TUGAS STASE RAWAT INAP

SKRINING RESEP

HALAMAN

JUDUL

Disusun oleh:

BELLA ANGELA

PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA

PERIODE AGUSTUS - SEPTEMBER
2019
 FORMULIR SKRINING RESEP
Resep 1 (RESEP DOKTER SPESIALIS SARAF)

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT BETHESDA

Jalan Jendral Sudirman No. 70 Yogyakarta
Telpon: 0274-562246; Fax: 0274-563312

Yogyakarta, 6 Agustus 2019

Status : Rawat Inap
Bangsal : Pav. Gardenia Jaminan : Pribadi
Dokter : DR., Sp.S No resep : xxx
Diagnosa : - Alergi obat : -

R/ Clopidogrel 75 mg No. X
S 1 dd1

R/ Frego 5 mg No.XX
S 2 dd 1 gram

R/ Merislon 12 mg No. XX
S 2 dd 1

R/ Amlodipin 5 mg No. X
S 2 dd 1

No RM : 01091972
Nama Pasien : Bp. RYP
Tgl. Lahir : 09/03/1946
Jenis Kelamin : L
 SKRINING ADMINISTRATIF

1. Keaslian resep Asli Tidak asli Tindakan :

Informasi Dokter
2. Nama dokter Ada Tidak ada Tindakan :
3. Alamat dokter Ada Tidak ada Tindakan :
4. SIP dokter Ada Tidak ada Tindakan :
5. Paraf dokter Ada Tidak ada Tindakan :
6. Tgl Penulisan Ada Tidak ada Tindakan :
7. No. telpon Ada Tidak ada Tindakan :
Informasi Pasien
8. Nama pasien Ada Tidak ada Tindakan :
9. No Rekam medis Ada Tidak ada Tindakan :
10. Tanggal Lahir Ada Tidak ada Tindakan :
11. Umur Ada Tidak ada Tindakan :_____________
12. Berat badan Ada Tidak ada Tindakan :____________
13. Jenis kelamin L/P
14. No telpon Ada Tidak ada Tindakan :
15. Alamat Ada Tidak ada Tindakan :

SKRINING FARMASETIS
 Kategori Ada Tidak Keterangan
1. Clopidogrel
2. Frego
Nama obat √ -
3. Merislon
4. Amlodipin
Bentuk sediaan √ - Injeksi
1. Clopidogrel 75 mg
2. Frego 5 mg
3. Merislon 12 mg
Kekuatan sediaan √ - 4. Amlodipin 5 mg
1. Clopidogrel (S 1 dd1)
2. Frego (S 2 dd1)
3. Merislon (S 3 dd1)
Dosis √ - 4. Amlodipin (S 1 dd1)
1. Clopidogrel No. X
2. Frego No. XX
3. Merislon No. XX
Jumlah obat √ - 4. Amlodipin No. X
Stabilitas - √ Tidak dicantumkan

1. Clopidogrel (3 kali sehari 1 tablet)

2. Frego (2 kali sehari 1 tablet )
Aturan dan cara 3. Merislon (3 kali sehari 1 tablet)
penggunaan √ - 4. Amlodipin (1 kali sehari 1 tablet)

SKRINING KLINIS
 Indikasi Kontra-Indikasi Alergi Efek Samping
(KI)

Nama obat Pasien membutuh- Pasien ada KI Pasien alergi Ada efek
kan obat? terhadap obat? terhadap obat? samping?

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Clopidogrel √ √ √ √

Frego √ √ √ √

Merislon √ √ √ √

Amlodipin √ √ √ √

Interaksi Obat (Antar obat resep maupun dengan obat yang digunakan pasien)
Interaksi antara Kategori Efek Tindakan

- - - -

Duplikasi Obat (Antar obat resep maupun dengan obat yang digunakan pasien)
Duplikasi antara Efek Tindakan
 - - -

Perhitungan Dosis Obat Resep (Dosis, Frekuensi, dan Lama Penggunaan)

