APLIKASI KASUS PROSES KEPERAWATAN ANAK

Kelompok II (B12-A)

1. Dewa Putu Dwita (193223054)

2. Dwi Febriana (193223055)
3. Gede Agus wahyu Dewantara (193223056)
4. Gusti Ayu Istri Vikanamurti (193223057)
5. I.G.A. Anggreni (193223059)
6. I Komang Suranadi (193223065)
7. I Made Widhi Arthayasa (193223069)
8. Komang Ariyani (193223075)
9. Ni Kadek Lisna Andarini (193223079)
10. Ni Komang Ayu Widyasari (193223082)
11. Ni Nym Sudiartini (193223098)
12. Sang Ayu Tuti Somiasih (193223106)

PROGRAM STUDI ALIH JENJANG S1 KEPERAWATAN

STIKES WIRA MEDIKA BALI
2019

i
 KATA PENGANTAR

Om Swastyastu,

Puji syukur kami panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa karena rahmat-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul " Aplikasi Kasus Proses
Keperawatan Anak". Makalah ini kami tulis berdasarkan beberapa sumber.
Dalam menyelesaikan penulisan makalah ini, kami mendapat banyak bantuan dari
berbagai pihak dan sumber. Untuk itu, kami mengucapkan terima kasih kepada pihak lain
yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan makalah ini.
Dalam penulisan makalah ini masih ada beberapa hal yang belum mencapai titik
sempurna dan masih memiliki beberapa kekurangan, baik segi penulisan dan
penyajian.Untuk itu, kami sangat berterima kasih jika ada pendapat, saran, maupun kritik
yang bertujuan untuk membangun kesempurnaan makalah ini. Dan kami berharap agar
makalah ini dapat bermanfaat dan mampu digunakan sebagai suatu penunjang dalam proses
pembelajaran.

Om Santhi, Santhi, Santhi Om

Denpasar, 23 September 2019

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .............................................................Error! Bookmark not defined.

DAFTAR ISI .............................................................................Error! Bookmark not defined.
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ......................................................................................................... 3
B. Rumusan Masalah .................................................................................................... 4
C. Tujuan ........................................................................................................................ 4
D. Metode ....................................................................................................................... 4
BAB II PEMBAHASAN
A. Proses Keperawatan …………………………………………………………………………………………….5
1. Pengertian proses keperawatan ...................................................................... 5
2. Manfaat proses keperawatan ........................................................................... 5
3. Tujuan dan fungsi keperawatan ..................................................................... 6
4. Tahapan proses keperawatan .......................................................................... 7
B. Pengkajian keperawatan .......................................................................................... 8
C. Analisa data keperawatan .................................................................................... 11
1. Validasi data ................................................................................................... 11
2. Identifikasi pola dan divisi ............................................................................ 11
D. Diagnosis keperawatan .......................................................................................... 12
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan ........................................................................................................... 20
3.2 Saran....................................................................................................................... 20
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................................... 21

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas kearah pemahaman dan
penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus mempunyai
pengetahuan yang adekuat tentang fisiologi, patofisiologi, psikopatologi, dan
pengobatan medis untuk dapat secara aman melakukan pengobatan yang didelegasikan
oleh dokter (Potter & Perry, 2005).
Sebelum menyusun suatu asuhan keperawatan yang baik, perawat harus
memahami langkah-langkah dari proses keperawatan. Proses keperawatan adalah suatu
metode yang sistematis untuk mengkaji respons manusia terhadap masalah-masalah
kesehatan dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan unuk mengatasi masalah-
masalah tersebut. Masalah-masalah kesehatan dapat berkaitan dengan klien, keluarga,
orang terdekat atau mayarakat. Proses keperawatan adalah membantu klien dalam
mencapai tingkat kesehatan dan kesejahteraan yang maksimal. Proses keperawatan juga
menjamin perawatan yang berkualitas. Proses keperawatan mendokumentasikan
kontribusi perawat dalam mengurangi atau mengatasi masalah-masalah klien.
Suatu aktifitas yang dinamika dan berkelanjutan yang meliputi interaksi perawat
klien dan proses pemecahan masalah (Schultz dan Videbeck). Proses keperawatan
bukan hanya sekedar pendekatan sistematik dan terorganisir melalui lima langkah dalam
mengenali masalah-masalah klien, namun merupakan suatu metode pemecahan masalah
baik secara episodik maupun secara linier. Kemudian dapat dirumuskan diagnosa
keparawatannya, dan cara pemecahan masalah. Karakteristik dari proses keperawatan
merupakan kerangka berpikir dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien,
keluarga, dan komunitas, bersifat teratur dan sistematis, bersifat saling bergantung satu
dengan yang lain, memberikan asuhan keperawatan secara individual, klien menjadi
pusat dan menghargai kekuatan klien, serta apat digunakan dalam keadaan apapun.
Berdasarkan uraian diatas, maka penulis tertarik untuk membuat makalah
mengenai tahapan-tahapan proses keperawatan dengan berfokus pada pengkajian,
analisa data dan diagnosa keperawatan.

3
B. Rumusan Masalah
Adapun pokok bahasan yang akan dibahas dalam makalah ini adalah :
1. Bagaimana aplikasi proses keperawatan?
2. Bagaimana aplikasi pengkajian keperawatan?
3. Bagaimana aplikasi analisa data keperawatan?
4. Bagaimana aplikasi diagnosa keperawatan?

C. Tujuan
Adapun tujuan yang ingin dicapai dalam menulis makalah ini, yaitu :
1. Tujuan Umum
Memahami tahapan-tahapan proses keperawatan untuk memberikan
pelayanan keperawatan yang optimal dan berkualitas.
2. Tujuan Khusus
a. Memahami konsep proses keperawatan
b. Memahami pengkajian (model pengkajian) keperawatan
c. Mampu melakukan analisa data keperawatan secara tepat
d. Mampu membuat rumusan diagnosa (Nanda, Nic-Noc dan SDKI ) secara
tepat

D. Metode Penulisan
Metode yang kami gunakan dalam menulis makalah ini, yaitu :
1. Metode Kepustakaan
Metode kepustakaan adalah metode pengumpulan data yang digunakan
penulis dengan studi pustaka yaitu dengan mengkaji dan menganalisa berdasarkan
kajian pustaka.
2. Metode Media Informatika
Metode media informatika adalah metode yang digunakan memecahkan
masalah berdasarkan kajian terbaru di situs internet.

4
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Proses Keperawatan
1. Pengertian Proses Keperawatan
Menurut Kozier (1991) proses keperawatan adalah suatu metode pemberi
asuhan keperawatan yang sistematis dan rasional. Sementara itu, menurut
Rosalinda (1986), proses keperawatan adalah metode pemberian asuhan
keperawatan yang sistematis dan terorganisasi, yang berfokus pada respons yang
unik dari individu terhadap masalah kesehatan yang aktual dan potensial.
Hal senada juga disampaikan oleh Schultz dan Videbeck. Mereka berpendapat
bahwa proses keperawatan adalah suatu aktivitas yang dinamis dan
berkelanjutan yang meliputi interaksi antara perawat dengan klien dan proses
pemecahan masalah.
Pendapat yang hampir sama juga dinyatakan oleh Yura dan Wals (1983).
Menurut mereka, proses keperawatan adalah suatu metode yang sistematis dan
ilmiah yang digunakan oleh perawat dalam mencapai atau mempertahankan
keadaan bio-psiko-sosio-spiritual yang optimal melalui tahap pengkajian,
identifikasi, diagnosis keperawatan, penentuan rencana perawatan, implementasi
tindakan keperawatan, dan evaluasi.
Jadi dapat disimpulkan bahwa proses keperawatan adalah suatu metode
yang sistematis untuk mengkaji respons manusia terhadap masalah-masalah
kesehatan, menentukan diagnosa keperawatan, membuat rencana keperawatan,
implementasi tindakan serta evaluasi keperawatan yang bertujuan unuk
mengatasi masalah-masalah tersebut guna menjamin perawatan yang
berkualitas.
2. Manfaat Proses Keperawatan
Adapun manfaat dari proses keperawatan adalah sebagai berikut :
a. Perawat dapat merencanakan asuhan keperawatan dan membantu
mengembangkannya melalui hubungan professional
b. Memberikan kepuasan bagi pasien dan perawat

