MATA KULIAH : DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dosen MK : Ns. Ekasari Dewi Pertiwi, S.Kep

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
DENGAN MODEL SOR, POR, DAN CBE

Kelompok 4 :
1. Pardi 2. Nurhalisa
3. Riski Angga Bima 4. Riska Istiana
5. Sindi Maiysaroh 6. Samsiar
7. Suci Rahmadani 8. Sutrianingsih
9. Suryanti Jerry 10. Santriyani
11. Tien Ayu Safira 12. Syahriani

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

PRODI DIII KEPERAWATAN TOLITOLI
TAHUN AJARAN 2020/2021
KATA PENGANTAR

Assalamualaikum.Warahmatullahi.Wabarakatuh
 Puji syukur atas kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga
kami dapat menyelesaikan tugas ini tepat pada waktunya.
Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas pada mata kuliah
“Dokumentasi Keperawatan”. Selain itu, makalah ini juga bertujuan untuk menambah wawasan
tentang “Dokumentasi Keperawatan” bagi para pembaca dan juga bagi penulis.
Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membagi sebagian ilmu dan
juga pengetahuannya sehingga tugas ini dapat kami selesaikan.
Kami menyadari, tugas yang telah kami buat masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu,
kritik dan saran yang membangun akan kami terima demi kesempurnaan tugas ini.
Waalaikumsalam. Warahmatullahi.Wabarakatuh

Tolitoli, 06 November 2020

Kelompok 4

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR 1

1
DAFTAR ISI 2
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang 3
B. Ruang Lingkup 3
BAB II LANDASAN TEORI
A. Model dokumetasi SOR (Source-Oriented-Record) 4
B. Model dokumetasi POR (Problem-Oriented-Record) 5
C. Model dokumetasi CBE (Charting By Exeption) 8
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan 10
B. Saran 10
DAFTAR PUSTAKA 11

BAB I
PENDAHULUAN

2
A. Latar Belakang
Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien
dimasukkan kedalam suatu forma, catatan dan prosedur denga tepat yang dapat memberikan
gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 7
komponen, yaitu :
1. Model dokumetasi SOR (Source-Oriented-Record)
2. Model dokumetasi POR (Problem-Oriented-Record)
3. Model dokumetasi POR (Progress-Oriented-Record) / Progress Notes
4. Model dokumetasi CBE (Charting By Exeption)
5. Model dokumetasi PIE (Problem-Intervention-Evaluation)
6. Model dokumetasi POS (Process-Oriented-System)
7. Sistem dokumentasi core
Pada tugas ini kami hanya akan membahas model dokumentasi SOR, POR, dan CBE
B. Ruang Lingkup
1. Model dokumetasi SOR (Source-Oriented-Record)
2. Model dokumetasi POR (Problem-Oriented-Record)
3. Model dokumetasi CBE (Charting By Exeption)

BAB II
PEMBAHASAN

3
A. Model dokumetasi SOR (Source-Oriented-Record)
Model dokumentasi SOR (source-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari
hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-
masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota
tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan,
perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain.
Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatankebidanan, begitu pula disiplin lain
mempunyai catatan masing-masing. Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang
didalamnya terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat keperawatan yang
ditulis oleh perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini berupa pesan Dokter. Catatan-
catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengolah
pendokumetasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format pemberian obat, format
catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan perawatan dan perkembangan
pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, formulir masuk Rumah sakit dan
formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga.
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu:
1. Lembar penerimaan berisi biodata.
2. Lembar instruksi Dokter.
3. Lembar riwayat medis atau penyakit.
4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus.
Keuntungan
1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat
3. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi
dan respon klien atau hasil.
Kerugian

4
 1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan
waktu.
2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang
pada awal.
3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas.
4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan
kepada klien.
5. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa .
7. Perkembangan klien sulit di pantau.
Contoh Model Dokumentasi SOR (Source-Oriented-Record)
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tanggal/Bulan / Waktu P/D/F/G Meliputi :
Tahun Intervensi - Pengkajian Keperawatan
- Diagnosa Keperawatan
- Rencana Keperawatan
- Tindakan Keperawatan
- Evaluasi Keperawatan