Nama Obat Dosis resep Dosis lazim Keputusan profesional

Sekali Sehari Durasi Sekali Sehari Sesuai Diubah
resep menjadi

Clopidogrel 75 mg 75 mg 75 mg 1 hari 75 mg 75 mg √

Frego 5 mg 5 mg 5 mg 1 hari 5 mg 10 mg √

Merislon 12 mg 12 mg 36 mg 1 hari 6-12 mg 18-36 mg √

Amlodipin 5 mg 5 mg 5 mg 1 hari 5 mg 10 mg √

FORMULIR SKRINING RESEP

Resep 2 (RESEP DOKTER SPESIALIS JANTUNG DAN PARU)
 INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT BETHESDA
Jalan Jendral Sudirman No. 70 Yogyakarta
Telpon: 0274-562246; Fax: 0274-563312

Yogyakarta, 21 Februari 2019

Status : Rawat Inap
Bangsal : Jaminan : JKN
Dokter : dr.,Sp.JP No resep : xxx
Diagnosa : - Alergi obat : -

R/ ISDN 5 mg No. XXX

S 3 dd 1
R/ Aspilet No. X
S 1 dd 1
R/ CPG 75 mg No.X
S 3 dd C
R/ Atorvastatin 20 mg No X
S 3 dd 2
R/ Furosemid 40 mg No. X
S 3 dd 1

No RM : 02078456
Nama Pasien : Bp. Sutomo
Tgl. Lahir : 22/08/1945
Jenis Kelamin : L

SKRINING ADMINISTRATIF
1. Keaslian resep Asli Tidak asli Tindakan :
Informasi Dokter
2. Nama dokter Ada Tidak ada Tindakan :
3. Alamat dokter Ada Tidak ada Tindakan :
4. SIP dokter Ada Tidak ada Tindakan :
5. Paraf dokter Ada Tidak ada Tindakan :
6. Tgl Penulisan Ada Tidak ada Tindakan :
7. No. telpon Ada Tidak ada Tindakan :
Informasi Pasien
8. Nama pasien Ada Tidak ada Tindakan :
9. No Rekam medis Ada Tidak ada Tindakan :
10.Tanggal Lahir Ada Tidak ada Tindakan :
11.Umur Ada Tidak ada Tindakan :_____________
12.Berat badan Ada Tidak ada Tindakan :____________
13.Jenis kelamin L/P
14.No telpon Ada Tidak ada Tindakan :
15.Alamat Ada Tidak ada Tindakan :

SKRINING FARMASETIS

Kategori Ada Tidak Keterangan

 Nama obat 1. ISDN
2. Aspilet
√ - 3. CPG
4. Atorvastatin
5. Furosemide
Bentuk sediaan √ - Tablet
Kekuatan sediaan 1. ISDN 5 mg
2. Aspilet 80 mg
3. CPG 75 mg
4. Atorvastatin 20 mg
√ - 5. Furosemide 40 mg
Dosis 1. ISDN 5 mg (S 3 dd 1)
2. Aspilet 80 mg (S 1 dd 1)
3. CPG 75 mg (S 1 dd 1)
4. Atorvastatin 20 mg (S 1 dd 1)
√ - 5. Furosemide 40 mg (S 1 - 0 – 0)
Jumlah obat 1. ISDN 5 mg No XXX
2. Aspilet 80 mg No X
3. CPG 75 mg No X
4. Atorvastatin 20 mg No X
√ - 5. Furosemide 40 mg No X
Stabilitas - √ Tidak dicantumkan

Aturan dan cara √ - 1. ISDN 5 mg (Tiga kali sehari satu tablet)

2. Aspilet 80 mg (Satu kali sehari satu tablet)
penggunaan 3. CPG 75 mg (Satu kali sehari satu tablet)
4. Atorvastatin 20 mg (Satu kali sehari satu
tablet)
5. Furosemide 40 mg (Satu kali sehari satu tablet
 pada pagi hari)

SKRINING KLINIS

Indikasi Kontra-Indikasi Alergi Efek Samping

(KI)

Nama obat Pasien membutuh- Pasien ada KI Pasien alergi Ada efek
kan obat? terhadap obat? terhadap obat? samping?