5
 c. Memberikan kerangka kerja bagi perawat dalam melaksanakan asuhan
keperawatan
d. Membuat perawat mawas diri dalam keahlian dan kemampuan merawat
pasien
Adapun kerugian jika tidak melakukan proses keperawatan, yaitu :
1. Tidak meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
Bila tidak dilakukan proses keperawatan maka semua kebutuhan klien tidak
dapat dipenuhi seutuhnya, tentu akan dapat memperlambat proses
penyembuhan klien dan ketidakpuasan bagi klien akan pelayanan
keperawatan yang diberikan. Dengan demikian, mutu asuhan keperawatan
akan menurun.
2. Kurang meningkatnya citra keperawatan dan tenaga keperawatan.
Jalan yang paling tepat untuk meningkatkan citra keperawatan dan profesi
keperawatan adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
salah satunya dengan proses keperawatan. Jika proses keperawatan tidak
dilakukan maka yang seharusnya citra keperawatan meningkat maka tidak
akan meningkat.
3. Kurang meningkatnya rasa solidaritas.
Kesamaan metode praktek keperawatan yang digunakan oleh semua tenaga
keperawatan akan memperkuat persatuan serta menggambarkan otonomi dan
identitas keperawatan. Jika proses keperawatan tidak dilakukan, maka akan
berkurangnya kekuatan persatuan tenaga keperawatan.
4. Kurangnya rasa percaya diri dalam memberikan asuhan keperawatan
5. Berisiko dalam melakukan mal-praktik dalam praktek keperawatan
3. Tujuan dan Fungsi Keperawatan
Proses keperawatan sejatinya merupakan suatu upaya yang dilakukan
oleh perawat untuk menangani dan memecahkan masalah secara komprehensif,
dengan alasan yang ilmiah, keterampilah teknis, dan keterampilan interpersonal.
Penerapan proses keperawatan sebenarnya tidak hanya demi kepentingan klien
semata, tetapi juga demi profesi keperawatan. Adapun tujuan dan fungsi proses
keperawatan ini adalah sebagai berikut :

6
 1. Memberikan pedoman dan bimbingan yang sistematis dan ilmiah bagi
tenaga keperawatan dalam memecahkan masalah klien melalui asuhan
keperawatan.
2. Memberikan ciri profesionalisme asuhan keperawatan melalui
pendekatan, pemecahan masalah dan pendekatan komunikasi yang
efektif dan efisien.
3. Perawat dapat mempraktikkan metode pemecahan masalah dalam praktik
keperawatan dengan menggunakan standar praktik keperawatan,
memperoleh metode yang baku, rasional, dan sistematis sehingga
mencapai hasil asuhan keperawatan yang efektif.
4. Memberi kebebasan kepada klien untuk mendapat pelayanan yang
optinal sesuai dengan kebutuhan dalam kemandiriannya dibidang
kesehatan.
5. Mempertahankan kesehatan klien dan mencegah sakit yang lebih parah
atau penyebaran penyakit.
6. Membantu pemulihan kondisi klien setelah sakit.
7. Mengembalikan fungsi maksimal tubuh.
8. Membantu klien untuk meninggal dengan damai dan tenang.
4. Tahapan Proses Keperawatan
Perawat berusaha keras mengatasi masalah-maslah kesehatan melalui
penerapan lima tahap proses keperawatan, yaitu: pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan.
Siklus proses keperawatan dimulai ketika pasien memasuki sistem
pemberian perawatan kesehatan. Perawat memulai tahap pertama dari siklus,
pengkajian, dengan mengumpulkan data klien. Diagnosa keperawatan yang
berhubungan dengan masalah klien diidentifikasi pada tahap kedua. Pada tahap
ketiga, perawat dan klien bekerjasama merumuskan rencana tindakan yang
bertujuan untuk mengatasi masalah klien. Rencana tersebut termasuk pembuatan
kriteria hasil dan intruksi keperawatan (intervensi). Selama tahap keempat,
rencana diimplementasikan oleh perawat dan klien. Pada tahap kelima, klien dan
perawat mengevaluasi apakah kriteria hasil telah dicapai, dan masalah telah
teratasi. Klien keluar dari siklus jika kriteria hasil telah dicapai. Klien memasuki

7
 kembali siklus jika kriteria hasil belum dicapai. Perawat mengkaji kembali klien
dan merencanakan untuk menentukan faktor-faktor yang mempengaruhi
pencapaian kriteria hasil.

B. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah fondasi dari proses keperawatan. Pengumpulan data yang

akurat mengarah pada identifikasi status kesehatan, kekuatan, dan masalah klien

guna penegakkan diagnosis keperawatan, yang memberikan arahan untuk

implementasi keperawatan dan mengurang masalah-masalah klien. Fokus utama dari

pengumpulan data ialah respon klien terhadap kekhawatiran atau masalah kesehatan

(Christensen & Kenney, 2009).

Tujuan dari tahap pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan

membuat data dasar klien. Klien dikaji saat memasuki sistem pemberian perawatan
kesehatan. Adapun komponen dari tahap pengkajian, yaitu :
1. Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi yang sistematik tentang
klien termasuk kekuatan dan kelemahan klien. Data dikumpulkan dari klien,
keluarga, orang terdekat, masyarakat, grafik dan rekam medik. Klien adalah sumber
informasi primer, sumber data yang asli. Sumber informasi sekunder terdiri dari data
yang sudah ada atau dari orang lain selain klien. Sumber-sumber sekunder meliputi
catatan kesehatan klien, laporan dari laboratorium dan tes diagnosis, keluarga, orang
terdekat, masyarakat dan anggota tim kesehatan.
Metode pengumpulan data, yaitu :
1) Observasi : metode pengumpulan data di mana data dikumpulkan melalui
observasi visual.
2) Wawancara : Metode pengumpulan data di mana pewawancara, perawat,
mendapatkan respons dari klien dengan tatap muka.
3) Konsultasi : Seorang spesialis diminta untuk mengidentifikasi cara-cara untuk
pengobatan dan menangani masalah-masalah klien.

8
4) Pemeriksaan : Proses inspeksi tubuh dan sistem tubuh untuk menentukan ada
atau tidaknya penyakit yang didasarkan pada temuan fisik (empat prosesdur
yang digunakan adalah inspeksi palpasi, perkusi dan auskultasi), laboratorium
(urinarisis, pemeriksaan darah dan kultur), rontgen (visualisasi bagian tubuh dan
fungsiya)
Manusia memiliki respon yang berbeda terhadap masalah. Contohnya, nilai
budaya, kepercayaan dan agama klien mungkin berbeda. Adalah esensial bagi
perawat untuk mengkaji respons individual klien terhadap masalah dan menghindari
generalisasi.
Data yang terkumpul membentuk data dasar klien.data dasar selanjutnya
akan digunakan untuk perbandingan nilai-nilai klien dan standar untuk memastikan
keefektifan pengobatan, asuhan keperawatan dan pencapaian kriteria hasil. Selama
pengumpulan data, ada dua tipe data yaitu :
1) Data subjektif menunjukkan persepsi dan sensai klien tentang masalah
kesehatan. Klien mengungkapkan persepsi dan perasaan subjektif seperti harga
diri atau nyeri. Data subjektif adalah informasi yang diucapkan klien kepada
perawat selama wawancara pengkajian keperawatan, yaitu komentar yang
didengar oleh perawat. Data subjektif dapat disebut gejala. Data subjektif atau
gejala adalah fenomena yang dialami oleh klien dan mungkin suatu permulaan
kebiasaan dari sensai normal klien. Contoh: “saya sedang sakit kepala”, “saya
merasa sesak napas”, “perut saya terasa panas”, “kaki saya terasa lemah”, “saya
merasa kepanasan”, “saya merasa lelah”, dan lain sebagainya. Contoh-contoh
diatas mengilustrasikan data subjektif yang mungkin diungkapkan oleh klien
kepada perawat. Sakit kepala, sesak napas, rasa panas, keletihan dan kekakuan
adalah sensasi yang dirasakan klien. Peraaan-perasaan ini tidak perlu dapat
dilihat oleh perawat. Klien mengungkapkan tentang perasaan-perasaan mereka
kepada perawat.
2) Data objektif didasarkan pada fenomena yang dapat diamati dan dipertunjukkan
secara faktual. Fenomena yang dapat diamati dikumpulkan oleh seorang selain
daripada pasien. Data objektif dapat diamati dan diukur. Data objektif
merupakan informasi yang dikumpulkan perawat melalui indera perawat. Data
objektif adalah informasi dimana perawat dapat :

