1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah sakit adalah prasarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan

kegiatan pelayanan kesehatan yang bermutu serta dapat dimanfaatkan untuk

pendidikan tenaga kesehatan di dalam penelitian. Fungsi utama rumah sakit

adalah memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas tinggi untuk semua

pasien, baik pasien rawat inap, keadaan darurat atau pasien rawat jalan. 1

Pelayanan kesehatan tersebut harus di sertai dengan sarana dan prasarana

penujang yang baik.

Pada umumnya pelaksanaan pelayanan kesehatan di rumah sakit

diperlukan kerja sama tim dari berbagai profesi seperti dokter, dokter gigi,

perawat dan tenaga kesehatan lainnya, hal ini sangat berpengaruh terhadap

pelayanan yang diberikan kepada pasien. Dalam kaitannya dengan pelayanan

kesehatan yang bermutu diantaranya adalah terselenggaranya kegiatan rekam

medis dan informasi kesehatan.

Kegiatan rekam medis dan informasi kesehatan di institusi pelayanan

kesehatan meliputi penerimaan pasien, pencatatan, pengolahan data,

penyimpanan dan pengambilan kembali serta laporan. Rekam medis adalah

berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.2

1
IFHIMA, Modul 1, The Health Record, 2012, h. 17.
2
Depkes RI, Peraturan Mentri Kesehatan nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis,
Bab 1, pasal 1.

1
 2

Rekam medis harus terisi lengkap, akurat dan tersedia saat diperlukan

supaya dapat dipergunakan sesuai dengan kegunaan rekam medis. Salah satu

lembar formulir yang umum pada berkas rekam medis rawat inap adalah

ringkasan masuk dan keluar.

Ringkasan masuk dan keluar adalah lembaran paling depan pada rekam

medis rawat inap. Ringkasan masuk dan keluar berisi informasi tentang

identitas pasien, cara penerimaan, cara masuk dikirim oleh, dan ringkasan

data pada saat pasien pulang. Ringkasan masuk dan keluar lebih mengarah

pada aspek administrasi dan aspek dokumentasi.

Sebaliknya jika pengisian formulir ringkasan masuk dan keluar pada

pasien rawat inap tidak diisi dengan lengkap dan jelas maka akan

menghambat tersedianya informasi yang dibutuhkan baik bagi pihak Rumah

Sakit dan petugas Rekam medis apabila sewaktu-waktu mereka

membutuhkan informasi.

Misalnya, dokter atau tenaga kesehatan yang lain, ingin menulis identitas

pasien pada lembaran instruksi dokter, pemeriksaan fisik, lembaran hasil

laboratorium maka identitas pasien tersebut dapat dilihat berdasarkan

lembaran ringkasan masuk dan keluar. Untuk membuat indeks penyakit,

dapat berdasarkan diagnosa dan tindakan yang ada di lembaran ringkasan

masuk dan keluar. Sedangkan untuk membuat indeks dokter, dapat

berdasarkan nama dokter yang merawat yang ada di ringkasan masuk dan

keluar. Lalu jika terjadi kekurangan dalam pembayaran pelayanan kesehatan

pasien, maka petugas dapat menghubungi langsung siapa yang bertanggung

jawab dalam pembayaran pelayanan kesehatan pasien tersebut.

 3

Oleh sebab itu, dokter dan petugas rekam medis dengan seksama

melengkapi informasi yang diperlukan pada ringkasan masuk dan keluar agar

informasi yang diperoleh baik dan benar.

Berdasarkan pengamatan di Rumah Sakit Bhakti Mulia masih

ditemukannya ringkasaan masuk dan keluar yang masih tidak diisi dan tidak

lengkap. Dengan diketahui sangat pentingnya kelengkapan dari formulir

ringkasan masuk dan keluar ini. maka penulis bermaksud melakukan

“ TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR PADA PASIEN RAWAT INAP

DI RUMAH SAKIT BHAKTI MULIA ”.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas penulis ingin meneliti lebih lanjut

tentang kelengkapan pengisian formulir ringkasan masuk dan keluar pada

pasien rawat inap, sehingga timbul pertanyaan : Bagaimana kelengkapan

pengisian formulir ringkasan masuk dan keluar pada pasien rawat inap di

Rumah Sakit Bhakti Mulia ?

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui kelengkapan pengisian formulir ringkasan

masuk dan keluar pada pasien rawat inap di Rumah Sakit Bhakti

Mulia.
 4

1.3.2 Tujuan Khusus

a. Mengidentifikasikan standar operasional prosedur dalam pengisian

formulir ringkasan masuk dan keluar pasien rawat inap di Rumah

Sakit Bhakti Mulia.

b. Mengidentifikasikan kelengkapan pengisian formulir ringkasan

masuk dan keluar pada pasien rawat inap di Rumah Sakit Bhakti

mulia.

c. Menganalisis secara kuantitatif yang meliputi 4 (empat) komponen

yaitu identifikasi pasien, laporan penting, autentikasi penulis dan

review pencatatan Kelengkapan Pengisian Ringkasan masuk dan

keluar pada pasien rawat inap di Rumah Sakit Bhakti Mulia.

B. Manfaat Penelitian

1. Bagi Rumah Sakit

- Memberikan informasi yang lengkap dan jelas yang berguna bagi

rumah sakit tentang kelengkapan pengisian formulir ringkasan

masuk dan keluar di Rumah Sakit Bhakti Mulia.

- Memperoleh masukan yang bermamfaat dalam pengisian formulir

ringkasan masuk dan keluar pada pasien rawat inap di Rumah Sakit

Bhakti Mulia agar pelayanan yang diberikan semakin baik.

 5

2. Bagi Penulis

- Penulis dapat mengetahui kelengkapan pengisian formulir ringkasan

masuk dan keluar pada pasien rawat inap di Rumah Sakit Bhakti

Mulia.

- Sebagai kesempatan untuk menerapkan ilmu pengetahuan yang

diperoleh selama mengikuti perkuliahan, khususnya untuk

menghadapi masalah yang akan ditemukan selama observasi.

- Sebagai perbandingan antara teori yang diperoleh dengan penerapan

dilapangan.

