MAKALAH MODEL DOKUMENTASI SOR, POR, DAN BCE

Mata Kuliah : Dokumentasi Keperawatan

Disusun oleh :
Ferdinand Alfairuz (P1337420722044)

PRODI KEPERAWATAN MAGELANG PROGRAM SARJANA TERAPAN

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN AJARAN 2023/2024
 KATA PENGANTAR

Dengan segala puji dan syukur, kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat
dan karunia-Nya sehingga dapat menyelesaikan artikel kami yang berjudul Makalah Model
Dokumentasi SOR, POR, dan BCE.

Dalam penyusunan artikel ini, kami menemui banyak kesulitan dan kendala, sehingga kami
tidak dapat melakukannya tanpa bantuan, bimbingan dan dorongan dari berbagai pihak. Dan
akhirnya kami dapat menyelesaikan pekerjaan ini. Oleh karena itu, kami ingin menyampaikan
terima kasih yang sebesar-besarnya kepada berbagai pihak yang telah membantu kami, yang
tidak dapat kami sebutkan satu per satu. Terima kasih atas kesabaran dan keterbukaan Anda
dalam memberikan masukan, dorongan dan bimbingan selama pembuatan dokumen ini.

Kami mencoba melakukan segala kemungkinan, tetapi kami memahami bahwa sebagai
penulis artikel ini, kami jauh dari sempurna. Oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran
yang membangun dari para pembaca. Penulis berharap hasil dari artikel ini bermanfaat bagi kita
semua, Aamiin.

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.....................................................................................................................2
DAFTAR ISI...................................................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN..............................................................................................................4
A. Latar Belakang......................................................................................................................4
B. Rumusan Masalah.................................................................................................................5
C. Tujuan...................................................................................................................................5
BAB II PEMBAHASAN................................................................................................................6
A. Model Dokumentasi Source Oriented Record (SOR)..........................................................6
B. Model Dokumentasi Problem Oriented Record (POR)........................................................8
C. Model Dokumentasi Charting By Exception (CBE)............................................................9
BAB III PENUTUP......................................................................................................................12
A. Kesimpulan.........................................................................................................................12
B. Saran...................................................................................................................................13
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................................13

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka
panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiriataupun
dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau berubah dan
mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani
menghadapi konsekuensi - konsekuensi dan implikasi - implikasi guna menampilkan ciri
profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional. Keperawatan di Indonesia telah
mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran yang sangat penting. Salah satu
pergeseran penting yang terjadi dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam
pelaksanaan tindakan keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur,
tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang
bersifat logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai
proses keperawatan. Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses
keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah
penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggungjawab, baik
dari aspek etik maupun aspek hukum.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang, maka rumusan masalah nya adalah bagaimana model
dokumentasi kebidanan menggunakan model Source Oriented Record (SOR), Model
Problem Oriented Record (POR), Charthing By Exception (CBE).

4
C. Tujuan
a. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan, mengevaluasi tindakan serta sebagai
dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

b. Menjelaskan model dokumentasi kebidanan Source Oriented Record (SOR),

Model Problem Oriented Record (POR), Charthing By Exception (CBE).

c. Melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan sesuai standar yang berlaku.

5
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Model Dokumentasi Source Oriented Record (SOR)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi
pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim
Kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil
dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim Kesehatan
melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim Kesehatan yang lain.

Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, perawat, bidan,

fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Perawat menggunakan catatan
keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

a) Komponen SOR

1. Lembar penerimaan berisi biodata.

2. Lembar order dokter.
3. Riwayat medik/penyakit.
4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus.

b) Keuntungan dan Kerugian (SOR)

 Keuntungan :

1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

2. Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi

akan dicatat

3. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,

kejadian, perubahan intervensi, dan respon klien atau hasil.

6
  Kerugian SOR :

1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena

tidak berdasarkan urutan waktu.

2. Kadang - kadang mengalami kesulitan untuk mencari data

sebelumnya,tanpa harus mengulang pada awal.

3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan

pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan tindakan kepada klien.

4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk

menentukanmasalah dan tindakan kepada klien.

5. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam

interpretasi/analisa.

6. Perkembangan klien sulit dimonitor.

B. Model Dokumentasi Problem Oriented Record (POR)

Pendekatan berorientasi masalah pertama kali diperkenalkan pada tahun 1960
oleh Dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat dan kemudian diadaptasi untuk digunakan
oleh perawat. Dalam bentuk aslinya, pendekatan berorientasi masalah ini dikembangkan
untuk memfasilitasi dokumentasi dengan catatan pengembangan bawaan. Dengan sistem
ini, semua tim kesehatan mengumpulkan hasil dari daftar masalah. Implementasi
pendekatan berorientasi masalah (PORS) ini dapat dibandingkan dengan pembuatan
pendekatan semacam itu dalam bentuk bab-bab dalam sebuah buku.

