BAHAN AJAR

PROSES KEPERAWATAN DAN

BERFIKIR KRITIS

Disusun oleh :
1. Fiki Wijayanti, S.Kep., Ns., M.Kep
2. Ns. Imron Rosyidi, S.kep., M.Kep.
3. Gipta Galih Widodo, S.Kp. M.Kep., Sp. KMB
4. Raharjo Apriyatmoko, SKM., M.Kes.

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
 BAHAN AJAR PROSES
KEPERAWATAN

Dosen Pengampu :

1. Fiki Wijayanti, S.Kep., Ns., M.Kep

2. Ns. Imron Rosyidi, S.kep., M.Kep.
3. Gipta Galih Widodo, S.Kp. M.Kep., Sp. KMB
4. Raharjo Apriyatmoko, SKM., M.Kes.

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2022/2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, atas rahmat-Nya dan karunia-Nya
saya dapat menyelesaikan makalah singkat tepat pada waktunya. Adapun judul dari makalah
singkat ini adalah “Makalah Asuhan Keperawatan”.

Pada kesempatan kali ini, saya mengucapkan banyak terima kasih kepada dosen mata
kuliah Konsep Dasar Keperawatan II yang telah membimbing saya untuk menyelesaikan
makalah.

Penulis menyadari bahwa dalam menulis makalah singkat ini masih jauh dari kata
sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun diharapkan dapat membuat
makalah singkat ini menjadi lebih baik serta bermanfaat bagi penulis dan pembaca.

Ungaran, 1 Januari 2022

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................................... 2

DAFTAR ISI.............................................................................................................................. 3
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................... 4
A. Latar Belakang ................................................................................................................ 4
B. Rumusan Masalah ........................................................................................................... 5
C. Tujuan ............................................................................................................................. 5
BAB II PEMBAHASAN ........................................................................................................... 6
A. Asuhan Keperawatan ...................................................................................................... 6
B. Pengkajian Asuhan Keperawatan ................................................................................... 8
C. Diagnosa Asuhan Keperawatan .................................................................................... 14
D. Intervensi Asuhan Keperawatan ................................................................................... 20
E. Implementsi Asuhan Keperawatan ............................................................................... 22
F. Evaluasi Asuhan Keperawatan ..................................................................................... 24
G. Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
BAB III PENUTUP ................................................................................................................. 25
A. Kesimpulan ................................................................................................................... 25
B. Saran ............................................................................................................................. 25
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................................. 26
 BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Perawat sebagai suatu profesi profesional yang merupakan bagian dari tim
kesehatan dan harus bertanggung jawab atas pemenuhan kebutuhan klien baik dalam
keadaan sakit maupun sehat , untuk tercapainya kebutuhan dasar klien secara optimal.
Oleh karna itu di butuhkan cara atau metode dalam memecahkan masalah klien dalam
keperawatan. Metode yang dimaksud adalah proses keperawatan. Dalam keperawatan
seharusnya proses ini sangatlah dibutuhkan karena degan melalui proses tersebut
perawat akan mampu memberikan pelayanan yang baik untuk klien.
Menurut Potter & Perry Proses keperawatan adalah suatu pendekatan untuk
pemecahan masalah yang membuat perawat dapat merencanakan dan memberikan
Asuhan Keperawatan. Pelayanan kesehatan di Indonesia, khususnya pelayanan
kesehatan di rumah sakit saat ini sedang mendapat perhatian dari masyarakat. Berbagai
keluhan dari masyarakat yang menyangkut kualitas pelayanan di rumah sakit haruslah
mendapat kepedulian dari pihak pengelola dan penyelenggara layanan rumah sakit.
Kendala manajemen dan pelaksanaannya perlu untuk segera diatas atau diminimalkan.
Proses keperawatan adalah suatu upaya pengorganisasian yang terstruktur,
dalam memberikan asuhan keperawatan pada individu, kelompok maupun masyarakat
yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respons pasien terhadap
kondisinya. Dalam melaksanakan tugasnya, seorang perawat sebelum memberikan
asuhan keperawatan harus melakukan proses keperawatan berupa pengkajian,
diagnosis keperawatan, intervensi, dan evaluasi. Proses asuhan keperawatan
merupakan suatu tugas dan kewajiban seorang perawat untuk memberikannya dimulai
dari pasien datang sampai pasien kembali pulang, melalui tahap pengkajian secara
menyeluruh, kemudian menegakkan diagnosa keperawatan yang bersumber dari data
pengkajian yang didapat, serta melaksanakan intervensi, implementasi dan evaluasi
umtuk keefektifan diagnosa awal yang sudah ditegakkan. Dalam melakukan proses
keperawatan terhadap pasien, perawat harus mampu berpikir secara kritis dan
menguasai ilmu-ilmu keperawatan. Proses keperawatan terus berkembang seiring
dengan berjalannya waktu. Dahulu proses keperawatan hanya ada tiga kemudian
berkembang menjadi 4 dan terus berkembang menjadi 5 tahapan yaitu pengkajian,
diagnosa, perencanaan, implementasi, evaluasi. Tujuan dalam melaksanakan proses
keperawatan secara umum adalah untuk mengidentifikasi ataupun memeriksa status
 perawatan kesehatan klien (individu,kelompok, ataupun masyarakat). Dalam
menentukan proses keperawatan yang akan dilakukan perawat harus berfikir dan
bertindak secara sistematis.

B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan Asuhan Keperawatan ?
2. Bagaimana Pengakajian dalam Asuhan Keperawatan ?
3. Bagaimana Diagnosa dalam Asuhan Keperawatan ?
4. Bagaimana Intervensi / Rencana Tindakan dalam Asuhan Keperawatan ?
5. Bagaimana Implementasi dalam Asuhan Keperawatan ?
6. Bagaimana Evaluasi dalam Asuhan Keperawatan ?

