Form Penilaian Konseling Swamedikasi

Nomor Urut : ____ Nama Mahasiswa : ___________________________NIM:________________

Penilaian
Kegiatan dalam Tahapan Konseling Dilakukan
Tidak
No. Tepat Kurang
(Rantucci, 2009) (10) tepat
dilakukan
(0)
(5)
Diskusi Pembukaan
1.  Menyapa pasien
 Memperkenalan diri (menyebutkan nama dan jabatan sebagai apoteker)
 Menjelaskan tujuan konseling
Diskusi untuk mengumpulkan informasi pasien dan mengidentifikasi kebutuhan pasien
2.  Mengumpulkan informasi (dasar) tentang pasien (nama, usia, alamat, nomor
telepon, jenis kelamin)
3.  Mengumpulkan informasi riwayat pasien (riwayat penyakit, riwayat pengobatan
saat ini dan sebelumnya, penyakit penyerta, riwayat alergi, termasuk
penggunaan obat herbal)
 Mengumpulkan informasi khusus (status hamil atau menyusui, kebiasaan
merokok, konsumsi alkohol, kopi atau teh)
4.  Menanyakan gambaran durasi dan gejala
5.  Menanyakan terapi yang sebelumnya sudah digunakan
 Menanyakan “Apakah telah berkonsultasi dengan dokter?”
Diskusi untuk menyusun rencana asuhan kefarmasian dan mengatasi masalah
6.  Mendiskusikan masalah yang ada atau masalah yang mungkin muncul
 Mendiskusikan kesepakatan atas pilihan-pilihan
 Mendiskusikan hasil terapi dan pemantauannya
Diskusi untuk memberikan informasi dan edukasi
7. Obat yang disarankan Tidak ada obat yang disarankan
 Memberikan informasi tentang kondisi  Menyarankan terapi lain yang
dan pengobatan nama obat, khasiat, bukan obat (non farmakologi)
dosis, aturan pakai) atau
 Pemantauan sendiri Merujuk pasien ke dokter bila
 Efek samping dan tindakan pencegahan diperlukan
yang perlu dilakukan  Memberikan informasi yang
 Menjelaskan terapi non farmakologi diperlukan
 Menentramkan hati pasien (assurance)  Menentramkan hati pasien
 Follow-up apoteker (assurance)
 Follow-up apoteker
Diskusi Penutup
8.  Meminta pasien mengulangi poin-poin penting (final verification)
9.  Meminta tanggapan dari pasien
 Mendorong pasien untuk bertanya
10. Salam penutup, mengucapkan terima kasih, semoga lekas sembuh
Nilai total

Tanggal : ___________ Dosen pembimbing : _______________________________ Paraf :

Catatan :
 KASUS UNTUK MAHASISWA PRAKTIKAN

Kasus: Nyeri (musculoskeletal injuries and disorders)

Seorang laki-laki, 39 tahun, datang dengan terpincang-pincang, bermaksud membeli aspirin dan
koyo. Pasien gemar bermain tenis, dua minggu yang lalu dia bermain tenis dan pergelangan kaki
sebelah kanan mengalami keseleo. Sesaat setelah keseleo, pasien mengompres kakinya dengan es,
dan itu sedikit membantu. Dia berkata bahwa sebelumnya pernah mengalami keseleo di bagian
tersebut, tapi kali ini terasa lebih sakit. Biasanya jika mengalami keseleo seperti itu, dia masih bisa
berjalan, tapi kali ini dia sangat merasa kesulitan untuk bisa berjalan. Untuk rasa sakitnya kali ini jika
diukur dengan skala rasa sakit adalah 7/10. Ditemukan ada pembengkakan di pergelangan kakinya
tersebut.
Karakteristik pasien: Pasien baru, seorang laki-laki, 39 tahun, bekerja sebagai manager bank, rendah
hati, penyabar (mengalami kesulitan berjalan/berjalan dengan terpincang-pincang)

Kasus: Nyeri (dysmenorhea)

Seorang wanita, 17 tahun, mengeluhkan rasa sakit kram perut saat menstruasi. Dia mulai menstruasi
sekitar 4 tahun yang lalu dan merasakan kram sejak saat itu, tapi sekarang merasa kram perut setiap
bulannya. Gejala seperti ini muncul ketika mulai menstruasi sampai sekitar 2 hari. Kram yang
dirasakan sangat parah, sampai dia tidak bisa masuk sekolah dan tidak mengikuti kegiatan
ektrakurikuler lain. Pasien mengatasi gejala itu dengan tidur, mandi air hangat dan menggunakan
koyo hangat. Pasien juga biasa mengkonsumsi parasetamol 325 mg atau ibuprofen 200 mg ( 2 tablet,
2-3 kali sehari) untuk mengatasi kram perut dan sakit kepala saat menstruasinya.
Karakteristik Pasien: Pasien baru, seorang wanita, 17 tahun, tidak fokus dalam pembicaraan

Kasus: Common cold

Seorang laki-laki, 45 tahun, seorang bussiness man, mengalami badan nggreges, sakit kepala dan
hidung tersumbat. Gejala itu sudah dirasakan dua hari yang lalu, karena belakangan ini dia sangat
sibuk dengan urusan kantor. Datang ke apotek untuk mendapatkan rekomendasi apoteker terkait
gejala yang beliau rasakan. Pasien mengalami riwayat hipertensi dan diabetes mellitus. Riwayat
pengobatan saat ini, lisinopril 40 mg 1 tablet sehari, metformin 1000 mg dua kali sehari,
multivitamin sehari sekali. Suhu tubuh saat di apotek diukur menunjukkan 37,8 derajat celcius,
tekanan darah 125/80 mmHg. GDP saat pengukuran di rumah 117 mg/dL.
Karakteristik Pasien: Pasien baru, seorang laki-laki, 45 tahun, seorang bussiness man, tidak sabar,
keras kepala

