MAKALAH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH KELOMPOK 1 :

1. Abya Klarissa Nur Fazrin (P07220120001)
2. Aflinizar Julianur Fajar (P07220120002)
3. Al’ainaa Alm Armardhiyah (P07220120003)
4. Ananda Vidya Chairun N. (P07220120004)
5. Ananda Yulian Ramadani (P07220120005)
6. Annisa Nurbaiti (P07220120006)
7. Audin Tatiary (P07220120007)
8. Betrix Regina Weni (P07220120008)
9. Darmilakasih (P07220120009)
10. Dominika Impai (P07220120010)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN KALIMANTAN

TIMUR

2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
rahmat dan hidayah_Nya, sehingga kami dapat makalah ini dengan judul Pengkajian
Keperawatan. Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah guna mengetahui penjelasan
mengenai Pengkajian Keperawatan dan semua yang berhubungan dengan Pengkajian
Keperawatan seperti pengertian pengkajian, tujuan pengkajian, penerapan pengkajian
berdasarkan kasus, dan gambaran umum pengkajian berdasarkan asuhan keperawatan anak,
KMB/gadar, maternitas, gerontik, keluarga, serta jiwa.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada Ns. Wiyadi, S.Kep.,
M.Sc selaku dosen pengampu yang telah membimbing dalam penyelesaian makalah ini.
Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah memberikan
bantuan dan dukungannya, sehingga makalah ini dapat diselesaikan dengan tepat waktu.

Penulis menyadari makalah ini masih banyak kekurangan, karena keterbatasan ilmu
yang dimiliki. Untuk itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun
untuk lebih menyempurnakan makalah ini di masa yang akan datang. Penulis berharap
makalah ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.

Samarinda, 02 Agustus 2021

Penulis

2
 DAFTAR ISI

JUDUL....................................................................................................................................................I

KATA PENGANTAR...........................................................................................................................II

DAFTAR ISI.........................................................................................................................................III

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang............................................................................................................................4
B. Rumusan Masalah.......................................................................................................................5
C. Tujuan Pembahasan....................................................................................................................5
BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertian Pengkajian Keperawatan..........................................................................................6

B. Keperawatan Tujuan Pengkajian................................................................................................8
C. Sistem Pengumpulan Data, Analisis Data, Dan Perumusan Masalah Dalam Pengkajian
Keperawatan..............................................................................................................................8
D. Pengkajian Keperawatan Dalam Kasus Asuhan Keperawatan Diabetes Melitus.....................16
BAB III

A. Kesimpulan...................................................................................................................21
B. Saran.............................................................................................................................21
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................22

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Secara umum, proses keperawatan diartikan sebagai suatu pendekatan
penyelesaian masalah yang sistematis dalam pemberian asuhan keperawatan,
dimana kebutuhan dan masalah klien menjadi titik sentral dalam proses
penyelesaian masalah ini. Menurut Craven dan Hirnle (Kozier, 2011) proses
keperawatan merupakan suatu panduan untuk memberikan asuhan keperawatan
profesional, baik untuk individu, kelompok, keluarga, dan komunitas. Sehingga
dapat disimpulkan bahwa proses keperawatan adalah metode asuhan keperawatan
yang digunakan perawat sebagai metode pemecahan masalah klien yang bersifat
ilmiah, serta merupakan serangkaian tindakan untuk mengkaji dan
mengidentifikasi masalah kesehatan, menetapkan diagnosa keperawatan,
merencanakan tindakan keperawatan secara sistimatis, melaksanakan tindakan
keperawatan untuk membantu klien mencapai kesehatan yang optimal, dan
mengevaluasi hasil tindakan keperawatan.
Proses keperawatan memiliki enam fase, yaitu pengkajian, diagnosis, tujuan,
rencana tindakan, implementasi, dan evaluasi. Proses keperawatan dipergunakan
perawat dalam merencanakan pelayanan asuhan keperawatan, menangani respons
pasien akibat penyakit, serta merencanakan pemenuhan kebutuhan dasar manusia.
Dengan kata lain, proses keperawatan adalah cara yang sistematis yang dilakukan
oleh perawat bersama klien dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan.
Proses keperawatan bersifat terbuka, fleksibel, pendekatan individual, penanganan
masalah yang terencana, mempunyai arah tujuan, saling berhubungan, terdapat
validasi data pembuktian masalah, terjadinya umpan balik, serta pengkajian ulang
yang komprehensif.
Menurut Kodim (2015), pengkajian merupakan tahap awal proses
keperawatan, suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Pengkajian juga dapat diartikan sebagai proses pengumpulan data secara
sistematis yang bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan fungsional klien

