TUGAS INTERPROFESSIONAL EDUCATION

INITIAL VISIT DATA INFORMATION

Dosen Pengampu:
Hari Ronaldo Tanjung S.Si., M.Sc, Apt

Tanggal Presentasi: 7 Maret 2023

Oleh: Kelompok 3
Muhammad Khairul Fikri 201501119
Hotmangolu Simamora 201501200
Hans Wijaya Hardi 201501222
Mirza Azran 201501229
Abdullah Azzam 201501228
Mohamad Khairulamir 201501231

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN
2023
FORMULIR A (Untuk Pasien pengguna resep)

DATA DAN INFORMASI PASIEN

No Pasien/ID: 640621-08-6050 Tanggal/No.Rx: 8.6.202

Nama Dokter: Dr. Khairul Fikri Spesialisasi dokter : -

I. Profil Data Pasien

Nama: Aisyah Binti Mat Noor Tanggal lahir/Umur: 21.6.1964
Jenis Kelamin: Perempuan No. Telephone: -
Alamat: -

Tingkat Pendidikan: Lingkungan tempat tinggal:

 SD  Dengan keluarga
 SMP  Dengan teman
 SMA  sendiri
 ≥ S1  lainnya………….
 Lainnya ………..

Pekerjaan: Biaya kesehatan:

 PNS/Pemerintah  Asuransi/BPJS
 swasta, sebutkan………….  Swadana/biaya sendiri
 Tidak bekerja  lainnya………….

Kehamilan :  Yes  No
Menyusui :  Yes  No
Biaya Terapi: Mandiri
Biaya Dokter: Mandiri

II. Pengalaman Pengobatan Pasien

a. Alergi and Peringatan

Alergi pengobatan (obat, waktu, reaksi ruam, shock, asma, mual, anemia, dll)
-

Reaksi negative terhadap pengobatan di masa lalu

- Amlodipine mengurangkan efek Metformin
- Amlodidpine meningkatkan kadar Simvastatin dalam darah

Peringatan lainnya/alat bantu kesehatan/kebutuhan spesial (mata, telinga, gerak, bicara, dll)

-
b. Sejarah Pengobatan
Nama Obat Indikasi kategori Regimen Tanggal Tanggal Respon
Dosis mulai Stop
Metformin Antidiabetes Biguanide 1000 mg 2022 - -

Amlodipine Antihipertensi Calcium 10 mg 2022 - -

channel
blocker
Simvastatin Hiperlimidemia Statin 20 mg 2022 - -

c. Sejarah Kesehatan
 Kesakitan/Kecederaan, nyatakan, ……………….
 Perawatan Rumah Sakit, nyatakan, ……………….
 Prosedur pembedahan, nyatakan, …………………..
 Kesulitan kehamilan, Please state, …………………
 Lainnya, nyatakan, …………………….
 Tidak ada

d. Penggunaan Substansi Tambahan

Substansi Sejarah penggunaan
Tembakau/merokok  Tidak merokok
 0-1 bungkus per hari
 >1 packs bungkus per hari
 Berusaha untuk berhenti
 Sudah berhenti merokok
Kafein  Tidak minum
 < 2 cangkir per hari
 2-6 cangkir per hari
 > 6 cangkir per hari
 Sejarah ketergantungan kafein
Alkohol  Tidak minum alkohol
 < 2 kali minum per minggu
 2-6 kali minum per minggu
 > 6 kali minum per minggu
 Sejarah ketergantungan alkohol
Penggunaan obat dengan indikasi -
yg salah (recreational use)

III. Masalah Kesehatan Pasien

 Osteoarthritis
 Rheumatoid Arthritis
 Nyeri punggung
 Gout akut
 Lainnya, nyatakan, diabetes, kolestrol,hipertensi
Parameter Klinis
Parameter Hasil Awal
Gejala/symptom (Subjektif) -

