Aplikasi
dalam Praktek (edisi 1). Jakarta: EGC.
Windiarti, Y., & Sulistyawati, I. (2019). Proses Keperawatan: Asuhan Keperawatan Holistik
(edisi 2). Yogyakarta: Gosyen Publishing.
Budiono, B., & Pradigdo, R. (2018). Keperawatan Kritis (edisi 2). Jakarta: Salemba Medika.
Notoatmodjo, S. (2018). Promosi Kesehatan dan Perilaku Kesehatan (edisi 2). Jakarta:
Rineka Cipta.
iii