I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian :
Umur : RM No. :
Alamat :
Pekerjaan :
Informasi :
Bila ya jelaskan
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya tidak
Bila ya jelaskan
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal
Jelaskan :
6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
Masalah keperawatan :
Masalah keperawatan :
V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
2. Kesadaran
Kwantitatif/ penurunan kesadaran
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
1
sopor subkoma koma
Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur: sebutkan
hipnosa disosiasi: sebutkan
3. Disorientasi
waktu tempat orang
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
Peningkatan:
hiperkinesia, hiperAktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagatIIIisme reaksi konversi
verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2 sebutkan
5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia merasa kesepian eforia
ambIIIalen apati marah depresif/ sedih
cemas: ringan sedang berat panik
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi
Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain, sebutkan..............
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
7. Proses Pikir
Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/ persevarasi
tangensial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2 sebutkan....
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso social rendah diri
preokupasi pesimisme fobia sebutkan...............
waham: sebutkan jenisnya
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
2
Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
autistik dereistik
8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan............................
paramnesia, sebutkan jenisnya.............................................................
hipermnesia, sebutkan..........................................................................
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
VI. FISIK
1. Keadaan umum
5. Pemeriksaan fisik:
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
b. Identitas :
c. Peran :
d. Ideal diri :
e. Harga diri :
Masalah keperawatan :
3
2. Genogram
3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terkdekat :
Masalah keperawatan :
c. Kegiatan ibadah
Masalah keperawatan :
1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
2. BAB/ BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak
4
9. Aktivitas di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
Masalah keperawatan :
Terapi medik :
5
XV. POHON MASALAH
Bengkulu,
Mahasiswa
6
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)
Ruang :
Nama pasien :
No. Register :
Nama Klien :
No. Reg :
Nama : Ruangan : RM No :
No Tangal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
DX & Jam
7
8