Parameter objective Kadar Glukosa Darah

Nilai Lab/Test Diagnostik (KGD, BP, Tekanan Darah
dll)

IV. Durasi sakit

 Akut ( sakit dirasakan < 6 month )
 Kronik ( sakit dirasakan > 6 month )

V. Pengobatan Rx/tanpa Rx
Nama obat Indikasi Dosis & Frekuensi Durasi Tgl mulai Tipe of Rx
Metformin Antidiabetes 1000 mg BD 2 bulan 3.8.2022
Amlodipine Antihipertensi 10 mg OD 2 bulan 3.8.2022
Simvastatin Hiperlimidemia 20 mg ON 2 bulan 3.8.2022

Jumlah obat /Rx : ______

Jumlah NSAIDS/Rx : ______

VI. Pengobatan lainnya (Obat lain yang sedang digunakan pasien termasuk OTC, herbal,
supplement, dll)
Indikasi Produk Dosis & Frekuensi Durasi Tgl mulai

VII. Tipe Rx
 Rx baru ( Gunakan Three Prime Question )
 Rx berulang/iter ( Gunakan Show and Tell Strategy )

VIII. Penilaian Pasien dengan Prime Question Strategy (bagi Rx baru) dan Show
and Tell Technique (bagi Rx berulang)

a. Prime Question Strategy (bagi Pasien dengan Rx baru)

1. Apakah dokter menjelaskan tujuan (indikasi) dari pengobatan?:  Ya  Tidak
 2. Apakah dokter menjelaskan bagaimana melakukan pengobatan ?:  Ya  Tidak
3. Apakah dokter menjelaskan harapan yg ingin dicapai dari pengobatan?:  Ya  Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan:
 sembuh  menghilangkan gejala
 mencegah efek samping  lainnya, sebutkan…………….

b. Show and Tell Technique (bagi pasien dengan Rx yang sudah berulang)
1. Apakah pasien mengerti indikasi dari pengobatan?:  Ya  Tidak
2. Apakah pasien mengerti bagaimana melakukan pengobatan?:  Ya  Tidak
3. Masalah pengobatan apakah yang dimiliki pasien?:  Ada  Tidak ada
 Efek samping/efek yang tak diinginkan, nyatakan,……………….
 Dosis terlewat
 Pasien membuat aturan pengobatan sendiri
 Bentuk sediaan tidak nyaman/tidak sesuai dng pasien
 Penyimpanan tidak sesuai
 Lainnya, nyatakan, ……….

PENILAIAN MASALAH TERAPI OBAT

Setelah menilai pasien dengan The Three Prime Question (bagi Rx baru) atau Show and Tell
strategy (bagi resep berulang) serta Penilaian Skala Nyeri, jawablah pertanyan berikut:
A. Indikasi
A.1. Masalah Terapi Obat 1: Terapi obat tidak perlu
1. Apakah pasien memiliki terapi obat OBAT yang tidak perlu? :  Ya  Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan penyebabnya:
 Tidak ada indikasi medis
 Duplikasi terapi analgetik/OBAT
 Terapi non obat diindikasikan
 Menangani efek tak diinginkan yang seharusnya bisa dihindari
 adiksi/obat untuk indikasi rekreasi
 lainnya …………………………
Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

A.2. Masalah terapi obat 2: memerlukan terapi obat tambahan

1. Apakah pasien memiliki faktor resiko bagi terjadinya efek samping OBAT?:  Ya  Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan faktor resiko:
 Umur > 65
 Sejarah penyakit peptic ulcer (< 5 tahun)
 Pemakaian terus menerus aspirin (termasuk dosis rendah),kortikosteroid atau antikoagulan
 Pemakaian terapi OBAT jangka waktu lama (>3 bulan)
 Terapi OBAT dosis besar atau penggunaan > 1 OBAT
 Pasien menderita penyakit sistemik serius (penyakit cardiovaskular, diabetes, gagal ginjal
atau hati)
2. Apakah pasien memerlukan tambahan terapi obat untuk keperluan preventive/profilaksis? :
 Ya  Tidak
 Jika Ya, Apakah pasien sudah mendapatkan terapi profilaksis tersebut?:  Ya  Tidak

