KONSEP DAN PRINSIP PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

DI SUSUN OLEH

LALE ERIKA CAHYA KARTIKA

(1420121015)

PRODI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS QAMARUL HUDA BADARUDIN

TAHUN 2021/2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada tuhan yang maha esa yang telah memberikan rahmat serta
karunianya sehingga saya dapat menyelesaikan makalah ini, saya pun banyak mendapat banyak ilmu
yang berguna ,bagi diri sendiri dan bagi pembaca untuk kedepannya.

Makalah ini saya buat dalam rangka memenuhi tugas dalam mata kuliah keperawatan dasar II

Semoga makalah yang kami buat ini dapat bermanfaat bagi pembaca ,dan khususnya pada
kita serta dapat memberikan wawasan yang lebih luas bagi kita semua

Saya menyadari makalah yang kami buat ini memeliki kelebihan dan kekurangan. kami
mohon untuk saran dan keritik demi kesempurnaan makalah yang kami buat ini.

Bagu, 28 Maret 2022

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................................

DAFTAR ISI....................................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................

1.1 LATAR BELAKANG............................................................................................1

1.2 RUMUSAN MASALAH........................................................................................1

1.3 TUJUAN PENULISAN..........................................................................................1

BAB II PEMBAHASAN..................................................................................................

2.1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN........................................................................2

2.2 TAHAP PENGKAJIAN KEPERAWATAN..........................................................2

2.3 TIPE DATA............................................................................................................3

2.4 KARAKTERISTIK DATA....................................................................................4

2.5 SUMBER ANALISIS DATA.................................................................................4

2.6 FUNGSI ANALISIS DATA...................................................................................5

2.7 PEDOMAN ANALISIS DATA..............................................................................5

2.8 CARA ANALISIS DATA......................................................................................6

2.9 MENENTUKAN KEPUTUSAN............................................................................6

BAB III PENUTUP .........................................................................................................

3.1 KESIMPULAN......................................................................................................7

3.2 SARAN..................................................................................................................7

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Dalam kehidupan manusia, manusia tidak akan luput dari sehat dan sakit. Pada saat manusia
sehat, tubuh manusia berada dalam kondisi stabil tidak ada gangguan, akan tetapi pada saat kita
dalam keadaan sakit seluruh tubuh kita tidak akan stabil. Oleh karena itu dalam hal ini perawat
sangat dibutuhkan untuk membantu manusia untuk menjadi stabil kembali yaitu menjadi sehat.
Oleh karena itu juga perawat harus mengerti tentang proses keperawatan mulai dari pengkajian,
diagnosis, intervensi, implementasi hingga evaluasi. Proses keperawatan memberikan kerangka
yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan kepada klien, keluarga dan komunitas, serta
merupakan metode yang efisien dalam membuat keputusan klinik, serta pemecahan masalah baik
aktual maupun potensial dalam mempertahankan yang namanya kesehatan. Pengkajian adalah
tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis
dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Tahap
pengkajian merupakan dasar utama dalam meberikan asuhan keperawatan sesai dengan
kebutuhan individu (klien). Oleh karena itu pengkajian yang benar, akurat, lengkap, dan sesuai
dengan kenyataan sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosis keperawatan dan dalam
memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu, sebagaimana yang telah
ditentukan dalam standar praktik keperawatan dari American Nursing Association (ANA).

1.2. Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud pengkajian keperawatan ?

2. Apa saja tahap pengkajian keperawatan ?
3. Apa saja tipe-tipe data ?
4. Apa saja karakteristik data ?
5. Darimana sumber analisis data ?
6. Apa fungsi analisis data ?
7. Apa saja pedoman analisis data ?
8. Bagaimana cara analisis data ?
9. Bagaimana cara menentukan keputusan ?

1.3. Tujuan Penulisan

1. Untuk mengetahui pengkajian keperawatan

2. Untuk mengetahui tahap pengkajian keperawatan
3. Untuk mengetahui tipe-tipe data
4. Untuk mengetahui karakteristik data
5. Untuk mengetahui sumber analisis data
6. Untuk mengetahui fungsi analisis data
7. Untuk mengetahui pedoman analisis data
8. Untuk mengetahui cara analisis data
9. Untuk mengetahui menentukan keputusan
 BAB II
ISI

2.1. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan adalah tahap dasar dari seluruh proses keperawatan dengan tujuan
mengumpulkan informasi dan data-data pasien. Supaya dapat mengidentifikasi masalah-masalah,
kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. Pengkajian
yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu
diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu.

