KLINIK PRATAMA 24 JAM

dr. SAMSUL RIZAL

Jalan Medan – Banda Aceh, Desa Ceubrek, Lhoksukon, Kabupaten Aceh Utara. HP : 0852-6077-8857

RM : 15
Tgl : Unit Pelayanan :
Dokter : Diagnosa :

R/

Pro :
Umur :
Alamat :
Status : Umum / JKN / .................

TELAAH RESEP
NO JENIS PENGECEKAN YA TIDAK
1 Benar nama pasien
2 Benar nama obat
3 Benar dosis obat
4 Benar waktu pemberian
5 Benar cara pemberian
6 Benar indikasi
7 Tidak adanya polifarmasi

PEMBERIAN INFORMASI OBAT (PIO)

NO JENIS INFORMASI YA TIDAK
1 Sediaan & nama obat
2 Dosis & cara pakai
3 Indikasi
4 Kontra indikasi
5 Efek samping obat
6 Penyimpanan
7 Tidak adanya alergi obat

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS : ………………….... PASIEN : ……….……….….