INSTALASI FARMASI DOKUMEN FARMASI PENDERITA Lembar Ke : 1

RSU: IRNA/ Ruangan :

DFP 1-LEMBAR PENGOBATAN

Name : Alasan MRS : i Patient ID :10.45.84.09

Address : Diagnosis : Room No. : 13
Age : Riwayat Penyakit: Pharmacy :
Height : cm Weight: kg Habibi,S.farm
Admission Date : Gender :P
Discharge : Nama Dokter : Dr. S

JENIS OBAT Tanggal Pemberian Obat (Mulai MRS)

N
Nama Regimen
O
Dagang/Gene Dosis 20/10 21/10 22/10 23/10 24/10
.
rik
1
.
2
.

3
.

4
.
5
.
6
.
7

1
 .
8
.
9
.
1
0
.
1
1
.
1
2
.
1
3
.
1
4
.
1
5
.

Catatan :
Riwayat pengobatan :
USG Abdomen (19/8/13) :
CXR (26/8/13) :
Colonoscopy (23/10/13) :

2
 Status pasien : a. Umum b. Askes c. Inhealt d. Jamkesmas e. Jamkesda f. PKS g. JPKTH h. SKTM i. Lain-lain..

Nama Pasien : RM : 10.45.84.09 IRNA/Ruangan : Lembar Ke :

No Data Klinik Normal

1 TD <130/80
2 Nadi 60-80x/menit
3 RR 18-20x/menit
4 Suhu 36-37 0,3 C
5 KU/GCS Baik/456
6 BAB hitam Negative
7 BAB disertai darah Negative
8 Nyeri perut bawah Negative
9. Bising usus Negative

3
 DATA LABORATORIUM

Tanggal
No DATA LAB Nilai Normal

Darah Lengkap
1 Hb 11-18 g/dL
2 WBC 4,5-10,5 x 103 /l
3 Trombosit 150-400 103 /l
Tanggal
No DATA LAB Nilai Normal

SE
4 K 3,8-5,0 mmol/L
5 Na 136-114 mmol/L
6 Cl 97-103 mmol/L
7 Ca 7,6-11,0 mg/dL
RFT
8 BUN 10-20 mg/dL
9 SCr 0,5-1,2 mg/dL
BGA
10 pH 7,35-7,45
11 PCO2 35-45 mmHg
12 PO2 80-107 mmol/L

4
 13 HCO3 21-25 mmol/L
14 BE -3,5 - +2,0
15 SaO2

16 SGOT < 38 U/L

17 SGPT < 41 U/L
18 Bili Total 0,3-1

19 Albumin 3,4-5.0 g/dL

20 GDA 14-121 mg/dL
21 GD 2 jam PP
22 CRP Kimia 0,0-0,90 mg/L

23 Leu Negative
24 Leukosit 0-5 / Lp

LEMBARAN PENGKAJIAN OBAT

5
Mul Jenis Rut Dosi Berhen Indikasi Tepat Komentar dan Alasan
ai obat e s ti obat atau
tidak
tepat

INSTALASI FARMASI
RSU

6
 DFP 2-LEMBAR PENGKAJIAN OBAT

Nama : No. DMK : 10.45.84.09 Dokter : Dr. S

Umur Ruangan : Farmasis : Hengky Habibi, S.Farm
BB : kg TB: cm

No. Hari/Tanggal Kode Uraian Masalah Rekomendasi/Saran Tindak Lanjut

Masala
h
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

Kode Masalah :
1. Indikasi 3. Dosis obat 5. Cara/waktu pemberian Hasil Lab 11. Kesalahan penulisan
Tidak ada indikasi Kelebihan (over 6. Rute Pemberian Obat 9. ESO/ ADR/ Alergi resep
Ada indikasi,tidak dose) 7. Lama pemberian 10. Ketidaksesuaian RM 12. Stabilitas sediaan
ada terapi Kekurangan (under 8. Interaksi obat: dengan : injeksi
Kontra Indikasi dose) Obat Resep 13. Sterilitas sediaan
2. Pemilihan Obat 4. Interval pemberian Makanan/minum Buku Injeksi injeksi

7
14. Kompatibilitas obat 15. Ketersediaan mendapatkan obat 17. Duplikasi terapi
obat/kegagalan 16. Kepatuhan 18. Lain-lain.
19.

8
20. INSTALASI FARMASI
21. RSU
22.
23. DFP 3-LEMBAR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (AKTUAL)
24.
25. Nama : 27. No. DMK : 10.45.84.09 29. Dokter : Dr. S
26. Umur : 70 Tahun BB : kg TB: 28. Ruangan : 30. Farmasis : Hengky Habibi,
S.Farm
cm
32. Hari 33. Manifestasi ESO 34. Nama 35. Regime 37. Cara Mengatasi ESO 38. Evaluasi
31. dan Obat n
Tang 36. Dosis 45. Tgl 46. Uraian
gal
47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54.
1.

55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62.

2.

63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70.

3.

71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78.

4.

79.
80.
81.
82. INSTALASI FARMASI
83. RSU
84.
85. DFP 4-FORM RENCANA KERJA FARMASIS DAN LEMBAR PEMANTAUAN
86.
87. Nama : Umur : 70 Tahun BB : kg 88. No. DMK : 10.45.84.09 90. Dokter : Dr. S
TB: cm 89. Ruangan : pandan wangi 91. Farmasis : Hengky Habibi,
S.Farm
92.
94. Recommend 95. Monitori 98. Date/Time
93. Pharmacotherapeut ations for ng 96. Desired 97. Monitoring 104. 1
105. 106. 107.
ic Goal therapy Paramet Endpoint(s) Frequency 9/1 108.
21/10 22/10 24/10
er 0
109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118.
121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128.
131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138.
139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148.
149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158.
159. 160. 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168.
169. 170. 171. 174. 175. 176. 177. 178.
173.
172.
181. 183. 184. 185. 186. 187. 188.
182.
191. 193. 194. 195. 196. 197. 198.
192.
201. 203. 204. 205. 206. 207. 208.
202.
 209. 210. 211. 214. 215. 216. 217. 218.
213.
212.
219.
220.
221.
222. INSTALASI FARMASI
223. RSU
224.
225. DFP 5-LEMBAR KONSELING
226.
227.
228. Nama : 230. No. DMK : 10.45.84.09 232. Dokter : Dr. S
229. Umur : BB : kg TB: cm 231. Ruangan : 233. Farmasis : Hengky Habibi,
S.Farm
234.
235. Uraian 236. Rekomendasi/Saran
237. 238.
239. 240.
241. 242.
243. 244.
245. 246.
247. 248.
249. 250.
251. 252.
253.