TUGAS 8 PATIEN INFORMATION SHEET
FORM PENILAIAN INFORMASI PASIEN (PASIEN PENYAKIT
KRONIS)
Nama : Tn. Totok Suripto L/P Pekerjaan : PNS
TTL/Umur : 56 tahun BB/TB : 80 Kg
Alamat : Pasir Kidul 4/4 Tgl resep : 18-05-2021
Tgl apotek : 18-05-2021
Data Lab :
-
Keluhan Pasien :
Sakit kepala, Pusing
Kondisi Sosial :
Tidak merokok, tidak minum alcohol,
Riwayat Penyakit :
Tidak ada
Riwayat Penggunaan Obat (resep atau non resep) :
Tanggal
Nama Obat Aturan Pakai Lama Pemakaian
pemberian
- - - -
Riwayat Alergi :
Tidak Ada
Riwayat Penggunaan Jamu, Obat Herbal, Multivitamin :
Tanggal
Nama Obat Aturan Pakai Lama Pemakaian
pemberian
- - - -
Data Penggunaan Obat Sekarang :
Tanggal Nama Obat Aturan Pakai Lama Pemakaian
pemberian
Amlodipin 5 mg 1 x sehari 1 tablet 1 bulan
sebelum makan,
18-05-2021
pada malam hari
Analisis :
a. Tepat Indikasi
Obat Indikasi Keterangan
Amlodipin 5 Untuk mengobati penyakit lambung
mg
b. Tepat Obat
c. Tepat Pasien
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, serta tidak memiliki
kontraindikasi terhadap obat yang diberikan. Dan pasien memiliki riwayat
hipertensi sehingga diberikan obat antihipertensi
d. Tepat Dosis
Obat Dosis Lazim Dosis Resep Keterangan
Amlodipin 5 mg Dosis awal 5 mg 1 1 kali sehari 5 mg Sesuai
x sehari, maksimal
10 mg sekali
sehari
Potensial Drug Related Problem
Kategori DRP Ada Tidak
Ada indikasi tanpa obat
Ada obat tanpa indikasi
Dosis lebih
Dosis kurang
Adverse Drug Reaction
Interaksi Obat
Kepatuhan
Keterangan DRPs
Assessment :
Perlu dilakukan monitoring pada pasien apabila gejala masih dirasakan, dan
mengingatkan untuk selalu kontrol bulan depan
Rencana Monitoring :
- Monitoring tanda dan gejala
- Monitoring kekambuhan
- Monitoring Efek Samping