PELAYANAN ASUHAN

KESEHATAN GIGI DAN MULUT

INDIVIDU

Putri indah sari

2A
195110446
DOKUMENTASI
 Dokumentasi merupakan suatu rangkaian kegiatan yang
kompleks dan sangat beragam serta memerlukan waktu dalam
proses pembuatannya. waktu pembuatan dokumentasi asuhan
kesehatan gigi dan mulut dapat mencapai 35-40 menit, hal ini
dikarenakan seringnya perawat gigi melakukan pencatatan
yang berulang¬ulang atau duplikatif.
 Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan
pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan
tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari
layanan yang telah diberikan perawat gigi dalam memenuhi
kebutuhan.
 Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat gigi dimulai
dari proses pengkajian, diagnosa, rencana tindakan, tindakan
asuhan kesehatan gigi dan mulut dan evaluasi yang dicatat
baik berupa elektronik maupun manual serta dapat
dipertanggungjawabkan oleh perawat gigi.
DOKUMENTASI YANG DIBUAT OLEH
PERAWAT GIGI MELIPUTI 5TAHAP YAITU :
1. Pengkajian
2. Penentuan diagnosa asuhan kesehatan gigi
dan mulut
3. Perencanaan tindakan asuhan kesehatan
gigi dan mulut
4. Pelaksanaan/implementasi rencana asuhan
kesehatan gigi dan mulut
5. Evaluasi asuhan kesehatan gigi dan mulut.
TUJUAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KESEHATAN GIGI DAN MULUT YAITU
1. Sebagai media untuk mendefinisikan fokus asuhan
kesehatan gigi dan mulut bagi klien dan kelompok.
2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat gigi
dengan anggota tim kesehatan lainnya.
3. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap
tindakan yang telah diberikan kepada klien.
4. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif
dan legal formal.
5. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan
professional.
6. Untuk memberikan data yang berguna dalam
bidang pendidikan dan penelitian.
KOMPONEN DOKUMENTASI
YAITU:
1. Riwayat asuhan kesehatan gigi dan mulut yang
terdiri dari masalah-masalah yang sedang
terjadi maupun yang diperkirakan akan terjadi.
2. Masalah-masalah yang terjadi.
3. Perencanaan serta tujuan saat ini dan yang
akan datang.
4. Pemeriksaan, pengobatan dan promosi
kesehatan untuk membantu pasien mencapai
tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya.
5. Evaluasi dari tujuan asuhan kesehatan gigi dan
mulut serta modifikasi rencana tindakan dalam
mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
SPESIFIK LINGKUP DOKUMENTASI ASUHAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT SECARA SPESIFIK ANTARA LAIN :

1. Data awal pasien berupa identitas diri, keluhan yang

dirasakan.
2. Riwayat asuhan kesehatan gigi dan mulut dan pemeriksaan.
3. Diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut yang ditetapkan.
4. Rencana asuhan kesehatan gigi dan mulut yang terdiri dari
rencana tindakan, tujuan, rencana intervensi serta evaluasi
dari tindakan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
5. Pendidikan kepada pasien.
6. Dokumentasi parameter pemantauan dan intervensi asuhan
kesehatan gigi dan mulut lain nya.
7. Perkembangan dari hasil yang telah ditetapkan dan yang
diharapkan.
8. Evaluasi perencanaan.
9. Rasionalisasi dari proses intervensi jika diperlukan.
10. Sistem rujukan.
11. Persiapan pasien pulang.
MANFAAT DARI DOKUMENTASI ADA
BEBERAPA ASPEK YAITU :
1. Aspek hukum
2. Kualitas pelayanan, komunikasi
3. Keuangan
4. Pendidikan
5. Penelitian
Tiga komponen penting yang berperan dalam pembuatan
dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut yaitu:

1. Sarana komunikasi
2. Dokumentasi proses asuhan
kesehatan gigi dan mulut
3. Standar asuhan kesehatan gigi dan
mulut
A. CATATAN YANG BERORIENTASI PADA SUMBER
(SOURCE ORIENTED RECORD)
Model dokumentasi SOR (source-oriented-
record) merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada sumber informasi. Model ini
menempatkan catatan atas dasar disiplin orang
atau sumber yang mengelola pencatatan.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota
tim kesehatan membuat catatan sendiri dari
hasil observasi. Kemudian, semua hasil
dokumentasi dikumpulkan menjadi satu.
Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan
melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung
dengan anggota tim kesehatan yang lain.
 Model dokumentasi SOR terdiri dari 5
kompnen, yaitu:
1. Lembar penerimaan berisi biodata.
2. Lembar instruksi Dokter.
3. Lembar riwayat medis atau penyakit.
4. Catatan petugas yang memberikan
pelayanan.
5. Catatan dan laporan khusus.
Keuntungan model dokumentasi SOR
(source-oriented-record)adalah:
1. Menyajikan data yang berurutan
dan mudah diidentifikasi.
2. Memudahkan perawat gigi Kerugian model dokumentasi SOR (source-
melakukan cara pendokumentasian. oriented-record)adalah:
3. Proses pendokumentasian menjadi 1. Sulit untuk mencari data sebelumnya.
sederhana. 2. Waktu pelaksanaan asuhan pelayanan
memerlukan waktu yang banyak.
3. Memerlukan pengkajian data dari
beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan intervensi yang akan
diberikan kepada klien.
4. Perkembangan klien sulit dipantau.
B. CATATAN YANG BERORIENTASI PADA
PERKEMBANGAN/KEMAJUAN PASIEN (PROGRESS ORIENTED
RECORD)

