JENIS PASIEN :
UMUM NOMOR BPJS
DATA PASIEN
No URAIAN KETERANGAN
1 NAMA
2 UMUR
3 NO.NIK
4 JENIS KELAMIN
5 SUKU/RAS
6 PEKERJAAN
7 ALAMAT RUMAH
8 NO.TELPON
DATA MEDIK
1 GOL.DARAH :
2 TEK.DARAH : / mmHg
8 PENY.LAINYA :
Torus Mandibularis : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi
Diastema : Tidak Ada/ Ada: (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) ...........................................................................................
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada: (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) .....................................................................................
PEKALONGAN, 19-09-1961
3326105909610001
PEREMPUAN
INDONESIA
BURUH TANI