9
 a) Inspeksi : pemeriksaan secara visual terhadap permukaan tubuh eksternal,
pergerakan dan postur. Contoh : wajah klien meringis, pernafasan cepat dan
dangkal
b) Palpasi : proses memeriksa dengan menggunakan tangan atau jari tangan
pada permukaan eksternal tubuh untuk mendeteksi adanya bukti
abnormalitas pada berbagai organ. Contoh : kandung kemih teraba, nyeri
tekan di abdomen kuadran kanan bawah.
c) Auskultasi : proses mendengarkan suara dalam tubuh, biasanya bunyi toraks
atau visera abdominal untuk mendeteksi adanya abnormalitas. Alat yang
digunakan adalah stetoskop. Contoh : bunyi di lobus kanan bawah paru.
d) Perkusi : penggunaan jari tangan untuk mengetuk tubuh dengan ringan untuk
menentukan posisi, ukuran dan konsistensi struktur yang mendasari dan
adanya cairan atau pus pada sebuah rongga. Contoh : pekak di lobus kanan
bawah paru, pekak di abdomen kuadran kanan bawah.
Mode pengkajian perawat seperti 11 pola kesehatan fungsional dari Gordon
(1989) dan 14 kebutuhan dasar manusia dari Virginia Henderson berguna untuk
mengatur riwayat keperawatan, pemeriksaan fisik, dan mengelompokkan diagnosa
keperawatan. Pola kesehatan fungsional dan divisi diagnosa membantu perawat
untuk mengidentifikasi diagnosa keperawatan yang tepat berdasarkan data yang
dikumpulkan selama pengkajian awal. Semua pola dan divisi diagnosa dikaji.
Manfaat catatan pengkajian, yaitu:
1) Untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien yang unik dan respons pasien terhadap
masalah-masalah dinyatakan sebagai diagnosis keperawatan yang
mempengaruhi tindakan rencana keperawatan yang diperlukan
2) Untuk menggabungkan dan mengorganisir informasi yang dikumpulkan dari
beberapa sumber menjadi satu sumber umum, sehingga pola-pola kesehatan
pasien dapat dianalisa dan masalah-masalah dapat di identifikasi.
3) Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai
point referensi dan untuk mengukur perubahan-perubahan pada kondisi pasien.
4) Untuk mensuplai data yang cukup, guna memberikan alasan akan kebutuhan
pasien untuk perawatan keperawatan.

10
C. Analisa Data Keperawatan
Analisa data merupakan bagian integral dari pengkajian pada proses
keperawatan. Adapun tahapan dari analisa data tersebut adalah :
1. Validasi data
Validasi data merupakan perbandingan data subjektif dan data objektif
yang dikumpulkan dari sumber primer (klien) dan sekunder (mis, catatan
kesehatan) dengan standar dan nilai normal yang diterima. Suatu standar atau
nilai merupakan aturan atau ukuran yang lazim dipakai. Perawat
membandingkan komentar klien, data subjektif, dengan data objektif klien yang
dapat diukur. Perawat memeriksa apakah data objektif memvalidasi data
subjektif. Perawat memeriksa apakah nilai klien, subjektif dan objektif, terletak
dalam rentang nilai dan standar normal yang lazim dipakai, seperti tanda-tanda
vital yang normal, nilai laboratorium, pemeriksaan diagnostik, pertumbuhan dan
perkembangan yang normal.
Referensi mencatat standar dan nilai yang lazim dipakai untuk temuan
laboratorium, pemeriksaan diagnostik, pemeriksaan fisik dan tingkah laku.
Contoh validasi data dalam rentang nilai normal : Data subjektif : “Tekanan
darah saya biasanya 110/70”, Data objektif : tekanan darah 170/90 mmHg. Nilai
normal: tekanan darah 120/80 mmHg
2. Identifikasi pola atau divisi
Pola atau divisi merupakan gabungan dari beberapa data yang sama dan
menunjukkan rangkaian tingkah laku selama periode waktu dari pada kejadian-
kejadian tersendiri. Pola kesehatan dan divisi diagnosa membantu dalam
mengatur data yang telah dikumpulkan. Data yang sama dikelompokkan dalam
pola atau divisi. Kesenjangan informasi diatasi dengan mengkaji kembali klien.
Pola atau divisi dianggap fungsional jika mayoritas data dalam rentang
nilai dan standar normal, jadi menunjukkan kekuatan klien. Sebuah pola atau
divisi dinilai disfungsional oleh perawat jika data yang telah dikelompokkan
tidak memenuhi nilai atau standar normal, jadi menunjukkan kelemahan klien.
Sebuah pola atau divisi disfungsional dapat atau tidak dapat menimbulkan
penyakit.

11
D. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk
merumuskan diagnosa keperawatan. Diagnosis keperawatan melibatkan proses
berikir kompleks mengenai data yang berhasil dikumpulkan, baik dari klien,
keluarga, rekam medik, maupun pemberi pelayanan kesehatan yang lain. Diagnosis
keperawatan adalah diagnosis yang dibuat oleh perawat profesional yang
menggambarkan tanda dan gejala yang menunjukkan masalah kesehatan yang
dirasakan oleh klien. Diagnosis keperawatan merupakan bagian integral dari proses
keperawatan. Hal ini merupakan suatu komponen dari langkah-langkah analisis
yang dilakukan oleh perawat. Perawat mengidentifikasi respons-respons individu
terhadap masalah-masalah kesehatan yang aktual dan potensial.
Di beberapa negara, mendiagnosis diidentifikasikan dengan tindakan praktik
keperawatan sebagai suatu tanggung jawab legal dari seorang perawat profesional.
Diagnosis keperawatan memberikan dasar petunjuk untuk memberikan terapi yang
pasti sebagai tanggung jawab perawat didalamnya. Diagnosis keperawatan
ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian
keperawatan klien. Diagnosis keperawatan memberikan gambaran tentang masalah
atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, yang
pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat. Berikut beberapa
diagnose keperawatan, yaitu :
a. NANDA (The North American Nursing Diagnosis Association)
Menurut NANDA (The North American Nursing Diagnosis
Association), diagnosis keperawatan adalah penilaian atau keputusan klinik
mengenai respons klien, keluarga, dan respons komunitas terhadap masalah
kesehatan atau proses kehidupan yang aktual dan potensial. Berdasarkan
pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga,
menurunkan, membatasi, mencegah, dan mengubah status kesehatan klien.
Dalam membuat diagnosis keperawatan, dibutuhkan keterampilan klinik
yang baik, yang mencakup proses diagnosis keperawatan dan perumusan dalam
pembuatan pernyataan keperawatan. Perumusan pernyataan diagnosis
keperawatan memiliki beberapa syarat, yaitu mempunyai pengetahuan yang

12
dapat membedakan antara sesuatu yang aktual, resiko, dan potensial dalam
diagnosis keperawatan serta menjamin keakuratan diagnosis dari proses
keperawatan.
Ada tiga komponen penting dalam suatu diagnosis keperawatan yang
disingkat menjadi PES. “P” berarti masalah atau problem kesehatan. “E”
menunjukkan etiologi atau penyebab dari problem. “S” menggambarkan
sekelompok tanda dan gejala, atau sesuatu yang dikenal sebagai “batasan
karakteristik”. Ketiga paduan itu dipadukan dalam suatu pernyataan dengan
menggunakan “yang berhubungan dengan”.
Problem dapat didefinisikan sebagai respons manusia terhadap masalah-
masalah kesehatan yang aktual atau potensial sesuai dengan data-data yang
didapat dari pengkajian yang dilakukan oleh perawat. Sedangkan etiologi
ditunjukkan melalui pengalaman-pengalaman individu yang telah lalu, pengaruh
genetika, faktor-faktor lingkungan yang ada saat ini, atau perubahan-perubahan
patofisiologis. Tanda dan gejala menggambarkan sesuatu yang dikatakan oleh
klien dan sesuatu yang diobservasi oleh perawat yang mengidentifikasi adanya
masalah tertentu.
Sementara itu menurut NANDA, ada tiga tipe diagnosis keperawatan,
yaitu :
1) Diagnosis keperawatan aktual, yaitu respons manusia terhadap kondisi
kesehatan atau proses kehidupan yang didukung oleh sekelompok batasan
karakteristik, termasuk faktor yang berhubngan (etiologi) yang mempunyai
kontribusi terhadap perkembangan atau pemeliharaan kesehatan.
2) Diagnosis keperawatan risiko, yaitu menunjukkan respons manusia yang
dapat timbul pada seseorang atau kelompok yang rentan dan ditunjang
dengan faktor risiko yang memberi kontibuasi terhadap peningkatan
kerentanan.
3) Diagnosis keperawatan kesejahteraan, yaitu menguraikan respons manusia
terhadap tingkat kesehatan individu atau kelompok yang mempunyai potensi
peningkatan derajat kesehatan yang lebih tinggi.
Manfaat diagnosis :

