TUGAS 8 PATIEN INFORMATION SHEET

FORM PENILAIAN INFORMASI PASIEN (PASIEN PENYAKIT

KRONIS)

Nama : Tn. Totok Suripto L/P Pekerjaan : PNS

TTL/Umur : 56 tahun BB/TB : 80 Kg
Alamat : Pasir Kidul 4/4 Tgl resep : 18-05-2021
Tgl apotek : 18-05-2021

Data Lab :
-

Keluhan Pasien :
Sakit kepala, Pusing

Kondisi Sosial :
Tidak merokok, tidak minum alcohol,

Riwayat Penyakit :
Tidak ada

Riwayat Penggunaan Obat (resep atau non resep) :

Tanggal
Nama Obat Aturan Pakai Lama Pemakaian
pemberian
- - - -

Riwayat Alergi :
Tidak Ada

Riwayat Penggunaan Jamu, Obat Herbal, Multivitamin :

Tanggal
Nama Obat Aturan Pakai Lama Pemakaian
pemberian
- - - -

Data Penggunaan Obat Sekarang :

Tanggal Nama Obat Aturan Pakai Lama Pemakaian
 pemberian
Amlodipin 5 mg 1 x sehari 1 tablet 1 bulan
sebelum makan,
18-05-2021
pada malam hari

Analisis :
a. Tepat Indikasi
Obat Indikasi Keterangan
Amlodipin 5 Untuk mengobati penyakit lambung
mg

b. Tepat Obat

c. Tepat Pasien
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, serta tidak memiliki
kontraindikasi terhadap obat yang diberikan. Dan pasien memiliki riwayat
hipertensi sehingga diberikan obat antihipertensi

d. Tepat Dosis
Obat Dosis Lazim Dosis Resep Keterangan
Amlodipin 5 mg Dosis awal 5 mg 1 1 kali sehari 5 mg Sesuai
x sehari, maksimal
10 mg sekali
sehari

Potensial Drug Related Problem

Kategori DRP Ada Tidak
Ada indikasi tanpa obat 
Ada obat tanpa indikasi 
Dosis lebih 
Dosis kurang 
Adverse Drug Reaction 
Interaksi Obat 
Kepatuhan 
Keterangan DRPs
Assessment :
Perlu dilakukan monitoring pada pasien apabila gejala masih dirasakan, dan
mengingatkan untuk selalu kontrol bulan depan

Rencana Monitoring :
- Monitoring tanda dan gejala
- Monitoring kekambuhan
- Monitoring Efek Samping