Kasus: Heartburn
Seorang laki-laki, 65 tahun. Pasien mengalami ketidaknyamanan daerah perut. Rasa sakit yang
dirasakan seperti menggerogoti dan sensasi terbakar, rasa sakit yang dirasakannya berfluktuasi
setiap harinya. Rasa sakitnya berkisar 2 sampai dengan 6 pada skala 10. Gejala tersebut dirasakan
semenjak 2 bulan yang lalu, gejala tersebut mengurangi nafsu makannya sehingga dia mengalami
kehilangan berat badan. Pasien sudah mengkonsumsi ranitidine 150 mg jika sakitnya kambuh dan
pernah mencoba beberapa obat herbal tapi tidak membaik. Riwayat pengobatan pasien saat ini
yaitu indometasin 75 mg jika perlu dan alopurinol 300 mg setiap hari untuk mengatasi gout, atenolol
50 mg, HCT 25 mg dan verapamil 120 mg masing-masing setiap hari untuk megatasi hipertensi dan
mengkonsumdi suplemen ginseng setiap hari
Karakteristik Pasien: Pasien baru, seorang laki-laki, 65 tahun, pedagang kelontongan, relatif pendiam

1
Kasus: Konstipasi
Seorang wanita, 21 tahun, mengalami kesulitan buang air besar. Saat ini dia sedang menjalani diet
untuk mengurangi berat badannya. Seingatnya beberapa bulan yang lalu, saat ia mulai menjalani
diet tersebut dia pernah merasakan sembelit, tapi akan membaik setelah penggunaan obat
pencahar, sehingga saat ini dia meminta untuk membeli obat pencahar di apotek Anda.
Karakteristik Pasien: Pasien baru, seorang wanita, 21 tahun, mahasiswa, mengalami krisi
kepercayaan diri karena berat badannya yang tergolong obesitas

Kasus: Diare
Seorang anak laki-laki, 5 tahun, buang air besar encer sebanyak 2 kali dalam sehari, feces tidak
berlendir. Pasien merasa kehausan, mengalami dehidrasi ringan (mild to moderate). Gejala dialami
sejak tadi pagi. Pasien makannya sedikit.
Karakteristik Pasien: Pasien baru, seorang wanita, 26 tahun, ibu dari pasien, panik, tergesa-gesa

Kasus: Cacingan
Seorang bapak, 38 tahun, datang ke apotek untuk meminta rekomendasi apoteker. Ayahnya
menceritakan bahwa anak perempuannya beberapa hari terakhir ini mengalami gatal di sekitar anus
biasanya terjadi pada malam hari, dan kadang ditemukan cacing kremi di sekitar anusnya. Sudah
menggunakan salep gatal tapi tidak membaik.
Karakteristik Pasien: Pasien baru, seorang laki-laki, 38 tahun, ayah dari pasien, petani

Kasus: Radang tenggorokan

Seorang wanita, 28 tahun, datang ke apotek dengan suara parau yang sudah dialaminya sejak tiga
hari yang lalu. Suaranya mulai hilang sejak kemarin. Awalnya tidak disertai dengan demam, tapi tadi
malam, dia mulai merasakan menggigil. Suhu badan yang terukur saat di apotek sebesar 37,8 derajat
celcius. Saat ini pasien sedang hamil trimester kedua. Pasien sudah mencoba menyembuhkan rasa
sakitnya dengan perasan jeruk nipis dan kecap tetapi tidak membaik
Karakteristik Pasien: Pasien baru, seorang wanita, 28 tahun, pemarah dan sensitif, terburu-buru

Kasus: Gigitan serangga

Seorang laki-laki, 32 tahun, datang ke apotek. Dia mengalami sengatan lebah 20 menit yang lalu,
saat dia sedang bekerja di kebun. Meskipun dia tidak mengalami kesulitan bernafas, area kulit
tangan yang disengat masih terlihat sangat merah dan masih terasa sakit. Pasien mengompres
lukanya dengan es selama lima menit dan meminum ibuprofen untuk menghilangkan rasa sakitnya.
Pasien memiliki riwayat seasonal allergy.
Karakteristik Pasien: Pasien baru, seorang laki-laki, 32 tahun, wiraswasta, tenang

Kasus: Jerawat
Seorang wanita, 30 tahun, mengeluhkan jerawat yang mucul di wajahnya, terutama daerah T
(sekitar dahi dan hidung) beberapa minggu ini. Hal tersebut dirasakan pasien mengganggu
penampilannya. Sebelumnya pasien tidak mengalami pertumbuhan jerawat di wajahnya seperti ini.
Pasien sedang merencanakan untuk hamil anak kedua, dan belum memastikan sekarang dia hamil
atau tidak.
Karakteristik Pasien: Pasien baru, seorang wanita, 30 tahun, banyak bicara/cerewet

2
Kasus: Kasus: Nyeri (sakit gigi)
Seorang wanita, 26 tahun, bekerja sebagai karyawan di sebuah toserba. Mengeluhkan sakit gigi
gerahamnya. Pipinya terlihat bengkak. Sakit gigi sudah dialami sejak 2 hari yang lalu. Wanita
tersebut memiliki riwayat penyakit sakit maag. Pasien belum meminum obat apapun, hanya
menempelkan koyo panas di bagian pipinya. Setelah diidentifikasi, kemungkinan penyebab sakit
giginya adalah karena giginya berlubang.
Karakteristik Pasien: Pasien baru, seorang wanita, 26 tahun, belum menikah, pemalu

Skenario pasien : menyesuaikan karakteristik pasien. nama, alamat silahkan melakukan improvisasi