4
 pada saat sebelumnya dan saat ini. Tujuan pengkajian adalah untuk
mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien untuk menegakkan
diagnosa keperawatan, kekuatan atau kemampuan pasien dan rencana yang efektif
dalam perawatan pasien. Selama melakukan pengkajian perawat mendapatkan dua
tipe data yaitu data subjektif yang berasal dari persepsi klien tentang masalah
kesehatannya dan objektif hasil dari pengamatan atau pengukuran yang dilakukan
oleh pengumpul data atau perawat.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Bagaimana pengertian dari Pengkajian Keperawatan?
2. Apakah tujuan dari Pengkajian Keperawatan?
3. Bagaimana sistem pengumpulan data, analisa data, dan perumusan masalah
dalam Pengkajian Keperawatan?
4. Bagaimana penerapan Pengkajian Keperawatan dalam kasus asuhan
keperawatan Diabetes Melitus?

C. TUJUAN
1. Untuk mengetahui pengertian dari Pengkajian Keperawatan?
2. Untuk mengetahui tujuan dari Pengkajian Keperawatan?
3. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data, analisa data, dan perumusan
masalah dalam Pengkajian Keperawatan?
4. Untuk mengetahui penerapan Pengkajian Keperawatan dalam kasus asuhan
keperawatan Diabetes Melitus?

5
 BAB II

PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien, baik fisik,
mental, sosial, dan lingkungan menurut Effendy (Dermawan, 2012). Pengkajian
merupakan hal yang tidak boleh terlewatkan oleh perawat. Karena pengkajian adalah
langkah awal dari proses keperawatan yang harus perawat kerjakan sebelum
melakukan langkah-langkah berikutnya. Pada tahap ini semua data dikumpulkan
secara sistematis guna menentukan kesehatan pasien. Pengkajian harus dilakukan
secara komprehensif terkait aspek biologis, psikologis, sosial maupun spritual klien.
Tujuan pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat data dasar
klien. Ada empat metode pengumpulan data yang dapat digunakan oleh seorang
perawat yaitu wawancara, observasi sistematis, konsultasi, dan pengkajian fisik.
Pada saat melakukan pengkajian, hubungan saling percaya antara perawat
dengan klien juga dapat terjalin. Hubungan saling percaya tersebut dapat membuat
klien lebih terbuka mengenai kondisinya, sehingga memudahkan perawat dalam
melakukan tugasnya. Perawat membuktikan bahwa terdapat hubungan yang bermakna
antara motivasi perawat dengan pelaksanaan dokumentasi keperawatan yang artinya
berhubungan dengan pengkajian dalam proses keperawatan.

Pengkajian mempunyai standar yang harus dipenuhi dalam melaksanakan asuhan

keperawatan. Standar yang harus dipenuhi tersebut yakni prioritas mengumpulan data
ditentukan oleh kondisi atau kebutuhan langsung klien, data yang berhubungan
dikumpulkan dengan menggunakan teknik pengkajian yang sesuai, pengumpulan data
melibatkan klien, orang yang signifikan bagi pasien dan provider kesehatan yang
sesuai, proses pengumpulan data bersifat sistematik dan terus menerus, data yang
relevan di dokumentasikan dalam bentuk yang dapat dilihat kembali.

Ada tiga jenis pengkajian keperawatan yang menjadi pola umum dari proses
keperawatan yaitu sebagai berikut :

6
1. Pengkajian awal (Initial Assesment)
Fase ini adalah fase yang sangat awal dari seluruh proses asuhan keperawatan.
Pada fase ini dilakukan pengkajian awal dengan cara mengisi formulir atau format
pengkajian data dasar keperawatan. Terdapat berbagai model formulir atau format
pengkajian keperawatan yang akan dibahas berikutnya.

2. Pengkajian berkelanjutan (On Going Assesment)

Pada fase on going assesment ada proses konfirmasi serta perluasan data
dasar. Data-data yang lebih up to date diharapkan bisa didapat oleh perawat.
Berbagai hal yang belum didapat pada fase awal dan dari hasil pemeriksaan
diagnostik serta data-data dari sumber lain, dharapkan dikonfirmasi ulang serta
digali lebih mendalam. Ada 2 sifat dasar dari data on going assesment yaitu :
a. Data konfirmasi
Data konfirmasi dilakukan untuk mendapatkan validasi informasi, ini
dilakukan apabila data dasar yang didapatkan masih diragukan kekuratannya.
Konfirmasi data dilakukan ketika terdapat data pasien yang cepat berubah
kondisinya, misalnya tekanan darah sehingga membutuhkan pengulangan
pengukuran tekanan darah, atau saat pasien di rawat di ICU maka dibutuhkan
sistem pencatatan yang mengkaji sistem tubuh dengan ata tanpa perubahan
klinis setiap shift kerja perawat.
b. Data perluasan
Data perluasan adalah data yang didapat dari hasil riset literatur,
penggalian lewat wawancara, dan dari hasil pemeriksaan laboratorium.