C. Tujuan
1. Untuk perbaikan nilai Mata Kuliah Konsep Dasar Keperawatan II
2. Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan
3. Untuk mengetahui Diagnosa dalam Asuhan Keperawatan
4. Untuk mengetahui Intervensi / Rencana Tindakan dalam Asuhan Keperawatan
5. Untuk mengetahui Implementasi dalam Asuhan Keperawatan
6. Untuk mengetahui Evaluasi dalam Asuhan Keperawatan
 BAB II

PEMBAHASAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Pengertian
Asuhan keperawatan adalah suatu proses dalam praktik keperawatan yang
diberikan kepada individu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya, dengan
menggunakan sebuah tindakan proses keperawatan yang berpedoman dengan
standar keperawatan yang telah ditentukan. Asuhan keperawatan merupakan faktor
yang sangat penting dalam kelangsungan hidup pasien dan aspek-aspek dalam
memelihara kesehatannya.
Dokumentasi keperawatan adalah suatu dokumen atau catatan yang berisi data
tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitannya akan tetapi
juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan
perawat dalam memenuhi kebutuhan (Ali, 2010) Definisi berdasarkan teori yang
telah dijabarkan dapat disimpulkan bahwa dokumentasi keperawatan merupakan
suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadaikan bukti dalam
persoalan hukum berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang
dimiliki oleh perawat dalam melakukan asuhan keperawatan dan berguna untuk
kepentingan klien, tim kesehatan serta perawat.
2. Tujuan
Dokumentasi keperawatan merupakan dokumen rahasia yang mencatat semua
pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan
yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaan.
a. Tujuan utama
Dokumentasi keperawatan merupakan standar kinerja professional yang
memiliki tujuan utama untuk meningkatkan asuhan keperawatan yang terkait
dengan penjaminan mutu, riset, etika dan kinerja keperawatan.
b. Tujuan Khusus
Tujuan khusus pendokumentasian keperawatan adalah untuk :
1) Mengidentifikasi status kesehatan/kebutuhan klien, merencanakan,
melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan
2) Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi
dalam asuhan keperawatan
 3) Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat atau
pihak lain melalui komunikasi tulisan
4) Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan
5) Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan
6) Memberikan perlindungan secara hukum bagi tenaga keperawatan
7) Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan
penyempurnaan standar asuhan keperawatan h. Melindungi klien dari
tindakan malpraktek.
3. Fungsi
Dokumentasi keperawatan berfungsi sebagai :
a. Wujud bukti kualitas asuhan keperawatan
b. Pertanggungjawaban etik dan legal aspek
c. Informasi terhadap perlindungan individu
d. Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
e. Sumber informasi statistik, keuangan, pendidikan dan riset keperawatan
f. Komunikasi tindakan keperawatan
g. Sumber data bagi perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang
4. Manfaat
Ada beberapa manfaat dokumentasi keperawatan dalam proses keperawatan,
yaitu:
a. Manfaat bagi Klien
Klien mendapatkan pelayanan keperawatan yang berkualitas, efektif, dan
efisien. Asuhan keperawatan yang diberikan telah diseleksi sesuai dengan
kebutuhan klien melalui penelusuran data, rumusan permasalahan yang matang,
diagnosis keperawatan yang tepat, rencana yang terarah, tindakan yang sesuai
dengan rencana, dan penilaian yang dilakukan secara terusmenerus.
b. Manfaat bagi Tenaga Keperawatan
Proses keperawatan akan meningkatkan kemandirian tenaga keperawatan dan
pelaksanaan asuhan keperawatan dan tidak bergantung pada profesi lain. Proses
ini juga memberi kepuasan yang optimal bagi tenaga keperawatan yang berhasil
dalam pelaksanaan asuhan keperawatannya.
c. Manfaat bagi Institusi
Institusi pelayanan akan merasakan manfaat, antara lain klien merasa puas,
cepat sembuh, pelayanan yang bermutu sekaligus merupakan promosi bagi
 institusi tersebut. Dengan demikian, kesembuhan klien meningkat dan
keuntunganpun meningkat, serta citra institusi bertambah baik di mata
masyarakat.

