Model pendokumentasian

asuhan keperawatan

Venida Lak’apu,S.Kep.,Ns
Model dokumentasi keperawatan merupakan
model dokumentasi dimana data-data klien
dimasukkan dalam suatu format, catatan
dan prosedur dengan tepat yang dapat
memberikan gambaran perawatan secara
lengkap dan akurat.
 1. Model dokumentasi
SOR (Source-Oriented-
Record)

5. Model 2. Model
dokumentasi POS dokumentasi POR
(Process-Oriented- (Problem-Oriented-
System) Record)

4. Model dokumentasi 3. Model dokumentasi

PIE (Problem- CBE (Charting By
Intervension-Evaluation) Exception)
 SOR (Source-oriented-record)
model yg berorientasi pada sumber

P: F:
Sumber D: G : ahli
perawa fisioter
: dokter gizi
t api
Format model dokumentasi SOR (source-oriented-record)
 SOR
KERUGIAN
1. Sulit untuk mencari data
sebelumnya.
2. Waktu pelaksanaan asuhan
keperawatan memerlukan
waktu yang banyak.
3. Memerlukan pengkajian data
dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan
intervensi yang akan diberikan
kepada klien.
4. Perkembangan klien sulit
dipantau.
KEUNTUNGAN
1. Menyajikan data yang
berurutan dan mudah
diidentifikasi.
2. Memudahkan perawat
melakukan cara
pendokumentasian.
3. Proses pendokumentasian
menjadi sederhana
POR (Problem-Oriented-Record)/ Catatan Berorientasi pada Masalah

KOMPONEN MODEL
DOKUMENTASI POR:

Data Daftar Daftar Awal

Rencana
Dasar Masalah Asuhan
KEUNTUNGAN
1. Fokus catatan asuhan
keperawatan lebih menekankan
pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah daripada
tugas dokumentasi.
2. Pendokumentasian asuhan
keperawatan dilakukan secara
kontinu.
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah
didokumentasikan dengan jelas.
4. Daftar masalah merupakan check
list untuk masalah klien.
KERUGIAN
1. Dapat menimbulkan
kebingungan jika setiap hal
harus dimasukkan dalam
daftar masalah.
2. Pencatatan dengan
menggunakan bentuk
SOAPIER, dapat menimbulkan
pengulangan yang tidak perlu.
3. Perawat yang rutin dalam
memberikan asuhan
keperawatan makin diabaikan
dalam pendokumentasian
proses keperawatan ini.
Model keperawatan POR (Progress-Oriented-Record) Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/ Kemajuan )
 Model dokumentasi POS (Process-Oriented-System) /FOKUS

Format Model dokumentasi POS (Process-Oriented-system)

DAR, yaitu:

Datum Action Response

(D) (A) (R)
 Tanggal/Waktu/ Tanda Catatan Keperawatan 
Masalah
Tangan (DAR)

1.      .............
Tanggal : Datum :
Action :
Tanda Tangan
Response :
 Contoh kasus (DAR)
D : Klien mengatakan”saya khawatir tentang keadaan setelah
operasi”. Klien banyak bertanya tentang operasi.tidak
memiliki pengalaman sebelumnya dengan operasi. Istri hadir
dan bertindak sebagai pendukung.
A : Menjelaskan kepada klien tentang persiapan praoperasi
normal. Mendemonstrasikan latihan perubahan posisi, batuk,
dan pernafasan dalam. Memberikan booklet tentang pelayanan
keperawatan pascaoperasi.
R : Klien mendemontrasikan latihan dengan tepat. Membutuhkan
tanggungjawab tentang pelayanan keperawatan pascaoperasi.
Klien mengatakan,”saya merasa lebih baik setelah mengetahui
hal yang harus diharapkan setelah operasi.
 Keuntungan
1. Istilah FOCUS lebih luas dan
positif dibandingkan
penggunaan istilah problem
2. Pernyataan FOCUS pada
tingkat yang tinggi adalah
diagnosa keperawatan
3. Focus dengan DAR adalah
fleksibel dan menyediakan
kunci dan pedoman
pencatatan diagnosa
keperawtan
Kerugian
1. Catatan rencana keperawatan
merupakan pencatatan
berdasarkan tanda focus yang
memudahkan informasi untuk
dikenali
2. Waktu lebih singkat tanpa harus
menuliskan pada beberapa bagian
pada format
3. Sistem ini mudah dipergunakan
dan dimengerti oleh tenaga
kesehatan lainya bahasa dan
proses pencatatan mengunakan
istilah yang umum
Model dokumentasi CBE (Charting By Exception) /diagram pengecualian

Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya

mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal atau standar.
Komponen Model dokumentasi CBE (charting by exeption),meliputi :
1. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan
menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk
instruksi dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan
pencatatan pemulangan klien.
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin
secara berulang kali.
 keuntungan kerugian
1. Tersusun standart minimal untuk 1. Pendokumentasian sangat
pengkajian dan investasi tergantung pada check list yang
keperawatan. dibuat.
2. Data yang tidak nomal tampak 2. Kemungkinan adanya  kejadian
jelas. yang tidak didokumentasikan.
3. Data yang tidak normal mudah 3. Pendokumentasian yang bersifat
ditandai.
rutin sering terabaikan.
4. Menghemat waktu  ataupun
4. Tidak mengakomodasikan
lembar pendokumentasian.
pendokumentasian disiplin ilmu
5. Pendokumentasian duplikasi
yang lain.
atau ganda dapat dikurangi.
 Model dokumentasi PIE (Problem-Intervension-Evaluation)

Merupakan Suatu pendekatan orientasi-

proses pada dokumentasi dengan
penekanan pada proses keperawatan dan
diagnosa keperawatan
 Tanggal Pendokumentasian
Jam
(Remarks)
............ .......... P# 1.................
............ ..........
............ ..........
I# 1.................
............ ..........     2..................
E# S................
     O................
     A................
     P.................
 Contoh (PIE)
P : kurang pengetahuan berhubungan dengan
ketiadaan pengalaman operasi
I : Menjelaskan kepada klien tentang persiapan
praoperasi normal. Mendemonstrasikan latihan
perubahan posisi,batuk,dan pernafasan dalam.
Memberikan booklet tentang pelayanan
keperawatan pascaoperasi.
E : Klien mendemonstrasikan latihan ulang.
Membutuhkan tinjauan tentang pelayanan
keperawatan pasca-operatif.
 keuntungan
1. Memungkinkan dalam
penggunaan proses keperawatan.
2. Intervensi dan catatan
perkembangan dapat
dihubungkan.
3. Memungkinkan dalam pemberian
asuhan keperawatan yang kontinu.
4. Perkembangan klien selama
dirawat dapat digambarkan.
5. Pendokumentasian yang otomatis
dapat diadaptasikan.
kerugian
1. Tidak dapat dipergunakan
untuk pencatatan untuk
semua disiplin ilmu
2. Pembatasan rencana
tindakan yang tidak
aplikatif untuk beberapa
situasi keperawatan
 Berpikir kritis
Tn. Z berusia 70 tahun dan dirawat dengan kemungkinan
pneumonia. Ia mengeluh merasa lelah dan batuk produktif
yang memburuk pada malam hari. Tanda vital: TD
150/90mmHg, Nadi 92x/menit, RR 22x/menit, suhu 38,50c.
Pada saat pengkajian pasien batuk keras selama 30-35
detik tanpa dahak. Pada paru-paru terdengar terdengar
mengi dan ronkhi. Ia mengatakan “ dada saya terasa nyeri
saat batuk.”
Bedakan dan tentukan data OBJEKTIF dan SUBJEKTIF pada
contoh kasus di atas.
1. mengubah posisi klien ke sisi kanan. Mendorong klien
untuk menggunakan alat bantu
2. nyeri bertambah setiap saya mencoba mengganti
posisi ke kiri
3. nyeri akut terkait luka jaringan pada insisi bedah
4. insisi bedah abdomen kiri bawah, 3 inci, tertutup,
jahitan baik, tidak ada cairan nanah. Nyeri timbul pada
palpasi ringan.
Pasangkan antara pernyataan di atas dalam kategori
SOAP yang tepat.
1. Klien mengajukan banyak pertanyaan tentang operasi. Tidak
memiliki pengalaman sebelumnya dengan operasi.istri hadir
dan bertindak sebagai pendukung.
2. kurang pengetahuan yang bd ketiadaan pengalaman operasi
3. Saya khawatir tentang keadaan saya setelah operasi
4. Jelaskan tentang persiapan pra operasi. Demonstrasikan dan
jelaskan perubahan posisi, batuk, dan pernafasan dalam.
5. Klien dapat mendemonstrasikan latihan dengan tepat.
Membutuhkan tinjauan tentang pelayanan keperawatan
pasca operatif.
Pasangkan antara pernyataan di atas dalam kategori SOAP,
PIE, DAR dengan tepat.
Teri m a k a s i h