3. Pengkajian khusus
Pengkajian ini dilakukan ketika pasien membutuhkan alat ukur tertentu untuk
mengkaji data khusus pasien, sehingga dapat dilakukan pengambilan keputusan
klinis. Contoh pengkajian tingkat kesadaran menggunakan GCS ( Glasscow Coma
Scale), pengkajian status kecemasan pasien menggunakan alat ukur skala HARS
(Hamilton Anxiety rating Scale), pengkajian kondisi bayi baru lahir menggunakan
APGAR SCORE dsb.

7
B. KEPERAWATAN TUJUAN PENGKAJIAN
Secara umum, tujuan pengkajian keperawatan yaitu mengumpulkan data yang
berhubungan dengan pasien untukmenegakan diagnosa keperawatan, kekuatan
(kemampuan) pasien, dan rencana yang efektif dalam perawatan pasien. Pada saat
melakukan pengumpulan data, ada beberapa tujuan dari adanya pengkajian
keperawatan yaitu antara lain :
1. Mengumpulkan informasi terkait status kesehatan klien dari berbagai sumber data.
2. Mengumpulkan, mengorganisasikan, serta mencatat berbagai data yang
menjelaskan respon tubuh akibat masalah kesehatan
3. Mengidentifikasikan kebutuhan unik pasien terhadap masalah keperawatan yang
akan memengaruhi layanan keperawatan yang diberikan.
4. Mengumpulkan data fokus yang mendukung masalah keperawatan yang sedang
atau akan dihadapi klien.
5. Menjamin adanya informasi dasar yang berguna supaya dapat memberikan
referensi untuk mengukur perubahan kondisi pasien.
6. Menyajikan data yang cukup bagi justifikasi kebutuhan pasien untuk melakukan
tindakan keperawatan

C. SISTEM PENGUMPULAN DATA, ANALISIS DATA, DAN PERUMUSAN

MASALAH DALAM PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Sistem pengumpulan data dalam pengkajian keperawatan
Data adalah bahan keterangan berupa himpunan fakta, angka, huruf, grafik,
tabel, lambang, objek, kondisi, situasi. Data merupakan bahan baku informasi.
Untuk mencapai tujuan penelitian, peneliti memerlukan data yang benar yang
dapat diperoleh di lapangan sesuai dengan topik dalam penelitiannya. Menurut
Gulo (2002:110) pengumpulan data merupakan aktivitas yang dilakukan guna
mendapatkan informasi yang diperlukan dalam rangka mencapai tujuan dari suatu
penelitian.
Pengumpulan data merupakan kegiatan mencari data di lapangan yang akan
digunakan untuk menjawab permasalahan penelitian. Validitas instrumen
pengumpulan data serta kualifikasi pengumpul data sangat diperlukan untuk
memperoleh data yang berkualitas. Pengumpulan data dilakukan untuk
memperoleh informasi yang dibutuhkan dalam rangka mencapai tujuan penelitian.
Sementara itu instrumen pengumpulan data merupakan alat yang digunakan untuk
8
mengumpulkan data. Macam-macam data dalam pengkajian keperawatan sebagai
berikut :
a. Data dasar : Seluruh informasi tentang status kesehatan klien yang
menunjukkan pola fungsi kesehatan efektif atau optimal sehingga data yang
dipakai sebagai dasar untuk menegakkan diagnosis keperawatan sejahtera.
Data dasar meliputi : data umum, data demografi, riwayat keperawatan, pola
fungi kesehatan, dan pemeriksaan.
b. Data fokus : Informasi kesehatan klien yang menyimpang dari keadaan
normal yang dapat berupa ungkapan klien maupun hasil pemeriksaan langsung
oleh perawat.
c. Data Subjektif : Ungkapan keluhan klien secara langsung dari klien langsung
maupun tak langsung melalui orang lain yang mengetahui keadaan klien
secara langsung dan menyampaikan masalah yang terjadi kepada perawat
berdasarkan yang terjadi untuk melakukan anamnesis.
d. Data objektif : Data yang diperoleh oleh perawat secara langsung melalui
observasi pemeriksaan pada klien dan dapat diukur dan diobservasi bukan
merupakan interpretasi atau asumsi dari perawat.

