Dosen Pengampu : Kasmayani, S.ST.,M.

Keb

RUJUKAN DAN RECORD KEEPING

KELOMPOK 4

 NUR RAHMA (B.20.06.014)

 NURPADILLA (B.20.06.015)

 PUTRI ADETIA (B.20.06.016)

 RASNI RAHMASARI (B.20.06.017)

 RIZKA MULIA FEBRIANTI (B.20.06.022)

S1 KEBIDANAN

UNIVERSITAS MEGA BUANA PALOPO

TAHUN 2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur diucapkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmatNya

sehingga makalah ini yang berjudul “RUJUKAN DAN RECORD KEEPING”
dapat tersusun sampai dengan selesai. Tidak lupa kami mengucapkan terimakasih
terhadap bantuan dari pihak yang telah berkontribusi dengan memberikan
sumbangan baik pikiran maupun materinya.

Penulis sangat berharap semoga makalah ini dapat menambah

pengetahuan dan pengalaman bagi pembaca. Bahkan kami berharap lebih jauh
lagi agar makalah ini bisa memberikan manfaat bagi pembacanya dalam
kehidupan sehari-hari dan dalam mempelajari mata kuliah Profesionalisme
Kebidanan

Bagi kami sebagai penyusun merasa bahwa masih banyak kekurangan

dalam penyusunan makalah ini karena keterbatasan pengetahuan dan pengalaman
Kami. Untuk itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun
dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Palopo, 09 November 2021

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................................ i
DAFTAR ISI........................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN......................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ............................................................................................................ 1
B. Rumusan Masalah....................................................................................................... 3
C. Tujuan Penulisan ......................................................................................................... 4
D. Manfaat Penulisan ...................................................................................................... 4
BAB II PEMBAHASAN........................................................................................................... 5
A. Pengertian Rujukan dan Sistem Rujukan .................................................................... 5
B. Tujuan Rujukan ........................................................................................................... 6
C. Jenis Rujukan............................................................................................................... 7
D. Mekanisme Perujukan ................................................................................................ 9
E. PERSIAPAN RUJUKAN ................................................................................................ 11
F. Pengertian Record Keeping ....................................................................................... 12
G. Tujuan Record Keeping ............................................................................................. 14
H. Prinsip-Prinsip Pendokumentasian ........................................................................... 15
I. Model Dokumentasian ............................................................................................... 16
J. Fungsi Record Keeping & Sifat Record Keeping ......................................................... 18
BAB III PENUTUP ............................................................................................................... 19
A. Kesimpulan ............................................................................................................... 19
DAFTAR ISI......................................................................................................................... 20

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pelayanan kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan

kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa bidanan

pasien. Dengan demikian, pelayanan kebidanan memegang peranan penting dalam

upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan

puskesmas.

Manajemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang

digunakan bidan pada saat menyampaikan asuhan kebidanan sehingga langkah-

langkah dalam menejemen kebidanan ialah alur pikir bidan dlam pemecahan

persoalan atau pengembalan keputusan klinis. Asuhan yang dilakuakn yang

dilakukan wajib dicatat secara sahih, sederhana, jelas, serta logis sehingga perlu

suatu metode pendokumentasian.

Dokumentasi ini perlu karena bisa dipergunakan menjadi bahan untuk

mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan serta juga Jika ada kejadian

somasi/gugatan, maka dokumentasi kebidanan bisa membantu. Bidan sebagai

tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan bidan harus mencatat dan

melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya wajib tersimpan dengan baik.

Aspek pelayanan yg didokumentasikan artinya seluruh pelayanan berdikari yang

diberikan oleh bidan, pelayanan konsultasi serta pelayanan kolaborasi

1
 Pelayanan kesehatan di masyarakat dilakukan melalui kegiatan

pengawasan, pengendalian, dan penilaian yang meliputi pencatatan, pelaporan,

monitoring, dan evaluasi. Pencatatan dan pelaporan adalah indikator keberhasilan

suatu kegiatan. Tanpa adanya pencatatan dan pelaporan, kegiatan atau program

apapun yang dilaksanakan tidak akan terlihat wujudnya. Output dari pencatatan

dan pelaporan ini adalah sebuah data dan informasi yang berharga serta bernilai

bila menggunakan metode yang tepat dan benar.