3. Apakah pasien memerlukan tambahan terapi obat untuk kondisi yang belum ditangani?:
 Ya  Tidak
Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
B. Effektivitas
B.1. Masalah terapi obat 3: Obat tidak efektif
1. Apakah obat yang digunakan saat ini adalah yang paling efektif untuk menangani kondisi medis
yang ada?:  Ya  Tidak
2. Dengan sejarah penggunaan obat pasien, apakah obat yang digunakan saat ini adalah yang
paling efektif?:  Yes  No
3. Dengan masalah medis pasien lainnya (jika ada), apakah obat yang digunakan adalah yang
paling efektif?:  Ya  Tidak
4. Dengan pertimbangan biaya, apakah obat yang digunakan adalah yang paling efektif?:
 Ya  Tidak

5. Apakah bentuk sediaan obat yang digunakan adalah yang paling sesuai?:  Ya  Tidak

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

B.2. Masalah terapi obat 4: Dosis terlalu rendah

1. Apakah dosis obat yang digunakan terlalu rendah untuk menghasilkan respon yang diinginkan
pada pasien? :  Ya  Tidak

2. Apakah interval dosis obat yang digunakan terlalu rendah frekuensinya untuk menghasilkan
respon yang diinginkan pada pasien? :  Ya  Tidak

3. Apakah durasi terapi obat terlalu pendek untuk menghasilkan respon yang diinginkan pada
pasien? :  Ya  Tidak

4. Apakah ada/ akan ada interaksi obat yang dapat mengurangi jumlah zat aktif 0bat? :
 Ya  Tidak

5. Apakah cara penyimpanan obat mempengaruhi/akan mempengaruhi khasiat obat?:

 Ya  Tidak

6. Apakah cara pemakaian obat mempengaruhi/akan mempengaruhi khasiat obat?:

 Ya  Tidak

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
C. Safety
C.1 Masalah terapi obat 5: Reaksi yang tak diinginkan
1. Apakah obat menyebabkan / akan menyebabkan reaksi yang tak diinginkan pada pasien? :
 Ya  Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan penyebabnya:
 Interaksi obat (obat-obat, obat-penyakit, dll)
 Dosis diberikan atau diganti terlalu cepat
 Reaksi alergi
 Terdapat kondisi kontraindikasi
 lainnya………..
Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

C.2. Masalah terapi obat 6: Dosis terlalu tinggi

1. Apakah dosis obat yang digunakan terlalu tinggi? :  Ya  Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan penyebabnya:
 Dosis salah
 Frekuensi tidak sesuai
 Interaksi obat
 Durasi tidak sesuai
 Pemberian obat yang tidak benar
 Penyimpanan obat yang tidak sesuai
 Lainnya………..

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

D. Kepatuhan
1. Apakah pasien bisa atau akan dapat menggunakan terapi sesuai dengan yang diinginkan?:
 Ya  Tidak
Jika tidak, silahkan nyatakan penyebabnya:
 Petunjuk pemakaian obat tidak dapat dimengerti
 Pasien memilih untuk tidak menggunakan obat
 Pasien lupa untuk meminum/memakai obat
 Produk obat terlalu mahal
 Tidak bisa menelan atau menggunakan obat
 Produk obat tidak tersedia
 Lainnya ………………………..

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Kesimpulan :
Berilah tanda cek (√) pada kotak yang sesuai dengan masalah terapi obat yang terjadi pada pasien
(jika ada):

Masalah Terapi Obat

Indikasi Efektifitas Keamanan Kepatuhan
A1 A2 B1 B2 C1 C2 D

Keterangan:
A1 : Terapi Obat Tidak Perlu
A2 : Memerlukan terapi obat tambahan
B1 : OBAT tidak efektif
B2 : Dosis terlalu rendah
C1 : Reaksi tidak diinginkan
C2 : Dosis terlalu tinggi
D : Kepatuhan pasien
Formulir B (Untuk pasien dengan produk Over The Counter (Obat Bebas dan bebas
terbatas).