3. Bagi Institusi pendidikan/ Mahasiswa lain

Sebagai bahan bacaan untuk menambah wawasan dan ilmu pengetahuan

khususnya bagi mahasiswa/i Program Studi D-III Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan Universitas Esa Unggul, serta mahasiswa/i lain pada

umumnya.
 6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kerangka Teori

2.1.1. Pengertian Rekam Medis

a. Menurut Enda K. Huffman, ( Health Information Management

Physicon Record Co, 1994 ) “ Rekam Medis merupakan kumpulan dari

fakta-fakta atau bukti keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan

masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang

memberi pelayanan pada pasien tersebut ”.3

b. Menurut Geoffrey A. Robinson ( Hospital Administra, London

Butterworths, 1966) “ Rekam Medis dalam arti sempit adalah catatan

kasus-kasus setiap pasien yang dirawat di Rumah Sakit.4

c. Menurut America Health Information Management Association

(AHIMA), adalah berisi semua informasi mengenai pasien, penyakit,

pengobatan dan masukan didalamnya direkam dalam urutan masa

pelayanan/ perawatan yang terjadi.5

Dengan melihat ketiga pengertian di atas dapat dikatakan bahwa suatu

berkas rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak

hanya

3
Edna K. Huffman, Health Information Management (Edisi. 10; Berwyn Illinois: Physicians’
record company, 1994), h. 28.
4
Lily Widjaya, Materi Kuliah, Manajemen Informasi Kesehatan , Semester 1A, Jakarta, 2012, h.
13.
5
Ibid

6
 7

sekedar pencatatan biasa Akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu

sistem penyelenggaraan rekam medis.

penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai

pada saat pasien di terima dirumah sakit, dan diteruskan kegiatan

pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan

medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam

medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran

berkas rekam medis dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/

peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

2.1.1.1. Tujuan Rekam Medis

Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya

tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan

di rumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis

yang baik dan benar, tertib administrasi dirumah sakit tidak akan berhasil

sebagaimana yang diharapkan. Pembuatan rekam medis dirumah sakit

bertujuan untuk mendapatkan catatan atau dokumen yang akurat dari

pasien, mengenai riwayat kesehatan, riwayat penyakit dimasa lalu dan

sekarang, dan juga pengobatan yang telah diberikan sebagai upaya

meningkatkan pelayanan kesehatan.6

6
Ery Rustiyanto, etika profesi perekam medis dan informasi kesehatan, (edisi. Pertama;
Yogyakarta: Graha Ilmu, 2009), h. 6.
 8

2.1.1.2. Kegunaan Rekam medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :

a. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai guna administrasi, karena

isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung

jawab sebagai tenaga rekam medis dan perawat dalam mencapai

tujuan pelayanan kesehatan.

b. Aspek Medis

Catatan tersebut yang dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan

pengobatan/ perawatan yang harus diberikan kepada pasien. Salah

satu contohnya adalah identitas pasien yang terdiri dari nama, jenis

kelamin, umur, alamat, status perkawinan, dan lain-lain.

c. Aspek Hukum

Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar

keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan

bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

d. Aspek Keuangan

Isi rekam medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan

biaya pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/

pelayanan, maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.

e. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya

menyangkut data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek

penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

 9

f. Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya

menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari

pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut

dapat dipergunakan sebagai bahan/ referensi pengajaran dibidang

profesi si pemakai.

g. Aspek Dokumen

Isi berkas rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus

didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban

dan laporan sarana kesehatan.7

Berdasarkan aspek-aspek yang ada diatas, maka rekam medis

mempunyai kegunaan yang sangat luas karena tidak hanya menyangkut

antara pasien dengan pemberi pelayanan kesehatan saja. Kegunaan rekam

medis secara umum antara lain sebagai berikut :

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang

ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan pengobatan,

perawatan kepada pasien.

2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang

harus diberikan kepada seorang pasien.

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat dirumah

sakit.

7
indrhayaniastri, “Tujuan Dan Kegunaan Rekam Medis”, diakses dari
http://indrhayaniastri.tumblr.com/post/44837594027/rekam-medis , pada tanggal 05 mei 2015.
 10

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi

terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun

dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

6. Menyediakan data-data khususnya yang sangat berguna untuk

penelitian dan pendidikan.

7. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan

medik pasien.

8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai

bahan pertanggung jawaban dan laporan.

2.1.1.3. Fungsi Rekam Medis

Fungsi rekam medis adalah Menyimpan data dan informasi

pelayanan pasien. Agar fungsi itu tercapai, beragam metode

dikembangkan secara efektif seperti dengan melaksanakan ataupun

mengembangkan sejumlah sistem, kebijakan, dan proses pengumpulan,

termasuk menyimpannya secara mudah diakses disertai dengan

keamanan yang baik.8

8
Gemala Hatta, Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan,
(edisi. Revisi; Jakarta: Universitas Indonesia, 2011), h. 85.
 11

2.1.2. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah

pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Setiap tindakan/konsultasi paling lambat dalam waktu 1 x 24 jam

harus sudah ditulis dalam lembaran rekam medis. Tujuannya untuk

mempermudah membaca riwayat penyakit pasien, jika penulisan

tindakan dan konsultasi di tulis dengan tepat waktu sesuai dengan

waktu yang ditentukan maka akan memudahkan penyediaan

informasi yang lengkap dan jelas, sedangkan bila penulisan tindakan

dan konsultasi tidak di tulis sesuai dengan waktu yang telah tentukan

maka akan menghambat tersedianya informasi yang dibutuhkan

tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan dan

juga merugikan pasien, apabila informasi itu dibutuhkan sewaktu-

waktu tetapi informasinya tidak lengkap dan jelas.

b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga

kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama

terangnya, diberi tanggal dan jam. Tujuannya apabila terjadi

kesalahan dalam pengisian resume atau kurang lengkapnya pengisian

resume. Maka dengan mudah pihak yang memerlukan informasi

tentang isi resume meminta tanggung jawab dokter/tenaga kesehatan

lainnya dalam mengisi ulang data atau melengkapi resume yang

benar.

c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa

lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang

 12

merawat atau oleh dokter pembimbingnya. Tujuannya untuk

mengetahui siapa yang bertanggung jawab, apabila terjadi kesalahan

dalam pencatatan.

d. Pencatatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter

pembimbingnya. Tujuannya untuk meminimalis kesalahan dalam

mencatatan.

e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan

melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. Tujuannya

jika ada kesalahan dalam pengisian diagnosis yang berakibat

merugikan berbagai pihak, maka dokter segera memperbaiki

kesalahan tersebut dan memberikan paraf di tempat penulisan yang

salah, serta dokter wajib menuliskan kembali diagnosis yang benar.

f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

Sebaiknya jika terjadi kesalahan dalam penulisan jangan dihapus

dengan mengunakan tip ex, dicoret-coret, dll. Kesalahan dalam

penulisan hanya cukup dicoret sekali dan diberi paraf agar yang

membaca mengetahui jika penulisan itu salah.9

9
Sugijanto, “Pengertian Rekam Medis/ Medical Record”, diakses dari
http://nawalahusada.wordpress.com/2009/02/18/pengantar-rekam-medis-medical-record , pada
tanggal 10 Mei 2015.
 13

2.1.3. Isi Rekam Medis

Rekam medis harus di buat secara tertulis, lengkap dan jelas atau

secara elektronik.10 isi rekam medis dibagi dalam dua bentuk data yaitu

data administratif dan data klinis :

a. Data administratif

Data administratif mencangkup data demografi dan keuangan

(financial). Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografis

diperlukan dalam mengisi informasi dasar identitas diri pasien.

Informasi ini dicatat dalam lembaran pertama rekam medis rawat inap

yang disebut ringkasan masuk dan keluar. Maupun pada lembar

pertama rawat jalan yang dikenal dengan nama ringkasan riwayat klinik.

Isi data demografi bersifat permanen ( kekal ) dan setidaknya

mencangkup informasi sekurang-kurangnya sebagai berikut :

1) Nama lengkap ( nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama

ayah/suami/marga/she ). Tulisan nama keluarga, diberi tanda koma,

baru nama sendiri. Artinya, semua nama di muka tanda koma

adalah nama keluarga. Tulisan demikian untuk menyamarkan

identitas pasien dari pihak yang tidak berwenang namun saat

memanggil nama pasuen disesuaikan dengan kebiasaan yang

diinginkan.

