UNIVERSITAS PADJADJARAN
Resep 1
Keterangan Resep:
R/ Atorvastatin 40 mg No.XXIII
S 0-0-1
Aspek Administratif
No. Uraian Pada resep
Ada Tidak
1. Nama dokter ✓
2. SIP dokter ✓
3. Alamat dokter ✓
4. Telepon dokter ✓
5. Tempat, Tgl Penulisan R/ ✓
6. Tanda R/ ✓
7. Nama obat ✓
8. Kekuatan obat ✓
9. Jumlah obat ✓
10. Nama pasien ✓
11. Umur pasien ✓
12. Jenis kelamin ✓
13. Berat badan ✓
14. Tinggi badan ✓
15. Alamat pasien ✓
16. Aturan pakai obat ✓
17. Iter / tanda lain ✓
18. Paraf dokter ✓
19. Informasi Alergi ✓
Aspek Farmasetik
Pada resep
No. Uraian
Ada Tidak
1. Nama obat ✓
2. Bentuk sediaan dan kekuatan ✓
3. Stabilitas obat ✓
4. Inkompatibilitas ✓
5. Cara pemberian ✓
6. Jumlah obat ✓
7. Aturan pakai ✓
Aspek Klinis
No. Kriteria Keterangan
1. Dosis Ada
Uperio
100 mg dua kali sehari dapat digandakan hingga 200 mg dua kali sehari setiap 2-4 minggu.
Pasien tidak sedang menggunakan ACE inhibitor atau angiotensin Il receptor blocker; dg
TD sistolik ≥100-110 mmHg; dengan gangguan hati sedang atau AST/ALT>2x batas atas
normal, gangguan ginjal sedang hingga berat Dosis awal yang dianjurkan: 50 mg dua kali
sehari (MIMS, 2022). Maka dosis uporio sesuai
Bisoprolol
Pada gagal jantung kronis Awalnya, 1,25 mg sekali sehari selama 1 minggu. Jika dapat
ditoleransi, tingkatkan secara bertahap sebagai berikut: 2,5 mg sekali sehari (MIMS,
2022). Maka dosis bisoprolol sesuai
Furosemid
40-80 mg per hari, disesuaikan dengan respon pasien (MIMS, 2022). Maka dosis
furosemide sesuai.
Spironolocatone
Awalnya, 25-100 mg setiap hari sebagai dosis tunggal atau dalam dosis terbagi (MIMS,
2022). Maka dosis spironolactone sesuai
Atorvastatin
Dosis individual sesuai dengan kadar kolesterol LDL awal (LDL-C), tujuan terapi, dan
respons pasien. Sebagai tambahan untuk diet: Dosis awal biasa: 10 mg atau 20 mg sekali
sehari; pasien yang membutuhkan >45% penurunan LDL-C dapat dimulai dengan 40 mg
sekali sehari. Kisaran biasa: 10-80 mg sekali sehari. Maks: 80 mg sekali sehari
Warfarin (MIMS, 2022). Maka dosis atorvastatin sesuai
Warfarin
Dosis disesuaikan dengan persyaratan individu. Dosis biasa: Awalnya, 5-10 mg setiap hari
selama 1 atau 2 hari. Pemeliharaan: 3-9 mg setiap hari. Maka dosis warfarin sesuai
Bisoprolol : Gagal jantung kronis, angina pectoris dan hipertensi (MIMS, 2022)
Bisoprolol : Gagal jantung akut atau selama episode dekompensasi gagal jantung yang
membutuhkan terapi inotropik IV; bradikardia simtomatik; syok kardiogenik, blok
atrioventrikular derajat 2 dan 3 (tanpa alat pacu jantung), blok sinoatrial, asma bronkial
berat atau COPD; sindrom sinus sakit, hipotensi simtomatik; penyakit oklusi arteri perifer
yang parah, sindrom Raynaud yang parah; asidosis metabolik, feokromositoma yang tidak
diobati (MIMS, 2022)
Atorvastatin : Penyakit hati aktif atau peningkatan serum transaminase persisten yang
tidak dapat dijelaskan. Kehamilan dan laktasi. Penggunaan bersamaan dengan kombinasi
