CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS KLAIM BPJS CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS KLAIM BPJS

Ciputra Hospital Citra Garden City Jakarta Ciputra Hospital Citra Garden City Jakarta
Nama Pasien : ...................... No. MR : ...................... Nama Pasien : ...................... No. MR : ......................
Penjamin : PBI/Non PBI No.Kartu : ...................... Penjamin : PBI/Non PBI No.Kartu : ......................
Chek Chek Chek Chek Chek Chek
No. DOKUMEN Keterangan No. DOKUMEN Keterangan
Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-1 Ke-2 Ke-3
1 SEP 1 SEP
2 Fc. KTP 2 Fc. KTP
3 Fc. Kartu BPJS 3 Fc. Kartu BPJS
4 Fc. Surat Pengantar RI 4 Fc. Surat Pengantar RI
5 Fc. KK 5 Fc. KK
6 Billing Pasien 6 Billing Pasien
7 Resume Medis 7 Resume Medis
8 Surat Rujukan 8 Surat Rujukan
9 Kasus KKL 9 Kasus KKL
a. Surat Ket. Kepolisian a. Surat Ket. Kepolisian
b. Surat Kronologis b. Surat Kronologis
10 Surat Kematian 10 Surat Kematian
11 Hasil Penunjang Medis 11 Hasil Penunjang Medis
a. Laboratorium : .... Lb a. Laboratorium : .... Lb
b. Radiologi : .... Lb b. Radiologi : .... Lb
c. USG/EKG/ECHO : .... Lbr c. USG/EKG/ECHO : .... Lbr

CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS KLAIM BPJS CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS KLAIM BPJS
Ciputra Hospital Citra Garden City Jakarta Ciputra Hospital Citra Garden City Jakarta
Nama Pasien : ...................... No. MR : ...................... Nama Pasien : ...................... No. MR : ......................
Penjamin : PBI/Non PBI No.Kartu : ...................... Penjamin : PBI/Non PBI No.Kartu : ......................
Chek Chek Chek Chek Chek Chek
No. DOKUMEN Keterangan No. DOKUMEN Keterangan
Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-1 Ke-2 Ke-3
1 SEP 1 SEP
2 Fc. KTP 2 Fc. KTP
3 Fc. Kartu BPJS 3 Fc. Kartu BPJS
4 Fc. Surat Pengantar RI 4 Fc. Surat Pengantar RI
5 Fc. KK 5 Fc. KK
6 Billing Pasien 6 Billing Pasien
7 Resume Medis 7 Resume Medis
8 Surat Rujukan 8 Surat Rujukan
9 Kasus KKL 9 Kasus KKL
a. Surat Ket. Kepolisian a. Surat Ket. Kepolisian
b. Surat Kronologis b. Surat Kronologis
10 Surat Kematian 10 Surat Kematian
11 Hasil Penunjang Medis 11 Hasil Penunjang Medis
a. Laboratorium : .... Lb a. Laboratorium : .... Lb
b. Radiologi : .... Lb b. Radiologi : .... Lb
c. USG/EKG/ECHO : .... Lbr c. USG/EKG/ECHO : .... Lbr

CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS KLAIM BPJS CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS KLAIM BPJS
Ciputra Hospital Citra Garden City Jakarta Ciputra Hospital Citra Garden City Jakarta
Nama Pasien : ...................... No. MR : ...................... Nama Pasien : ...................... No. MR : ......................
Penjamin : PBI/Non PBI No.Kartu : ...................... Penjamin : PBI/Non PBI No.Kartu : ......................
Chek Chek Chek Chek Chek Chek
No. DOKUMEN Keterangan No. DOKUMEN Keterangan
Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-1 Ke-2 Ke-3
1 SEP 1 SEP
2 Fc. KTP 2 Fc. KTP
3 Fc. Kartu BPJS 3 Fc. Kartu BPJS
4 Fc. Surat Pengantar RI 4 Fc. Surat Pengantar RI
5 Fc. KK 5 Fc. KK
6 Billing Pasien 6 Billing Pasien
7 Resume Medis 7 Resume Medis
8 Surat Rujukan 8 Surat Rujukan
9 Kasus KKL 9 Kasus KKL
a. Surat Ket. Kepolisian a. Surat Ket. Kepolisian
b. Surat Kronologis b. Surat Kronologis
10 Surat Kematian 10 Surat Kematian
11 Hasil Penunjang Medis 11 Hasil Penunjang Medis
a. Laboratorium : .... Lb a. Laboratorium : .... Lb
b. Radiologi : .... Lb b. Radiologi : .... Lb
c. USG/EKG/ECHO : .... Lbr c. USG/EKG/ECHO : .... Lbr