B. Pengkajian Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Dokumentasi pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang
dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari klien, membuat data dasar
tentang klien, dan membuat catatan tentang respons kesehatan klien. Dengan
demikian hasil pengkajian dapat mendukung untuk mengidentifikasi masalah
kesehatan klien dengan baik dan tepat. Pengkajian adalah tahap awal dari proses
keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data
dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien. Pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan,
kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosis keperawatan dan
memberikan pelayanan keperawatan sesuai dengan respon individu sebagaimana
yang telah ditentukan dalam standar praktik keperawatan dari ANA (American
Nurses Association).
2. Tujuan
Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasikan, dan mencatat
data-data yang menjelaskan respon tubuh manusia yang diakibatkan oleh masalah
kesehatan.
a. Mengidentifikasi kebutuhan unik klien dan respon klien terhadap
masalah/diagnosis keperawatan yang akan mempengaruhi layanan
keperawatan yang akan diberikan.
b. Mengonsolidasikan dan mengorganisasikan informasi yang diperoleh dari
berbagai sumber ke dalam sumber yang bersifat umum sehingga pola
kesehatan klien dapat dievaluasi dan masalahnya dapat teridentifikasi.
c. Menjamin adanya informasi dasar yang berguna yang memberikan referensi
untuk mengukur perubahan kondisi klien.
d. Mengidentifikasi karakteristik unik dari kondisi klien dan responnya yang
mempengaruhi perencanaan keperawatan dan tindakan keperawatan,
menyajikan data yang cukup bagi kebutuhan klien untuk tindakan
keperawatan
 e. Menjadi dasar bagi pencatatan rencana keperawatan yang efektif
3. Tipe pengkajian
Terdapat 3 jenis dokumentasi yaitu Initial Assesment, Ongoing Assesment, dan
Re-assesment. Dikenal dua jenis data pada pengkajian yaitu data objektif dan
subjektif. Perawat perlu memahami metode memperoleh data. Dalam memperoleh
data tidak jarang terdapat masalah yang perlu diantisipasi oleh perawat. Data hasil
pengkajian perlu didokumentasikan dengan baik.
4. Metode Pengkajian
Metode utama yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah wawancara,
observasi, dan pemeriksaan fisik serta diagnostik.
a. Wawancara
Wawancara atau interview merupakan metode pengumpulan data secara
langsung antara perawat dan klien. Data wawancara adalah semua ungkapan
klien, tenaga kesehatan, atau orang lain yang berkepentingan termasuk
keluarga, teman, dan orang terdekat klien.
b. Observasi
Observasi merupakan metode pengumpulan data melalui pengamatan visual
dengan menggunakan panca-indra. Kemampuan melakukan observasi
merupakan keterampilan tingkat tinggi yang memerlukan banyak latihan. Unsur
terpenting dalam observasi adalah mempertahankan objektivitas penilaian.
Mencatat hasil observasi secara khusus tentang apa yang dilihat, dirasa,
didengar, dicium, dan dikecap akan lebih akurat dibandingkan mencatat
interpretasi seseorang tentang hal tersebut.
c. Pemeriksaan
Pemeriksaan adalah proses inspeksi tubuh dan sistem tubuh guna menentukan
ada/tidaknya penyakit yang didasarkan pada hasil pemeriksaan fisik dan
laboratorium. Cara pendekatan sistematis yang dapat digunakan perawat dalam
melakukan pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan dari ujung rambut sampai
ujung kaki (head to toe) dan pendekatan sistem tubuh (review of system).
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan menggunakan empat metode, yakni
inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi.
1) Inspeksi.
Secara sederhana, inspeksi didefinisikan sebagai kegiatan melihat atau
memperhatikan secara seksama status kesehatan klien.
 2) Auskultasi.
Auskultasi adalah langkah pemeriksaan fisik dengan menggunakan
stetoskop yang memungkinkan pemeriksa mendengar bunyi keluar dari
rongga tubuh klien. Auskultasi dilakukan untuk mendapatkan data tentang
kondisi jantung, paru, dan saluran pencernaan.
3) Perkusi.
Perkusi atau periksa ketuk adalah jenis pemeriksaan fisik dengan cara
mengetuk secara pelan jari tengah menggunakan jari yang lain untuk
menentukan posisi, ukuran, dan konsistensi struktur suatu organ tubuh.
4) Palpasi.
Palpasi atau periksa raba adalah jenis pemeriksaan fisik dengan cara meraba
atau merasakan kulit klien untuk mengetahui struktur yang ada dibawah
kulit.
5. Tahapan Kegiatan Pengkajian
Dalam melakukan pengkajian keperawatan ada lima tahapan kegiatan yaitu
pengumpulan data, analisis data, sistematika data, penentuan masalah dan
dokumentasi data.
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan
informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi
yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi
klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan
untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien
masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-
menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah /
melengkapi data (re-assessment).
1) Tipe Data :
Terdapat beberapa tipe data yang berguna dalam pengumpulan data yang
perlu diketahui, yaitu:
a) Data Subjektif
 Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap
suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh
perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status
kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,
kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu. 2) Data Objektif Adalah data
yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca
indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya
frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat
kesadaran.
2) Karakteristik Data
Karakteristik data pada saat pengumpulan data harus memenuhi
persyaratan dibawah ini, yaitu:
a) Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah
klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari.
Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut
misalnya dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakah tidak mau
makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena
adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana
respon klien mengapa tidak mau makan.
b) Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara
akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar,
dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan/validasi terhadap
semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang
jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka
perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih senior dan ahli.
Misalnya, pada saat observasi: klien selalu diam dan sering menutup
mukanya dengan kedua tangannya, maka perawat berusaha mengajak
klien berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab
pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan
yang diberikan, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa
klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien
dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk
 menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang
ditemukan pada saat pengkajian.
c) Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak
sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam
mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat
data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang
relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus
terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.
3) Sumber Data
a) Sumber data primer
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali
informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
b) Sumber data sekunder
Jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau
kesadaran yang menurun, misalnya klien dalam kondisi tidak sadar,
maka informasi dapat diperoleh melalui orang terdekat seperti orang tua,
suami atau istri, anak, teman klien.
c) Sumber data lainnya
Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.
Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber
informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.
Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat
penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh
adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk
menentukan rencana tindakan medis.
Konsultasi
Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim
kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosis medis
atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi
tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosis.
Hasil pemeriksaan diagnostic
 Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat
digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan
dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik
dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari
tindakan keperawatan.
Perawat lain
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka
perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah
merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan
keperawatan yang telah diberikan.
Kepustakaan.
Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat
dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien.
Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan yang benar dan tepat.

Metode pengumpulan data dapat dilakukan dengan wawancara,

observasi, pemeriksaan fisik serta studi dokumentasi.

b. Analisa Data
Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan
daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan
pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan
analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan
data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat
kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.
1) Fungsi analisa data
Beberapa fungsi analisa data adalah:
Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga
data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan
masalah dan kebutuhan klien
Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif
pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan
keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan.
2) Pedoman Analisa Data:
 Pedoman dalam melakukan analisa data adalah sebagai berikut:
Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
Identifikasi kesenjangan data
Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
Menerapkan teori, model, kerangka kerja, norma dan standart,
dibandingkan dengan data senjang
Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan
keperawatan klien
Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang
timbul.
3) Cara analisa data:
Beberapa cara dalam menganalisa data, yaitu:
Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan
spiritual
Membandingkan dengan standart
Membuat kesimpulan tentang kesenjangan (masalah keperawatan) yang
ditemukan
c. Sistematika/Pengelompokkan data
Pengelompokan data adalah mengelompokan data-data klien atau
keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau
keperawatan berdasarkan kriteria permasalahnnya. Setelah data dikelompokan
maka perawat dapat mengidentifikasi masalah klien dan merumuskannya.