2) Nomor rekam medis pasien dan nomor identitas lain (asuransi).

3) Alamat lengkap pasien ( nama jelas/gang, nomor rumah, wilayah,

kota yang dihuni saat ini dan kode pos bila diketahui.

10
Depkes RI, op. cit., Bab 2, pasal 2.
 14

4) Tanggal lahir pasien ( tanggal, bulan, tahun ) dan kota tempat

kelahiran.

5) Jenis kelamin ( perempuan atau laki-laki )

6) Status pernikahan ( sendiri, janda, duda, cerai )

7) Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat

dihubungi.

8) Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien rawat

inap/rawat jalan/gawat darurat.

9) Nama rumah sakit ( tertera pada kop formulir: nama, alamat,

telepon, kota).

Tujuan dari pengumpulan informasi demografis ini adalah untuk

menginformasikan identitas pasien secara lengkap. Data administrasi

lainnya adalah data keuangan ( finansial ) yang biasanya dikaitkan

dengan asuransi.11

b. Data klinis

Pada dasarnya data klinis diartikan sebagai data hasil pemeriksaan,

pengobatan, perawatan yang dilakukan oleh praktisi kesehatan dan

penunjang medis terhadap pasien rawat inap maupun rawat jalan

( termasuk darurat ).12

11
Gemala Hatta, Op. cit., h. 93
12
Ibid., h. 95.
 15

2.1.4. Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran/formulir ringkasan masuk dan keluar ini sering disebut

ringkasan atau lembaran pertama di berkas rekam medis rawat inap.

Lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan,

cara masuk, dikirim oleh, serta berisi tentang ringkasan data pada saat

pasien keluar. Formulir ringkasan masuk dan keluar merupakan sumber

informasi untuk mengindeks rekam medis, serta menyiapkan laporan

rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya

mencari hal-hal sebagai berikut :

a. Nama pasien

b. Nomor Rekam Medis

c. Tanggal Lahir

d. Jenis Kelamin

e. Pendidikan

f. Agama

g. Alamat

h. Pekerjaan

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya :

a. Status Perkawinan

b. Keikut sertaan dalam ASKES/ Asuransi lain

c. Cara penerimaan

d. Cara masuk ( dikirim oleh )

e. Nama penanggung jawab pembayaran dan alamatnya

f. Nama keluarga terdekat dan alamat

 16

g. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap

h. Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap

i. Bagian/ spesialisasi

j. Ruang rawat

k. kelas perawatan

l. Lama di rawat

m. Diagnosa akhir ( diagnosa primer, diagnosa sekunder, komplikasi )

n. Operasi/ tindakan ( jika ada )

o. Anestesi yang diberikan ( jika ada )

p. Infeksi nosokomial dan penyebabnya ( jika ada )

q. Immunisasi yang pernah didapat

r. Immunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat

s. Transfusi darah ( jika ada)

t. Keadaan keluar

u. Cara keluar

v. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.13

2.1.4.1. Cara Pengisian Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar

Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada masuk

dicatat oleh petugas di tempat penerimaan pasien rawat inap sedangkan

informasi yang diperoleh selama pasien dirawat sampai keluar dari

13
Depkes RI, Pedoman Penyelenggaraan Dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia,
(revisi. 2; Jakarta: 2006), h. 48.
 17

ruang rawat inap, pencatatan dilakukan oleh perawat di ruang

perawatan. Penjelasan cara pengisian adalah sebagai berikut :

a. Nama : diisi nama pasien, sesuai dengan ketentuan sistem penamaan.

b. Nomor Rekam Medis : di isi sesuai nomor rekam medis pasien.

c. Nomor registrasi : diisi nomor registrasi pasien rawat inap.

d. Tanggal lahir : diisi tanggal, bulan, tahun kelahiran pasien.

e. Jenis kelamin (sex) : cukup jelas

f. Agama : diisi sesuai keyakinan pasien.

g. Pendidikan : diisi pendidikan terakhir pasien.

h. Pendidikan : diisi pekerjaan pasien saat ini.

i. Alamat : diisi alamat lengkap pasien.

j. Status perkawinan : cukup melingkari pada pilihan yang ada sesuai

dengan status si pasien.

k. Peserta Askes/ Asuransi lain : apabila pasien peserta Askes, maka

diisi nomor KTP. Apabila peserta asuransi lain diisi nama asuransi

dan apabila bukan peserta asuransi, dibiarkan saja kosong.14

Apabila ditemukan formulir ringkasan masuk dan keluar yang kurang

lengkap dan jelas, maka harus ditindak lanjuti sesuai dengan ketentuan

yang berlaku sampai ringkasan masuk dan keluar terisi dengan lengkap.

Supaya tidak ada pihak manapun yang akan dirugikan.

14
Ibid., h. 49.
 18

2.1.5. Analisis Rekam Medis

Analisis rekam medis adalah salah satu metode untuk menciptakan

Jaminan Mutu ( Quality Assurance ), jaminan mutu adalah kegiatan

yang dirancang untuk mengukur kualitas layanan, produk, atau proses

dan meliputi mengambil tindakan perbaikan yang diperlukan untuk

15
mematuhi standar yang diinginkan. Berkas rekam medis harus

dianalisis mutunya, supaya Rekam Medis lengkap dan dapat digunakan

sebagai referensi pelayanan kesehatan, melindungi dari tuntutan hukum

sesuai dengan peraturan yang ada. Serta membantu penetapan diagnosis

dan prosedur pengkodean kepenyakitan. Analisis dari

pendokumentasian rekam medis digunakan (setelah pasien pulang) baik

untuk rawat jalan, UGD, maupun rawat inap.16 Terdapat 2 ( Dua ) jenis

analisis pendokumentasian rekam medis :

a. Analisis Kuantitatif adalah telaah/review bagian tertentu dari isi

rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang

berkaitan dengan pencatatan rekam medis. Komponen dasar analisis

kuantitatif yang mencakup dari kajian rekam medis, adalah sebagai

berikut:

1) Memeriksa identitas pasien pada setiap lembar rekam medis.

2) Adanya semua laporan yang penting.

3) Review autentifikasi, dan

15
Mervat Abdelhak, Health Information Management Of A Strategic Resource, (Philadelphia:
W.B. Saunders Company, 1996), h. 325.
16
Munawwirotun, “autentifikasi rekam medis”, diakses dari http://moen-
munawwirotun.blogspot.com/2012/03/autentifikasi-rekam-medis.html?m=1 , pada tanggal 10 Mei
2015.
 19

4) Review pencatatan

b. Analisis Kualitatif Adalah suatu review pengisian rekam medis yang

berkaitan tentang kekonsistenan dan isinya merupakan bkti rekam

medis tersebut akurat dan lengkap dalam penulisan diagnosa

17
pasien. analisis tersebut membutuhkan pengetahuan tentang

proses penyakit, peraturan dan standarisasi yang ditetepkan oleh staf

medis dan institusi yang bersangkutan, perizinan, akreditasi,

standarisasi dari badan yang mereview pendokumentasian rekam

medisi. seperti halnya analisis kuantitatif, analisis kualitatif

dilakukan untuk membuat rekam medis yang lengkap sebagai

dokumentasi dalam perawatan pasien, melindungi kepentingan

hukum, memenuhi persyaratan peraturan, dan untuk memperoleh

data yang akurat. Komponen analisis kualitatif, antara lain:

1) Kelengkapan dan konsistenan laporan diagnosa.