Adapun teknik yang dapat dilakukan dalam pengumpulan data yaitu sebagai
berikut :
a. Wawancara (Anamnese)
Wawancara merupakan komunikasi yang bisa dilakukan perawat untuk
tujuan spesifik dan difokuskan pada area dengan isi yang spesifik. Ada dua
macam wawancara yaitu, wawancara langsung dan tidak langsung.
Wawancara langsung adalah wawancara yang dilakukan langsung kepada
klien, sedangkan wawancara secara tidak langsung adalah wawancara yang
dilakukan kepada keluarga klien, perawat, atau sumber lainnya untuk
mendapatkan data. Wawancara bertujuan untuk memperoleh data tentang
kesehatan dan masalah klien, dan menjalin hubungan antara perawat dengan
klien, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut
selama tahap pengkajian. Tujuan melakukan anamnese adalah :
1) Mendapatkan informasi yang diperlukan untuk mengidentifikasi masalah
klien.
2) Meningkatkan hubungan perawat dengan klien.
9
 3) Membantu klien untuk berpartisipasi dalam mengenali masalah
kesehatannya.
4) Membantu perawat menentukan investigasi selanjutnya dalam pengkajian.
5) Membantu perawat menganalisis dan menegakkan diagnosis serta
penyusunan intervensi.

b. Observasi
Suatu kegiatan dengan mengamati perilaku dan kegiatan klien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan klien. Observasi ini memerlukan
ketarampilan disiplin dan praktik klinik sebagai bagian dari tugas perawat.
Dan observasi mencakup aspek fisik, mental sosial, dan spritual.

c. Konsultasi
Perawat berkonsultasi dengan berbagai tenaga kesehatan, termasuk sesama
perawat. Proses konsultasi memiliki tujuh langkah yaitu mengidentifikasi
masalah, mengumpulkan data yang bersangkutan, mengenai klien,
memperoleh izin klien, memilih konsultan, mengkomunikasikan masalah dan
informasi terkait, membahas rekomendasi dengan konsultan, termasuk
rekomendasi dalam rencana perawatan klien.

d. Pengkajian fisik
Pengkajian fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk
mengetahui masalah kesehatan klien. Ketika perawat melakukan pengkajian,
pasti selalu berkaitan dengan data. Seorang perawat wajib melakukan prosedur
pemeriksaan fisik pada pasien walaupun dengan teknik yangberbeda seblum
melakukan prosedur pemeriksaan fisik, perawat harus memahami dasar
anatomis organ dalam tubuh. Dengan demikian, pemeriksaan fisik yang
dilakukan ktidak hanya mengikuti pola kebiasaan tetapi karena perawat
memahami rasionalisasi tindakan tersebut. Pemeriksaan fisik dilakukan
dengan menggunakan empat metode, yakni inspeksi, auskultasi, perkusi, dan
palpasi sebagai berikut :
1) Inspeksi : Sebagai kegiatan melihat atau memperhatikan secara seksama
status kesehatan klien. Contohnya kondisi umum pasien, melihat irama

10
 nafas pasien, melihat kondisi konjungtiva dan sklera, ada tidaknya
oedema, ada tidaknya perlukaan, dan karakteristik urine/faeces
2) Auskultasi : Langkah pemeriksaan fisik dengan menggunakan stetoskop
yang memungkinkan pemeriksa mendengar bunyi keluar dari rongga tubuh
pasien. Auskultasi dilakukan untuk mendapatkan data tentang kondisi
jantung, paru, dan saluran pencernaan. Contohnya perawat ingin
mengidentifikasi ada atau tidaknya nyeri, vokal fremitus, ictus cordis, ada
tidaknya massa atau benjolan, dan petanda appendiksitis.
3) Perkusi (periksa ketuk) : Jenis pemeriksaan fisik dengan cara mengetuk
secara pelan jari tengah menggunakan jari yang lain untuk menentukan
posisi, ukuran, dan konsistensi struktur suatu organ tubuh. Contohnya
ketukan dengan menggunakan jari tengah perawat dilakukan saat kita
melakukan pemeriksaan paru-paru, batas jantung, dan perkusi abdomen.
Sedangkan ketukan dengan menggunakan reflex hammer digunakan saat
perawat melakukan pemeriksaan pada reflek patella, reflex bisep dan
trisep, serta reflex brachiobranchialis.
4) Palpasi (periksa raba) : Jenis pemeriksaan fisik dengan cara meraba atau
merasakan kulit klien untuk mengetahui struktur yang ada dibawah kulit.
Contoh nya yaitu sebagai berikut :
a) Stetoskop digunakan oleh perawat saat mengidentifikasi suara nafas,
suara jantung, peristaltik usus.
b) Phonenduskup digunakan oleh perawat/bidan untuk mendengarkan
denyut jantung janin.
c) Garpu talla digunakan perawat saat melakukan pemeriksaan fungsi
teling (weber, rine, swabach).
d) Opthalmuskup digunakan untuk pemeriksaan fungus oculi pada mata.