C. Diagnosa Asuhan Keperawatan

1. Pengertian
Diagnosis keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga,
atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
aktual atau potensial. Diagnosis keperawatan merupakan dasar dalam penyusunan
rencana tindakan asuhan keperawatan. Diagnosis keperawatan adalah penilaian
klinis mengenai pengalaman/respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap
masalah kesehatan yang aktual atau potensial (PPNI, 2017). Diagnosis keperawatan
 memberi dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang
optimal.
2. Tujuan
Tujuan dokumentasi diagnosis keperawatan adalah:
a. Menyampaikan masalah klien dalam istilah yang dapat dimengerti semua
perawat
b. Mengenali masalah-masalah utama klien pada pengkajian
c. Mengetahui perkembangan keperawatan
d. Menyampaikan masalah yaitu adanya respons klien terhadap status kesehatan
atau penyakit
e. Menyampaikan faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu
masalah (etiologi)
f. Mengetahui kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah
3. Metode Dokumentasi Diagnosis Keperawatan
Metode dokumentasi diagnosis keperawatan meliputi:
a. Tuliskan masalah/problem klien atau perubahan status kesehatan klien
b. Masalah yang dialami klien didahului adanya penyebab dan keduanya
dihubungkan dengan kata "berhubungan dengan".
c. Setelah masalah (problem) dan penyebab (etiologi), kemudian diikuti dengan
tanda dan gejala (symptom) yang dihubungkan dengan kata "ditandai dengan"
d. Tulis istilah atau kata-kata yang umum digunakan
e. Gunakan bahasa yang tidak memvonis
Penegakan diagnosis keperawatan mengacu pada Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (SDKI), yang memuat 149 Diagnosis Keperawatan yang disusun dari
berbagai sumber rujukan berupa textbook, standar diagnosis dari lembaga/negara
lain dan jurnal-jurnal ilmiah dan telah ditelaah oleh para praktisi dan akademisi
keperawatan.
4. Jenis Diagnosis
Jenis Diagnosis Keperawatan dibedakan menjadi dua, yaitu
a. Diagnosis Keperawatan Negatif
Diagnosa Keperawatan Negatif adalah menunjukkan klien dalam
keadaan sakit atau berisiko mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis akan
mengarah kepada upaya pemberian intervensi keperawatan yang bersifat
 penyembuhan, pencegahan dan pemulihan (PPNI, 2017). Diagnosis
keperawatan negatif dibagi menjadi dua yaitu:
1) Diagnosis Aktual
Masalah keperawatan pada diagnosis keperawatan merupakan hal nyata,
telah terjadi gangguan pada saat ini (actual).
2) Diagnosis Risiko
Masalah keperawatan pada diagnosis keperawatan yang merupakan risiko,
yaitu apabila tidak diperhatikan dan tidak ada upaya pengelolaan yang tepat
maka dapat menyebabkan masalah yang membahayakan jiwa klien.
b. Diagnosis Keperawatan Positif
Diagnosa Keperawatan Positif adalah kondisi atau respon klien yang
berpotensi untuk dikembangkan menuju pada kesehatan optimal, hanya satu
diagnosis keperawatan positif ini adalah promosi kesehatan.

Jenis Dignosa Keperawatan

5. Proses Penulisan Diagnosis Keperawatan

Sebelum menegakkan diagnosis keperawatan terdapat tahapan yang harus
dilalui, yaitu: pengkajian, analisis data, dan identifikasi data. Bahasan tentang
pengkajian sudah diuraikan pada BAB sebelumnya. Kita akan uraikan tentang
analisis data dan identifikasi masalah terlebih dahulu sebelum membahas
perumusan diagnosis.
a. Analisis data
Terdapat dua langkah yang dilakukan pada analisis data, yaitu membandingkan
data dengan nilai normal dan selanjutnya mengelompokkan data.
1) Bandingkan data dengan nilai normal
 2) Pengelompokan data, Selanjutnya data dikelompokan sesuai dengan
masalah keperawatan, untuk mendukung penegakan diagnosis keperawatan.
b. Identifikasi masalah
Pada tahap identifikasi masalah, data diidentifikasi kedalam tiga masalah,
yaitu: masalah aktual, risiko, atau promkes. Sebagaimana telah dijelaskan
sebelumnya bahwa masalah aktual adalah terjadinya masalah pada klien saat ini
atau klien saat ini sedang mengalami gangguan/ problem tertentu (aktual). Masalah
risiko, adalah apabila terdapat suatu respon tertentu dari klien yang apabila tidak
dilakukan penanganan maka dapat menyebabkan terjadinya bahaya atau klien bisa
jatuh dalam kondisi yang lebih parah/ mengalami komplikasi di kemudian hari
walaupun pada saat ini klien belum mengalami gangguan/ masalah. Sedangkan
promkes adalah suatu kondisi yang memungkinkan klien mengembangkan potensi-
potensi untuk peningkatan kesehatan.
Langkah berikutnya adalah validasi data. Kegiatan ini dilakukan untuk
memastikan keakuratan diagnosis dimana perawat bersama klien memvalidasi
diagnosis sehingga diketahui bahwa klien setuju dengan masalah yang sudah dibuat
dan faktor-faktor yang mendukungnya. Contoh: Perawat mengukur BB klien akibat
tumor yang dideritanya.

Proses Diagnosa Keperawatan

c. Perumusan diagnosis keperawatan

Tahap selanjutnya adalah merumuskan diagnosis keperawatan. Hal-hal yang
perlu diperhatikan dalam merumuskan diagnosis keperawatan adalah:
1) Perhatikan kategori dan subkategori dalam diagnosis keperawatan.
Terdapat lima kategori dalam perumusan diagnosis keperawatan sesuai
dengan SDKI, sebagai berikut:
Fisiologis
Psikologis
Perilaku
Relasional
Lingkungan
Setiap kategori mempunyai sub kategori tertentu, yaitu:
Fisiologis, mempunyai tujuh sub kategori, yaitu:
- Respirasi
- Sirkulasi
- Nutrisi dan cairan
- Eliminasi
- Aktivitas dan istirahat
- Neurosensori
- Reproduksi dan seksualitas
Psikologis, mempunyai tiga sub kategori, yaitu:
- Nyeri dan kenyamanan
- Integritas ego
- Pertumbuhan dan perkembangan
Perilaku, mempunyai dua sub kategori, yaitu:
- Kebersihan diri
- Penyuluhan dan Pembelajaran
Relasional, mempunyai satu sub kategori saja, yaitu:
- Interaksi sosial
Lingkungan, mempunyai satu sub kategori saja, yaitu:
- Keamanan dan proteksi
 Kategori dan Sub Kategori Diagnosis Keperawatan

d. Mengetahui Format Atau Lembar Diagnosis Keperawatan

1. Format Analisa Data
Format ini merupakan format yang berisi data-data abnormal yang terdiri
dari data subjektif dan objektif. Dalam format analisa data pada bagian atas
terdiri dari nama/umur, ruang/kelas dan nomor rekam medis klien. Data ini
harus diisi semua untuk memastikan agar tidak terjadi kesalahan dalam
melakukan tindakan kepada klien.
Contoh :
ANALISA DATA
Nama klien/ Umur: ………..… No. Rekam Medis: ………………
Ruangan/No. Kamar: …………………………......