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

ISDN 5 mg √ √ √ √

Aspilet 80 mg √ √ √ √

CPG 75 mg √ √ √ √

Atorvastatin 20 mg √ √ √ √

Furosemide 40 mg √ √ √ √

Interaksi Obat (Antar obat resep maupun dengan obat yang digunakan pasien)
Interaksi antara Kategori Efek Tindakan
 Aspilet dan C Salah satunya Monitoring untuk tanda dan
Clopidogrel meningkatkan efek gejala perdarahan.
perdarahan dengan adanya
efek sinergisme.

Aspilet dan C Meningkatkan efek Monitoring serum kalium

Furosemide antiplatelet dan dalam darah agar tidak
furosemide menyebabkan terjadi hipokalemia
penurunan serum kalium

Duplikasi Obat (Antar obat resep maupun dengan obat yang digunakan pasien)
Duplikasi antara Efek Tindakan

- - -

Perhitungan Dosis Obat Resep (Dosis, Frekuensi, dan Lama Penggunaan)

Nama Obat Dosis resep Dosis lazim Keputusan profesional

Sekali Sehari Durasi Sekali Sehari Sesuai Diubah
resep menjadi
ISDN 5 mg tab 5 mg 15 mg 10 hari 5 - 10 mg 60 – 120 √
Tiap 2 jam mg
sesuai
kebutuhan
Aspilet tab 80 mg 80 mg 10 hari 70 – 150 70 – 150 √
mg mg
CPG 75 mg tab 75 mg 75 mg 10 hari 75 mg 75 mg √
 Atorvastatin 20 mg tab 20 mg 20 mg 10 hari 10-20 mg 10-20 mg √

Furosemide 40 mg 40 mg 40 mg 10 hari 40 mg 80 mg √

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT BETHESDA

Jalan Jendral Sudirman No. 70 Yogyakarta
Telpon: 0274-562246; Fax: 0274-563312

Yogyakarta, 7 Agustus 2019

Status : Rawat Inap
Bangsal : PSA Jaminan : JKN
Dokter : dr, Sp.S No resep : xxx
Diagnosa : - Alergi obat : -

R/ Phenytoin Inj No.II

S2dd1
Depakote 250 mg No X
S 3 dd 250 mg
Nimotop No.XXIV
S 4 dd 2
Tazam Inj No.III
S 3 dd 4,5 g
Ambroxol Syr No I
S 3 dd 1 C
Pantoprazole Inj No I
S 1 dd 1

FORMULIR SKRINING No RM : 00329337 RESEP

Resep 3 (RESEP DOKTER Nama Pasien : NY. W SPESIALIS SARAF)
Tgl. Lahir : 01/02/1941
Jenis Kelamin : P
 SKRINING ADMINISTRATIF

1. Keaslian resep Asli Tidak asli Tindakan :

Informasi Dokter
2. Nama dokter Ada Tidak ada Tindakan :
3. Alamat dokter Ada Tidak ada Tindakan :
4. SIP dokter Ada Tidak ada Tindakan :
5. Paraf dokter Ada Tidak ada Tindakan :
6. Tgl Penulisan Ada Tidak ada Tindakan :
7. No. telpon Ada Tidak ada Tindakan :
Informasi Pasien
8. Nama pasien Ada Tidak ada Tindakan :
9. No Rekam Medis Ada Tidak ada Tindakan :
10.Tanggal Lahir Ada Tidak ada Tindakan :
11.Umur Ada Tidak ada Tindakan :_____________
12.Berat badan Ada Tidak ada Tindakan :____________
13.Jenis kelamin L/P
14.No telpon Ada Tidak ada Tindakan :
15.Alamat Ada Tidak ada Tindakan :

SKRINING FARMASETIS

Kategori Ada Tidak Keterangan

Nama obat √ - 1. Phenytoin Inj
2. Depakote tab
3. Nimotop tab
4. Tazam Inj
5. Ambroxol Syr
 6. Pantoprazole Inj