DATA DAN INFORMASI PASIEN

No./Identitas Pasien: Tanggal:

I. Profil Data Pasien

Nama: Tanggal lahir/Umur:
Jenis Kelamin: L / P No. Telephone:
Alamat:

Tingkat Pendidikan: Lingkungan tempat tinggal:

 SD  Dengan keluarga
 SMP  Dengan teman
 SMA  sendiri
 ≥ S1  lainnya………….

Pekerjaan: Biaya kesehatan:

 PNS/Pemerintah  Asuransi
 swasta, sebutkan………….  Swadana/biaya sendiri
 Tidak bekerja  lainnya………….

Kehamilan :  Yes  No
Menyusui :  Yes  No
Biaya terapi Obat :

II. Pengalaman Pengobatan Pasien

a. Alergi and Peringatan

Alergi pengobatan (obat, waktu, reaksi ruam, shock, asma, mual, anemia, dll)

Reaksi negative terhadap pengabatan di masa lalu

Peringatan lainnya/alat bantu kesehatan/kebutuhan spesial (mata, telinga, gerak, bicara, dll)
B. Sejarah Terapi Obat
Indikasi Terapi Obat Respon Tanggal

C. Sejarah Medis
Kesakitan, perawatan rumah sakit, prosedur bedah, kecederaan, dan lain-lain

D. Penggunaan Substansi Tambahan

Substansi Sejarah penggunaan
Tembakau/merokok  Tidak merokok
 0-1 bungkus per hari
 >1 packs bungkus per hari
 Berusaha untuk berhenti
 Sudah berhenti merokok
Kafein  Tidak minum
 < 2 cangkir per hari
 2-6 cangkir per hari
 > 6 cangkir per hari
 Sejarah ketergantungan kafein
Alkohol  Tidak minum alkohol
 < 2 kali minum per minggu
 2-6 kali minum per minggu
 > 6 kali minum per minggu
 Sejarah ketergantungan alkohol
Penggunaan obat dengan indikasi
yg salah (recreational use)

III. Silahkan nyatakan keluhan utama pasien (masalah medis yang ingin diatasi pasien)
 Nyeri
 Sakit kepala
 Lainnya: …………………….

IV. Sejarah kesakitan/nyeri yang diderita saat ini:

(i) Awal dirasakan: ……………………………
(ii) Lamanya rasa nyeri : ……………………………

V. Pembeliaan OTC
 Pertama kali
 Pembelian berulang
VI. Deskripsi produk OTC
Indikasi Nama Produk Dosis Regimen Tanggal mulai

VII. Data evaluasi Tanda dan Gejala

a. Apakah pasien sudah pernah mengalami masalah ini sebelumnya? :  Ya  Tidak

b. Apakah pasien sudah pernah mencoba produk lain sebelumnya? :  Ya  Tidak

c. Apakah pasien sudah berkonsultasi dengan dokter? :  Ya  Tidak

d. Apakah pasien telah mengetahui masalah medis tersebut? :  Ya  Tidak  don’t know
Silahkan nyatakan, ……………………………….

e. Apakah pasien tengah menjalani terapi dengan Rx ?:  Ya  Tidak

VIII. Pengobatan lainnya (obat-obat lain yang digunakan pasien saat ini selain OBAT
termasuk obat resep, herbal supplement, dll.)