Dalam melakukan pengkajian pada proses keperawatan, kita bisa

mendapatkan data dari berbagai sumber seperti :
a. Klien : Sumber utama (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang
sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. Klien yang sadar dan dapat
memberikan jawaban pertanyaan dengan benar akan memberikan informasi
mengenai kebutuhan perawatan, pola gaya hidup, riwayat penyakit, persepsi
terhadap gejala, dan perubahan aktivitas sehari-hari.
11
 b. Orang terdekat (keluarga atau kerabat) : Orang lain yang mengetahui klien
dengan baik. Mereka melengkapi informasi tentang klien. informasi dapat
diperoleh dari orangtua, istri atau suami, anak serta teman klien. Pada kondisi
gawat darurat terkadang keluarga atau kerabat menjadi sumber penting bagi
perawat dan dokter. Keluarga dan kerabat juga sebagai sumber data sekunder,
ketika perawat atau tim kesehatan yang lain membutuhkan konfirmasi kelainan
yang diberikan oleh klien.
c. Tenaga kesehatan : Para personil yang berhubungan dengan klien, dan
memberi tindakan, mengevaluasi, dan mencatat hasil pada status klien.
Perawat, pekerja sosial, dan fisioterapi. Saat mengumpulkan informasi terkait
kondisi terkini klien, perawat bisa berkonsultasi dengan tim kesehatan yang
lain. Misalkan saat timbang terima perawat akan menginformasikan kondisi
klien ke perawat shift berikutnya, perawat akan mengkolaborasikan klien
dengan tim gizi. Jadi setiap tim kesehatan bisa menjadi sumber data klien.
d. Catatan medis : Sering menjadi sumber kesehatan klien sekarang dan masa
lalu dan pola penyakit. Selama proses pengkajian, ada dua jenis data yang
harus dikaji seorang perawat, yaitu data subjektif dan data objektif. Data
subjektif adalah data yang didapat berdasarkan persepsi klien tentang masalah
kesehatannya. Sedangkan data objektif adalah data yang didapat dari
pengamatan, observasi, pengukuran, atau pemeriksaan fisik dengan beberapa
metode.

2. Teknik analisa data dalam pengkajian keperawatan

Setelah perawat melakukan pengumpulan data, langkah selanjutnya adalah
menginterpretasikan dan menganalisis data yang diperoleh. Menurut Setiawan
(2012), analisis data merupakan metode yang dilakukan perawat untuk
mengkaitkan data klien serta menghubungkan data tersebut dengan konsep teori
dan prinsip yang relevan keperawatan untuk membuat kesimpulan dalam
menentukan masalah kesehatan pasien dan keperawatan pasien. Dalam analisis
data perawat juga menggunakan keterampilan berpikir kritis untuk memeriksa
setiap informasi dan menentukan relevansinya terhadap masalah kesehatan klien
dan hubungannya dengan informasi lain. Analisis dilakukan dengan
mengumpulkan data kedalam kelompok-kelompok (divisi) yang memiliki makna
atau arti. Kelompok data adalah susunan dari gejala atau tanda yang ada pada data
12
dasar klien. Kelompok data ini akan di validasi dengan membandingkan terhadap
nilai normal. Setelah itu data berkelompok yang sudah tervalidasi tadi akan di
interpretasikan sesuai respon klien terhadap masalah kesehatannya. Terdapat
beberapa cara yang dapat dilakukan dalam analisis data yaitu :
a. Memvalidasi data dan Observasi
Salah satu cara untuk memvalidasi observasi adalah memeriksanya
dengan klien. Dengan meneliti data sesuai dengan observasi yang dilakukan.
Pada saat melakukan observasi tersebut perawat dapat mengembangkan
keterampilan berpikir kritisnya untuk memahami informasi yang di dapat dari
hasil pemeriksaan klien. Di tahap ini perawat dapat memvalidasi data yang ada
secara akurat, perawat juga melakukan analisa data saat bersama pasien dan
keluarga atau masyarakat dengan mengajukan pertanyaan kepada pasien atau
keluarga secara reflektif mengenai kejelasan interprestasi data. Contohnya
seperti masalah kebutuhan istirahat sebagai berikut :
1) Data subyektif : Pasien mengeluh tidak bisa tidur malam dan sering
terbangun di malam hari.
2) Data objektif : Pasien sering menguap, tampak ada lingkaran hitam
dibawah mata, dan pasien tampak mengantuk
3) Data standar normal : Pasien tampak segar, pasien tidak mengantuk,
tidak ada lingkaran hitam dibawah mata