Bentuk sediaan √ - Tablet, Injeksi, Sirup

Kekuatan sediaan √ - 1. Phenytoin Inj 100 mg/ml
2. Depakote tab 250 mg
3. Nimotop tab 30 mg
4. Tazam Inj 4,5 g
5. Ambroxol Syr 15 mg/ 5 ml
6. Pantoprazole Inj 40 mg
Dosis √ - 1. Phenytoin Inj (2 x 1 ampul)
2. Depakote tab (3 dd 250 mg)
3. Nimotop tab (4 dd 2)
4. Tazam Inj (3 x 4,5 g)
5. Ambroxol Syr (3 dd 1 C)
6. Pantoprazole Inj (1 x 1 ampul)
Jumlah obat √ - 1. Phenytoin Inj No. II
2. Depakote tab No. X
3. Nimotop tab No. XXIV
4. Tazam Inj No. III
5. Ambroxol Syr No. I
6. Pantoprazole Inj No. I
Stabilitas - √ Tidak dicantumkan

Aturan dan cara √ - 1. Phenytoin Inj ( Dua kali sehari satu ampul)
penggunaan 2. Depakote tab ( Tiga kali sehari 250 mg)
3. Nimotop tab (Empat kali sehari 2 tablet)
4. Tazam Inj (Tiga kali sehari 4,5 gram)
5. Ambroxol Syr (Tiga kali sehari 15 ml)
6. Pantoprazole Inj (Satu kali sehari satu ampul)
 SKRINING KLINIS

Indikasi Kontrandikasi Alergi Efek Samping

Pasien membutuh- Pasien ada KI Pasien alergi Ada efek

Nama obat
kan obat? terhadap obat? terhadap obat? samping?

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Phenytoin Inj √ √ √ √

Depakote tab √ √ √ √

Nimotop tab √ √ √ √

Tazam Inj √ √ √ √

Ambroxol Syr √ √ √ √

Pantoprazole Inj √ √ √ √

Interaksi Obat (Antar obat resep maupun dengan obat yang digunakan pasien)
Interaksi antara Kategori Efek Tindakan

Depakote dan Phenytoin C Depakote Monitoring tanda tanda

meningkatkan kadar ketoksikan dari phenytoin
atau efek phenytoin
 Phenytoin dan C Phenytoin menurunkan Pemberian obat diberi jeda
Pantoprazole efek dan kadar pantoprazole injeksi diberikan
pantoprazole saat siang sedangkan phenytoin
diberikan saat pagi dan malam.

Mo

Duplikasi Obat (Antar obat resep maupun dengan obat yang digunakan pasien)
Duplikasi antara Efek Tindakan

- - -

Perhitungan Dosis Obat Resep (Dosis, Frekuensi, dan Lama Penggunaan)

Nama Obat Dosis resep Dosis lazim Keputusan profesional

Sekali Sehari Durasi Sekali Sehari Sesuai Diubah
resep menjadi
Phenytoin Inj 100 mg/ 200 1 hari 100 mg/ 300-400 √
ml mg/ ml ml mg/ ml

Depakote tab 250 mg 750 mg 3 hari 250 mg 1 g/ hari √

Nimotop tab 60 mg 240 mg 2 hari 60 mg 240 mg √

Tazam Inj 4,5 g 13,5 g 1 hari 4,5 g 13,5 g √

Ambroxol Syr 15 mg/ 135 2 hari √

ml mg/ ml
 Pantoprazole Inj 40 mg 40 mg 1 hari 40 mg 40 mg √

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT BETHESDA

Jalan Jendral Sudirman No. 70 Yogyakarta
Telpon: 0274-562246; Fax: 0274-563312

Yogyakarta, 6 Agustus 2019

Status : Rawat Inap
Bangsal : ICCU Jaminan : JKN
Dokter : dr., Sp.JP No resep : xxx
Diagnosa : - Alergi obat : -

R/ Captopril 6,25 mg No. X

S 3 dd 1
R/ ISDN No. X
S 3 dd 1
R/ Concor 1,25 mg No. III
S 3 dd 1
FORMULIR SKRINING RESEP
Resep 4 (RESEP DOKTER No RM : 02078458 JANTUNG dan PARU )
Nama Pasien : Bp. SH
Tgl. Lahir : 04/05/1944
Jenis Kelamin : L
 SKRINING ADMINISTRATIF