glecaprevir/pibrentasvir, asam fusidic sistemik atau dalam waktu 7 hari setelah
menghentikan pengobatan asam fusidic, kombinasi telaprevir, ciclosporin, dan
tipranavir/ritonavir (MIMS, 2022)
5. Efek samping Uperio : Hiperkalemia, hipotensi, gangguan ginjal. Anemia; hipokalemia, hipoglikemia;
pusing, sakit kepala; pusing; sinkop, hipotensi ortostatik; batuk; diare, mual, gastritis;
gagal ginjal; kelelahan; kelemahan (MIMS, 2022)
Bisoprolol : Bradikardia, memburuknya gagal jantung yang sudah ada sebelumnya (pada
pasien dengan gagal jantung kronis) (MIMS, 2022)
Furosemid : sangat umum: gangguan elektrolit, dehidrasi, hipovolemia, hipotensi,
peningkatan kreatinin darah. Umum: hemokonsentrasi, hiponatremia, hipokloremia,
hipokalemia, peningkatan kolesterol darah, peningkatan asam urat darah, gout, enselopati
hepatik pada pasien dengan penurunan fungsi hati, peningkatan volume urin (Pionas,
2022)
Warfarin : gagal ginjal akut. Jarang, nekrosis kulit atau gangrene, reaksi hipersensitivitas
(MIMS, 2022)
6. Alergi dan ROTD Tidak Ada
Formularium Nasional
No. Nama Obat Fornas Realisasi
1. Uperio Diberikan Uperio 25 mg
sebanyak 23 tablet dari 46
tablet yang di resep dengan
pemberian maksimal 60
tab/bulan, karena pada kasus ini
pasien termasuk RJTL (kronis)
sehingga 7 tablet sudah
diberikan oleh fasilias
kesehatan tingkat lanjutan.
Pemberian uperio dibuktikan
dengan memo/catatan
penggunaan obat golongan
ACE inhibitor sebelumnya
sekurang-kurangnya 1 bulan.
maka pemberian Uperio sudah
sesuai
2. Bisoprolol Pasien diberikan bisoprolol 2,5
mg sebanyak 23 tablet dengan
maksimal pemberian 30
tablet/bulan. Pada Fornas tidak
terdapat persyaratan untuk
klaim obat bisoprolol. Maka
pemberian sudah sesuai
3. Furosemid Tidak diberikan karena tidak
tersedia
Hasil Laboratorium
Hasil Echoradiography
Resep 2
Keterangan Resep:
Aspek Administratif
No. Uraian Pada resep
Ada Tidak
1. Nama dokter ✓
2. SIP dokter ✓
3. Alamat dokter ✓
4. Telepon dokter ✓
5. Tempat, Tgl Penulisan R/ ✓
6. Tanda R/ ✓
7. Nama obat ✓
8. Kekuatan obat ✓
9. Jumlah obat ✓
10. Nama pasien ✓
11. Umur pasien ✓
12. Jenis kelamin ✓
13. Berat badan ✓
14. Tinggi badan ✓
15. Alamat pasien ✓
16. Aturan pakai obat ✓
17. Iter / tanda lain ✓
18. Paraf dokter ✓
19. Informasi Alergi ✓
Aspek Farmasetik
Pada resep
No. Uraian
Ada Tidak
1. Nama obat ✓
2. Bentuk sediaan dan kekuatan ✓
3. Stabilitas obat ✓
4. Inkompatibilitas ✓
5. Cara pemberian ✓
6. Jumlah obat ✓
7. Aturan pakai ✓
Aspek Klinis
No. Kriteria Keterangan
1. Dosis Ada
Miniaspi : 80 – 160 Mg per hari (MIMS, 2022). Dosis miniaspi sudah sesuai
Ramipril : Dosis pemeliharaan : 5 mg per hari. Sesuaikan dosis berdasarkan respon klinis
dan tolerabilitas pasien (MIMS, 2022). Dosis ramipril sudah sesuai
Amlodipin : Awalnya, 5 mg sekali sehari. Dosis bersifat individual dan dapat ditingkatkan
setelah setidaknya 1-2 minggu. Maks: 10 mg sekali sehari (MIMS, 2022)
Bisoprolol : Pada gagal jantung kronis Awalnya, 1,25 mg sekali sehari selama 1 minggu.