Pencatatan dan pelaporan yang dilakukan oleh bidan di komunitas

mengacu kepada Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP)

yang disyahkan dengan Keputusan Menteri Kesehatan No. 63/Menkes/II/1981 dan

Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan kesehatan Masyarakat No.

590/BM/DJ/Info/V/1996

Dokumentasi kebidanan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen

sah, tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, bidan secara sah; oleh

karena itu, bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.

Pelaksanaan sistem rujukan di Indonesia telah diatur dengan bentuk

bertingkat atau berjenjang, yaitu pelayanan kesehatan tingkat pertama, kedua dan

ketiga, di mana dalam pelaksanaannya tidak berdiri sendiri-sendiri namun berada

di suatu sistem dan saling berhubungan. Apabila pelayanan kesehatan primer tidak

dapat melakukan tindakan medis tingkat primer maka ia menyerahkan tanggung

jawab tersebut ke tingkat pelayanan di atasnya, demikian seterusnya. Apabila

seluruh faktor pendukung (pemerintah, teknologi, transportasi) terpenuhi maka

2
proses ini akan berjalan dengan baik dan masyarakat awam akan segera tertangani

dengan tepat. Sebuah penelitian yang meneliti tentang sistem rujukan menyatakan

bahwa beberapa hal yang dapat menyebabkan kegagalan proses rujukan yaitu

tidak ada keterlibatan pihak tertentu yang seharusnya terkait, keterbatasan sarana,

tidak ada dukungan peraturan.

Dengan adanya system rujukan, diharapkan dapat meningkatkan

pelayanan kesehatan yang lebih bermutu karena tindakan rujukan ditunjukan pada

kasus yang tergolong berisiko tinggi. Oleh karena itu, kelancaran rujukan dapat

menjadi faktor yang menentukan untuk menurunkan angka kematian ibu dan

perinatal, terutama dalam mengatasi keterlambatan. Bidan sebagai tenaga

kesehatan harus memiliki kesiapan untuk merujuk ibu atau bayi ke fasilitas

kesehatan rujukan secara optimal dan tepat waktu jikamenghadapi penyulit. Jika

bidan lemah atau lalai dalam melakukannya, akan berakibat fatal bagi

keselamatan ibu dan bayi.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan dari latar belakang di atas didapatkan rumusan masalah yaitu

1. Apa yang dimaksud dari rujukan?

2. Bagaimana sistem rujukan itu sendiri di dalam pelayanan kebidanan?

3. Apa yang dimaksud dengan record keeping?

4. Bagaimana record keeping dalam pelayanan kebidanan?

5. Mengapa rujukan dan record keeping itu penting dalam pelayanan

kebidanan?

3
C. Tujuan Penulisan

Berdasarkan rumusan masalah yang ada, maka tujuan penulisan makalah

ini yaitu sebagai berikut :

1. Untuk mengetahui apa itu rujukan.

2. Untuk mengetahui seperti apa itu sistem rujukan didalam pelayanan

kebidanan itu sendiri.

3. Untuk mengetahui apa itu record keeping.

4. Untuk mengetahui bagaimana record keeping itu didalam pelayanan

kesehatan.

5. Untuk mengetahui alasan rujukan dan record keeping itu penting dalam

pelayanan kebidanan

D. Manfaat Penulisan

Dari penulisan makalah ini diharapkan dapat menjadi landasan dalam

pengembangan pembelajaran secara lebih lanjut mengenai Rujukan dan Record

keeping dalam pelayanan kebidanan. Selain itu juga menjadi sebuah nilai tambah

khasanah pengetahuan bagi para pembacanya dalam bidang pendidikan khususnya

di mata kuliah Profesionalisme Kebidanan.