1. Keaslian resep Asli Tidak asli Tindakan :

Informasi Dokter
2. Nama dokter Ada Tidak ada Tindakan :
3. Alamat dokter Ada Tidak ada Tindakan :
4. SIP dokter Ada Tidak ada Tindakan :
5. Paraf dokter Ada Tidak ada Tindakan :
6. Tgl Penulisan Ada Tidak ada Tindakan :
7. No. telpon Ada Tidak ada Tindakan :
Informasi Pasien
8. Nama pasien Ada Tidak ada Tindakan :
9. No Rekam medis Ada Tidak ada Tindakan :
10. Tanggal Lahir Ada Tidak ada Tindakan :
11. Umur Ada Tidak ada Tindakan :_____________
12. Berat badan Ada Tidak ada Tindakan :____________
13. Jenis kelamin L/P
14. No telpon Ada Tidak ada Tindakan :
15. Alamat Ada Tidak ada Tindakan :

SKRINING FARMASETIS

Kategori Ada Tidak Keterangan

Nama obat √ - 1. Captopril
2. ISDN
3. Concor

Bentuk sediaan √ - Tablet

Kekuatan sediaan √ - 1. Captopril 6,25 mg
2. ISDN 5 mg
3. Concor 1,25 mg
 Dosis √ - . 1. Captopril 6,25 mg ( S 3 dd 1)
2. ISDN 5 mg (S 3 dd 1)
3. Concor 1,25 mg (S 1 dd 1)
Jumlah obat √ - . 1. Captopril No. X
2. ISDN No. X
3. Concor No. III
Stabilitas - √ Tidak dicantumkan

1. Captopril (Tiga kali sehari satu tablet)

Aturan dan cara
2. ISDN (Tiga kali sehari satu tablet)
penggunaan √ - 3. Concor (Satu kali sehari satu tablet)

SKRINING KLINIS

Indikasi Kontra-Indikasi Alergi Efek Samping

(KI)

Nama obat Pasien membutuh- Pasien ada KI Pasien alergi Ada efek
kan obat? terhadap obat? terhadap obat? samping?

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Captopril 6,5 mg √ √ √ √

ISDN 5 mg √ √ √ √
Concor 1,25 mg √ √ √ √

Interaksi Obat (Antar obat resep maupun dengan obat yang digunakan pasien)
Interaksi antara Kategori Efek Tindakan

ISDN - Captopril C Kedua obat tersebut Monitoring tekanan darah, agar

meningkatkan efek tidak terjadi hipotensi.
sinergisme dalam
menurunkan tekanan
darah.

Duplikasi Obat (Antar obat resep maupun dengan obat yang digunakan pasien)
Duplikasi antara Efek Tindakan

- - -

Perhitungan Dosis Obat Resep (Dosis, Frekuensi, dan Lama Penggunaan)

Nama Obat Dosis resep Dosis lazim Keputusan

profesional
Sekali Sehari Durasi Sekali Sehari Sesuai Diubah
resep menjadi
 Captropil 6,25 mg 6,25 mg 18,75 ,mg 3 hari 6,25 – 12,5 12,5 – 37,5 √
mg mg

5 - 10 mg
ISDN 5 mg 5 mg 15 mg 3 hari Tiap 2 jam 60 – 120 mg √
INSTALASI FARMASI RUMAH sesuai SAKIT BETHESDA
Jalan Jendral Sudirman No. 70 Yogyakarta
kebutuhan
Telpon: 0274-562246; Fax: 0274-563312
Concor 1,25 mg 1,25 mg 1,25 mg 3 hari 1,25 mg 1,25 mg √
Yogyakarta, 9 Oktober 2018
Status : Rawat Inap
Bangsal : ICCU Jaminan : Pribadi
Dokter : dr., Sp.PD No resep : xxx
Diagnosa : - Alergi obat : -

R/ Cefspan 100 mg No. X

S 2 dd 1
R/ Fluimucil syr No. I
S 3 dd 1 C
FORMULIR SKRINING R/ Amlodipin 5 mg No. X RESEP
Resep 5 (RESEP DOKTER S 1 dd 1 PENYAKIT DALAM )
R/ Diltiazem 30 mg No. X
S 2 dd 1

No RM : 02007629
Nama Pasien : Bp. S
Tgl. Lahir : 08/06/1936
Jenis Kelamin : L
 SKRINING ADMINISTRATIF

