Anda di halaman 1dari 4

REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI

NAMA DOKTER : drg.HERMAWAN UDIANTA, M.Kes


drg.ISTI FARIDA
ALAMAT PRAKTEK : Jl.Raya Sragi-Kalijambe N0.10,Kec.Sragi

JENIS PASIEN :
UMUM NOMOR BPJS

Nomor Rekam Medik 004843/I/2022

DATA PASIEN
No URAIAN KETERANGAN
1 NAMA

2 UMUR

3 NO.NIK

4 JENIS KELAMIN

5 SUKU/RAS

6 PEKERJAAN

7 ALAMAT RUMAH

8 NO.TELPON

DATA MEDIK
1 GOL.DARAH :

2 TEK.DARAH : / mmHg

3 PENY.JANTUNG : TIDAK ADA / ADA

4 DIABETES : TIDAK ADA / ADA

5 HAEMOPHILIA : TIDAK ADA / ADA

6 HEPATITIS : TIDAK ADA / ADA

7 GASTRITIS : TIDAK ADA / ADA

8 PENY.LAINYA :

9 ALERGI OBAT : TIDAK ADA / ADA :....................................................................

10 ALERGI MAKANAN : TIDAK ADA /ADA :....................................................................

TABEL PERAWATAN GIGI


TGL KELUHAN GIGI DIAGNOSA ICD X TINDAKAN OBAT

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM


Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite

Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple

Torus Mandibularis : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi

Palatum : Dalam / Sedang / Rendah

Diastema : Tidak Ada/ Ada: (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) ...........................................................................................

Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada: (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) .....................................................................................

Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas) .................................................................................................................................

D : ........... M : ............ F : ...........

Jumlah photo yang diambil…………………. (digital/intraoral)*


ROCHIMI

PEKALONGAN, 19-09-1961

3326105909610001

PEREMPUAN

INDONESIA

BURUH TANI

DK KALISIH TENGAH 2/5 KALIJAMBE

Anda mungkin juga menyukai