Indikasi Produk (obat, herbal, supplemen, dll) Dosis Regimen Tgl mulai
 PENILAIAN MASALAH TERAPI OBAT

Setelah menilai pasien dengan The Three Prime Question (bagi pasien yg baru memakai OBAT ) or
The Show and Tell strategy (bagi pasien yang sudah memakai OBAT dengan berulang), silahkan
jawab pertanyaan berikut:

A. Indikasi
A.1. Masalah terapi obat 1: Terapi obat yang tidak perlu
1. apakah pasien memiliki kondisi medis untuk indikasi penggunaan terapi OBAT?:  Ya 
Tidak

2. Apakah kondisi medis ini memerlukan terapi OBAT?:  Ya 

Tidak

3. Apakah kondisi medis tersebut lebih sesuai dirawat dengan terapi non obat? :  Ya  Tidak

4. Apakah terapi obat digunakan untuk menangani efek negative yang seharusnya bisa dihindari? :
 Ya  Tidak

5. Apakah terdapat duplikasi dalam terapi OBAT ? :  Ya 

Tidak

6. Apakah obat OBAT digunakan sebagai obat adiksi / rekreasional? :  Ya 

Tidak

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

A.2. Masalah terapi obat 2: membutuhkan terapi obat tambahan

1. Apakah pasien memiliki faktor resiko bagi terjadinya efek samping OBAT?:  Ya 
Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan faktor resiko:
 Umur > 60
 Pemakaian terus menerus kortikosteroid and antikoagulan
 Pemakaian terapi OBAT jangka waktu lama (>3 bulan)
 Terapi OBAT dosis besar atau penggunaan > 1 OBAT
 Sejarah penyakit peptic ulcer
 Merokok
 Penggunaan caffeine
 Meminum alkohol

2. Apakah pasien memerlukan tambahan terapi obat sebagai tindakan profilaksis?:  Ya  Tidak

3. Apakah pasien memerlukan tambahan terapi obat untuk kondisi yg belum ditangani?:
 Ya  Tidak

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

B. Efektifitas
B.1. Masalah terapi obat 3: Obat tidak efektif
1. Apakah obat yang digunakan saat ini adalah yang paling efektif untuk menangani kondisi medis
yang ada?:  Ya  Tidak

2. Dengan sejarah penggunaan obat pasien, apakah 0bat yang digunakan saat ini adalah yang
paling efektif?:  Yes  No

3. Dengan masalah medis pasien lainnya (jika ada), apakah OBAT yang digunakan adalah yang
paling efektif?:  Ya  Tidak

4. Dengan pertimbangan biaya, apakah OBAT yang digunakan adalah yang paling efektif?:
 Ya  Tidak

5. Apakah bentuk sediaan OBAT yang digunakan adalah yang paling sesuai?:  Ya  Tidak

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

B.2. Masalah terapi obat 4: Dosis terlalu rendah

1. Apakah dosis obat yang digunakan terlalu rendah untuk menghasilkan respon yang diinginkan
pada pasien? :  Ya  Tidak

2. Apakah interval dosis obat yang digunakan terlalu sedikit frekuensinya untuk menghasilkan
respon yang diinginkan pada pasien? :  Ya  Tidak

3. Apakah durasi terapi obat terlalu pendek untuk menghasilkan respon yang diinginkan pada
pasien? :  Ya  Tidak

4. Apakah ada/ akan ada interaksi obat yang dapat mengurangi jumlah zat aktif obat? :
 Ya  Tidak

5. Apakah cara penyimpanan obat mempengaruhi/akan mempengaruhi khasiat obat?:

 Ya  Tidak

6. Apakah cara pemakaian obat mempengaruhi/akan mempengaruhi khasiat obat?:

 Ya  Tidak

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
C. Safety
C.1 Masalah terapi obat 5: Reaksi yang tak diinginkan
1. Apakah obat menyebabkan reaksi yang tak diinginkan pada pasien? :  Ya  Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan penyebabnya:
 Interaksi obat (obat-obat, obat-penyakit, dll)
 Dosis diberikan atau diganti terlalu cepat
 Reaksi alergi
 Terdapat kondisi kontraindikasi
 lainnya………..