4
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Rujukan dan Sistem Rujukan

Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas kasus

penyakit atau masalah kesehatan yang diselenggarakan secara timbal balik, baik

secara vertikal dalam arti satu strata sarana pelayanan kesehatan ke strata sarana

pelayanan kesehatan lainnya, maupun secara horisontal dalam arti antar sarana

pelayanan kesehatan yang sama.

Rujukan Pelayanan Kebidanan adalah pelayanan yang dilakukan oleh

bidan dalam rangka rujukan ke sistem pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya

yaitu pelayanan yang dilakukan oleh bidan sewaktu menerima rujukan dari dukun

yang menolong persalinan, juga layanan yang dilakukan oleh bidan ke tempat atau

fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas kesehatan lain secara horizontal

maupun vertical.

Sistem rujukan pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang sesuai

dengan kebutuhan medis (Goniwala, 2017). Sistem rujukan diselenggarakan

dengan tujuan memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, sehingga tujuan

pelayanan tercapai tanpa harus menggunakan biaya yang mahal (Ali, et al., 2015).

World Health Organization (WHO) menjelaskan karakteristik rujukan

medis adalah adanya kerja sama antara fasilitas pelayanan kesehatan, kepatuhan

terhadap standar operasional prosedur (SOP) rujukan, kelengkapan sumberdaya

5
pendukung termasuk transportasi dan komunikasi, kelengkapan formulir rujukan,

komunikasi antar fasilitas kesehatan perujuk dan penerima rujukan serta

pelaksanaan rujukan balik (Hartini, et al., 2016).

Pelaksanaan sistem rujukan harus mengacu pada Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan

Pelayanan Kesehatan Perorangan. Pelaksanaan sistem rujukan harus disesuaikan

dengan Pelaksanaan rujukan dapat dilakukan secara vertikal dan horizontal (Pasal

7 ayat 1) dalam Permenkes No.1 Tahun 2012 dijelaskan bahwa Rujukan vertikal

dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi

dapat dilakukan apabila pasien membutuhkan pelayanan spesialistik atau sub-

spesialistik serta perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai

dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau

ketenagaan kesehatan (Pasal 9) (Kemenkes RI, 2012) peraturan atau kebijakan

agar berjalan secara efektif dan efisien.

B. Tujuan Rujukan

1. Agar setiap penderita mendapat perawatan dan pertolongan sebaik-

baiknya.

2. Menjalin kerja sama dengan cara pengiriman penderita atau bahan

laboratorium dari unit yang kurang lengkap ke unit yang lebih lengkap

fasilitasnya.

6
 3. Menjalin perubahan pengetahuan dan ketrampilan (transfer of knowledge

skill) melalui pendidikan dan latihan antara pusat pendidikan dan daerah

perifer

C. Jenis Rujukan

Sistem Kesehatan Nasional menurut lingkup pelayanannya

membedakannya menjadi dua macam yakni :

1. Rujukan Kesehatan

Rujukan ini terutama dikaitkan dengan upaya pencegahan penyakit dan

peningkatan derajat kesehatan. Dengan demikian rujukan kesehatan pada dasarnya

berlaku untuk pelayanan kesehatan masyarakat (public health service). Rujukan

kesehatan dibedakan atas tiga macam yakni rujukan teknologi, sarana, dan

operasional. Rujukan kesehatan yaitu hubungan dalam pengiriman, pemeriksaan

bahan atau specimen ke fasilitas yang lebih mampu dan lengkap. Ini adalah

rujukan uang menyangkut masalah kesehatan yang sifatnya pencegahan penyakit

(preventif) dan peningkatan kesehatan (promotif). Rujukan ini mencakup rujukan

teknologi, sarana dan opersional

2. Rujukan Medik

Rujukan ini terutama dikaitkan dengan upaya penyembuhan penyakit serta

pemulihan kesehatan. Dengan demikian rujukan medik pada dasarnya berlaku

untuk pelayanan kedokteran (medical service). Sama halnya dengan rujukan

7
kesehatan, rujukan medik ini dibedakan atas tiga macam yakni rujukan penderita,

pengetahuan dan bahan bahan pemeriksaan.