2) Konsistenan pencatatan diagnosa.

3) Hal-hal Pencatatan yang dilakukan pada saat perawatan dan

pengobatan.

4) Adanya informed consent yang seharusnya ada.

5) Cara/praktek pencatatan.

6) Hal-hal berpotensi yang menyebabkan tuntuan ganti rugi.18

17
Lily Widjaja, Materi Kuliah, Manajemen Informasi Kesehatan 3, Semester 6, Jakarta, 2014, h.
44.
18
Edna K. Huffman, op. cit., h. 230
 20

2.1.6 Waktu Menganalisis

Berdasarkan waktu pelaksanaan analisis maka dapat kita bagi atas :

a. Retrospective Analysis adalah sesudah pasien pulang. Hal ini telah

lazim dilakukan karena dapat dianalisis secara keseluruhan walaupun hal

ini memperlambat proses melengkapi yang kurang.

b. Corcurrent Analysis adalah saat pasien masih dirawat. Hal ini

dilaksanakan di Nurse Station untuk mengidentifikasi kekurangan/

ketidaksesuaian/ salah interprestasi secara cepat sebelum digabungkan19

2.2. Kerangka Konsep

Berdasarkan perumusan masalah dan tujuan penelitian yang telah

ditetapkan oleh penulis serta didukung dengan teori maka akan diperoleh

suatu gambaran tentang elemen yang terlibat adalah sarana, formulir

ringkasan masuk dan keluar pada pasien rawat inap dan pengisian formulir

ringkasan masuk dan keluar pada pasien rawat inap adalah petugas

pendaftaran rawat inap dan dokter.

Sedangkan proses yang akan dilakukan adalah analisis kuantitatif yang

meliputi identifikasi pasien, kelengkapan laporan/form yang penting,

autentikasi penulis, dan review pencatatan tentang bagaimana catatan yang

baik dan dari hasil analisis kuantitatif diperoleh hasil akhir yaitu tentang

kelengkapan pengisian formulir ringkasan masuk pada pasien rawat inap.

19
Hamsah, “pelaksanaan analisis rekam medis”, diakses dari
http://hamsahblogs.blogspot.com/2014/09/pelaksanaan-analisis-berkas-rekam-medi.html?m=1 ,
pada tanggal 21 Agustus 2015.
 21

Input Proses Output

a) SOP dan Analisis Kuantitatif terhadap
kebijakan RM Kelengkapan pengisian formulir

b) Formulir ringkasan masuk dan keluar pada Kualitas dan

ringkasan Kuantitas Rekam
pasien rawat inap
masuk dan Medis baik
Dalam meliputi :
keluar
- Identifikasi Pasien
c) Sarana - Laporan Penting

d) Petugas - Autentikasi Penulis

pendaftaran, - Review Pencatatan
perawat dan
dokter

2.2.1. Variabel Penelitian

A.
- SPO (standart prosedur operasional)
- kebijakan RM

B.
- Formulir ringkasan masuk dan keluar
- sarana

C.
- Indentifikasi pasien
- Laporan penting
- Auntentikasi penulis

D.
- Petugas pendaftaran, perawat dan Dokter

2.2.2 Definisi Operasional Variabel

1. SDM adalah tenaga kerja yang ada di bagian pendaftaran rawat inap

dan di ruang rawat inap yaitu dokter.

 22

2. Formulir ringkasan masuk dan keluar adalah ringkasan atau lembaran

muka yang selalu menjadi lembaran paling depan pada berkas rekam

medis. dan menjadi sumber informasi untuk mengindeks rekam medis,

serta menyiapkan laporan rumah sakit.

3. SPO (Standar Prosedur Operasional) adalah pedoman atau acuan untuk

melaksanakan tugas pekerjaan sesuai dengan fungsinya masing-masing.

4. Kebijakan Rekam Medis adalah rangkaian konsep yang menjadi

pedoman dan dasar rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan,

kepemimpinan, dan tindakan di dalam unit rekam medis.

5. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan

bahan untuk mencapai maksud dan tujuan dari suatu proses produksi.

Contoh komputer, pulpen, kertas, tinta printer, dll.20

6. Identifikasi pasien adalah kelengkapan data sosial pasien yang terdiri

dari nomor Rekam Medis, nama pasien, tanggal lahir, jenis kelamin,

dan alamat pasien. Pengumpulan informasi identifikasi harus akurat

karena merupakan langkah pertama yang sangat penting dalam

21
pengembangan rekam medis. Minimal setiap lembar berkas

mempunyai nama dan nomor rekam medis. bila dalam lembaran yang

tanpa identitas harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran

tersebut.

7. Laporan penting adalah lembaran catatan yang umum terdapat dalam

Rekam Medis merupakan bukti catatan yang dapat

20
Anitahidayanti, “definisi dan ruang lingkup sarana dan prasarana”, diakses dari
http://anitahidayanti.blogspot.com/2014/09/definisi-dan-ruang-lingkup-sarana-dan.hmtl?m=1 ,
pada tanggal 15 Mei 2015.
21
IFHIMA, op. cit., h. 6.
 23

dipertanggungjawabkan secara lengkap yaitu adanya data atau

informasi yang memuat lembar riwayat pasien, pemeriksaan fisik,

catatan perkembangan, observasi klinik, dan ringkasan penyakit.

8. Autentikasi Penulis adalah sebagai tanda bukti keabsahan rekaman

( kegiatan mencatat) yang tidak boleh ditanda tangani oleh orang lain

selain penulis, kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa,

maka ada tanda tangan sipenulis di tambah countersign oleh supervisor

dan ditulis “telah direview dan dilaksanakan atas instruksi dari siapa

atau telah diperiksa oleh siapa”. Autentikasi dapat berupa tanda tangan,

cap/stempel, kode seseorang untuk komputerisasi, dan Harus ada titel

atau gelar profesional ( dokter, perawat ).

9. Review pencatatan adalah memeriksa pencatatan yang tidak lengkap

dan tidak dapat dibaca, hal ini dapat dilengkapi dan diperjelas dengan

cara mengamati baris perbaris, apakah ada catatan yang ada coretan,

ada tipe-ex, ada bagian kosong.

2.2.3 Kerangka Berpikir

Rekam medis merupakan sumber informasi kesehatan dan salah

satu pendukung dalam upaya peningkatan derajat kesehatan ditatanan

pelayanan kesehatan, untuk menghasilkan informasi yang lengkap, tepat,

akurat dan dapat dipertangung jawabkan dalam berkas rekam medis, begitu

juga formulir ringkasan masuk dan keluar.