16. Keaslian resep Asli Tidak asli Tindakan :

Informasi Dokter
17. Nama dokter Ada Tidak ada Tindakan :
18. Alamat dokter Ada Tidak ada Tindakan :
19. SIP dokter Ada Tidak ada Tindakan :
20. Paraf dokter Ada Tidak ada Tindakan :
21. Tgl Penulisan Ada Tidak ada Tindakan :
22. No. telpon Ada Tidak ada Tindakan :
Informasi Pasien
23. Nama pasien Ada Tidak ada Tindakan :
24. No Rekam medis Ada Tidak ada Tindakan :
25. Tanggal Lahir Ada Tidak ada Tindakan :
26. Umur Ada Tidak ada Tindakan :_____________
27. Berat badan Ada Tidak ada Tindakan :____________
28. Jenis kelamin L/P
29. No telpon Ada Tidak ada Tindakan :
30. Alamat Ada Tidak ada Tindakan :

SKRINING FARMASETIS

Kategori Ada Tidak Keterangan

Nama obat √ - 1. Cefspan tab
2. Fluimucil syr
3. Amlodipin tab
4. Diltiazem tab
Bentuk sediaan √ - Tablet dan Sirup
Kekuatan sediaan √ - 1. Cefspan tab 100 mg
2. Fluimucil syr
3. Amlodipin tab 5 mg
4. Diltiazem tab 30 mg
 Dosis √ - . 1. Cefspan tab (S 2 dd 1)
2. Fluimucil syr (S 3 dd 1 C)
3. Amlodipin tab (S 1 dd 1)
4. Diltiazem tab (S 2 dd 1)
Jumlah obat √ - . 1. Cefspan tab No X
2. Fluimucil syr No. I
3. Amlodipin tab No. X
4. Diltiazem tab No. X
Stabilitas - √ Tidak dicantumkan

Aturan dan cara √ - 1. Cefspan tab ( Dua kali sehari satu kapsul)
penggunaan 2. Fluimucil syr ( Tiga kali sehari satu sendok makan)
3. Amlodipin tab (Satu kali sehari satu tablet)
4. Diltiazem tab (Dua kali sehari satu tablet)

SKRINING KLINIS

Indikasi Kontra-Indikasi Alergi Efek Samping

(KI)

Nama obat Pasien membutuh- Pasien ada KI Pasien alergi Ada efek
kan obat? terhadap obat? terhadap obat? samping?

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Cefspan tab 100 mg √ √ √ √

Fluimucil syr √ √ √ √
Amlodipin tab 5 mg √ √ √ √

Diltiazem tab 30 mg √ √ √ √

Interaksi Obat (Antar obat resep maupun dengan obat yang digunakan pasien)
Interaksi antara Kategori Efek Tindakan

Amlodipin dan Diltiazem D Diltiazem akan Penggantian terapi obat,

meningkatkan efek amlodipine diganti dengan
amlodipine. verapamil. Tetap dilakukan
pemantauan tekanan darah.
Penggunaan bersama
dapat meningkatkan
efek toksisitas seperti
(bradikardi, penurunan
curah jantung.

Duplikasi Obat (Antar obat resep maupun dengan obat yang digunakan pasien)
Duplikasi antara Efek Tindakan

- - -

Perhitungan Dosis Obat Resep (Dosis, Frekuensi, dan Lama Penggunaan)

Nama Obat Dosis resep Dosis lazim Keputusan

profesional
Sekali Sehari Durasi Sekali Sehari Sesuai Diubah
resep menjadi
Cefspan tab 100
mg 100 mg 200 mg 3 hari 100-200 mg 200-400 mg √

Fluimucil syr
mg mg 3 hari √

Amlodipin tab 5
mg 5 mg 5 mg 3 hari 1,25 mg 1,25 mg √

Diltiazem tab 30 30 mg 60 mg 3 hari

mg
 DAFTAR PUSTAKA

.http://www.mims.com/indonesia [22 februari 2019]

Lacy, C. F., Amstrong, L.L., Goldman, M.P., dan Lance, L.L. 2009. Drug Information Handbook International 17th Ed. USA : Lexi Comp.

MMN.2017.Basic Pharmmacology and Drug Notes.Makassar.MMN Publishing