Jenis rujukan medik antara lain:

1. Transfer of patient

Konsultasi penderita untuk keperluan diagnosis, pengobatan, tindakan

operatif dan lain-lain.

2. Transfer of specimen

Pengiriman bahan (spesimen) untuk pemeriksaan laboratorium yang lebih

lengkap.

3. Transfer of knowledge / personal.

Pengiriman tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk meningkatkan

mutu layanan setempat

Rujukan dalam pelayanan kebidanan merupakan kegiatan pengiriman

orang dari unit kesehatan yang kurang lengkap ke unit yang lebih lengkap berupa

rujukan kasus patologis pada kehamilan, persalinan dan nifas masuk didalamnya,

pengiriman kasus masalah reproduksi lainnya seperti kasus ginekologi atau

kontrasepsi yang memerlukan penanganan spesialis. Termasuk juga didalamnya

pengiriman bahan laboratorium. Jika penderita telah sembuh dan hasil

laboratorium telah selesai, kembalikan dan kirimkan ke unit semula, jika perlu

disertai dengan keterangan yang lengkap (surat balasan). Rujukan informasi medis

8
membahas secara lengkap data-data medis penderita yang dikirim dan advis

rehabilitas kepada unit yang mengirim. Kemudian Bidan menjalin kerja sama

dalam sistem pelaporan data-data parameter pelayanan kebidanan, terutama

mengenai kematian maternal dan pranatal. Hal ini sangat berguna untuk

memperoleh angka-angka secara regional dan nasional pemantauan

perkembangan maupun penelitian.

Menurut tata hubungannya, sistem rujukan terdiri dari: rujukan internal

dan rujukan eksternal.

 Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit

pelayanan di dalam institusi tersebut. Misalnya dari jejaring puskesmas

(puskesmas pembantu) ke puskesmas induk.

 Rujukan Eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam

jenjang pelayanan kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat jalan

ke puskesmas rawat inap) maupun vertikal (dari puskesmas ke rumah

sakit umum daerah).

D. Mekanisme Perujukan

1. Menentukan kegawatdaruratan penderita

a Pada tingkat kader atau dukun bayi terlatih ditemukan penderita yang tidak

dapat ditangani sendiri oleh keluarga atau kader/dukun bayi, maka segera

dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang terdekat, oleh karena itu

mereka belum tentu dapat menerapkan ke tingkat kegawatdaruratan.

9
 b Pada tingkat bidan desa, puskesmas pembantu dan puskesmas. Tenaga

kesehatan yang ada pada fasilitas pelayanan kesehatan tersebut harus dapat

menentukan tingkat kegawatdaruratan kasus yang ditemui, sesuai dengan

wewenang dan tanggung jawabnya, mereka harus menentukan kasus mana

yang boleh ditangani sendiri dan kasus mana yang harus dirujuk.

2. Menentukan tempat rujukan

dalam menentukan tempat rujukan adalah fasilitas pelayanan yang

mempunyai kewenangan dan terdekat termasuk fasilitas pelayanan swasta dengan

tidak mengabaikan kesediaan dan kemampuan penderita.

3. Memberikan informasi kepada penderita dan keluarga

Kaji ulang rencana rujukan bersama ibu dan keluarga. Jika perlu dirujuk,

siapkan dan sertakan dokumentasi tertulis semua asuhan, perawatan dan hasil

penilaian (termasuk partograf) yang telah dilakukan untuk dibawa ke fasilitas

rujukan. Jika ibu tidak siap dengan rujukan, lakukan konseling terhadap ibu dan

keluarganya tentang rencana tersebut. Bantu mereka membuat rencana rujukan

pada saat awal persalinan

4. Mengirimkan informasi pada tempat rujukan yang dituju

a Memberitahukan bahwa akan ada penderita yang dirujuk.

b Meminta petunjuk apa yang perlu dilakukan dalam rangka persiapan dan

selama dalam perjalanan ke tempat rujukan.