 24

Untuk bisa tercapainya kelengkapan pengisisan formulir ringkasan

masuk dan keluar yang baik, maka kerangka berpikir yang dapat

digambarkan adalah sebagai berikut.

Kegiatan pengetahuan cara pengisian Kualitas dan

Pengisian pentingnya formulir Kuantitas Rekam
Formulir pengisian ringkasan Medis baik
Ringkasan Masuk formulir masuk dan
dan Keluar ringkasan masuk keluar
dan keluar
 25

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1. Ruang Lingkup

Ruang lingkup dalam penulisan ini adalah mengenai kelengkapan

pengisian formulir ringkasan masuk dan keluar pada pasien rawat inap di

Rumah Sakit Bhakti Mulia dari bulan Januari-April tahun 2015.

3.2. Tempat Dan Waktu Penelitian

Tempat yang akan menjadi penelitian penulis adalah Rumah Sakit

Bhakti Mulia khususnya pada unit rekam medis dan waktu yang

digunakan untuk melakukan penelitian dilaksanakan pada bulan Agustus

2015.

3.3. Metode Penelitian

Dalam melakukan penelitian ini, penulis menggunakan metode

deskriptif dengan maksud dapat memperoleh gambaran yang jelas tentang

kelengkapan pengisian formulir ringkasan masuk dan keluar pada pasien

rawat inap di Rumah Sakit Bhakti Mulia. Metode ini bertujuan untuk

membuat deskripsi atau gambaran secara sistematis dan akurat.

25
 26

3.4. Fokus Penelitian

Dalam melakukan penelitian ini, penulis hanya berfokus pada

pengisian kelengkapan formulir ringkasan masuk dan keluar pada pasien

rawat inap di Rumah Sakit Bhakti Mulia khusunya pada unit Rekam

Medis.

3.5. Teknik Pengumpulan Data

Pengumpulan data yang akan dilakukan penulis adalah

pengambilan data primer pada pasien rawat inap pada bulan Januari-April

tahun 2015. Teknik yang digunakan untuk pengumpulan data yaitu,

sebagai berikut :

1. PWawancara adalah mengadakan tanya jawab kepada Petugas rekam

medis untuk mendapatkan keterangan secara lisan tentang kelengkapan

pengisian formulir ringkasan masuk dan keluar pada pasien rawat inap.

2. Observasi ( Pengaenelitian kepustakaan adalah penelitian berdasarkan

studi kepustakaan dimana bahan penelitian diperoleh dari buku-buku

yang berhubungan dengan masalah penelitian.

3. matan Langsung ) adalah metode atau cara-cara menganalisis dan

mengadakan pencatatan secara sistematis mengenai tingkah laku

dengan melihat atau mengamati individu atau kelompok secara

langsung
 27

4. Ceklist dengan menggunakan teknik pemberian tanda huruf 1 bila ada

data yang diisi dan lengkap, dan huruf 0 bila data tidak ada diisi dan

tidak lengkap pada analisis kuantitatif formulir ringkasan masuk dan

keluar pada pasien rawat inap.

3.7. instrumen pengumpulan data

Instrumen pengumpulan data menggunakan Formulir Analisis Kuantitatif,

tertanda sebagai berikut :

1. Formulir Pengumpulan Dan Pengolahan Data Analisis Kuantitatif

2. Formulir Rekapitulasi Data Analisis Kuantitatif

Pengolahan data yang digunakan dalam penelitian ini secara manual,

dan perhitungan rata-rata persentase jumlah pengisian formulir

ringkasan masuk dan keluar pada pasien rawat inap yang ada diisi

lengkap dibagi dengan total ringkasan masuk dan keluar yang dianalisis

dikali seratus persen.

3.7. Teknik Analisa Data

Dari populasi rekam medis pasien rawat inap yang masuk ke ruang rekam

medis pada bulan Januari-April 2015 sebagai berikut:

Tabel 3.1 jumlah berkas rekam medis pada bulan Januari-April 2015

No Bulan Berkas Rekam Medis

1 Januari 398

2 Febuari 400

3 Maret 530
 28

4 April 461

Total 1789

Rata-Rata 447

Dari total berkas rekam medis pada bulan Januari-April 2015

sebanyak 1789 rekam medis Dan penulis ingin mengambil beberapa

Sample, dimana pengambilan sample diperoleh dari formulir ringkasan

masuk dan keluar pada pasien rawat inap. Teknik Pengambilan sampel

menggunakan rumus Slovin yaitu salah satu metode yang digunakan untuk

menentukan jumlah sampel.

berdasarkan jumlah rekam medis pada bulan Januari-April 2015

sebanyak 1789 berkas rekam medis pasien dan batas toleransi kesalahan

sebesar 10% akan dihitung dengan mengunakan rumus Slovin.

N
n=
1+ne2
Ket: n: jumlah sample
N: jumlah populasi
E: batas toleransi kesalahan

Jadi sampel yang akan diambil sebesar

1789 1789
n= n= = 94,7 / 95 rekam medis
1+1789 x (0,1)2 18.89
 29

BAB IV

HASIL PENELITIAN

4.1. Gambaran Umum Rumah Sakit Bhakti Mulia

4.1.1. Sejarah Rumah Sakit

Rumah sakit ini berganti nama sebanyak 4(empat) kali. Pertama

berdiri pada tahun 1967 dengan nama Rumah Sakit Slamet, berlokasi

diwilayah Jakarta Barat. Pada tahun 1971 Rumah Sakit Slamet berganti

nama kedua kalinya menjadi Rumah Sakit Kartika Jayakarta. Pada tanggal

7 oktober 1991 dengan keputusan ketua yayasan tresna pangastuti, RS.

Kartika Jayakarta berganti nama untuk ketiga kalinya menjadi Rumah

Sakit Tresna Pangastuti. Selanjutnya pada tanggal 9 maret 2005 Rumah

Sakit Tresna Pangastuti berganti nama keempat kalinya menjadi Rumah

Sakit Bhakti Mulia hingga saat ini dengan lokasi di jl.Aipda KS.tubun

No.79 Jakarta Barat. Luas area : 5.380m2 dengan kapasitas 71 tempat tidur

di atas bangunan 2.304m2,

Berdasarkan data tahun 2014, Rumah Sakit Bhakti Mulia memiliki

71 tempat tidur terbagi dalam kelas SVIP, VIP, Utama, kelas I, kelas II,

kelas III, Ruang Isolasi, Ruang HCU, Perinatologi, BOR 46.9% dengan
 30

rata-rata pasien rawat inap 13,3 pasien/hari yang dapat digambarkan

sebagai berikut :

Tabel 4.1
Laporan Tahunan Rawat Inap Rumah29Sakit Bhakti Mulia Tahun 2014

No Indikator Tahunan 2014

1 BOR 46.9%

2 ALOS 2,7 hari

3 BTO 68.4 kali

4 TOI 2,8 hari

4.1.2. visi dan misi Rumah Sakit Bhakti Mulia

1.visi

menjadikan Rumah Sakit unggulan dalam memberikan pelayanan

kesehatan yang berkualitas, profesional dan penuh rasa empati kepada

pasien.