13
1) Untuk menemukan atau mengidentifikasi kelemahan atau penyakit (disease)
apa yang di alami seseorang.
2) Untuk menemukan karakteristik atau kesalahan-kesalahan atas gejala-gejala
atau fakta tentang suatu hal.
3) Sebagai pertimbangan dalam upaya pengendalian penyakit dilapangan.
4) Salah satu cara untuk menanggulangi penyebaran suatu penyakit atau wabah.

b. NIC (Nursing Intervention Classification) - NOC (Nursing Outcome

Classification)
NOC adalah proses memberitahukan status klien setelah dilakukan
intervensi keperawatan. Standar kriteria hasil dikembangkan untuk mengukur
hasil dari tindakan keperawatan yang digunakan pada semua area keperawatan
dan semua klien (individu, keluarga, kelompok dan masyarakat). Nursing
Outcome Classification mempunyai tujuh domain yaitu fungsi kesehatan,
fisiologi kesehatan, kesehatan psikososial, pengetahuan dan perilaku kesehatan,
persepsi kesehatan, kesehatan keluarga dan kesehatan masyarakat.
Nursing outcome classification (NOC) menggambarkan respon pasien
terhadap tindakan keperawatan. NOC mengevaluasi hasil pelayanan
keperawatan sebagai bagian dari pelayanan kesehatan. Standar kriteria hasil
pasien sebagai dasar untuk menjamin keperawatan sebagai partisipan penuh
dalam evaluasi klinik bersama dengan disiplin ilmu kesehatan lain. Klasifikasi
berisi 190 kriteria hasil yang diberi label, definisi dan indikator atau ukuran
untuk menentukan kriteria hasil yang diterima (Johnson dan Mass, 1997).

Manfaat NOC dalam keperawatan adalah sebagai berikut :

a) Memberikan label dan ukuran-ukuran untuk kriteria hasil yang
komprehensif.
b) Sebagai hasil dari intervensi keperawatan.
c) Mendefinisikan kriteria hasil yang berfokus pada pasien dan dapat
digunakan perawat-perawat dan disiplin ilmu lain.
d) Memberikan informasi kriteria hasil yang lebih spesifik dari status
kesehatan yang umum.

14
 e) Menggunakan skala untuk mengukur kriteria hasil dan memberikan
informasi kuantitatif.
(Bulecheck dan McClokey, 1996).
2) NIC (Nursing Intervention Classification )
NIC adalah suatu daftar lis intervensi diagnosa keperawatan yang
menyeluruh dan dikelompokkan berdasarkan label yang mengurai pada aktifitas
yang dibagi menjadi 7 bagian dan 30 kelas. Sistim yang digunakan dalam
berbagai diagnosa keperawatan dan mengatur pelayanan kesehatan. NIC
digunakan perawat pada semua spesialis dan semua area keperawatan
(McClokey and Bulecheck, 1996).
Nursing Interventions Classification (NIC) diperkenalkan untuk pertama
kali pada tahun 1987 dan menyusul Nursing Outcomes Classification (NOC)
pada tahun 1991. Nursing Intervention Classification digunakan disemua area
keperawatan dan spesialis. Intervensi keperawatan merupakan tindakan yang
berdasarkan kondisi klinik dan pengetahuan yang dilakukan perawat untuk
membantu pasien mencapai hasil yang diharapkan. Perawat dapat memberikan
alasan ilmiah yang terbaru mengapa tindakan itu yang diberikan. Alasan ilmiah
dapat merupakan pengetahuan berdasarkan literature, hasil penelitian atau
pengalaman praktik. Rencana tindakan berupa : tindakan konseling atau
psikoterapiutik, pendidikan kesehatan, perawatan mandiri dan aktivitas hidup
sehari-hari, terapi modalitas keperawatan, perawatan berkelanjutan (continuity
care), tindakan kolaborasi (terapi somatik dan psikofarmaka).
Bulecheck dan McClokey (1996) menyatakan bahwa keuntungan NIC
adalah sebagai berikut :
a) Membantu menunjukkan aksi perawat dalam sistem pelayanan
kesehatan.
b) Menstandarisasi dan mendefinisikan dasar pengetahuan untuk kurikulum
dan praktik keperawatan.
c) Memudahkan memilih intervensi keperawatan yang tepat.
d) Memudahkan komunikasi tentang perawat kepada perawat lain dan
penyedia layanan kesehatan lain.

15
 e) Memperbolehkan peneliti untuk menguji keefektifan dan biaya
perawatan.
f) Memudahkan pengajaran pengambilan keputusan klinis bagi perawat
baru.
g) Membantu tenaga administrasi dalam perencanaan staf dan peralatan
yang dibutuhkan lebih efektif.
h) Memudahkan perkembangan dan penggunaan sistem informasi perawat.
i) Mengkomunikasikan kealamiahan perawat kepada publik.
Adapun kelebihan NIC adalah :
a) Komprehensif.
b) Berdasarkan riset.
c) Dikembangkan lebih didasarkan pada praktek yang ada.
d) Mempunyai kemudahan untuk menggunakan struktur organisasi
(Domain, kelas, intervensi, aktivitas).
e) Bahasa jelas dan penuh arti klinik.
f) Dikembangkan oleh tim riset yang besar dan bermacam-macam tim.
g) Menjadi dasar pengujian.
h) Dapat diakses melalui beberapa publikasi
i) Dapat dihubungkan Diagnosa Keperawatan NANDA
j) Dapat dikembangkan bersama NOC.
k) Dapat diakui dan diterima secara nasional.
(Bulecheck dan McClokey, 1996).

c. SDKI ( Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia )

Standar Diagnosa keperawatan Indonesia ( SDKI ) adalah tolak ukur
yang dipergunakan sebagai pedoman penegakan diagnosis keperawatan
dalam rangka memeberikan asuhan keperawatan yang aman, efektif dan
etis.dalam penyusunan SDKI telah disesuaikan dan dikembangkan dari
standar praktek keperawatan Indonesia.
Menurut SDKI diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis
mengenai respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan
yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial. ICNP (

16
International Nurse Council International Classification for nursing
Practice ) membagi diagnosis keperawatan menjadi lima katagori, yaitu
fisiologi, psikologi, prilaku, relasional dan lingkungan.
SDKI memuat 149 diagnosis keperawatan. Jenis diagnosa keperawatan
menurut SDKI dibagi menjadi dua jenis, yaitu diagnosis negatif dan
diagnosis positif. Diagnosis negatif menunjukan bahwa klien dalam kondisi
sakit. Diagnosis ini terdiri atas diagnosis aktual dan diagnosis risiko.
Sedangkan diagnosis positif atau disebt juga dengan diagnosis promosi
kesehatan menunjukan klien dalam kondisi sehat dan dapat mencapai
kondisi yang lebih sehat atau optimal. Jenis- jenis diagnosis keperawatan
tersebut dapat diuraikan sebagai berikut (PPNI, 2016) :
1. Diagnosis aktual
Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap kondisi
kesehatan atau proses kehidupan yang menyebabkan klien
mengalami masalah kesehatan. Tanda/ gejala mayor dan minor dapat
ditemukan dan divalidasi pada klien.
2. Diagnosis risiko
Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap kondisi
kesehatan atau proses kehidupan yang menyebabkan klien berisiko
mengalami masalah kesehatan. Tidak ditemukan tanda/ gejala mayor
dan minor pada klien, namun klien memiliki faktor risiko
mengaklami masalah kesehatan.
3. Diagnosis promosi kesehatan
Diagnosis ini menggambarkan adanya keinginan dan motivasi klien
untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ke tingkat yang lebih baik
atau optimal.