10
 c Meminta petunjuk dan cara penangan untuk menolong penderita bila

penderita tidak mungkin dikirim.

5. Persiapan penderita

dikirim keadaan umum penderita harus diperbaiki terlebih dahuluatau

dilakukan stabilisasi. Keadaan umum ini perlu dipertahankan selamadalam

perjalanan. Surat rujukan harus dipersiapkan sesuai dengan formatrujukan dan

seorang bidan harus mendampingi penderita dalam perjalanansampai ke tempat

rujukan

6. Pengiriman penderita

Untuk mempercepat sampai ke tujuan, perlu diupayakan kendaraan/sarana

transportasi yang tersedia untuk mengangkut penderita.

7.Tindak lanjut penderita

a Untuk penderita yang telah dikembalikan dan memrlukan tindak

lanjut,dilakukan tindakan sesuai dengan saran yang diberikan.

b Bagi penderita yang memerlukan tindak lanjut tapi tidak melapor, maka

perlu dilakukan kunjungan rumah

E. PERSIAPAN RUJUKAN

Persiapan yang harus diperhatikan dalam melakukan rujukan,

disingkat“BAKSOKUDA” yang dijabarkan sebagai berikut :

11
1. B (bidan): pastikan ibu/bayi/klien didampingi oleh tenaga kesehatan yang

kompeten dan memiliki kemampuan untuk melaksanakan kegawatdaruratan

2. A (alat) : bawa perlengkapan dan bahan – bahan yang diperlukan, sepertispuit,

infus set, tensimeter, dan stetoskop

3. K (keluarga): beritahu keluarga tentang kondisi terakhir ibu (klien) dan

alasanmengapa dirujuk. Suami dan anggota keluarga yang lain diusahakan untuk

dapat menyetujui Ibu (klien) ke tempat rujukan.

4. S (surat): beri surat ke tempat rujukan yang berisi identifikasi ibu (klien),alasan

rujukan, uraian hasil rujukan, asuhan, atau obat – obat yang telah diterima ibu

5. O (obat): bawa obat – obat esensial diperlukan selama perjalanan merujuk

6. K (kendaraan) : siapkan kendaraan yang cukup baik untuk memungkinkanibu

(klien) dalam kondisi yang nyaman dan dapat mencapai tempat rujukandalam

waktu cepat

7. U (uang) : ingatkan keluarga untuk membawa uang dalam jumlah yang

cukupuntuk membeli obat dan bahan kesehatan yang di perlukan di tempat

rujukan

8. DA (Darah & Do’a)

F. Pengertian Record Keeping

Dokumentasi berasal dari kata dokumen, yang berarti bahan pustaka, baik

berbentuk tulisan maupun berbentuk rekaman lainnya, seperti pita suara/cassette,

12
video, film, gambar dan foto. Pengertian dokumen yang tercantum dalam Kamus

Besar Bahasa Indonesia adalah surat yang tertulis/tercetak yang dapat dipakai

sebagai bukti keterangan (seperti akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian, dan

sebagainya). Dokumen dalam bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas

resmi (official) dengan tulisan diatasnya. Secara umum dokumentasi dapat

diartikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat dibuktikan

atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan

pelaporan yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang

berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan

pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara

tertulis dengan tanggung jawab bidan. Dokumentasi dalam asuhan kebidanan

merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian

yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan).

Penyampaian atau laporan perkembangan pasien dilakukan dengan 2 cara

yaitu

1.Pencatatan (Record)

Data tertulis yang merupakan data resmi tentang kondisi pasien dan

kondisi Perkembangannya.