Model dokumentasi POR (problem-oriented-

record) merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada masalah. Dimana model ini
berpusat pada data klien yang
didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Dalam format aslinya
pendekatan berorientasi masalah ini dibuat
untuk memudahkan pendokumentasian dengan
catatan perkembangan yang terintegrasi,
dengan sistem ini semua petugas kesehatan
mencatat observasinya dari suatu daftar
masalah.
KOMPONEN-KOMPONEN MODEL
DOKUMENTASI POR :
1. Data dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien
yang berisi semua informasiinformasi yang telah dikaji dari
klien sejak pertama kali masuk Rumah Sakit.
2. Daftar masalah
Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:
 Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun
sesuai dengan tanggal identifikasi masalah.
 Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang
pertama kali bertemu dengan klien ataupun orang yang
diberi tanggungjawab untuk menuliskannya.
 Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
 Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah,
serta nama perawat yang menemukan masalah tersebut.
3. Daftar rencana awal pelayanan
 Pemeriksaan diagnostik.
 Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi
(pengobatan, kegiatan yang tidak boleh, diet, penanganan
khusus dan observasi yang harus dilakukan).
 Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).

4. Catatan perkembangan
Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk:
 SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data
objektif), Analisist(analisa), Planning (perencanaan).
 SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data
objektif), Analisist(analisa), Planning (perencanaan),
Implementation (implementasi atau tindakan),
Evaluation(evaluasi), dan Reassessment (penaksiran/
peninjauan kembali/ pengkajian ulang).
 PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention rencana
tindakan), Evaluation (evaluasi) Format Model dokumentasi
POR (problem-oriented-record)
Keuntungan model dokumentasi POR (problem-oriented-record)
adalah:
 Fokus catatan pelayanan lebih menekankan pada masalah klien
dan proses penyelesaiannya dan proses penyelesaian masalah.
 Pendokumentasian pelayanan dilakukan secara kontinu.
 Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan
jelas.
 Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah

:
 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus
dimasukkan dalam daftar masalah.
 Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat
menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.
 Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan
model dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan
kemajuan klien.
C. CATATAN BAGAN DENGAN PENGECUALIAN
(CHARTING BY EXCEPTION)
Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah
sistem dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal
tubuh.
Komponen model dokumentasi CBE (charting by
exeption),meliputi :
1. Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-
penemuan penting dan menjabarkan indikator
pengkajian. Dalam hal ini penemuan tersebut
termasuk instruksi dari Dokter, serta catatan
pendidikan dan penemulangan klien.
2. Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart
praktik pelayanan.
Keuntungan Model dokumentasi CBE (charting by exeption)
adalah :
1. Tersusun standart minimal untuk pengkajian dan investasi
pelayanan.
2. Data yang tidak nomal tampak jelas.
3. Data yang tidak normal mudah ditandai.
4. Menghemat waktu ataupun lembar pendokumentasian.
5. Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.
Kerugian Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
6. Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang
dibuat.
7. Kemungkinan adanya kejadian yang tidak didokumentasikan.
8. Pendokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan.
9. Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu
yang lain.
Pedoman penulisan Model dokumentasi CBE (charting
by exeption) adalah :
1. Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien
dan disimpan sebagai catatan yang permanen.
2. Daftar diagnosis pelayanan ditulis ketika klien
pertama kali masuk Rumah sakit dan menyediakan
daftar isian untuk semua diagnosis pelayanan.
3. Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap
diagnosis.
4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien
terhadap intervensi yang akan diberikan kepada
klien.
5. Data diagnosis pelayanan dan rencana tindakan
dapat dikembangkan.
D. CATATAN EVALUASI INTERVENSI MASALAH (PROBLEM
INTERVENTION EVALUATION)
 Model dokumentasi PIE (problem-
intervention-evaluation) merupakan suatu
pendekatan orientasi–proses pada
dokumentasi pelayanan dengan penekanan
pada masalah pelayanan, intervensi dan
evaluasi pelayanan.
Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-intervention-
evaluation) adalah:
1. Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah
sakit, diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada
setiap pergantian dinas.
2. Data masalah dipergunakan untuk asuhan pelayanan dalam waktu
yang lama dan juga untuk masalah yang kronis.
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow
sheet.
4. Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
5. Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P
(problem)”.
6. Intervensi terhadap penyelesaian masalah, dibuat dengan simbol “
I (intervention)”.
7. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dengan simbol “E
(evaluation)”.
8. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.
 Keuntungan Model dokumentasi PIE (problem-
intervention-evaluation) adalah:
1. Memungkinkan dalam penggunaan proses pelayanan.
2. Intervensi dan catatan perkembangan dapat
dihubungkan.
3. Memungkinkan dalam pemberian asuhan pelayanan
yang kontinu.
4. Perkembanganklien selama dirawat dapat
digambarkan.
5. Pendokumentasian yang otomatis dapat
diadaptasikan.
 Kerugian Model dokumentasi PIE (problem-
intervention-evaluation) adalah : Tidak dapat
dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin
ilmu.
E. CATATAN PROSES BERORIENTASI SISTEM
(PROCESS ORIENTED SISTEM)
Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang
disebut juga dengan model dokumentasi fokus adalah suatu
model dokumentasi yang berorientasi pada proses pelayanan
mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis pelayanan
(masalah yang muncul), penyebab masalah, atau definisi
karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.
 Catatan perkembangan pada model dokumentasi ditulis
dengan menggunakan format DAR, yaitu:
1. Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
2. Action (A), yaitu: tindakan pelayanan yang segera atau
yang akan dilakukan.
3. Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis
dan tindakan pelayanan yang telah diberikan kepada
klien.
 Keuntungan Model dokumentasi POS (process-
oriented-system)
1. Model dokumentasi Process-Oriented-System ini
lebih luas dan lebih positif.
2. Sifatnya fleksibel.
3. Catatan rancana asuhan pelayanan model
dokumentasi process-oriented-system ini
memudahkan data untuk dikenali.
4. Waktu pendokumentasian lebih singkat.
5. Mudah dipergunakan dan dimengerti.
 Kerugian Model Dokumentasi Process-Oriented-
System adalah dapat membingungkan, khususnya
antara intervensi yang belum dan sudah dilakukan.
F. SISTEM DOKUMENTASI CORE
Sistem dokumentasi core merupakan sistem
dokumentasi pusat yang merupakan bagian terpenting
dari sistem dokumentasi dalam proses pelayanan.
 Catatan perkembangan pada Model Dokumentasi
Core, ditulis dengan menggunakan Format DAE,
yaitu:
1. Datum (D), yaitu : data subjektif dan data
objektif.
2. Action (A), yaitu: tindakan pelayanan yang segera
atau yang akan dilakukan.
3. Evaluation (E) : evaluasi untuk melihat respon
klien terhadap tindakan medis dan tindakan
pelayanan yang telah diberikan kepada klien.
Komponen Sistem dokumentasi core adalah:
1. Pengkajian (data awal klien).
2. Flow sheet.
3. Masalah pelayanan
4. Catatan pelayanan atau catatan
perkembangan (DAE: datum, action,
evaluation)
5. Ringkasan (informasi mengenai diagnosis,
konseling, kebutuhan untuk followup).
Keuntungan Sistem dokumentasi core adalah:
1. Memfasilitsi dokumentasi untuk seluruh
komponen proses pelayanan.
2. Format DAE membentuk suatu pemecahan
masalah.
3. DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih
efisien.
Kerugian Sistem dokumentasi core adalah:
4. Dibutuhkan pemantauan yang diteliti untuk
jaminan mutu layanan pelayanan.
5. Pengembengan dari format membutuhkan banyak
waktu.
Agar pelaksanaan kegiatan dokumentasi asuhan kesehatan
gigi dan mulut berjalan efektif hendaknya memperhatikan
hal di bawah ini:
1. Harus menggunakan standar terminologi yang terdiri
dari pengkajian, diagnosis, perencanaan,
pelaksanaan/implementasi dan terakhir evaluasi dari
proses asuhan kesehatan gigi dan mulut yang diberikan.
2. Mengumpulan serta mendokumentasikan data yang
diperoleh sesuai dengan keadaan yang terjadi pada
pasien ke dalam catatan yang permanen.
3. Menegakkan diagnosa asuhan kesehatan gigi dan mulut
berdasarkan data yang telah dianalisis dengan cermat
dan akurat.
4. Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat,
lengkap sesuai dengan urutan waktu kejadiannya.
Dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut
menggunakan model Catatan SOAPTOPE. Catatan
SOAP-TOPE merupakan metoda sistematis untuk
mencatat asuhan kesehatan gigi dan mulut. Singkatan
SOAP-TOPE ini terdiri dari
S (Subjective : data subyektif),
O (Objective : data obyektif), A (Assessment : analisis
atau diagnosa),
P (Plan : perencanaan),
T (Treatment : tindakan/implementasi),
O(Oral Hygiene Education : pendidikan kesehatan gigi),
P (Personal Notes : Catatan perawatan pribadi) dan
E (Exam : Latihan menjaga kesehatan gigi).
TERIMA KASIH