Diagnosis keperawatan memiliki dua komponen utama yaitu masalah

(Problem) atau label Diagnosis dan Indikator Diagnostik, berikut uraiannya :

17
 a. Masalah (Problem)
Masalah merupakan label diagnosis keperawatan yang menggambarkan
inti dari respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses
kehidupannya
b. Indikator Diagnostik
Indikator diagnostik terdiri atas penyebab, tanda dan gejala dan factor
risiko dengan uraian sebagai berikut :
1) Penyebab (Etiology)
Faktor-faktor yang mempengaruhi berubahan status kesehatan,
etiologi mencakup empat kategori yaitu : a). fisiologis, biologis atau
psikologis, b). efek terapi atau tindakan, c). situasional (lingkungan
atau personal), d). maturasional.
2) Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom)
Tanda merupakan data obyektif yang diperoleh dari hasil
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium danprosedur diagnostik,
sedangkan gejala merupakan data subyektif yang diperoleh dari hasil
anamnesis. Tanda dan gejala dikelompokkan menjadi dua kategori
yaitu mayor dan minor.
3) Faktor Resiko
Merupakan kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan kerentanan
klien mengalami masalah kesehatan.
Proses penegakan diagnosis menurut SDKI merupakan suatu proses
sitematis yang terdiri atas tiga tahap, yaitu :
1. Analisa data
Analisa dilakukan dengan dua tahapan yaitu membandingkan data dengan
nilai normal dan pengelompokan data.
2. Identifikasi masalah
Setelah data dianalisis perawat dan kliean bersama- sama mengidentifikasi
masalah actual, risiko dan/atau promosi kesehatan.
3. Perumusan diagnosis keperawatan
Perumusan diagnosis keperawatan dilakukan dengan dua metode yaitu
penulisan tiga bagian ( three part ) dan penulisan dua bagian ( two part ).

18
 Tujuan penyusunan SDKI adalah :
1. Bagi pelayanan keperawatan
a. Sebagai acuan penegakan diagnosis keperawatan
b. Meningkatkan otonomi perawat
c. Memudahkan komunikasi intraprofesional
d. Meningkatkan mutu asuhan keperawatan
e. Mengukur beban kerja dan reward perawat
2. Bagi peneliti keperawatan
Memperluas area penelitian keperawatan seperti penelitian epidemologis, uji
validitas dan uji sensitivitas/ spesifitas dan penelitian eksperimental.
3. Bagi pendidik keperawatan
Mengarahkan dan menguatkan proses pendidikan keperawatan.

E. Intervensi keperawatan
Rencana tindakan keperawatan merupakan serangkaian tindakan untuk mencapai
setiap tujuan khusus. Perencanaan keperawatan ini meliputi perumusan tujuan, tindakan
dan penilaian rangkaian asuhan keperawatan pada klien berdasarkan analisa pengkajian
agar masalah kesehatan dan keperawatan klien dapat diatasi. Tahap rencana tindakan
dapat memberikan kesempatan kepada perawat, klien keluarga dan orang terdekat untuk
merumuskan rencana tindakan yang bertujuan mengatasi masalah-masalah.
Rencana tindakan disesuaian dengan standar asuhan keperawatan jiwa indonesia
atau standar asuhan keperawatan amerika yang membagi karakterristik tindakan yang
berupa tindakan konseling, pendidikan kesehatan, perawatan mandiri dan aktivitas
hidup sehari-hari, terapi modalitas kolaborasi(terapi somatic dan psikofarmma). Pada
dasarnya, tindakan keperawatan terdiri dari tindakan observasi dan pengawasan, terapi
perawat, pendidikan kesehatan dan tindakan kolaborasi.
Rencana keperawatan harus terorganisasi sehingga perawat dengan cepat
mengidentifikasi tindakan perawatan yang diberikan. Rencana asuhan keperawatn yang
dirumuskan dengan tepat memfasilitasi kontinuitas asuhan keperawatan dari satu
perawat ke perawat lainnya. Sebagai hasil, semua perawat mempunyai kesempatan
untuk memberikan asuhan yang berkualitas tinggi dan konsisten.

19
Manfaat intervensi keperawatan :
2. Sebagai penghubung kebutuhan klien.
3. Untuk menjelaskan intervensi keperawatan yang harus dilaksanakan
4. Untuk meningkatkan praktek keperawatan sehingga mendapatkan
pengertian yang lebih jelas tentang prinsip proses keperawatan
5. Menjadi dasar pendekatan yang sistematis terhadap asuhan keperawatan.
Klasifikasi intervensi keperawatan
Sistem klasifikasi Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) terdiri dari 5
kategori dan 14 subkategori sebagi berikut :
1. Fisiologis, ditujukan untuk mendukungfungsi fisik dan regulasi homeostatis
yang terdiri dari : respirasi, sirkulasi, nutrisi dan cairan, eliminasi, aktivitas dan
istirahat, neurosensory, reproduksi dan seksualitas.
2. Psikologis, ditujukan untuk mendukung fungsi dan proses mental yang terdiri
dari: nyeri dan kenyamanan, integritas ego, pertumbuhan dan perkembangan
3. Perilaku, ditujukan untuk mendukung perubahan perilaku yang terdiri dari :
kebersihan diri, penyuluhan dan pembelajaran.
4. Relasional, ditujukan untuk mendukung hubungan interpersonal atau interaksi
social
5. Lingkungan, ditujukan untuk mendukung keamanan lingkungan
Komponen intervensi keperawatan
1. Label, merupakan nama dari intervensi keperawatan.
2. Definisi, menjelaskan tentang makna dari label intervensi keperawatan.
3. Tindakan, merupakan rangkaian perilaku yang dikerjakan pada intervensi
meliputi observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi.
Penentuan intervensi keperawatan
Dalam menentukan intervensi keperawatan, perawat perlu mempertimbangkan beberapa
factor :
1. Karakteristik diagnosis keperawatan
2. Luaran keperawatan yang diharapkan
3. Kemampulaksanaan intervensi keperawatan
4. Kemampuan perawat
5. Penerimaan pasien

20
 6. Hasil penelitian.

F. Implementasi keperawatan
Implementasi adalah pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat dan pasien.
Implementasi merupakan tahap ke empat dari proses keperawatan yang dimulai setelah
perawat menyusun rencana keperawatan. Fokus utama dari komponen implementasi
keperawatan adalah pemberian asuhan keperawatan yang aman dan individual dengan
pendekatan multifocal. Implementasi perencanaan berupa penyelesaian tindakan yang
dilakukan untuk memenuhi kriteria hasil seperti yang digambarkan dalam rencana
tindakan. Tindakan dapat dilaksanakan oleh perawat, pasien, anggota keluarga, dan
anggota tim kesehatan lainnya atau kombinasi. Jenis implementasi berdasarkan
implementasi keperawatan menurut (Dermawan, 2012) dapat dibagi tiga yaitu, sebagai
berikut :
a. Independent Implementations
Implementasi yang diprakarsai oleh perawat untuk membantu pasien dalam
mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan.
b. Interdependen/Collaborative Implementations
Tindakan keperawatan merupakan kerjasama sama tim keperawatan dan tim
kesehatan lainnya, seperti dokter. Kerjasama yang dimaksud yaitu dalam
pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis dan efek samping merupakan
tanggung jawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian,
ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian dan ketepatan pasien
serta respon pasien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan
menjadi perhatian perawat.
c. Dependent Implementations
Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari dari profesi lain, seperti ahli
gizi, physiotherapy, psikolog dan lain-lain.
Faktor yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan dan kegiatan komunikasi menurut craven dan hirnle (2000) terdapat 3
kategori yaitu : implementasi kognitif, interpersonal dan teknis.
Manfaat implementasi
1. Mengkomunikasikan secara nyata tindakan yang telah dilakukan untuk klien

21
 2. Memperkuat pelayanan
3. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelajaran

G. Evaluasi
Meskipun proses keperawatan melalui beberapa tahap namun evaluasi tetap
berlangsung secara terus menerus selama pelaksnaan proses keperawatan. Artinya,
evaluasi keperawatan merupakan cara untuk mengukur respon klien terhadap tindakan
keperawatan dan kemajuan klien kearah pencapaian tujuan. Data dikumpulkan dengan
dasar berkelanjutan untuk mengukur perubahan dalam fungsi, dalam kehidupan sehari-
hari, dan dalam ketersediaan atau penggunaan sumber eksternal. Selama evaluasi,
perawat mengobservasi langkah proses keperawatan sebelumnya telah efektif atau
belum dan membandingkan dengan perilaku yang disebutkan dalam hasil yang
diharapkan (A.Potter & Perry, 2005).
Evaluasi keperawatan terdiri dari dua jenis yaitu: a) Evaluasi formatif yang
disebut juga evaluasi berjalan, evaluasi yang dilakukan sampai dengan tujuan tercapai;
b) Evaluasi sumatif merupakan evaluasi akhir yang menggunakan metode SOAP
(Nursalam, 2011), yaitu :
a S (Subyek) : informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah
tindakan diberikan
b O (Obyek) : informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian,
pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan
c A (Analisa) : membandingkan antara informasi subyektif dan obyektif
dengan tujuan dan kriteria hasil kemudian diambil kesimpulan bahwa
masalah teratasi, atau masalah tidak teratasi
d P (Planning/Rencana Asuhan) : rencana keperawatan lanjutan yang akan
dilakukan berdasarkan hasil analisa.