Tanda Tangan
SUMBER :
- P = PERAWAT
- D = DOKTER
- F = FISIOTERAPI
- G = AHLI GIZI

B. Model dokumetasi POR (Problem-Oriented-Record)

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed
dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem
ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Komponen-komponen model dokumentasi POR :

5
1. Data dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua informasi-informasi
yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar ini meliputi:
riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami
pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data
penunjang (laboratorium dan diagnostik).
2. Daftar masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari perubahan
data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal dari data yang didapat
dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan
pada setiap pergantian shift.
Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:
a) Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal identifikasi
masalah.
b) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien
ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya.
c) Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
d) Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama perawat yang
menemukan masalah tersebut.
3. Daftar rencana awal asuhan keperawatan
Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik untuk setiap
masalah. Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu:
a) Pemeriksaan diagnostik.
b) Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang tidak boleh
dilakukan, diet, penanganan khususdan observasi yang harus dilakukan).
c) Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).
4. Catatan perkembangan
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang
didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana
dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi
perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien.
Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk:

6
 a) SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist(analisa), Planning
(perencanaan).
b) SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist (analisa),
Planning (perencanaan), Implementation (implementasi atau tindakan), Evaluation
(evaluasi), dan Reassessment (penaksiran/ peninjauan kembali/ pengkajian ulang).
c) PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention (rencana tindakan), Evaluation (evaluasi)
Keuntungan
1. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2. Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasrakan masalah yang
spesifik
4. Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien.
Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian
5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan
Kerugian
1. Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative
2. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya
masalah yang baru
3. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah
4. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi
dan tujuan perkembangan klien sangat lambat
5. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan
tidak tersedia
6. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan
Contoh Model Dokumentasi POR (Problem-Oriented-Record)
Data Dasar Daftar Masalah Rencana Intervensi Catatan Perkembangan
DS : 1. 1. S
2. O
3. A
DO : P

7
 DS : 2. 1. S
2. O
3. A
DO : P
DST…

C. Model dokumetasi CBE (Charting By Exeption)

Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh. Penyimpangan yang
dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yagn tidak sehat yang menganggu kesehatan klien.
Komponen Model dokumentasi CBE (charting by exeption),meliputi :
1. Lembar alur (flowsheet)
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
3. Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan
dan tidak perlu memindakan data.
Pedoman penulisan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
1. Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.
2. Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk Rumah sakit dan
menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis keperawatan.
3. Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis.
4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi yang akan diberikan
kepada klien .
5. Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.
Keuntungan
1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2. Data yang tidak normal nampak jelas.
3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain
5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.

8
 9. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
Kerugian
1. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”.
2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
3. Pencatatan rutin sering diabaikan.
4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.
Contoh Model Dokumentasi CBE (Charting By Exeption)
Tanggal Jam Pendokumentasian ( Remarks )
………………………. …………………………. P£ 1……………….
………………………. …………………………. I£ 1………………..
……………………….. ………………………….. 2……………….
……………………….. ………………………….. E£ S………………
O……………..
A……………..
P………………

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Model dokumentasi SOR (source-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan.

9
 Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada masalah. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem
ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh. Penyimpangan yang
dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yagn tidak sehat yang menganggu kesehatan klien.
B. Saran
Demikian tugas ini kami buat, semoga dapat bermanfaat bagi pembaca. Apabila ada saran dan
kritik yang ingin di sampaikan, silahkan sampaikan kepada kami.
Apabila terdapat kesalahan mohon agar dapat dimaklumi dan dimaafkan, karena kami adalah
hamba yang tidak luput dari salah, khilaf dan lupa.

Daftar Pustaka
Chasanah, N. (2012, Juni 11). Model Dokumentasi Keperawatan. Dipetik Oktober 24, 2020, dari
Academia: https://www.academia.edu/36621124/Model_Dokumentasi_Keperawatan

Kartika. (2013, Oktober 07). Model Dokumentasi Keperawatan. Dipetik Oktober 24, 2020, dari
kmbpoltekkes.blogspot: http://kmbpoltekkes.blogspot.com/2013/10/model-dokumentasi-
keperawatan.html?m=1

10
Raha. (2012, Juni 22). Makalah Dokumentasi Keperawatan POR Akbid Paramata Raha. Dipetik
November 06, 2020, dari Slide Share: https://www.slideshare.net/mobile/septianraha/
makalah-dokumentasi-keperawatan-por-akbid-paramata-raha-32072939

11