PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

RSUD dr. R. SOETIJONO BLORA

JL. Dr. Sutomo No. 42 Blora 58211 telp. (0296) 531118, 531839,
Fax. (0296) 531504
E – mail ; rsudblora@yahoo.co.id
MR PJ/17
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
Nomor : 812 / 74 / III / 2020

1. Nama : AHMAD IMAM SYAIFUDDIN ZUHRI

2. Jenis Kelamin : Laki - laki
3. Tanggal Lahir : Blora, 08 Juli 1974
4. Pemeriksaan fisik umum :
Tinggi Badan : 164 Cm Tekanan Darah : 132/87 mm.Hg
Berat Badan : 80 Kg NadI : 80 X / m
Paru – paru : …DBN………………………………………………………………
Jantung : …DBN……………………………………………………………...
Abdomen : …H/L Tak Teraba…………………………………………………..
Extremitas : …DBN………………………………………………………………
9. E.K.G : …DBN………………………………………………………………
10. Foto thorax PA : …DBN………………………………………………………………
11. Pemeriksaan Laboratorium :
Haemoglobin : 14.5 Gr % S.G.O.T : 27 U/L
3
Lekosit : 10.62/ m S.G.P.T : 44 U/L
Ureum : 38.52 mg% Asam Urat : 5.6 mg%
Kreatinin : 1.08 mg% Cholesterol : 215 mg%
Triglycerida : 316 mg%
Glukosa Sewaktu : 74 mg%
12. Pemeriksaan – pemeriksaan Lain – lain
1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………
13. Kesimpulan : Sehat / Kurang Sehat / Sakit
14. Diagnosa : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
15. Anjuran : …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Blora, 10 maret 2020

Ketua Tim Penguji Kesehatan

dr. AGUSTINA PARMAYANTI,SpPD

NIP. 19670823 200501 2 005