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

C.2. Masalah terapi obat 6: Dosis terlalu tinggi

1. Apakah dosis obat yang digunakan terlalu tinggi? :  Ya  Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan penyebabnya:
 Dosis salah
 Frekuensi tidak sesuai
 Interaksi obat
 Durasi tidak sesuai
 Pemberian obat yang tidak benar
 Penyimpanan obat yang tidak sesuai
 Lainnya………..

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

D. Kepatuhan
1. Apakah pasien bisa atau akan dapat menggunakan terapi sesuai dengan yang diinginkan?:
 Ya  Tidak
Jika tidak, silahkan nyatakan penyebabnya:
 Petunjuk pemakaian obat tidak dapat dimengerti
 Pasien memilih untuk tidak menggunakan obat
 Pasien lupa untuk meminum/memakai obat
 Produk obat terlalu mahal
 Tidak bisa menelan atau menggunakan obat
 Produk obat tidak tersedia
 Lainnya ………………………..

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 EVALUASI LANJUTAN

No. Pasien : 640621-08-6050 Tanggal: 8.6.2022

Nama Pasien : Aisyah Binti Mat Noor

Kondisi Medis: Diabetes Tipe 2, Hipertensi, Hiperlipidemia

I. Hasil Terapi

Parameter Hasil Awal (TGL) Lanj. 1 Lanj. 2

(TGL) (TGL)
Gejala/symptom (Subjektif) - - -

Parameter objective -Tekanan - -

Nilai Lab/Test Diagnostik (KGD, BP, Darah
dll) -Kadar
Glukosa
Darah

II. Evaluasi keamanan terapi obat

Jika terdapat kejadian kesakitan/kematian yang berhubungan dengan obat, silahkan isi formulir
berikut:

Gejala/Symptom Awal Lanjutan 1 Lanjutan 2

(subjective)

(objective)

III. Status Pasien

A. Status hasil terapi pasien
Cek (√) di dalam kotak yg tersedia bagi status hasil terapi pasien:

 Positif
 Tidak ada perubahan
 Negatif
B. Alur Biaya Perawatan

Perawatan awal hasil Biaya perawatan akibat hasil terapi negatif

KD OR OB PTD KD OR OB KGD PRS M
Positif
Tidak ada perubahan
Negatif
Ket:
KD=Kunjungan Dokter; OR=Obat Resep; OB= Obat Bebas
PTD= Perawatan tak Diperlukan; KGD=Kunjungan Gawat Darurat; PRS= Perawatan Rumah Sakit;
M= Meninggal

IV. Status Masalah Terapi Obat (MTO)

Awal Lanjutan 1 Lanjutan 2

__ Tidak ada __ Tidak ada __ Tidak ada

MTO __terdokumentasi __ terdokumentasi __ Terdokumentasi

__ MTO baru, silahkan nyatakan: __ MTO baru, silahkan nyatakan:

……………………………......... …………………………….........
…………………………………. ………………………………….
…………………………………. ………………………………….
…………………………………. ………………………………….
…………………………………. ………………………………….

Tanggal Jadwal untuk Komentar

pertemuan selanjutnya

Tanda tangan: ______________________ Tanggal: _________

 Pathway Treatment Cost Definitions

Perawatan awal (Rp) Biaya perawatan akibat hasil terapi negative/tidak ada
perubahan (Rp)
Alur hasil terapi KD OR OB KD OR OB KGD PRS M Total
1. Positif
2. Tidak ada perubahan
PTD
KD
OR
OB
KGD
PRS
M
3. Negatif
PTD
KD
OR
OB
KGD
PRS
M

Note:
KD=Kunjungan Dokter; OR=Obat Resep; OB= Obat Bebas;
PTD= Perawatan tak Diperlukan; KGD=Kunjungan Gawat Darurat; PRS= Perawatan Rumah Sakit;
M= Meninggal