13
2. Pelaporan (Report)

Penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien secara lisan

kepada bidan lain, dokter atau tim kesehatan lainnya.

G. Tujuan Record Keeping

Selain sebagai suatu dokumen rahasia, catatan tentang pasien juga

mengidentifikasi pasien dan asuhan yang telah diberikan. Tujuan

pendokumentasian di kebidanan menurut Fischbah adalah sebagai berikut:

1. Tujuan utama untuk mengidentifikasi status kesehatan pasien dalam rangka

mendokumentasikan kebutuhan akan asuhan dan merencanakan, melaksanakan,

dan mengevaluasi asuhan.

2. Tujuan sekunder untuk penelitian, finansial, legal/hukum, etika dan jaminan

mutu. Dokumentasi sekunder memberikan:

a. Bukti dari pemberian asuhan yang bermutu

b. Bukti dari pendokumentasian tanggung jawab legal terhadap pasien

c. Informasi untuk perlindungan diri

d. Bukti dari penerapan asuhan menurut standar

e. Sumber informasi statistik untuk standarisasi dan penelitian kesehatan

f. Informasi penghematan biaya

g. Sumber informasi untuk berkas data wajib

h. Komunikasi dari konsep manajemen risiko

i. Informasi untuk pendidikan/pengalaman belajar

14
 j. Perlindungan hak pasien

k. Dokumentasi dari tanggung jawab profesional dan etika begitu juga

menjaga kerahasiaan

l. Data untuk menjamin penggantian (biaya) yang wajar

m. Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang

H. Prinsip-Prinsip Pendokumentasian

Membuat suatu dokumentasi haruslah memperhatikan beberapa prinsip sebagai

berikut:

1. Simplicity (kesederhanaan)

Pendokumentasian menggunakan kata-kata yang sederhana, mudah

dibaca, dimengerti, dan perlu dihindari istilah yang dibuat-buat sehingga mudah

dibaca.

2. Conservatism (akurat)

Dokumentasi harus benar-benar akurat yaitu didasari oleh informasi dari

data yang dikumpulkan. Dengan demikian jelas bahwa data tersebut berasal dari

pasien, sehingga dapat dihindari kesimpulan yang tidak akurat. Sebagai akhir

catatan ada tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan.

3. Kesabaran

Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi dengan meluangkan

waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien yg telah/sedang diperiksa.

15
4. Precision (ketepatan)

Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang sangat

diperlukan.Untuk memperoleh ketepatan perlu pemeriksaan dengan mengunakan

teknologi yang lebih tinggi seperti menilai gambaran klinis dari pasien,

laboratorium dan pemeriksaan tambahan.

5. Irrefutability (jelas dan obyektif)

Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data yang

ada, bukan data samaran yang dapat menimbulkan kerancuan.

6. Confidentiality (rahasia)

Informasi yang didapat dari pasien didokumentasikan dan petugas wajib

menjaga atau melindungi rahasia pasien yang bersangkutan

I. Model Dokumentasian

1. Problem Oriented Record (POR)

Problem Oriented Record (POR) adalah suatu model pendokumentasian

sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien, dapat

menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan

masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim

16
2. Source Oriented Record (SOR)

Source Oriented Record (SOR) adalah suatu model pendokumentasian

sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini

menempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.

Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan

sendiri dari hasil observasi

3. Charting By Exception (CBE)

Charting By Exception (CBE) merupakan model dokumentasi yang hanya

mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan

normal/standar. Model Charting By Exception terdiri dari beberapa elemen inti

yaitu lembar alur, dokumentasi berdasarkkan referensi standar praktik, protocol

dan instruksi incidental, data dasar kebidanan, rencana kebidanan berdasarkan

diagnosis, dan catatan perkembangan

4. Model Dokumentasi Kardek

Kardek biasa juga disebut sebagai sistem kartu. Suatu sistem dokumentasi

dengan menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien,

ringkasan problem klien, dan terapinya. Sebagai contohnya yaitu kartu ibu, kartu

anak, kartu KB, dan lain sebagainya.