Jika dapat ditoleransi, tingkatkan secara bertahap sebagai berikut: 2,5 mg sekali sehari
(MIMS, 2022). Maka dosis bisoprolol sesuai
2. Indikasi Miniaspi : Pencegahan proses agregasi platelet pada pasien MI & angina tidak stabil
(MIMS, 2022)
Bisoprolol : Gagal jantung kronis, angina pectoris dan hipertensi (MIMS, 2022)
3. Kontraindikasi Miniaspi : Hipersensitivitas termasuk asma. Ulkus peptikum, varisela/cacar air & gejala
influenza; menderita perdarahan SC; terapi antikoagulan; hemofilia & trombositopenia.
trimester ke-3 kehamilan. Anak <12 thn (MIMS, 2022)
Amlodipin : Hipotensi berat, syok kardiogenik, obstruksi saluran keluar ventrikel kiri
(misalnya stenosis aorta derajat tinggi), gagal jantung setelah infark miokard akut (MIMS,
2022)
Bisoprolol : Gagal jantung akut atau selama episode dekompensasi gagal jantung yang
membutuhkan terapi inotropik IV; bradikardia simtomatik; syok kardiogenik, blok
atrioventrikular derajat 2 dan 3 (tanpa alat pacu jantung), blok sinoatrial, asma bronkial
berat atau COPD; sindrom sinus sakit, hipotensi simtomatik; penyakit oklusi arteri perifer
yang parah, sindrom Raynaud yang parah; asidosis metabolik, feokromositoma yang tidak
diobati (MIMS, 2022)
4. Interaksi obat Miniaspi dengan Ramipril
Aspirin, Ramipril. antagonisme farmakodinamik. Hindari atau Gunakan Obat Alternatif.
Pemberian bersama dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal yang signifikan. NSAID
dapat mengurangi efek antihipertensi inhibitor ACE. Mekanisme interaksi ini
kemungkinan terkait dengan kemampuan NSAID untuk mengurangi sintesis
prostaglandin ginjal vasodilatasi (Medscape, 2022)
Ramipril : Batuk, hipotensi, sakit kepala, angina pektoris, pusing, mual, muntah,
hipotensi postural, sinkop, vertigo, fungsi ginjal tidak normal, diare, angioedema
(Medscape, 2022)
Bisoprolol : Bradikardia, memburuknya gagal jantung yang sudah ada sebelumnya (pada
pasien dengan gagal jantung kronis) (MIMS, 2022)
6. Alergi dan ROTD Tidak Ada
Formularium Nasional
No. Nama Fornas Realisasi
Obat
1. Miniaspi Diberikan sebanyak 23 tablet,
dengan maksimal pemberian
sebanyak 30 tablet/bulan. Pada
Fornas tidak terdapat persyaratan untuk
klaim obat furosemid. Maka
pemberian Miniaspi sudah sesuai
2. Ramipril Pasien diberikan Ramipril 5 mg
sebanyak 23 tablet dengan
maksimal pemberian 30
tablet/bulan. Pada Fornas tidak
terdapat persyaratan untuk klaim
obat ramipril. Maka pemberian
ramipril sudah sesuai
3. Amlodipin Pasien diberikan amlodipin 5 mg
sebanyak 23 tablet dengan
maksimal pemberian 30
tablet/bulan. Pada Fornas tidak
terdapat persyaratan untuk klaim
obat amlodipin. Maka pemberian
amlodipin sudah sesuai
4. Bisoprolol Pasien diberikan bisoprolol 2,5 mg
sebanyak 23 tablet dengan
maksimal pemberian 30
tablet/bulan. Pada Fornas tidak
terdapat persyaratan untuk klaim
obat bisoprolol. Maka pemberian
sudah sesuai
DOKUMEN PERSYARATAN PESERTA :
Surat elegibilitas peserta
Resep 3
Keterangan Resep:
R/ Atorvastatin 40 mg No.XXIII
S 1 dd 1
Aspek Administratif
No. Uraian Pada resep
Ada Tidak
1. Nama dokter ✓
2. SIP dokter ✓
3. Alamat dokter ✓
4. Telepon dokter ✓
5. Tempat, Tgl Penulisan R/ ✓
6. Tanda R/ ✓
7. Nama obat ✓
8. Kekuatan obat ✓
9. Jumlah obat ✓
10. Nama pasien ✓
11. Umur pasien ✓
12. Jenis kelamin ✓
13. Berat badan ✓
14. Tinggi badan ✓
15. Alamat pasien ✓
16. Aturan pakai obat ✓
17. Iter / tanda lain ✓
18. Paraf dokter ✓
19. Informasi Alergi ✓
Aspek Farmasetik
Pada resep
No. Uraian
Ada Tidak
1. Nama obat ✓
2. Bentuk sediaan dan kekuatan ✓
3. Stabilitas obat ✓
4. Inkompatibilitas ✓
5. Cara pemberian ✓
6. Jumlah obat ✓
7. Aturan pakai ✓
Aspek Klinis
No. Kriteria Keterangan
1. Dosis Ada
Miniaspi : 80 – 160 Mg per hari (MIMS, 2022). Dosis miniaspi sudah sesuai
Atorvastatin
Dosis individual sesuai dengan kadar kolesterol LDL awal (LDL-C), tujuan terapi, dan
respons pasien. Sebagai tambahan untuk diet: Dosis awal biasa: 10 mg atau 20 mg sekali
sehari; pasien yang membutuhkan >45% penurunan LDL-C dapat dimulai dengan 40 mg
sekali sehari. Kisaran biasa: 10-80 mg sekali sehari. Maks: 80 mg sekali sehari
Warfarin (MIMS, 2022). Maka dosis spironolactone sesuai
Bisoprolol : Pada gagal jantung kronis Awalnya, 1,25 mg sekali sehari selama 1 minggu.