2.misi

a. Memberikan pelayanan kesehatan yang prima.

b. Meningkatkan koordinasi, kounikasi, secara persuasif dengan kejujuran.

c. Meningkatkan kualitas SDM sesuai perkembangan ilmu pengetahuan

 31

dan teknologi serta tuntutan konsumen tentang pelayanan yang

berkualitas.

d. Meningkatkan kemampuan sarana dan prasarana pelayanan di semua

bidang secara terus menerus.

e. Menciptakan lingkungan kerja yang sehat dan kondusif.

4.1.3. Struktur Organisasi Rumah Sakit Bhakti Mulia ( lampiran 2)

Rumah Sakit Bhakti Mulia dipimpin oleh Direktur utama dengan

memiliki 2 ( dua ) Wakil Direktur pelayanan medis dan administrasi dan

umum. Struktur organisasi Rumah Sakit Bhakti Mulia tahun 2014 dengan

pimpinan tertinggi adalah direktur utama, yang dibantu oleh :

a. wakil direktur pelayanan medis membawahi :

1. Manajer medis dan Manajer rawat

a) Instalasi rawat inap A

b) Instalasi rawat inap B

c) Instalasi rawat inap C

d) Instalasi gawat darurat

e) Instalasi kamar operasi

f) Bagian rekam medis

2. manajer penunjang medis

a) Instalasi farmasi

b) Instalasi gudang farmasi

 32

c) Instalasi radiologi

d) Instalasi laboratorium

e) Instalasi gizi

f) Bagian logistik kesehatan

b. wakil direktur administrasi dan umum

1. manajer akuntansi

a) Hutang piutang

b) Verifikasi

c) Jasa

2. manajer keuangan

a) Kasir

b) Administari rawat jalan dan rawat inap

3.manajer umum

a) Bagiann rumah tangga

b) Bagian logistik umum

c) Bagian pam

4.manajer SDM

4.1.4. sarana pelayanan di rumah sakit Bhakti Mulia

 33

a. Unit Gawat Darurat

Kegiatan : buka setiap hari 24 jam, dengan layanan gawat darurat,

kecelakaan dan bencana. Keterangan : dokter dan perawat yang terlatih

dalam menangani pasien gawat medik.

b. Unit Rawat Jalan

Kegiatan : buka setiap hari kerja pukul 08.00-20.00

Fasilitas : klinik kesehatan anak, klinik penyakit dalam, klinik bedah

umum dan orthopaedi, klinik kebidanan dan penyakit kandungan,

klinik THT, klinik mata, klinik paru, klinik jantung, klinik kesehatan

jiwa, klinik syaraf, klinik gigi dan mulut, klinik akupuntur, klinik

fisioterapi, klinik kulit dan kelamin, klinik umum.

c. Unit Rawat Inap

Fasilitas : ruang super VIP, ruang VIP, ruang utama, ruang kelas I,

ruang kelas II, ruang kelas III, ruang isolasi, ruang HCU, perinatologi.

d. Bagian penunjang medis

Fasilitas : radiologi, laboratorium, apotik.

4.1.5. Struktur Organisasi Rekam Medis di Rumah Sakit Bhakti Mulia

( lampiran 3 )
 34

Bagian rekam medis merupakan bagian dari rumah sakit Bhakti

Mulia. Bagian rekam medis berada dibawahi wakil direktur pelayanan

medis . kepala bagian rekam medis membawahi :

a. Pelaksana harian sub rekam medis.

b. Penanggung jawab penerimaan dan pencatatan rekam medis.

c. Penanggung jawab pengolahan dan pelaporan rekam medis.

d. Penanggung jawab peminjaman dan penyimpanan rekam medis.

Tenaga rekam medis yang ada dibagian rekam medis sebanyak 3 orang

dengan pendidikan yang berbeda-beda. Bagian rekam medis dipimpin oleh

1 orang kepala rekam medis.

Dalam kegiatan rekam medis selalu mendukung pelayanan rumah sakit

selama 14 jam sehingga dalam pelaksanaan rekam medis menggunakan

waktu pelayanan 2 shift yaitu Shift pagi : 07.00-14.00, Shift siang : 14.00-

21.00.

4.2. Hasil Penelitian

Penelitian dilaksanakan pada bulan Agustus 2015 di Rumah Sakit

Bhakti Mulia, khususnya pada unit Rekam Medis. Hasil penelitian

bertanda sebagai berikut.

4.2.1. kebijakan dan SPO ( standar prosedur operasional) Rumah Sakit

Bhakti Mulia terkait dengan kelengkapan pengisian berkas rekam

medis
 35

Kebijakan dan SPO Rumah Sakit Bhakti Mulia terkait dengan

kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap sudah ada dan

lengkap, Berikut adalah kebijakan dan SPO kelengkapan pengisian berkas

rekam medis:

a. kebijakan Rumah Sakit Bhakti Mulia terkait dengan kelengkapan

pengisian berkas rekam medis:

1) Setiap berkas rekam medis harus dibuat dan dilengkapi seluruhnya

setelah pasien menerima pelayanan kesehatan.

2) Berkas rekam medis yang telah dikembalikan dari ruang perawatan

atau poliklinik atau intalasi gawat darurat harus dianalisa dan

setelah dinyatakan lengkap baru kemudian disimpan di ruang

penyimpanan rekam medis.

b. SPO ( standar prosedur operasional) audit pendokumentasian rekam

medis Rumah Sakit Bhakti Mulia terkait dengan kelengkapan pengisian

berkas rekam medis rawat inap.

1) Pelaksanaan analisis Rekam Medis

a) Menerima rekam medis dari ruangan perawatan.

b) Mencocokkan rekam medis yang diterima dengan catatan

yang ada dibuku mutasi, bila belum ada ditambahkan

 36

c) Memeriksa kelengkapan rekam medis, jika belum lengkap

rekam medis dikembalikan keruangan.

d) Menyerahkan rekam medis rawat inap yang telah lengkap

kepetugas assembling.

4.2.2 Hasil Analisis Kuantitatif Ringkasan Masuk Dan Keluar Pada pasien
Rawat inap

Analisi kuantitatif dilakukan secara retrospective. Ada 3 (tiga)

komponen yang akan digunakan untuk analisis kuantitatif ini yaitu

indentifikasi pasien, kelengkapan laporan yang penting, autentikasi penulis.