Manfaat evaluasi
1. Menentukan perkembangan kesehatan klien
2. Menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang
diberikan

22
3. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam
proses keperawatan
4. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawabdalam proses keperawatan

23
 BAB III
APLIKASI KASUS PROSES KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
1. Identitas pasien
a. Identitas pasien
Nama : An. X
Umur : 8 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Status : belum menikah
Pendidikan : SD
Suku : Bali
Alamat : Jl. Mawar
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. Y
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Mawar
Hubungan dengan pasien : Ayah Pasien
2. Keluhan utama
Ibu pasien mengatakan, pasien sesak napas
1. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu pasien mengatakan anaknya sesak napas yang tidak tertahan dari 3 hari
yang lalu , sesak bertambah kalau anggota tubuhnya banyak beraktifitas,
sesak dirasakan seperti ada sumbatan dijalan napasnya, sesak disertai dengan
demam, sakit kepala, lemah, nyeri tulang dan sendi, sesak sering terjadi
terutama pada siang hari.
2. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Prenatal:
Ibu dari anak mengatakan selama hamil An. X tidak mengalami kelainan dan
gizinya cukup.

24
 b. Intranatal:
Ibu mengatakan, An.X lahir dengan normal di bantu oleh bidan. Lahir dengan
cukup umur yaitu 9 bulan. Berat badan lahir 3500 gram dan panjang badan
42cm. Saat lahir, An. X menangis spontan.
c. Postnatal
Ibu mengatakan, ia tidak mengalami perdarahan yang banyak setelah
melahirkan. Kondisinya normal.
3. Riwayat kesehatan dahulu
a. Penyakit yang diderita sebelumnya :
Ibu mengatakan, An. X pernah menderita ALL. Prositostatika.
b. Pernah dirawat di RS :
Sebelumnya, An. X pernah di rawat di RS kurang lebih 3 bulan yang lalu
karena penyakit yang sama.
c. Obat-obatan yang pernah digunakan :
Orang tua An.X mengatakan bahwa dulu An.X pernah mengkomsumsi
kortikosteroid, sitostatik dan imunoterapi.
d. Alergi :
An.X tidak memiliki riwayat alergi.
e. Kecelakaan :
An.X tidak pernah jatuh yang sampai mencederai kepalanya.Kalaupun jatuh,
An.X tidak sampai mengelami luka berat.
6. Riwayat imunisasi :
I II III
BCG 1BLN 2BLN 3BLN
DPT 1BLN 2BLN 3BLN
POLIO 9BLN
CAMPAK 1BLN
HEPATITIS B 0BLN 2BLN 6BLN

7. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu An.X mengatakan, tidak ada penyakit keturunan, apalagi penyakit turunan
yang seperti dialami oleh An.X
8. Riwayat Tumbuh Kembang
a. Kemandirian dan bergaul :

25
 Sebelum sakit, An.X mampu melakukan aktivitas sehari-hari sepertimakan
sendiri, pasang baju sendiri. An.X berteman baik dengan teman sebaya. Tapi
semenjak sakit, An. X sudah tidak mampu melakukan aktifitas sehari-hari
dan memiliki keterbatasan dalam bermain dengan teman-temannya.
b. Motorik kasar :
Umur 3 bulan, An.X sudah bisa tengkurap. Umur 8 bln anak sudah
bisaduduk, umur 9 bln berdiri dan umur 10,5 bulan sudah bisa berjalan.
c. Motorik halus :
Umur 5 tahun ini, An.X sudah bisa menulis coret-coretan
d. Kognitif dan bahasa :
Umur 5 tahun ini, An.X sudah bisa memahami perintah dari orang lain,
An.X mengerti apa yang ditanyakan orang padanya. Perkembangan bahasa
normal, anak mulai bisa bicara umur 12 bulan.5. Psikososial. Saat
pengkajian, An.X mau berinteraksi dengan orang lain selain orangtua bila
diberi mainan terlebih dahulu.
9. Pola Pengkajian menurut Gordon
a. Persepsi Kesehatan – Pola Manajemen Kesehatan
Ibu pasien mengatakan sudah sedikit paham dengan penyakit yang diderita
anaknya karena ini kedua kaliny anaknya masuk rumah sakit, ibu pasien
mengatakan selalu memperhatikan kesehatan anak-anaknya.
b. Pola nutrisi – Metabolik
Makan : Ibu mengatakan bahwa sebelum sakit anaknya biasa makan 3x
sehari tapi porsinya sedikit, hanya beberapa sendok makan, dengan
menu nasi lembek dan sedikit lauk. Saat pengkajian ibu
mengatakan anaknya tidak mau makan sama sekali.
Minum : Sebelum sakit, ibu pasien mengatakan anaknya biasa minum ASI +
air putih 4-5 gelas sehari (+ 800-1000 cc). Saat pengkajian anaknya
hanya minum air putih 3-4 gelas per hari dengan menggunakan
sendok (+ 600 – 800 cc).
c. Pola Eliminasi
Buang Air Besar (BAB) : Ibu pasien mengatakan sebelum sakit dan saat
sakit biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi

26
 feces lembek, warna kuning dan bau khas feces.
Dan pada saat pengkajian ibu mengatakan
anaknya sudah BAB 1 kali dengan konsistensi
feces lembek, warna kuning dan bau khas feces.
Buang Air Kecil (BAK) : Ibu mengatakan sebelum sakit biasa BAK 6-7 kali
sehari dengan warna kuning dan bau khas urine.
Saat pengkajian ibu mengatakan anaknya dari
pagi sudah kencing 2 kali dengan volume + 100
cc tiap kali kencing dengan warna pekat seperti
teh.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Ibu mengatakan sebelum sakit anaknya dalam beraktivitas cepat lelah dan
sesak tidak seperti anak-anak yang lainnya. Dan pada saat pengkajian ibu
pasien mengatakan anaknya sangat lemah, pucat dan hanya bisa berbaring di
tempat tidur. Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya biasa bermain
dengan saudara maupun tetangganya. Tapi saat sakit pasien hanya bisa
bercanda ringan di tempat tidur.
e. Pola Persepsi Kognitif
Ibu pasien mengatakan tidak ada masalah dalam fungsi penglihatan,
pendengaran, penciuman anaknya.
f. Pola Tidur dan Istirahat
Ibu pasien mengatakan bahwa sebelum sakit anaknya biasa tidur pukul 20.00
WITA dan bangun pagi pukul 06.00 WITA. Pada saat sakit pasien lebih
banyak tidur.
g. Konsep Diri dan Persepsi Diri
Ibu mengatakan sangat mengkhawatirkan keadaan anaknya.
h. Peran dan Pola Hubungan
Ibu mengatakan bahwa pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara, sebelum
sakit ibu mengatakan anaknya biasa bemain dengan tetangganya. Tapi saat
sakit ibu mengatakan pasien hanya berinteraksi dengan para pengunjung.
i. Pola Reproduktif dan Sexual
Ibu pasien mengatakan pasien berjenis kelamin laki-laki