Model ini memusatkan informasi pelanggan, mendokumentasikan dan mengaturnya

sesuai dengan masalah pelanggan. Jenis sistem dokumentasi ini mengintegrasikan semua
informasi yang dikumpulkan tentang masalah oleh dokter, perawat, atau petugas
kesehatan lain yang terlibat dalam memberikan layanan kepada klien. Model
dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :

7
1. Data Dasar

Tingkat dasar berisi semua informasi yang diperiksa klien selama kunjungan
pertamanya ke rumah sakit. Informasi dasar meliputi pengkajian keperawatan,
riwayat kesehatan, pemeriksaan kesehatan, pengkajian gizi, dan hasil laboratorium.
Data dasar yang dikumpulkan kemudian digunakan untuk mengidentifikasi masalah
klien.

2. Daftar Masalah

Daftar masalah berisi masalah yang diidentifikasi menggunakan informasi dasar.

Selain itu, topik disusun secara kronologis sesuai dengan tanggal ditemukannya topik
tersebut. Daftar masalah awalnya ditulis oleh karyawan yang bertemu dengan
pelanggan untuk pertama kali atau oleh orang yang bertanggung jawab. Daftar
masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosial budaya, spiritual,
perkembangan, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini terletak di bagian depan area
pelanggan. Setiap terbitan diberi tanggal, diberi nomor, diformat, dan menyertakan
nama orang yang menemukan item tersebut.

3. Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana perawatan dibuat oleh staf yang menyusun daftar masalah. Dokter
menulis instruksi sedangkan perawat menulis instruksi perawatan atau rencana
perawatan.

4. Catatan Perkembangan (Progress Notes)

Catatan kemajuan berisi status setiap masalah yang telah dikerjakan dan
disiapkan oleh seluruh peserta dengan menambahkan catatan kemajuan pada lembar
yang sama. Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :

 SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)

 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
 PIE (Problem –Intervensi –Evaluasi).

8
  Contoh Dokumentasi POR

Tanggal Waktu Catatan Pengembangan

S:
O:
23/08/2023 14.00 WIB
A:
P:

C. Model Dokumentasi Charting By Exception (CBE)

Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee. Komponen CBE
Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan perawat, grafik, catatan
pendidikan, dan pencatatan pemulangan pasien. Dokumentasi dilakukan berdasarkan
standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara
berulang kali.

a) Format CBE

1. Data dasar berupa data subyektif dan obyektif.

2. Intervensi flow sheet yaitu rencana tindakan yang ditulis secara flowsheet.

3. Grafik record menuliskan data dalam bentuk grafik.

4. Catatan bimbingan pasien yaitu hal yang sudah diinformasikan kepada

pasien atau keluarga.

5. Catatan pasien pulang berisi kapana pasien boleh pulang (waktu,hal yang
harus dihindari)

6. Format catatan perawatan yaitu (menggunakan format SOAP).

9
 7. Daftar diagnosa yaitu daftar dari hasil kesimpulan kondisi klien dari
datasubyektif dan obyektif.

8. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar yaitu

kesimpulan kondisi klien berdasarkan data subyektif dan obyektif yang
memenuhi standar nomenklatur keperawatan.

9. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks yaitu gambaran asuhan

keperawatan yang telah diberikan kepada pasein.

b) Keuntungan dan Kerugian CBE

 Keuntungan :

1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.

2. Data yang tidak normal nampak jelas.
3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu
informasi lain.
5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan.
6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang
permanen.

 Kerugian :

1. Pencatatan secara narasi sangatsingkat (tergantung pada checklist).

2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3. Pencatatan rutin sering diabaikan.
4. Adanya pencatatan kejadian yangtidak semuanya
didokumentasikan.

10
5. Tidak mengakomodasikanpencatatan disiplin ilmu lain.
6. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan
adanya suatu kejadian.

11
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Dari ketiga model dokumentasi yaitu Source-Oriented Record (SOR), Problem-Oriented
Record (POR), dan Charting by Exception (CBE), dapat disimpulkan bahwa:

1. Source-Oriented Record (SOR) mengorganisir informasi berdasarkan sumber atau

penyedia layanan kesehatan yang terlibat dalam perawatan pasien. Setiap
penyedia memberikan catatan mereka sendiri.

2. Problem-Oriented Record (POR) fokus pada masalah kesehatan spesifik yang

dialami pasien. Catatan dikelompokkan berdasarkan masalah atau diagnosis
tertentu, dengan fokus pada perencanaan dan pemecahan masalah.

3. Charting by Exception (CBE) menekankan dokumentasi hanya pada perubahan

signifikan dari kondisi pasien atau tindakan yang dilakukan di luar standar
perawatan. Ini mempercepat dokumentasi dengan mengabaikan keadaan yang
diharapkan.

Ketiga model ini menawarkan pendekatan yang berbeda dalam mengatur informasi
rekam medis pasien, dan pilihan tergantung pada kebutuhan dan praktik di lingkungan
perawatan kesehatan.

B. Saran
Mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model – model
dokumentasi keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam pendokumentasian
keperawatan.

12
 DAFTAR PUSTAKA

Sitorus, Ratna.(2006). Model PraktikKeperawatanProfesional diRumahSakit.Jakarta : EGC

Nursalam, 2008, Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep danPraktik, SalembaMedika,

Jakarta.

Aziz, Alimul. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC.2009

13