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam lima tahap kegiatan, meliputi
pengumpulan data, analisis data, sistematika data, penentuan masalah, dan dokumentasi data.
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dari proses keperawatan & merupakan proses
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi &
mengidentifikasi status kesehatan klien.

Pengkajian keperawatan difokuskan pada respon pasien terhadap masalahmasalah

kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah
klien melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus pengkajian klien adalah respon klien yang nyata
maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitas harian. Pengkajian merupakan tahap pertama
dalam pelaksanaan asuhan keperawatan kemudian diikuti 3 tahapan selanjutnya yaitu diagnosa
keperawatan, perencanaan hingga evaluasi. Agar pelaksanaan asuhan keperawatan dapat berjalan
dengan baik tahapan tersebut harus dilaksanakan dengan sistematis. Tahapan Pengkajian
keperawatan.

2.2. Tahap Pengkajian data

Dalam melakukan pengkajian keperawatan ada lima tahapan kegiatan seperti yang telah kita
sebutkan diatas yaitu pengumpulan data, analisis data, sistematika data, penentuan masalah dan
dokumentasi data.
1. Pengumpulan data (PULTA)
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.
Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi
klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-
masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta
pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).
2. Analisis Data
Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir
dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman,
dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan
mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang
 relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan
keperawatan klien
3. Sistematika / Pengelompokkan data
Pengelompokan data adalah mengelompokan data-data klien atau keadaan tertentu
dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria
permasalahnnya. Setelah data dikelompokan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah
klien dan merumuskannya.
4. Penentuan / Identifikasi
Masalah Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu bantuan
untuk mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, atau meninggal dengan
damai, yang dapat dilakukan oleh perawat sesuai dengan kemampuan dan wewenang yang
dimilikinya. Identifikasi masalah klien dibagi menjadi : pasien tidak bermasalah, pasien yang
kemungkinan mempunyai masalah, pasien yang mempunyai masalah potensial sehingga
kemungkinan besar mempunyai masalah dan pasien yang mempunyai masalah aktual
a. Menentukan kelebihan klien
Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat kemudian menyimpulkan
bahwa klien memiliki kelebihan dalam hal tertentu. Kelebihan tersebut dapat
digunakan untuk meningkatkan atau membantu memecahkan masalah yang klien
hadapi.
b. Menentukan masalah klien
Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami
keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.
c. Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien
Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah potensial klien. Misalnya
ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada luka klien, tetapi dari hasil test
laboratorium, tidak menunjukkan adanya suatu kelainan. Sesuai dengan teori, maka
akan timbul adanya infeksi. Perawat kemudian menyimpulkan bahwa daya tahan
tubuh klien tidak mampu melawan infeksi.
5. Dokumentasi Data
Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang lengkap. Kelengkapan
dan keakuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Kelengkapan dalam dokumentsi
penting untuk dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien
dimasukkan. Bahkan informasi yang tampaknya menunjukkan abnormalitas pun harus
dicatat. Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai
dasar untuk perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut
dikaji maka harus dicatat.
Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan
profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan mewajibkan
pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat
profesional. Menjadi faktual adalah mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.

2.3. Tipe Data

1. Data Subjektif
 Data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu
situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup
persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan
lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.

2. Data Objektif
Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan
panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi,
pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.

2.4. Karakteristik Data

1. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.
Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam
mengenai masalah klien tersebut misalnya dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut:
apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena
adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien
mengapa tidak mau makan.
2. Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk
membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui
pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila
perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan,
maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada
observasi : “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya.
Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak
menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang
diberikan”, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka
hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan
penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya
sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa
diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat
data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap
masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.

2.5. Sumber Data

1. Sumber data primer

Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang
sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
2. Sumber data sekunder
Jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang
menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar. Informasi
dapat diperoleh melalui orang terdekat seperti orang tua, suami atau istri, anak, teman klien.
3. Sumber Data Lain
Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu dapat
digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.
a. Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang
diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada
identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
b. Konsultasi
Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis,
khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan
melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu
menegakkan diagnosa.
c. Hasil pemeriksaan diagnostik
Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat
sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil
pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari
tindakan keperawatan.
d. Perawat lain
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus
meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk
kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.
e. Kepustakaan
Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca
literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat
membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.
Metode pengumpulan data dapat dilakukan dengan wawancara, observasi, pemeiksaan
fisik serta studi dokumentasi.