27
 j. Pola Pertahanan Diri, Stress dan Toleransi
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya biasa bermain dengan
saudara maupun tetangganya. Tapi saat sakit pasien hanya bisa bercanda
ringan di tempat tidur.
k. Pola Keyakinan dan Nilai
Ibu pasien mengatakan seluruh keluarganya beragama Kristen dan keluarga
biasa bersembahyang setiap hari.
10. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital
TD: 80/40mmHg
N: 85X/menit
RR: 32X/menit
S: 38,8 oC
b. Head to toe
a) Keadaan umum: composmentis
b) Kepala: lingkar kepala 35cm
c) Rambut: bersih, warna hitam, tekstur kasar
d) Mata: sclera normal, konjungtiva anemi, pupil isokor
e) Telinga: simetris an bersih
f) Hidung : simetris dan bersih
g) Mulut: kotor, mukosa kering
h) Leher: simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
i) Dada/pernafasan
Inspeksi : simetris, pernafasan menggunakan otot bantu
Palpasi : tidak teraba masa, tidak ada benjolan dithorax dan aksila
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, Rhonci (-), Whizeeng (-)
j) Jantung
Inspeksi : iktus cordis di RIC V
Palpasi : tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri saat di palpasi
Perkusi: pekak
k) Paru-paru

28
 Inspeksi: simetris
Palpasi: Fremitas kiri=kanan
Auskultasi : vesikuler
l) Abdomen
Inspeksi: simetris
Auskultasi : terdengar suara bising usus
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
m) Ekstremitas : Akral teraba dingin
Kekuatan otot: 444 444
444 444
n) Genetalia : Bersih

3.2 Analisa Data

NO DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Eritrosit menurun Perfusi Perifer tidak
Ibu pasien mengatakan pasien sesak efektif
napas yang tidak tertahan sejak 3 hari
yang lalu Hb menurun

DO:
a. Pasien tampak sesak Pasien Komponen pengangkat O2
tampak menggunakan otot bantu menurun
pernapasan
b. RR: 32X/menit
c. TD: 80/40mmHg
d. Konjungtiva tampak anemis Perfusi perifer tidak efektif
e. CRT >3 detik
f. Akral teraba dingin
g. Hb: 6,7gr/dl
2 DS: Proses inflamasi Hipertermia
Ibu pasien mengatakan anaknya demam
DO:
a. pasien tampak demam
b. tubuh pasien terasa hangat Pirogen endogen dan
c. S: 38oC eksogen
d. Leukosit 16.500ml3

Angiotensin 1

29
 Peningkatan set poin
hipotalamus

hipertermia

3 DS: Masuknya sel leukosit GIT Defisit Nutrisi

Ibu pasien mengatakan anaknya tidak
ada nafsu makan sejak 5 hari yang lalu
Ibu pasien mengatakan anaknya Asam lambung meningkat
mengalami penurunan berat badan yang
drastic dari 37 kg menjadi 34kg
DO:
a. Badan pasien terlihat kurus
b. Pasien tampak lemas Mual dan muntah
c. Mukosa bibir pasien tampak
kering dan pucat
d. BB pasien turun 3kg sejak sakit
e. Mual (+) BB menurun
f. Muntah (+)

Defisit Nutrisi

3.3 Diagnosis
1. Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi
hemoglobin (6,7gr/dl) dibuktikan dengan akral teraba dingin, warna kulit pucat,
turgor kulit menurun
2. Hipertermi berhubungan dengan penyakit dibuktikan dengan pasien tampak
demam tubuh pasien terasa hangat, S: 38,oC, RR: 32X/menit
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan factor psikologis (keengganan untuk makan)
dibuktikan dengan BB menurun, nafsu makan menurun, membrane mukosa
pucat.

30
 3.4 Perencanaan
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi jaringan perifer tidak efektif Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam Intervensi Utama
berhubungan dengan penurunan
diharapkan : 1. Perawatan Sirkulasi (I.02079)
konsentrasi hemoglobin (6,7gr/dl)
Luaran Utama : Perfusi Perifer (L.02011) meningkat Tindakan
dibuktikan dengan akral teraba dingin, Kriteria Hasil : Observasi
warna kulit pucat, turgor kulit menurun- Warna kulit pucat meningkat 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema,
- Kelemahan otot menurun pengisian kapiler, warna, suhu, anklebrachial index)
- Akral membaik 2. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
- Turgor kulit membaik ekstremitas
Terapeautik
1. Lakukan pencegahan infeksi
2. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di
area keterbatasan perfusi
Edukasi
1. anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis.
Rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
2. informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis. Rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
Hipertermi berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam Intervensi Utama
penyakit dibuktikan dengan pasien diharapkan : 1. Manajemen hipertermia ( I.15506)
tampak demam tubuh pasien terasa Luaran Utama : Termoregulasi (L.14134) membaik Observasi
o
hangat, S: 38, C, RR: 32X/menit Kriteria Hasil : 1. Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi,
- Pucat menurun terpapar lingkungan panas)
- Takipnea menurun 2. Monitor suhu tubuh
- Suhu tubuh membaik 3. Monitor komplikasi akibat hipertermia
- Pengisian kapiler membaik Terapeautik
- Tekanan darah membaik 1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Berikan cairan oral

3

Defisit nutrisi berhubungan dengan
faktor psikologis (keengganan untuk
makan) dibuktikan dengan BB
menurun, nafsu makan menurun,
membran mukosa pucat
3. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
4. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika
perlu
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam Intervensi utama
diharapkan : 1. Manajemen nutrisi (I.03119)
Luaran Utama : Defisit nutrisi (L.03030) membaik Tindakan
Kriteria hasil : Observasi
- Porsi makan yang dihabiskan cukup meningkat 1. Identifikasi status nutrisi
- Verbalisasi keinginan untuk meningkat nutrisi cukup 2. Identifikasi makanan yang disukai
meningkat 3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis makanan
- Berat badan membaik 4. Monitor berat badan
- Nafsu makan membaik Terapeautik
- Membrane mukosa membaik 1. Sajikan makanan yang menarik dan suhu yang sesuai
2. Berikan makanan tinggi kalori dan protein
Luaran tambahan : Nafsu makan (L.03024) meningkat 3. Berikan suplemen makanan, jika perlu
Kriteria Hasil : Edukasi
- Keinginan makan meningkat 1. Ajarkan diet yang diprogramkan
- Asupan cairan meningkat Kolaborasi
- Asupan nutrisi meningkat 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan
4
3.5 Implementasi
No.
No Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Respon Paraf
Dx
1. Selasa, 20 1,2 - mengkaji kaji TTV pasien S: ibu pasien
Oktober 2017 mengatakan
08.00 WITA anaknya eredia
dilakukan
mengecekan
umum
O:
TD:80/50mmHG
S:38,6oC
N:80X/menit
RR:37X/menit
CRT: <2 detik

08.05 1 - Melakukan S:ibu pasien

Koloborasi mengatkan pasien
Pemberian O2 nasal merasa sesak
kanul, O: terpasang nasal
kanul 3lpm
Masih terlihat
masih sesak
RR:36X/menit

- Memberikan kompres S: ibu pasien

09.05 2 hangat mengtakan badan
anaknya panas
O: 38,6oC

2 - menginstruksikan S: ibu pasien

09.15 keluarga untuk mengatakan kulit
mengobservasi kulit pasien masih
terasa dingin
O: akral pasien
teraba dingin

S:ibu pasien
mengatkan
- mengkaji kebiasaan anaknya mau
09.20 3 diet, masukkan makan bubur ¼
makan saat ini. Catat porsi dengan
derajat kesulitan daging ayam,
makan sayur, dan buah
O:nasi terlihat
dihabiskan ¼
porsi

S: ibu pasien
11.05 3 mengatakan

3
 - memberikan makanan anaknya mau
porsi kecil dan sering makan sedikit
tanpa mual dan
muntah
O:
Pasien terlihat
makan buah
Mual tidak ada,
muntah tidak ada

S: ibu pasien
- melakukan mengatakan tidak
Kolaborasi pemberian ada alergi obat
12.15 2 analgetik dengan anaknya
O: paracetamol
syr 10ml, alergi
tidak ada

S:-
O:
- Melakukan Bubur, daging
3 Kolaborasi Konsul ayam, buah
13.45 dengan ahli diet/gizi
untuk memberi
makanan yang mudah
dicerna S: ibu pasien
mengatakan
- mengkaji kaji TTV anaknya mau di
pasien lakukan
14.00 1,2 mengecekan
umum
O:
TD:90/60mmHG
S:38,0oC
N:80X/menit
RR:34X/menit
CRT: <2 detik

2 Rabu , 21 1,2 - mengkaji kaji TTV pasien S: ibu pasien

Oktober 2017 mengatakan
08.00 WITA anaknya eredia
dilakukan
mengecekan
umum
O:
TD:80/50mmHG
S:38,6oC
N:80X/menit
RR:37X/menit
CRT: <2 detik