Dan masing-masing komponen dapat dilihat pada tabel-tabel berikut ini :

a. identifikasi pasien

Tabel 4.2
Distribusi Kelengkapan Indentifikasi Pasien
Pada Formulir Ringkasan Masuk Dan Keluar Pada Pasien Rawat Inap
Di Rumah Sakit Bhakti Mulia Bulan Januari-April 2015

Tidak ada diisi dan

No Identitas pasien Diisi dan lengkap tidak lengkap
Jumlah persentase Jumlah persentase
1 No. Rekam Medis 95 100% 0 0%
2 Nama lengkap pasien 95 100% 0 0%
3 Tanggal lahir 95 100% 0 0%
4 Jenis kelamin 95 100% 0 0%
5 Agama 94 98.9% 1 1.1%
6 Warganegara 95 100% 0 0%
7 Alamat lengkap 95 100% 0 0%
8 Status perkawinan 95 100% 0 0%
9 Nama penanggung jawab 95 100% 0 0%
pembayar
10 Alamat penanggung 95 100% 0 0%
jawab pembayar
 37

11 Nama keluarga terdekat 0 0% 95 100%

12 Hubungan dengan pasien 0 0% 95 100%
13 Alamat/telp Keluarga 0 0% 95 100%
Average 73 76.8% 22 23.2%

Berdasarkan tabel 4.2 Yang ada diatas didapat bahwa komponen identitas

pasien pada formulir ringkasan masuk dan keluar pasien rawat inap di Rumah

Sakit Bhakti Mulia pada Bulan Januari-April 2015 yang diisi dan lengkap sebesar

76.8%, tidak ada diisi dan tidak lengkap sebesar 23.2%, dari ke 13 sub komponen

diatas yang terlengkap adalah No.rekam medis, nama pasien, tanggal lahir, jenis

kelamin, alamat lengkap, status perkawinan, nama penanggung, alamat

penanggung, warganegara semuanya sebesar (100%), agama (98.9%). Sedangkan

Nama keluarga, hubungan dengan pasien, alamat keluarga semuanya sebesar (0%).

b. kelengkapan laporan yang penting

Tabel 4.3
Distribusi Kelengkapan Laporan Yang Penting
Pada Formulir Ringkasan Masuk Dan Keluar Pada Pasien Rawat Inap
Di Rumah Sakit Bhakti Mulia Bulan Januari-April 2015

Tidak ada diisi dan

No Kelengkapan laporan Diisi dan lengkap tidak lengkap
yang penting Jumlah Persentase Jumlah persentase
1 Cara masuk dikirim 91 95.8% 4 4.2
2 Tanggal masuk 95 100% 0 0%
3 Tanggal keluar 44 46.3% 51 53.7%
4 Ruang rawat 95 100% 0 0%
5 Kelas 95 100% 0 0%
6 Diagnosa masuk 35 36.8% 60 63.2%
7 Diagnosa akhir dan
utama 35 36.85 60 63%
8 Tindakan khusus/operasi 95 100% 0 0%
9 Therapi/ pengobatan 95 100% 0 0%
10 Pemeriksaan lanjutan 95 100% 0 0%
Average 77.5 81.6% 17.5 18.4%
 38

Berdasarkan tabel 4.3 yang ada di atas, didapat bahwa komponen

kelengkapan laporan yang penting pada formulir ringkasan masuk dan keluar

pasien rawat inap di Rumah Sakit Bhakti mulia Pada Bulan Januari-April 2015

yang diisi dan lengkap sebesar 81.6%, tidak diisi dan tidak lengkap sebesar 18.4%.

dari 10 komponen diatas yang terlengkap adalah tanggal masuk, ruang rawat,

kelas, tindakan khusus, therapi, pemeriksaan lanjutan sebesar 100%, tanggal

keluar (46,3%), diagnosa masuk (36,8%) dan diagnosa akhir (36,8%).

c. Autentikasi penulis

Tabel 4.4
Distribusi Kelengkapan Autentifikasi penulis
Pada Formulir Ringkasan Masuk Dan Keluar Pada Pasien Rawat Inap
Di Rumah Sakit Bhakti Mulia Bulan Januari-April 2015

Diisi dan lengkap Tidak ada diisi dan

No Autentifikasi penulis tidak lengkap
Jumlah Persentase Jumlah Persentase
1 Nama kepala ruangan 11 11.5% 84 88.4
2 Tanda tangan kepala
ruangan 4 4.2% 91 95.8%
3 Nama dokter yang
merawat 26 27.4% 69 72.6%
4 Tanda tangan dokter 43 45.3% 52 54.7%
Average 21 22.1% 74 77.9%

Berdasarkan tabel 4.4 yang ada diatas didapat bahwa komponen

autentifikasi penulis pada formulir ringkasan masuk dan keluar pasien rawat inap

di Rumah Sakit Bhakti mulia Pada Bulan Januari-April 2015 yang diisi dan

lengkap sebesar 22.1%, tidak diisi dan tidak lengkap sebesar 77.9%, dari 4 sub
 39

komponen diatas Nama kepala ruangan 11.5%, tanda tangan kepala ruangan 4.2%,

nama dokter yang merawat sebesar 27.4% dan tanda tangan dokter sebesar 45.3%.

e. total keseluruhan presentase average/ rata-rata keseluruhan

Tabel 4.5
Hasil Analisis Kuantitatif
Pada Formulir Ringkasan Masuk Dan Keluar Pada Pasien Rawat Inap
Di Rumah Sakit Bhakti Mulia Bulan Januari-April 2015

Tidak ada diisi dan

No Komponen analisis Diisi dan lengkap tidak lengkap
kuantitatif Jumlah persentase jumlah Persentase
1 Identitas pasien 73 76.8% 22 23.2%
2 Kelengkapan laporan
yang penting 77.5 81.6% 17.5 18.4%
3 Autentifikasi penulis 21 22.1% 74 77.9%
Average 57.2 60.2% 37.8 39.8%

Kesan :

1) Berdasarkan analisis kuantitatif pada bulan Januari-April 2015 diperoleh

hasil keseluruhan average presentase dari data ringkasan masuk dan keluar

yang diisi dan lengkap sebesar 60.2%

2) Dari ke 3(tiga) komponen yang dianalisis secara kuantitatif jumlah

presentase tertinggi terdapat pada kelengkapan laporan penting yaitu

sebesar 81.6%

3) autentifikasi penulis sangat rendah hanya sebesar 22.1% umumnya setiap

lembaran masih ada bagian yang tidak diisi.

 40

BAB V

PEMBAHASAN

5.1. kebijakan dan SPO ( standar prosedur operasional ) Rumah Sakit

Bhakti Mulia terkait dengan kelengkapan isi Rekam Medis

5.1.1 kebijakan bagian rekam medis Rumah Sakit Bhakti mulia terkait

dengan kelengkapan isi rekam medis :

Kebijakan bagian rekam medis tentang analisis kelengkapan

pengisian berkas rekam medis sudah ada dan lengkap, tetapi lebih khusus

untuk analisis kuantitatif berkas rekam medis belum ada.

Pelaksanaan kebijakan kelengkapan isi rekam medis terkait analisis

kuantitatif masih mengalami kendala, berdasarkan pedoman

penyelenggaraan dan prosedur rekam medis rumah sakit di Indonesia

terkait dengan analisis kelengkapan isi rekam medis bahwa untuk

mengetahui ketidaklengkapan pengisian rekam medis harus dilakukan

analisis kuantitatif pada setiap lembaran yang ada di berkas rekam medis.

Dari hasil wawancara dengan petugas rekam medis di Rumah Sakit Bhakti
 41

Mulia dikatakan bahwa analisis kuantitatif tidak dilakukan pada semua

lembaran yang ada diberkas rekam medis. Analisis kuantitatif tidak

dilakukan oleh karena kekurangan tenaga pelaksana. Tidak dilakukan

analisis kuantitatif ini menyebabkan kesulitannya untuk mengetahui

ketidaklengkapan setiap lembaran yang ada diberkas Rekam Medis dan

menyebabkan sulitnya membuat indeks rekam medis. Oleh karena itu

diharapkan kedepannya dibuat kebijakan analisis kuantitatif dan dilakukan

analisis kuantitatif untuk semua lembaran yang ada didalam berkas Rekam

Medis.