Dari data subyektif dan objektif adalah abnormal jika kita bandingkan
dengan nilai standar normal, maka semua data tersebut dapat mendukung
untuk kita tegakan divisi masalah kebutuhan istirahat tidur. Selanjutnya data
yang sudah terkelompok tadi akan dimasukan dalam tabel analsis data seperti
dibawah ini :

DATA PENYEBAB MASALAH

Data subyektif : Hospitalisasi Gangguan kebutuhan
1. Pasien mengeluh istirahat (tidur)
tidak bisa tidur
malam.
2. Sering terbangun
di malam hari.

13
 Data objektif :
1. Pasien tampak
mengantuk.
2. Pasien sering
menguap.
3. Terdapat
lingkaran hitam
dibawah mata.
Data diatas menunjukan cara melakukan klasifikasi, analisis dan
interpretasi data ke divisi kecenderungan masalah yang muncul pada pasien.
Tentunya, data diatas dapat dilengkapi dengan data-data yang menunjang
lainnya pada kondisi pengkajian data dasar yang lengkap.

b. Mengenali Pola atau Pengelompokan

Beberapa data tampak serupa atau memiliki pola atau hubungan dan
diidentifikasi sebagai gejala. Gejala ini dapat digolongkan dalam kelompok
untuk dianalisis lebih lanjut. Misalnya, terlihat hubungan diantara gejala
ketika klien melaporkan nyeri dan kembung pada abdomen serta tidak
defekasi selama 3 hari. Perawat dapat menentukan informasi yang relavan
dengan bantuan pengelompokan data yang telah dilakukan, sehingga perawat
dapat dengan mudah menganalisis data yang telah dikelompokkan.
Keperawatan adalah bentuk pelayanan profesional berupa pemenuhan
kebutuhan dasar yang diberikan kepada individu yang sehat maupun yang
sakit yang mengalami gangguan baik fisik, Psikis, maupun social agar dapat
mencapai derajat kesehatan yang optimal. Sehingga dalam pengelompokan
data dapat memudahkan perawat dalam menghindari kesulitan dan kesalahan
dalam mengumpulkan data yang telah dikaji

c. Membuat kesimpulan
Menganalisis data informasi penting dilakukan untuk memasukkan
baik data dan informasi ketika mendokumentasikan pengkajian sehingga
informasi tidak dapat divalidasi oleh orang lain jika data asli tidak tersedia.
Terdapat empat kesimpulan yang mungkin terjadi yaitu sebagai berikut :

14
 1) Klien tidak mengalami masalah
Tidak diperlukan asuhan keperawatan lanjutan dengan menguatkan
kebiasaan kesehatan klien dan merekomendasikan aktivitas yang dapat
meningkatkan kesehatan lainnya.
2) Klien mungkin mengalami masalah
Pada kesimpulan ini perawat perlu untuk mengumpulkan lebih banyak
informasi mengenai malasah yang dialami klien.
3) Klien beresiko mengalami maslah
Temuan ini mengindikasikan diagnosis keperawtan potensial. Dengan
perawat melanjutkan proses keperawatan dengan merencanakan,
mengimplementasikan, dan mengevaluasi.
4) Klien mengalami masalah kritis
Klien memiliki diagnosis keperawatan atau diagnosis medis. Masalah
menjadi diagnosis keperawatan jika berada dalam wilayah keperawatan,
perawat dapat menanganinnya tanpa konsultasi terlebih dahulu. Tapi jika
memerlukan terapi medis, perawat perlu mengidentifikasi masalah
kolaboratif. Perawat harus berkonsultasi dengan dokter dan berkerja sama
untuk menyelesaikan masalah.