08.05 1 - Melakukan S:ibu pasien

Koloborasi mengatkan pasien
Pemberian O2 nasal merasa sesak
kanul, O: terpasang nasal

4
 kanul 3lpm
Masih terlihat
masih sesak
RR:36X/menit

- Memberikan kompres S: ibu pasien

09.05 2 hangat mengtakan badan
anaknya panas
O: 38,6oC

2 - menginstruksikan S: ibu pasien

09.15 keluarga untuk mengatakan kulit
mengobservasi kulit pasien terasa
hangat
O: akral pasien
teraba hangat

- mengkaji kebiasaan
09.20 3 diet, masukkan S:ibu pasien
makan saat ini. Catat mengatkan
derajat kesulitan anaknya mau
makan makan bubur ¼
porsi dengan
daging ayam,
sayur, dan buah
O:nasi terlihat
dihabiskan ¼
porsi
11.05 3
- memberikan makanan
porsi kecil dan sering S: ibu pasien
mengatakan
anaknya mau
makan sedikit
tanpa mual dan
muntah
O:
Pasien terlihat
makan buah
Mual tidak ada,
muntah tidak ada,
- melakukan mukosa bibir
Kolaborasi pemberian tidak terlalu
12.15 2 analgetik kering, BB 34kg

S: ibu pasien
mengatakan tidak
ada alergi obat
dengan anaknya
- Melakukan O: paracetamol
3 Kolaborasi Konsul syr 10ml, alergi
13.45 dengan ahli diet/gizi tidak ada
untuk memberi
makanan yang mudah S:-

5
 dicerna O:
Bubur, daging
- mengkaji kaji TTV ayam, buah
pasien
14.00 1,2

S: ibu pasien
mengatakan
anaknya mau di
lakukan
mengecekan
umum
O:
TD:90/60mmHG
S:38,0oC
N:80X/menit
RR:32X/menit
CRT: <2 detik

3 Kamis , 22 1,2 - mengkaji kaji TTV pasien S: ibu pasien

Oktober 2017 mengatakan
08.00 WITA anaknya beredia
dilakukan
mengecekan
umum
O:
TD:90/60mmHG
S:37,5oC
N:80X/menit
RR:30X/menit
CRT: <2 detik

08.05 1 - Melakukan S:ibu pasien

Koloborasi mengatkan sesak
Pemberian O2 nasal pasien berkurang
kanul, O: terpasang nasal
kanul 3lpm
Sesak berkurang
RR:30X/menit

- mengkaji kebiasaan S:ibu pasien

diet, masukkan mengatkan
makan saat ini. Catat anaknya mau
derajat kesulitan makan bubur ¼
makan porsi dengan
daging ayam,
sayur, dan buah
O:nasi terlihat
dihabiskan ¼
09.20 3 porsi

- memberikan makanan S: ibu pasien

porsi kecil dan sering mengatakan
anaknya mau
makan sedikit

6
 tanpa mual dan
muntah
O:
11.05 3 Pasien terlihat
makan buah
Mual tidak ada,
muntah tidak ada
- Melakukan
Kolaborasi Konsul
dengan ahli diet/gizi S:-
untuk memberi O:
makanan yang mudah Bubur, daging
dicerna ayam, buah

- mengkaji kaji TTV

pasien
S: ibu pasien
13.45 3 mengatakan
anaknya mau di
lakukan
mengecekan
umum
O:
TD:100/70mmHG
14.00 1,2 S:37,3oC
N:80X/menit
RR:28X/menit
CRT: <2 detik

3.6 Evaluasi
Hari/Tgl/Jam Dx Evaluasi Paraf
Kamis, 22 1 S: ibu pasien mengatakan anaknya beredia dilakukan
Oktober mengecekan umum, ibu pasien mengatkan sesak
14.05 Wita pasien berkurang
O: TD:100/70mmHg
S:37 oC
N:80X/menit
RR:24X/menit
CRT: <2 detik
A: masalah teratasi
P:pertahankan kondisi pasien
Kamis, 22 2 S: ibu pasien mengatakan anaknya beredia dilakukan
Oktober mengecekan umum, ibu pasien mengatakan kulit pasien
14.05 Wita terasa hangat

O: TD:100/70mmHG
S:37oC
N:80X/menit
RR:24X/menit
Sesak berkurang
A:masalah teratasi
P:pertahankan kondisi pasien
Kamis, 22 3 S: ibu pasien mengatkan anaknya mau makan bubur ¼
Oktober porsi dengan daging ayam, sayur, dan buah
14.05 Wita O: mukosa bibir tidak terlalu kering, BB 34kg
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi

7
1. Kaji kebiasaan diet, masukkan makan saat ini.
Catat derajat kesulitan makan
2. Berikan makanan porsi kecil dan sering
3. Kolaborasi
4. Konsul dengan ahli diet/gizi untuk memberi
makanan yang mudah dicerna

8
 BAB III
PENUTUP

A. Simpulan
Proses keperawatan adalah suatu metode yang sistematis untuk mengkaji
respons manusia terhadap masalah-masalah kesehatan dan membuat rencana
keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah-masalah tersebut. Terdapat lima
tahap dalam proses keperawatan, yaitu : tahap pengkajian, tahap diagnosa keperawatan,
tahap perencanaan, tahap implementasi, dan tahap evaluasi.
Pengkajian merupakan tahapan pengumpulan data yang kemudian dipilah untuk
menentukan diagnosa keperawatan yang tepat. Diagnosis keperawatan adalah diagnosis
yang dibuat oleh perawat profesional yang menggambarkan tanda dan gejala yang
menunjukkan masalah kesehatan yang dirasakan oleh klien. Diagnosis keperawatan
merupakan bagian integral dari proses keperawatan. Semua tahapan proses keperawatan
tersebut mempunyai hubungan yang erat agar tercapainya pelayanan keperawatan yang
bermutu dan berkualitas, tahap perencanaan merupakan serangkain tindakan untuk
mencapai setiap tujuan khusus. Implementasi keperawatan adlah serangkaian kegiatan
yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalh status kesehatan.
Evaluasi merukapan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah
dilakukan.

B. Saran
Bagi perawat selaku pemberi asuhan keperawatan agar mampu memberikan
pelayanan keperawatan kepada individu, keluarga, kelompok atau masyarakat sesuai
diagnosis masalah yang terjadi mulai dari masalah yang bersifat sederhana sampai pada
masalah yang kompleks, serta perawat dapat menggunakan tahapan proses keperawatan
guna memberikan pelayanan yang optimal.

9
 DAFTAR PUSTAKA

Carol Vesta Allen. 1998. Memahami Proses Keperawatan dengan Pendekatan Latihan.
Jakarta : EGC

Christensen, P. J., & Kenney, J. W. (2009). Proses Keperawatan Aplikasi Model

Konseptual (4th ed.). Jakarta: EGC.

Dermawan, D. (2012). Proses Keperawatan Penerapan Konsep dan Kerangka Kerja.

Yogyakarta: Gosyen Publishing.

Kozier,B., Erb,G., & Oliveri, R.,(1991), Fundamental of Nursing Concept Procces and
Practice, Eddision Wesey Publishing Company, Inc. California.

McCloskey, Bulechek. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC). Second

Edition. Mosby : St. Louis.

Nursalam. (2011). Manajemen Keperawatan (3rd ed.). Jakarta: Salemba Medika.

Potter, P.A, Perry, A.G. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses,
Dan Praktik. Edisi 4. Volume 1. Alih Bahasa : Yasmin Asih, dkk. Jakarta :
EGC.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2019). Standar Luaran keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

Rohman, Nikmatur dan Saiful Walid. 2009. Proses Keperawatan Teori dan Aplikasi.
Ar-Ruzz Media : Yogyakarta

Schultz, J. M & Videbeck, S. D. 1998. Lippincott’s Manual of Psychiatric Nursing Care

Plans. Philadelphia: Lippincott

Susan Martin Tucker dkk. 1999. Standar Perawatan Pasien-Proses Keperawatan,

Diagnosis, dan Evaluasi Edisi 4. Jakarta: EGC

Tarwoto & Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan.
Jakarta : Salemba Medika

Yani Firda .T. 2013. Teknik Prosedural Keperawatan. Jogjakarta : D-Medika

10
11