No Data Etiologi Masalah

2. Format Diagnosis Keperawatan

Merupakan format yang berisikan diagnosis keperawatan yang telah
dirumuskan dan diurutkan sesuai diagnosis prioritas masalah.
a. Menganalisa data
b. Mengidentifikasi masalah
c. Memformulasikan diagnosis
 d. Masukkan semua data kedalam format analisa data
e. Tentukan masalah dari data subyektif dan obyektif
f. Tentukan etiologic dari datya subyektif dan obyektif
g. Setelah semua format analisa data terisi, masukkan masalah dan etiologi
ke format diagnosis keperawatan dengan menambahkan kata
“berhubungan dengan”. Jangan lupa untuk mengisi identitas klien pada
bagian atas kolom.
h. Setelah memasukkan diagnosis keperawatan, tulis tanggal ditemukan
diagnosis serta paraf dan nama jelas perawat yang merumuskan
diagnosis keperawatan.
Diagnosis keperawatan adalah penilaian klinis mengenai
pengalaman/respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah
kesehatan yang actual, risiko atau potensial. Diagnosis keperawatan
memberi dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil
akhir sehingga perawat menjadi akuntabel (NANDA (North American
Nursing Dianosis Association), 2012).
Semakin lengkap standar profesi yang dibutuhkan dalam pelaksanaan
praktik perawat, semakin dapat menjamin mutu praktik dan keselamatan
klien dalam asuhan keperawatan yang diberikan oleh perawat. SDKI
diharapkan tidak hanya bermanfaat dalam pelayanan dan pendidikan,
namun dapat masuk kedalam Sistem JKN sebagai upaya peningkatan mutu
pelayanan. SDKI juga diharapkan dapat bermakna dalam aspek
penghargaan dan kesejahteraan serta perlindugan bagi perawat.

D. Intervensi Asuhan Keperawatan

1. Pengertian
Pada tahap ini perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk
mengatasi masalah dan meningkatkan kesehatan pasien. Perencanaan keperawatan
adalah suatu rangkaian kegiatan penentuan langkah-langkah pemecahan masalah
dan prioritasnya, perumusan masalah, rencana tindakan dan penilaian asuhan
keperawatan pada pasien/klien berdasarkan analisis data dan diagnosa keperawatan
2. Tujuan
Tujuan dokumentasi perencanaan keperawatan adalah :
a. Untuk mengidentifikasi focus keperawatan kepada klien atau kelompok
 b. Untuk membedakan tanggungjawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya
c. Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien
d. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan
3. Tahap-tahap Perencanaan Keperawatan
a. Menentukan Prioritas Masalah
Prioritas diagnosa dibedakan dengan diagnosa yang penting sebagai berikut :
1) Prioritas diagnosa merupakan diagnosa keperawatan, jika tidak diatasi saat
ini akan berdampak buruk terhadap kondisi status fungsi kesehatan pasien
2) Diagnosa penting adalah diagnosa atau masalah kolaboratif dimana
intervensi dapat ditunda tanpa mempengaruhi status fungsi kesehatan pasien
3) Hierarki yang biasa dijadikan dasar untuk menetapkan prioritas masalah
adalah hirarki maslow; kegawatan masalah kesehatan berupa ancamana
kesehatan maupun ancaman kehidupan; tingkat masalah berdasarkan
aktual,resiko,potensial dan sejahtera sampai sindrom;keinginan pasien
b. Menentukan Tujuan dan Kriteria Hasil
Membuat tujuan berarti membuat standar atau ukuran yang digunakan
untuk melakukan evaluasi terhadap perkembangan pasien dan keterampilan
dalam merawat pasien. Tujuan keperawatan yang baik adalah pernyataan yang
menjelaskan suatu tindakan yang dapat diukur berdasarkan kemampuan dan
kewenangan perawat.Karena kriteria hasil diagnosa keperawatan mewakili
status kesehatan pasien yang dapat dicapai atau dipertahankan melalui rencana
tindakan keperawatan yang mandiri, sehingga dapat membedakan antara
diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif. Hasil dari diagnosa
keperawatan tidak dapat membantu mengevaluasi efektivitas intervensi
keperawatan jika tindakan medis juga diperlukan.
c. Menentukan Rencana Tindakan
Dalam merumuskan rencana tindakan yang perlu diperhatikan adalah:
1) Rencana tindakan keperawatan merupakan desain spesifik intervensi yang
membantu klien mencapai kriteria hasil.
2) Dokumentasi rencana tindakan yang telah diimplementasikan harus ditulis
dalam sebuah format agar dapat membantu perawat untuk memproses
informasi yang didapatkan selama tahap pengkaian dan diagnosa
keperawatan.
3) Perencanaan bersifat indivisual sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien
 4) Bekerjasama dengan pasien dalam merencanakan intervensi.
Berikut Format Dokumentasi Rencana Tindakan Keperawatan :
No. Tujuan dan Rencana Rasional Nama dan
Dx Kriteria Hasil Tindakan Paraf