5.1.2 SPO ( standar prosedur operasional ) audit pendokumentasian rekam

medis di Rumah Sakit Bhakti mulia terkait dengan kelengkapan

pengisian berkas rekam medis.

SPO audit pendokumentasian Rekam Medis Rumah Sakit Bhakti

Mulia terkait dengan kelengkapan pengisian rekam medis sudah ada dan

lengkap. Untuk mengetahui kelengkapan dan ketidaklengkapan isi rekam

medis maka petugas rekam medis harus melakukan analisis kuantitatif

rekam medis. Berdasarkan SPO tertulis bahwa isi rekam medis harus

diperiksa kelengkapannya jika belum lengkap rekam medis dikembalikan

keruangan. Berdasarkan wawancara petugas rekam medis dirumah sakit

Bhakti Mulia¸ dikatakan bahwa kurangnya tenaga pelaksana membuat

analisis kuantitatif tidak dilakukan dan pengiriman kembali rekam medis

yang belum lengkap kepada pemberi pelayanan kesehatan tidak dilakukan.

 42

5.2. Hasil Analisis Kuantitatif Ringkasan Masuk dan Keluar Pada Pasien

Rawat Inap

Tujuan utama analisis kuantitatif adalah menentukan sekiranya ada

kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien dirawat,

dan item kekurangan belum terlupakan untuk menjamin efektifitas

kegunaan isi rekam medis dikemudian hari.

Analisis kuantitatif kelengkapan pengisian ringkasan masuk dan

keluar pada pasien rawat inap di Rumah Sakit Bhakti Mulia, bertanda

sebagai berikut:

1. Identifikasi pasien

Indentifikasi pasien adalah kelengkapan data sosial pasien,

minimal harus mempunyai nama dan nomor rekam medis pasien.

Hal ini dimaksudkan agar dapat menentukan milik siapa setiap

lembaran tersebut dan menghindari terjadinya kesalahan dalam

penangan pasien.

Berdasarkan Peraturan Kesehatan Republik Indonesia

nomor : 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis Bab II

pasal 2 dikatakan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis,

lengkap dan jelas atau secara Elektronik. Identifikasi pasien

merupakan Sub komponen dari rekam medis dan harus lengkap

dan jelas, hasil analisis kuantitatif kelengkapan pengisian ringkasan

masuk dan keluar pada pasien rawat inap di Rumah Sakit Bhakti
 43

Mulia diperoleh hasil kelengkapan identifikasi pasien sebesar

76.8%. dan dari hasil analisis kuantitatif tersebut masih ditemukan

bagian yang tidak diisi yaitu nama keluarga terdekat, hubungan

dengan pasien, alamat/ telp keluarga (0%)

2. Laporan Yang penting

Laporan yang penting merupakan bukti catatan yang dapat

pertanggungjawabkan secara lengkap terdiri dari 10 Sub komponen.

Berdasarkan kegunaan rekam medis khsusunya dalam

aspek dokumentasi bahwa isi rekam medis menjadi sumber ingatan

yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan

pertanggungjawaban dan laporan saran kesehatan, untuk itu data

atau informasi yang terdapat dalam laporan yang penting harus

lengkap dan jelas. Pentingnya kelengkapan pada laporan sangat

berpengaruh kepada laporan klinis dan masalah pembayaran.

Dari hasil analisis kuantitatif kelengkapan pengisian

ringkasan masuk dan keluar pada pasien rawat inap di Rumah Sakit

Bhakti mulia diperoleh hasil kelengkapan laporan yang penting

sebesar 81.6%. dan dari hasil analisis kuantitatif tersebut masih

ditemukan bagian yang rendah kelengkapannya yaitu tanggal

keluar (46.3%),diagnosa masuk (36,8%) dan diagnosa akhir

(36,8%).
 44

3. Autentikasi penulis

Autentifikasi penulis adalah sebagai tanda bukti keabsahan

rekaman (kegiatan mencatat), autentikasi penulis ini dapat berupa nama

dan tanda tanggan, cap/stempel, dan harus ada titel atau gelar profesional

(dokter atau perawat) sesuai dengan ketentuan pengisian rekam medis,

sehingga dapat dipertanggung jawabkan secara hukum.

Dari hasil analisis kelengkapan pengisian formulir ringkasan

masuk dan keluar pada pasien rawat inap di Rumah Sakit Bhakti Mulia,

masih banyak ditemukan lembaran yang tidak terisi nama

penanggungjawab dan tanda tangan penanggungjawab. Auntetikasi

penulis sangat rendah nama kepala ruangan(11.5%), tanda tangan kepala

ruangan(4.2%), nama dokter (27.4%) dan tanda tangan dokter (45.3%)

sehingga kelengkapan autentikasi penulis sebesar 22.1%.

4. Hasil Analisis Kuantitatif Ringkasan Masuk dan Keluar

Hasil analisis kuatitatif merupakan hasil yang digunakan untuk

mengetahui berapa presentase ketidaklengkapan pengisian. Dari hasil

analisis kuantitatif pada bulan Januari-April 2015, diperoleh total rata-rata

keseluruhan presentase ringkasan masuk dan keluar sebesar 60.2%, dan

komponen analisis kuantitatif yang sangat rendah kelengkapannya adalah

autentikasi penulis sebesar 22.1%.

 45

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. kesimpulan

Berdasarkan hasil pengamatan langsung dan wawancara dengan

kepala rekam medis yang dilakukan di Rumah Sakit Bhakti Mulia, maka

penulis dapat menarik kesimpulan bahwa :

1. Hasil penelitian terhadap 95 berkas rekam medis pasien

rawat inap , khususnya formulir ringkasan masuk dan

keluar maka dapat disimpulkan kelengkapannya sebesar

60.2%

2. Hasil persentase dari 3 komponen yaitu identifikasi pasien

sebesar 76.8%, laporan yang penting sebesar 81.6% dan

autentikasi penulis sebesar 22.1%

3. Di Rumah Sakit Bhakti Mulia tidak dilakukan analisis

kuantitatif untuk semua formulir rekam medis.

 46

4. Belum adanya tata cara dan pedoman pengisian ringkasan

masuk dan keluar, sehingga sulit mengetahui tugas dan

tanggungjawab pengisian antara petugas pendaftaran dan

dokter yang merawat.

6.2. Saran

1. perlu dilakukan analisis kuantitatif rekam medis untuk setiap

lembar berkas rekam medis agar dapat mengetahui

ketidaklengkapan isi rekam medis.

2. perlu dibuat tata cara dan pedoman pengisian ringkasan masuk dan

keluar agar petugas pendaftaran dan dokter yang merawat

mengetahui tugas dan tanggung jawabnya masing-masing.

3. Perlunya dilakukan sosalisasi kembali kepada petugas pendaftaran

dan dokter yang merawat supaya setiap lembaran berkas rekam

medis diisi dengan lengkap.

4. Disarankan untuk membuat stempel nama dokter untuk

memudahkan dokter, sehingga dokter hanya membuat tandatangan

saja.