Jika dapat ditoleransi, tingkatkan secara bertahap sebagai berikut: 2,5 mg sekali sehari
(MIMS, 2022). Maka dosis bisoprolol sesuai.
2. Indikasi Miniaspi : Pencegahan proses agregasi platelet pada pasien MI & angina tidak stabil
(MIMS, 2022)
Bisoprolol : Gagal jantung kronis, angina pectoris dan hipertensi (MIMS, 2022)
3. Kontraindikasi Miniaspi : Hipersensitivitas termasuk asma. Ulkus peptikum, varisela/cacar air & gejala
influenza; menderita perdarahan SC; terapi antikoagulan; hemofilia & trombositopenia.
trimester ke-3 kehamilan. Anak <12 thn (MIMS, 2022)
Atorvastatin : Penyakit hati aktif atau peningkatan serum transaminase persisten yang
tidak dapat dijelaskan. Kehamilan dan laktasi. Penggunaan bersamaan dengan kombinasi
glecaprevir/pibrentasvir, asam fusidic sistemik atau dalam waktu 7 hari setelah
menghentikan pengobatan asam fusidic, kombinasi telaprevir, ciclosporin, dan
tipranavir/ritonavir (MIMS, 2022)
Bisoprolol : Gagal jantung akut atau selama episode dekompensasi gagal jantung yang
membutuhkan terapi inotropik IV; bradikardia simtomatik; syok kardiogenik, blok
atrioventrikular derajat 2 dan 3 (tanpa alat pacu jantung), blok sinoatrial, asma bronkial
berat atau COPD; sindrom sinus sakit, hipotensi simtomatik; penyakit oklusi arteri perifer
yang parah, sindrom Raynaud yang parah; asidosis metabolik, feokromositoma yang tidak
diobati (MIMS, 2022)
Bisoprolol : Bradikardia, memburuknya gagal jantung yang sudah ada sebelumnya (pada
pasien dengan gagal jantung kronis) (MIMS, 2022)
Atorvastatin : Mialgia, miositis, miopati; peningkatan serum transaminase, serum
creatine kinase, HbA1c dan kadar gula darah puasa. Jarang, miopati nekrosis yang
dimediasi imun (IMNM), penyakit paru interstisial, memperburuk atau memicu miastenia
gravis (MIMS, 2022)
6. Alergi dan ROTD Tidak Ada
Formularium Nasional
No. Nama Obat Fornas Realisasi
1. Miniaspi Diberikan sebanyak 23 tablet,
dengan maksimal pemberian
sebanyak 30 tablet/bulan. Pada
Fornas tidak terdapat persyaratan
untuk klaim obat furosemid.
Maka pemberian Miniaspi
sudah sesuai
2. Bisoprolol Pasien diberikan bisoprolol 2,5
mg sebanyak 23 tablet dengan
maksimal pemberian 30
tablet/bulan. Pada Fornas tidak
terdapat persyaratan untuk
klaim obat bisoprolol. Maka
pemberian sudah sesuai
5. Atorvastatin Diberikan atorvastatin 40 mg
sebanyak 23 tablet dengan
pemberian maksimal 60
tablet/bulan. Pemberian
atorvastatin dibuktikan dengan
lampiran echo jantung
maksimal 1 tahun sekali. Maka
pemberian atorvastatin sudah
sesuai
MIMS, 2022, MIMS Reference. Aplikasi MIMS. Diakses secara online [Diakses pada 7 November 2022]
Medscape, 2022, Medscape Reference. Aplikasi Medscape. Diakses secara online [Diakses pada 7 November
2022]