2.6. Fungsi Analisis Data

1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh
memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien
2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan
masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan
tindakan keperawatan.

2.7. Pedoman Analisis Data

1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
 4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, norma dan standart, dibandingkan dengan
data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.

2.8. Cara Analisis Data

1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan

2.9. Penentuan keputusan

1. Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan) : tidak
ada indikasi respon keperawatan, meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan, serta
danya inisiatif promosi kesehatan untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang
diduga.
2. Masalah kemungkinan (possible problem) : pola mengumpulkan data yang lengkap
untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.
3. Masalah aktual, resiko, atau sindrom : tidak mampu merawat karena klien menolak
masalah dan pengobatan, mulai untuk mendesain perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi untuk mencegah, menurunkan, atau menyelesaikan masalah.
4. Masalah kolaboratif : konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang ompeten
dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut. Masalah kolaboratif adalah
komplikasi fisiologis yang diakibatkan dari patofisiologi, berhubungan dengan
pengobatan dan situasi yang lain. Tugas perawat adalah memonitor, untuk mendeteksi
status klien dan kolaboratif dengan tenaga medis guna pengobatan yang tepat.
 BAB III
PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Dapat disimpulkan bahwa yang dimaksud dengan asuhan keperawatan adalah seluruh
rangkaian proses keperawatan yang diberikan kepada pasien yang berkaitan dengan kiat-kiat
keperawatan yang dimulai dari pengkajian hingga evaluai dalam usahan memperbaiki atau
memelihara derajat kesehatan yang optimal. Proses keperawatan mulai dari pengkajian,
diagnosis, intervensi, implementasi hingga evaluasi. Pengkajian adalah upaya mengumpulkan
data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan
keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual.

3.2. Saran
Bagi mahasiswa calon perawat diharapkan dapat memahami agar bisa
mengaplikasikannya pada saat bertemu dengan pasien/klien yang berbeda – beda di rumah sakit
nanti.
 DAFTAR PUSTAKA

Achmadi, L., dkk. (2015). Gambaran tingkat pengetahuan perawat dalam penerapan standar asuhan
keperawatan di ruangan rawat inap interna RSUD Datoe Binangkang. E-jurnal keperawatan, 3(3)

Deswani. (2009). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta Timur: CV Trans Medika.

Hidayah, N. (2014). Manajemen Model Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP) Tim Dalam
Peningkatan Kepuasan Pasien di Rumah Sakit. Jurnal Kesehatan, 7, 410-426.

Muttaqin, A. (2010). Pengkajian Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinik. Jakarta: Salemba Medika

Nursalam. (2008). Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

Potter, P., & G. Perry, A. (2010)` Fundamental Of Nursing. Jakarta: Salemba Medika

Retnaningsing, D. & Fatmawati, D. (Maret 2015). Beban Kerja Perawat Terhadap Implementasi
Patient Safety di Ruang Rawat Inap. Jurnal Keperawatan

Simamora, R. H. (2008). Peran Manajer dalam Pembinaan Etika Perawat Pelaksana dalam
Peningkatan Kualitas Pelayanan Asuhan Keperawatan. Jurnal IKESMA, Vol. 4, No. 2

Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi Proses Keperawatan. Jamber University Press

Simamora, R. H. (2010). Komunikasi dalam Keperawatan. Jember University Press

Sumijatun. (2010). Konsep Dasar Menuju Keperawatan Profesional. Jakarta: TIM

Supratti, & Ashriady. (Juli 2016). Pendokumentasian Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Mamuju, Indonesia. Jurnal Kesehatan Manarang, Vol. 2, No. 1, Hal. 44-47

Tarwoto, & Wartono. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Yogyakarta:
Salemba Medika

Wirawan, E. A., dkkk. (Mei 2013). Hubugan Antara Supervisi Kepala Ruang dengan
Pendokuumentasian Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Ambrawa. Jurnal
Managemen Keperawatan, Vol. 1, No. 1, Hal. 2-4
Yanti, R. I., & Warsito, B.E. (November 2013). Hubungan Karakteristik Perawat, Motivasi, dan
Supervisi dengan Kualitas Pendokumentasian Proses Asuhan Keperawatan. Jurnal Managemen
Keperawatan, Vol. 1, No. 2, Hal. 108