17
J. Fungsi Record Keeping & Sifat Record Keeping

Fungsi record keeping yaitu:

a. Catatan pasien itu juga di hitung sebagai akreditasi, untuk keperluan

asuransi sebagai catatan medis untuk perencanaan anggaran Dan keuangan

b. sebagai data / fakta yang dapat dipakai untuk mendukung ilmu

pengetahuan

c. untuk mengambil keputusan, perencanaan, pengontrolan

d. Sebagai sarana penyampaian berkas agar tetap aman dan terpelihara

dengan baik

e. sebagai bahan bagi bidan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang

diperlukan dan selagi bukti dari setiap tindakan bidan bila terjadi gugatan

Ada 2 sifat dalam pendokumentasian:

a. Mempunyai sifat terbuka Yang dimaksud terbuka adalah dokumentasi selalu

berinteraksi dengan lingkungan untuk menerima dan menghimpun informasi.

b. Mempunyai sifat tertutup. untuk sifat tertutup adalah apabila didalam berisi

rahasia yang tidak pantas diperhatikan/di ungkapkan dan di sebar luaskan ke

masyarakat

18
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dokumentasi ini perlu karena dapat digunakan sebagai bahan untuk

mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian

gugatan, maka dokumentasi kebidanan dapat membantu. Bidan sebagai tenaga

kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan bidan wajib mencatat dan melaporkan

kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik. Aspek pelayanan

yang didokumentasikan adalah semua pelayanan mandiri yang diberikan oleh

bidan, pelayanan konsultasi dan pelayanan kolaborasi.

Rujukan Pelayanan Kebidanan adalah pelayanan yang dilakukan oleh

bidan dalam rangka rujukan ke sistem pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya

yaitu pelayanan yang dilakukan oleh bidan sewaktu menerima rujukan dari dukun

yang menolong persalinan, juga layanan yang dilakukan oleh bidan ke tempat atau

fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas kesehatan lain secara horizontal

maupun vertical. Salah satu bentuk pelaksanaan dan pengembangan upaya

kesehatan dalam Sistem kesehatan Nasional (SKN) adalah rujukan upaya

kesehatan. Untuk mendapatkan mutu pelayanan yang lebih terjamin, berhasil guna

(efektif) dan berdaya guna (efesien), perlu adanya jenjang pembagian tugas

diantara unit-unit pelayanan kesehatan melalui suatu tatanan sistem rujukan

19
 DAFTAR ISI

Ali, F. A., Kandou, G. & Umboh, J., 2015. Analisis Pelaksanaan Rujukan Rawat

Jalan Tingkat Pertama Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional

(JKN) di Puskesmas Siko dan Puskesmas Kalumata Kota Ternate Tahun

2014. JIKMU, 5(2).

APN. 2017. Buku Acuan Persalinan Normal. Jakarta : JNPK-KR

Goniwala, G., 2017. Gambaran Pelaksanaan Rujukan Peserta BPJS Kesehatan di

Puskesmas Tikala Baru dan Puskesmas Teling Atas di Kota Manado.

[Online] Available at:

http://medkesfkm.unsrat.ac.id/wpcontent/uploads/2017/01/Geby-

Goniwala1.pdf

Hartini, Arso, . S. P. & Sriatmi, A., 2016. Analisis Pelayanan Rujukan Pasien

BPJS Di RSUD Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun Provinsi Jambi.

Jurnal Kesehatan Masyarakat (e-Journal), 4(4).

Ratnasari, D. (2017). Analisis Pelaksanaan Sistem Rujukan Berjenjang Bagi

Peserta JKN di Puskesmas X Kota Surabaya. Jurnal Administrasi

Kesehatan Indonesia, 5(2), 145-154.

Sentya Putri, Dewunny.2019.Asuhan Kebidanan Komunitas.Pustaka Baru Press

20