PANGKALAN TNI AU SULAIMAN

RUMAH SAKIT
___________________________
____
Hari Tanggal - 20....... Jam
DATA PASIEN DATA R/
No. RM Poli/Ruang
Nama (L/P) Nama Dr.
Alamat Telp. Tgl R/
Diagnosis No R/
Kondisi □ Hamil/menyusui □ Gangguan hati R/
Khusus (√) □ Gangguan ginjal □ Lain-lain (__________)
Umur tahun/bulan
BB kg
Tinggi cm
DATA LAB & KONDISI MEDIS PASIEN

IDENTIFIKASI SEJARAH
Kepatuhan Komentar :
Baik / Cukup / Kurang
Pengobatan
Sejarah Komentar :
Ya / Tidak / Tidak diketahui
Alergi
Sejarah Merokok : Ya / Tidak Komentar :
Sosial Alkohol : Ya / Tidak
DRUG THERAPY PROBLEMS
1 □ Pemilihan Obat Yang Tidak Tepat 5 □ Dosis berlebih
2 □ Obat tidak tepat indikasi 6 □ Dosis subterapi
3 □ Indikasi yang tidak tertangani 7 □ Interaksi obat
4 □ Gagal menerima obat 8 □ Efek samping merugikan
Penjelasan :

ASPEK KONSELING
No Nama Checklist
1 Mengenai obat pasien (nama, bentuk sediaan, kekuatan, indikasi)
2 Aturan/cara pakai obat (termasuk bila terlewat minum obat)
3 Efek yang akan muncul setelah menggunakan obat tsb (efek kerja, manfaat, efek samping)
4 Terapi nonfarmakologi (lifestyle modification therapy) dan informasi lain
Pola makan : Penyimpanan :
Aktivitas fisik :
Lain-lain : Interaksi obat :

5 Pertanyaan dari Pasien & Keluhan Pengobatan

Hasil :

Apoteker, Pasien,

(_________________) (_________________)

FORM KONSELIN OBAT PASIEN