E. Implementsi Asuhan Keperawatan

1. Pengertian
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.
Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-
faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
2. Jenis Implementasi Keperawatan
a. Independent Implementations
Adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk
membantu pasien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan,
misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan
perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik,
memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-kultural,
dan lain-lain.
b. Interdependen/Collaborative Implementations
Adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim
keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya
dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube
(NGT), dan lain-lai
c. Dependent Implementations
Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti
ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal:
 pemberian nutrisi pada pasien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi,
latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
3. Prinsip Implementasi Keperawatan
Beberapa pedoman atau prinsip dalam pelaksanaan implementasi keperawatan
adalah sebagi berikut :
a. Berdasarkan respons pasien
b. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar
pelayanan profesional, hukum dan kode etik keperawatan
c. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia
d. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan
e. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi
keperawatan
f. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan pasien sebagai individu dalam
upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (self care)
g. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
h. Menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi pasien
i. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan
j. Bersifat holistic
k. Kerjasama dengan profesi lain l.
Melakukan dokumentasi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien/Umur :
No.Rekam Medis :
Ruangan/No.Kamar:
No.Dx /Masalah Tanggal/Jam Tindakan Paraf
Kolaboratif
F. Evaluasi Asuhan Keperawatan
1. Pengertian
Dokumentasi pada tahap evaluasi adalah membandingkan secara sistematik dan
terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dengan
kenyataan yang ada pada klien, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan
melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi keperawatan merupakan
tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang berguna apakah tujuan dari
tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain.
2. Metode Evaluasi
Metode yang digunakan dalam evaluasi antara lain :
a. Observasi langsung adalah mengamati secara langsung perubahan yang terjadi
dalam keluarga
b. Wawancara keluarga yang brkaitan dengan perubahan sikap, apakah telah
menjalankan anjuran yang diberikan perawat
c. Memeriksa laporan, dapat dilihatn dari rencana asuhan keperawatan yang dibuat
dan tindakan yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
d. Latihan stimulasi, berguna dalam menentukan perkembangan kesanggupan
melaksanakan asuhan keperawatan
3. Langkah-langkah Evaluasi
a. Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi
b. Mengumpulkandata baru tentang klien
c. Menafsirkan data baru
d. Membaningkan data baru dengan standar yang berlaku
e. Merangkumhaisl dan membuat kesimpulan

f. Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan

Berikut Format Evaluasi Asuhan Keperawatan :

Tanggal/Jam No.Dx Implementasi dan Respon Paraf dan

Nama Jelas
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN DOKUMENTASI
Dokumentasi merupakan komunikasi secara tertulis sehingga perawat dituntut untuk
dapat mendokumentasikan secara benar (Handayaningsih, 2007). Perawat memerlukan
standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah dalam pemeliharaan
pencatatan/dokumentasi kegiatan serta petunjuk dalam membuat pola/format pencatatan
yang tepat. Dokumentasi yang baik harus mengikuti karakteristik standar keperawatan
(Ali, 2009). Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas
dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Dengan
adanya standar bahwa adanya suatu ukuran
terhadap kualitas dokumentasi keperawatan (Martini, 2007)
Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999), merupakan suatu
rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup
banyak dalam proses pembuatannya. Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan
keperawatan dapat mencapai 35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat
melakukan pencatatan yang berulang¬ulang atau duplikatif. Walaupun demikian,
terkadang dokumentasi keperawatan yang dihasilkan masih sering kurang berkualitas
Sementara pengertian-pengertian lain dokumentasi asuhan keperawatan menurut
beberapa ahli sebagai berikut :
1. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat
tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan
kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan
pasien (Ali, 2010).
2. Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses pengkajian,
diagnosa, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang dicatat baik
berupa elektronik maupun manual serta dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari proses asuhan
keperawatan yang dilakukan secara sistematis dengan cara mencatat tahap-tahap
proses perawatan yang diberikan kepada pasien. Dokumentasi asuhan keperawatan
merupakan catatan penting yang dibuat oleh perawat baik dalam bentuk elektronik
maupun manual berupa rangkaian kegiatan yang dikerjakan oleh perawat meliputi
lima tahap yaitu: 1) pengkajian, 2) penentuan diagnosa keperawatan,3) perencanaan
tindakan keperawatan, 4) pelaksanaan/implementasi rencana keperawatan, dan 5)
evaluasi perawatan.

B. FUNGSI DAN TUJUAN PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN

1. Fungsi Dokumentasi
Dokumentasi bukan hanya syarat untuk akreditasi, tetapi juga syarat hukum di
tatanan perawatan kesehatan. Berdasarkan focus keperawatan, dokumentasi
memberikan catatan tentang penggunaan proses keperawatan untuk memberikan
perawatan pasien individual. Pengkajian awal dicatat dalam riwayat pasien atau data
dasar pasien. Identifikasi masalah/kebutuhan pasien dan perencanaan perawatan
pasien dicatat dalam rencana perawatan. Implementasi rencana perawatan dicatat
dalam catatan kemajuan dan/atau flowsheet. Akhirnya, evaluasi perawatan dapat
didokumentasikan dalam catatan kemajuan dan/atau rencana perawatan. Dimana
tujuan system dokumentasi adalah untuk :
a. Memfasilitasi pemberian perawatan pasien yang berkualitas
b. Memastikan dokumentasi kemajuan yang berkenaan dengan hasil
yang berfokus pada pasien
c. Memfasilitasi konsistensi antar disiplin dan komunikasi tujuan dan
kemajuan pengobatan
2. Tujuan Pendokumentasian Keperawatan antara lain sebagai berikut:
a. Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan
kelompok.
b. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan
lainnya.
c. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan
kepada klien.
d. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
e. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.
f. Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan penelitian.
Komponen dokumentasi asuhan keperawatan yang konsisten harus meliputi
beberapa hal berikut ini:
1. Riwayat keperawatan yang terdiri dari masalah-masalah yang sedang terjadi
maupun yang diperkirakan akan terjadi.
2. Masalah-masalah yang aktual maupun potensial,.
3. Perencanaan serta tujuan saat ini dan yang akan datang.
4. Pemeriksaan, pengobatan dan promosi kesehatan untuk membantu pasien
mencapai tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya.
5. Evaluasi dari tujuan keperawatan serta modifikasi rencana tindakan dalam
mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
3. Lingkup dokumentasi asuhan keperwatan
spesifik lingkup dokumentasi asuhan keperawatan secara spesifik antara lain :
 a. Data awal pasien berupa identitas diri, keluhan yang dirasakan.
b. Riwayat keperawatan dan pemeriksaan.
c. Diagnosis keperawatan yang ditetapkan.
d. Rencana asuhan keperawatan yang terdiri dari rencana tindakan, tujuan, rencana
intervensi serta evaluasi dari tindakan keperawatan.
e. Pendidikan kepada pasien.
f. Dokumentasi parameter pemantauan dan intervensi keperawatan lain nya.
g. Perkembangan dari hasil yang telah ditetapkan dan yang diharapkan.
h. Evaluasi perencanaan.
i. Rasionalisasi dari proses intervensi jika diperlukan.
j. Sistem rujukan.
k. Persiapan pasien pulang.

C. MANFAAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWTAN

Sedangkan manfaat dokumentasi asuhan keperawatan menurut beberapa aspek berikut :
1. Aspek hukum : Dokumentasi keperawatan yang dibuat merupakan aspek legal
didepan hukum. Dokumentasi merupakan bukti catatan dari tindakan yang diberikan
dan sebagai dasar untuk melindungi pasien, perawat dan institusi.
2. Kualitas pelayanan, komunikasi: Melalui audit keperawatan dokumentasi
keperawatan dijadikan alat untuk mengukur dalam membandingkan antara tindakan
yang diberikan dengan standar yang dijadikan rujukan. Dengan demikian dapat
diketahui apakah dalam bekerja telah sesuai dengan standar yang ditetapkan.
3. Keuangan: Dokumentasi yang baik dan teliti akan menjadi bukti bahwa tindakah
telah dilakukan oleh perawat. Dan dengan dokumentasi ini maka besarnya jasa yang
diberikan akan diberikan sesuai dengan aturan yang ditetapkan ditempat masing-
masing.
4. Pendidikan: Dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai rujukan bagi siswa-
siswa perawat.
5. Penelitian: Penelitian keperawatan dengan menggunkan data-data sekunder akan
sangat bergantung dengan kualitas dari dokumentasi keperawatan yang dibuat.
Kesalahan dalam membuat atau pengisian dokumentasi yang tidak lengkap akan
membuat informasi tentang riwayat pasien menjadi kabur (Potter and Perry, 2020).
Terdapat tiga komponen penting yang berperan dalam pembuatan dokumentasi asuhan
keperawatan yaitu:
1. Sarana komunikasi: Komunikasi yang baik antara perawat dengan klien atau
keluarganya akan diperoleh informasi yang akurat sehingga dokumentasi
keperawatan akan dilaksanakan dengan optimal. Dengan komunikasi yang baik akan
 memudahkan dalam proses pengumpulan data serta tercipta hubungan yang
harmonis antara perawat dan klien sehingga akan membantu dalam memecahkan
masalah yang dihadapi oleh klien.
2. Dokumentasi proses keperawatan: Proses keperawatan merupakan inti dari praktik
keperawatan dan juga sebagai isi pokok dokumentasi keperawatan. Beberapa tahap
proses keperawatan meliputi beberapa pengelompokan dokumentasi keperawatan : a)
dokumentasi pengkajian keperawatan, b) dokumentasi diagnosa keperawatan, c)
perencanaan keperawatan, dokumentasi tindakan keperawatan, e) dokumentasi
evaluasi keperawatan.
3. Standar keperawatan: Standar keperawatan merupakan gambaran dari kualitas,
karakteristik, sifat, dan kompetensi yang diharapkan dari beberapa aspek dalam
praktik keperawatan. Standar keperawatan diperlukan oleh perawat karena sebagai
dasar menentukan arah atau petunjuk dalam dokumentasi kegiatan serta dalam
pembuatan format pencatatan yang tepat.
Terkait dengan model dalam pendokumentasian asuhan keperawatan, menurut Nursalam
(2008),terdapat beberapa model dari penerapan dokumentasi asuhan keperawatan yang
sering diterapkan di tempat praktik yaitu: 1) catatan yang berorientasi pada sumber (source
oriented record), 2) catatan yang berorientasi pada perkembangan/kemaj uan pasien
(progress oriented record), 3) charting by exception (CBE), 4) Problem Intervention
Evaluation (PIE), 5) Process Oriented Sistem (pocus).
Agar pelaksanaan kegiatan dokumentasi asuhan keperawatan berjalan efektif hendaknya
memperhatikan hal di bawah ini:
1. Harus menggunakan standar terminologi yang terdiri dari pengkajian, diagnosis,
perencanaan, pelaksanaan/implementasi dan terakhir evaluasi dari proses perawatan
yang diberikan.
2. Mengumpulan serta mendokumentasikan data yang diperoleh sesuai dengan keadaan
yang terjadi pada pasien ke dalam catatan yang permanen.
3. Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang telah dianalisis dengan
cermat dan akurat.
4. Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, lengkap sesuai dengan urutan
waktu kejadiannya.
5. Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang diharapkan dan yang
ditemukan terhadap pasien

D. PANDUAN UNTUK DOKUMENTASI YANG BERKUALITAS

Dokumentasi yang berkualitas tinggi diperlukan untuk meningkatkan perawatan pasien
yang individual dan efisien. Dokumnetasi yang berkualitas mempunyai 5 karakter yang
penting : factual, akurat, lengkap, terkini dan terorganisasi.
1. Nyata
Catatan factual berisi informasi yang actual dan objektif tentang apa yang diamti
perawat, mencium, meraba dan mendengar. Hindari kata- kata tampak atau rupanya.
Data objektif langsung dari pengukuran
2. Tepat
Penggunaan pengukuran yang tepat menentukan akurat membantu anda menentukan
apakah komdisi pasien telah berubah secara positif atau negative. Misalnya deskripsi
seperti asupan 360 ml air lebih akurat daripada menminum sejumlah cairan yang
masuk
3. Lengkap