3. Perumusan masalah dalam pengkajian keperawatan

Perumusan masalah merupakan salah satu tahap di antara sejumlah tahap
penelitian yang memiliki kedudukan sangat penting dalam kegiatan penelitian.
Tanpa perumusan masalah, suatu kegiatan penelitian akan menjadi sia-sia dan
bahkan tidak akan membuahkan hasil apa-apa. Perumusan masalah atau research
questions atau disebut juga sebagai research problem, diartikan sebagai suatu
rumusan yang mempertanyakan suatu fenomena, baik dalam kedudukannya
sebagai fenomena mandiri, maupun dalam kedudukannya sebagai fenomena yang
saling terkait di antara fenomena yang satu dengan yang lainnya, baik sebagai
penyebab maupun sebagai akibat.
Mengingat demikian pentingnya kedudukan perumusan masalah di dalam
kegiatan penelitian, sampai-sampai memunculkan suatu anggapan yang
menyatakan bahwa kegiatan melakukan perumusan masalah, merupakan kegiatan
separuh dari penelitian itu sendiri. Perumusan masalah penelitian dapat dibedakan
dalam dua sifat, meliputi perumusan masalah deskriptif, apabila tidak
15
 menghubungkan antar fenomena, dan perumusan masalah eksplanatoris, apabila
rumusannya menunjukkan adanya hubungan atau pengaruh antara dua atau lebih
fenomena. Dari analisis data yang dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah
kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat di intervensi dengan asuhan
keperawatan (masalah keperawatan) tetapi ada pula yang tidak memerlukan
tindakan medis. Selanjutnya disusun diagnosis keperawatan sesuai dengan
prioritas. Proritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera.
Penting mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi akan menimbulkan
komplikasi. Adapun masalah yang timbul dalam melakukan pengkajian
keperawatan yaitu :
a. Sulit melakukan pengumpulan data. Agar data dapat terkumpul dengan baik
dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data
berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik,
psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan, dan keadaan
khusus lainnya.
b. Kurangnya kemampuan perawat dalam mengumpulkan data pengkajian yang
komperhensif, enggan mengkaji, beban kerja yang tinggi, dan karena mengkaji
itu memakan waktu.
c. Kurangnya kesadaran perawat untuk dapat mengkaji pasien, sehingga
pengkajian yang dilakukan tidak sesuai dengan SOP.
d. Keterbatasan tenaga kesehatan, sehingga pengkajian keperawatan yang
dilakukan tidak sedetail mungkin dan data tidak lengkap.

D. PENGKAJIAN KEPERAWATAN DALAM KASUS ASUHAN

KEPERAWATAN DIABETES MELITUS
Kasus :
Pasien bernama Tn. Ketut Nampa datang sadar diantar oleh keluarga dengan
keluhan lemas, sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Lemas dirasakan tiba-tiba di
seluruh tubuh dan terasa terus menerus. Keluhan lemas juga disertai dengan rasa
pusing di kepala. Pasien juga mengeluh sering kencing pada malam hari dan kencing
sampai lebih dari 10 kali dalam satu malam. Pasien juga terus menerus merasa haus,
namun nafsu makannya berkurang sejak kurang lebih sejak 2 tahun terakhir. Pasien
merasa adanya penurunan berat badan, kurang lebih sejak 2 tahun terakhir
belakangan, dari awalnya 60 kg menjadi 55 kg. Selain itu pasien juga mengeluhkan
16
adanya luka pada kaki kananya yang tidak kunjung sembuh sejak 2 tahun lalu.
Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah kabur pada mata sebelah kiri sejak 8
bulan terakhir. Pasien mengatakan belum pernah kontrol untuk keluhan pada
matanya, selain itu pasien juga mengeluh terdapat luka lagi pada kaki sebelah kirinya
sejak 8 bulan terakhir ini.

Keluhan utama : Badan lemas

Pengkajian :

1. Identitas Pasien :
Nama : Tn. Ketut Nampa
Jenis kelamin : Laki - laki
Tanggal lahir/umur : 1 Juli 1961 / 55 Tahun
Alamat : Tiga Susut
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
No. RM : 23-67-16
Status pasien : Pasien Rawat Inap
Tanggal MRS : 8 Desember 2016

2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Kesehatan Pasien Terdahulu :
1) Pasien menderita kencing manis sejak kurang lebih 15 tahun, dari awal
menderita diabetes pasien tidak pernah kontrol atau melakukan
pemeriksaan gula darah rutin.

2) Pasien mempunyai keluhan rasa kesemutan di kedua kaki

sejak 6 tahun.

3) Pasien pasien mempunyai riwayat mata rabun sejak kurang

lebih 8 bulan terakhir.
4) Tidak ada riwayat Hipertensi.
5) Tidak ada riwayat penyakit jantung.

b. Riwayat Penyakit Keluarga

17
 Pasien mengatakan kakak kandungnya menderita diabetes kurang lebih
sejak 20 tahun yang lalu.

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Pasien tampak lemah, kesadaran compos mentis, GCS
E4V5M6
a. Tanda – tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit, isi cukup, kuat angkat normal
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 360C peraxila
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Indeks Masa Tubuh : 21,48
Status Gizi : Baik

b. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

Kepala : Normochepali
Mata : Anemis (-), Ikterik (-), edema palpebra (-), reflek pupil
(+/+) isokor, ukuran 3mm
THT : Telinga kesan tenang, faring hiperemis (-)
Bibir : Sianosis (-), lidah tidak kotor.
Leher : Pembesaran kelenjar limfe (-), tiroid tidak teraba, JVP
R-2 cmH2O.

c. Pemeriksaan Thorax :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada ketertinggalan
napas.
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-), vocal fremitus kanan
dan kiri sama.
Perkusi : Sonor kanan dan kiri
Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, rhonki (-/-), wheezing
(-/-).

18
 d. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di apex, regular, kuat angkat
normal.
Perkusi : Batas atas jantung ICS 2 PSL sinistra, batas kanan
jantung ICS 5 PSL dextra, batas kiri jantung ICS 5
MCL sinistra
Auskultasi : Batas atas jantung ICS 2 PSL sinistra batas kanan
jantung ICS 5 PSL dextra batas kiri jantung ICS 5
MCL
sinistra

e. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : Datar, distensi (-), ascites (-), tanda peradangan (-)
Palpasi : Peristaltic usus 11x/menit, normal
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Nyeri tekan di epigastrium (-), massa tumor (-).
Hepar : Tidak teraba
Lien/limpa : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba, nyeri ketok ginjal dextra (-)

f. Pemeriksaan Ekstermitas
Inspeksi : Terdapat luka berwarana kemerahan serta terlihat
sedikit tulang dengan diameter sekitar 4cm pada
punggung kaki kanan dan sekitar 1,5 cm
pada telapak kaki kanan, serta luka pada jempol kanan
dan luka pada punggung kaki kiri berwarna kehitaman
sekitar 1cm clubbing finger (-) sianosis (-), edema
tungkai (-)
Palpasi : Akral (ujung jari) terasa hangat
CRT : < 2 detik

4. Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Laboratorium
19
DARAH LENGKAP HASIL NILAI NORMAL
WBC 23,0 x 103H 3,5 - 10.0 x 103
LYM% 10,8 x 103L 15,0 - 50,0x
GRA 22,5 x 103H 1,2 - 8,0
GRA% 84,3 x 103H 35,0 - 80,0
RBC 3,71 x 103 3,5 - 5.50x 10 12/1
HGB 10,9 g/dlL 11.0 - 16.0 g/dl
RDW% 17,8H 11,0 - 16,0
HCT 33,0%L 37.0 - 54.0%
PLT 391 x 103 150 - 450 x 103
MPV 6,7 g/dl 8,0-11,0

JENIS HASIL KISARAN

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN NORMAL
GDS 305mg/dL 80-150mg/dL

20
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Pengumpulan informasi atau pengkajian merupakan tahap awal dalam
proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar
tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut
digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan
keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah
klien. Hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian data pasien adalah
memilih metoda sistematis untuk pengumpulan data. Karena dengan
pendekatan sistematis maka akan mengurangi kesalahan akibat kelalaian dan
perbuatan salah.

B. SARAN
Kita sebagai perawat hendaknya dalam mengumpulkan informasi
disarankan untuk melakukan pendekatan terapeutik guna mendapatkan data
yang lengkap, akurat, dan relevan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

21
 DAFTAR PUSTAKA

http://repository.unimus.ac.id/2026/6/BAB%20II.pdf

http://repository.itsk-soepraoen.ac.id/455/3/Bab%202.pdf

https://www.scribd.com/document/494554622/Bab-2-pengkajian

http://repository.umy.ac.id/bitstream/handle/123456789/2835/f.%20Bab%20II.pdf?
sequence=6&isAllowed=y

http://repository.ump.ac.id/3810/3/Ahmad%20H%20Aziz%20BAB%20II.pdf

https://osf.io/5pk8g/download/?format=pdf

https://osf.io/aubmt/download/?format=pdf#:~:text=Menurut%20Setiawan%20(2012)%2C
%20Analisis,pasien.%20Dalam%20analisis%20data%20perawat

https://id.scribd.com/doc/248320959/Pengertian-Pengkajian-Keperawatan

http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/11/
RWAT3311_PRAKTEK-KLINIK-KEPERAWATAN-GAWAT-DARURAT_BAB-1-
5_FINAL.pdf

http://eprints.umm.ac.id/53290/4/BAB%20III.pdf

https://www.scribd.com/document/355910605/Laporan-Kasus-Diabetes-Melitus

22