4. Saat itu juga

5. Terorganisasi
E. MODEL PENDOKUMENTASIAN DALAM ASUHAN KEPERAWATAN,
Model pendolumentasian keperawatan antara lain :
1. Model Dokumentasi SOR (Source oriented-record)
Source oriented-record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada
sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota
tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil
dokumentasi dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim
kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim
kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter,
bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar
untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit.
Bidan menggunakan catatankebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan
masingmasing.Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya
terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat keperawatan
yang ditulis oleh perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini berupa pesan
Dokter. Catatan-catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengolah pendokumetasian. Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat
dengan formulir grafik, format pemberian obat, format catatan perawat termasuk
riwayat penyakit klien, riwayat perawatan perawatan dan perkembangan pasien,
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, formulir masuk
Rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien
dan keluarga. Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu: Lembar
penerimaan berisi biodata, Lembar instruksi Dokter, Lembar riwayat medis atau
penyakit, Catatan perawat. dan Catatan dan laporan khusus. Keuntungan model
dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah: Menyajikan data yang berurutan
dan mudah diidentifikasi, Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian,
Proses pendokumentasian menjadi sederhana.
2. Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)
Model dokumentasi POR (problemoriented-record) merupakan model dokumentasi
yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada
data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.
Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika
Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi,
dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar
masalah. Komponen-komponen model dokumentasi
 a. POR Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua
informasi-informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah
Sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum klien,
riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan keperawatan
yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data penunjang (laboratorium
dan diagnostik).
b. Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil
analisis dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang
tidak normal dari data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas
yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada setiap pergantian
shift. Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah: Data yang telah teridentifikasi
dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal identifikasi masalah, Daftar
masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan
klien ataupun orang yang diberi tanggungjawab
untuk menuliskannya, Daftar ini berada pada bagian depan status klien, Tiap
masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama perawat yang
menemukan masalah tersebut.
c. Daftar rencana awal asuhan keperawatan merupakan rencana yang
dapat dikembangkan secara spesifik untuk setiap masalah. Daftar rencana
awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu: Pemeriksaan
diagnostic, Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi, dan Pendidikan
kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).
d. Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari
keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada
klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari
keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan
dari setiap masalah kesehatan klien. Catatan perkembangan dapat digunakan
dalam bentuk: SOAP, SOAPIER, dan PIE. dokumentasi yang berorientasi pada
perkembangan dan kemajuan klien. jenisjenis catatan yang dapat digunakan
dalam model keperawatan POR (progressoriented-record) yaitu: Catatan
perawatan biasanya ditulis tiap 24 jam, lembar alur, Catatan pemulangan dan
ringkasan rujukan
3. Model dokumentasi CBE (charting by exeption)
Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem dokumentasi yang
hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh.
Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yagn tidak sehat
yang menganggu kesehatan klien. Komponen Model dokumentasi CBE (charting by
 exeption),meliputi : Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan penemuan
penting dan menjabarkan indicator pengkajian dan Dokumentasi ini dilakukan
berdasarkan standart praktik keperawatan.
4. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
Model dokumentasi PIE (problemintervention-evaluation) merupakan suatu
pendekatan orientasi –proses pada dokumentasi keperawatan dengan
penekanan pada masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.
Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:
Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit, diikuti
dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas, Data
masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama dan juga
untuk masalah yang kronis, Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi
dalam flow sheet, Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik,
Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”, Intervensi
terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “ I (intervention)”,
Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga symbol “E
(evaluation)” dan Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.
5. Model dokumentasi POS (process-oriented-system)
Model dokumentasi POS (processoriented-system) yang disebut juga dengan model
dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang
berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis
keperawatan (masalah yang muncul), penyebab masalah, atau definisi karakteristik
yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien. Catatan perkembangan pada model
dokumentasi Fokus ditulis dengan menggunakan format DAR, yaitu: Datum (D),
yaitu : data subjektif dan data objektif, Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang
segera atau yang akan dilakukan, dan Response (R), yaitu respon klien terhadap
tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.
6. Sistem dokumentasi Core
Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang
merupakan bagian terpenting dari system dokumentasi dalam proses keperawatan.
Catatan perkembangan pada Model Dokumentasi Core, ditulis dengan menggunakan
Format DAE, yaitu: Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif, Action (A),
yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan, dan Evaluation
(E) : evaluasi untuk melihat respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan
keperawatan yang telah diberikan kepada klien.
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan merupakan dokumen tertulis berisi segala aktivitas
proses keperawatan yang sudah diberikan kepada pasien yang berguna bagi pasien,
perawat dan tim kesehatan lainnya dan dapat dijadikan bukti hukum jika sewaktu-waktu
dibutuhkan yang mencakup pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, dan
evaluasi.
Asuhan keperawatan adalah suatu proses dalam praktik keperawatan yang
diberikan kepada individu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya, dengan menggunakan
sebuah tindakan proses keperawatan yang berpedoman dengan standar keperawatan
yang telah ditentukan. Asuhan keperawatan merupakan faktor yang sangat penting
dalam kelangsungan hidup pasien dan aspek-aspek dalam memelihara kesehatannya.
B. Saran
Sebaiknya mahasiswa keperawatan memahami dengan baik terkait dengan
proses asuhan keperawatan agar bisa diterapkan selama praktik dan menghindari
kesalahan dalam tindakan keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA
Studi, P., Tiga, D., Vokasi, F., & Indonesia, U. K. (2019). Modul dokumentasi keperawatan.

Nilam, Juwarti, & Fauziyah. (2017). Asuhan Keperawatan. Konsep Dasar Keperawatan,
1000–1001.

Susilaningsih, E. Z. (2018). MODUL AJAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN II.

Anggit, R., & Astuti, P. (n.d.). Pengertian Pengkajian Dalam Asuhan Keperawatan.

Rasmiati, K., Author, C., Keperawatan, A., & Jawab, T. (2019). Gambaran
pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat inap rsud buton utara. 02, 27–
36.
Dokumentasi, G. K. (2022). Gambaran kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan di
instalasi rawat inap rsud kota bandung. 10(2), 226–233.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia