FORMULIR A (Untuk Pasien OTC/Swamedikasi)

DATA DAN INFORMASI PASIEN

No Pasien/ID: Tanggal: 20 Maret 2023

I. Profil Data Pasien

Nama: Bpk Nasib Tanggal lahir/Umur: 09 september
1965/57 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki No. Telephone: 085319228970
Alamat: Jl. Paku lorong waktu

Tingkat Pendidikan: Lingkungan tempat tinggal:

 SD  Dengan keluarga
 SMP  Dengan teman
 SMA  sendiri
 ≥ S1  lainnya………….
 Lainnya ………..

Pekerjaan: Biaya kesehatan:

 PNS/Pemerintah  Asuransi/BPJS
 swasta, sebutkan………….  Swadana/biaya sendiri
 Tidak bekerja  lainnya………….

Kehamilan :  Yes  No
Menyusui :  Yes  No

II. Pengalaman Pengobatan Pasien

a. Alergi dan Peringatan

Alergi pengobatan (obat, waktu, reaksi ruam, shock, asma, mual, anemia, dll)

Reaksi negative terhadap pengobatan di masa lalu

Peringatan lainnya/alat bantu kesehatan/kebutuhan spesial (mata, telinga, gerak, bicara, dll)

-
b. Sejarah Pengobatan
Nama Obat Indikasi kategori Regimen Tanggal Tanggal Respon
Dosis mulai Stop

c. Sejarah Kesehatan
 Kesakitan/Kecederaan, nyatakan, ……………….
 Perawatan Rumah Sakit, nyatakan, ……………….
 Prosedur pembedahan, nyatakan, …………………..
 Kesulitan kehamilan, Please state, …………………
 Lainnya, nyatakan, …………………….
 Tidak ada

d. Penggunaan Substansi Tambahan

Substansi Sejarah penggunaan
Tembakau/merokok  Tidak merokok
 0-1 bungkus per hari
 >1 packs bungkus per hari
 Berusaha untuk berhenti
 Sudah berhenti merokok
Kafein  Tidak minum
 < 2 cangkir per hari
 2-6 cangkir per hari
 > 6 cangkir per hari
 Sejarah ketergantungan kafein
Alkohol  Tidak minum alkohol
 < 2 kali minum per minggu
 2-6 kali minum per minggu
 > 6 kali minum per minggu
 Sejarah ketergantungan alkohol
Penggunaan obat dengan indikasi
yg salah (recreational use)

III. Masalah Kesehatan Pasien

 Osteoarthritis
 Rheumatoid Arthritis
 Nyeri punggung
 Gout akut
 Lainnya,
Parameter Klinis
Parameter Hasil Awal
Gejala/symptom (Subjektif) Nyeri ringan pada kepala,
pegal-pegal

Parameter objective -
Nilai Lab/Test Diagnostik (KGD, BP,
dll)

IV. Durasi sakit

 Akut ( sakit dirasakan < 6 month )
 Kronik ( sakit dirasakan > 6 month )

V. Penilaian Pasien dengan Teknik WWHAM

W (WHO) : Siapa Pasien Anda? Bpk. Nasib

W (What) : Apa Gejala yg dialami? Nyeri ringan pada kepala, pegal-pegal

H (History): Riwayat penyakit? -

A (Action taken): Upaya yg sudah dilakukan?: mengkonsumsi obat antinyeri

M (Medication Being taken): Obat lain yg sedang digunakan?

V. Deskripsi Pengobatan OTC

Nama obat Indikasi Dosis & Frekuensi Durasi Tgl mulai Tipe of Rx/swa
parasetamol Meredakan 500 mg 3 hari 17 februari swa
gejala demam 2023
dan nyeri

VI. Pengobatan lainnya (Obat lain yang sedang digunakan pasien termasuk OTC, herbal,
supplement, dll)
Indikasi Produk Dosis & Frekuensi Durasi Tgl mulai
V. Pembeliaan OTC
 Pertama kali
 Pembelian berulang

PENILAIAN MASALAH TERAPI OBAT

Setelah menilai pasien dengan The Three Prime Question (bagi pasien yg baru memakai OBAT ) or
The Show and Tell strategy (bagi pasien yang sudah memakai OBAT dengan berulang), silahkan
jawab pertanyaan berikut:

A. Indikasi
A.1. Masalah terapi obat 1: Terapi obat yang tidak perlu
1. apakah pasien memiliki kondisi medis untuk indikasi penggunaan terapi OBAT?:  Ya 
Tidak

2. Apakah kondisi medis ini memerlukan terapi OBAT?:  Ya 

Tidak

3. Apakah kondisi medis tersebut lebih sesuai dirawat dengan terapi non obat? :  Ya  Tidak

4. Apakah terapi obat digunakan untuk menangani efek negative yang seharusnya bisa dihindari? :
 Ya Tidak

5. Apakah terdapat duplikasi dalam terapi OBAT ? :  Ya 

Tidak

6. Apakah obat OBAT digunakan sebagai obat adiksi / rekreasional? :  Ya 

Tidak

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

A.2. Masalah terapi obat 2: membutuhkan terapi obat tambahan

1. Apakah pasien memiliki faktor resiko bagi terjadinya efek samping OBAT?:  Ya 
Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan faktor resiko:
 Umur > 60
 Pemakaian terus menerus kortikosteroid and antikoagulan
 Pemakaian terapi OBAT jangka waktu lama (>3 bulan)
 Terapi OBAT dosis besar atau penggunaan > 1 OBAT
 Sejarah penyakit peptic ulcer
 Merokok
 Penggunaan caffeine
 Meminum alkohol

2. Apakah pasien memerlukan tambahan terapi obat sebagai tindakan profilaksis?:  Ya  Tidak

3. Apakah pasien memerlukan tambahan terapi obat untuk kondisi yg belum ditangani?:
 Ya  Tidak

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

B. Efektifitas
B.1. Masalah terapi obat 3: Obat tidak efektif
1. Apakah obat yang digunakan saat ini adalah yang paling efektif untuk menangani kondisi medis
yang ada?:  Ya  Tidak

2. Dengan sejarah penggunaan obat pasien, apakah 0bat yang digunakan saat ini adalah yang
paling efektif?:  Yes  No

3. engan masalah medis pasien lainnya (jika ada), apakah OBAT yang digunakan adalah yang
paling efektif?:  Ya  Tidak

4. Dengan pertimbangan biaya, apakah OBAT yang digunakan adalah yang paling efektif?:
 Ya  Tidak

5. Apakah bentuk sediaan OBAT yang digunakan adalah yang paling sesuai?:  Ya  Tidak

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

B.2. Masalah terapi obat 4: Dosis terlalu rendah

1. Apakahdosis obat yang digunakan terlalu rendah untuk menghasilkan respon yang diinginkan
pada pasien? :  Ya  Tidak

2. Apakah interval dosis obat yang digunakan terlalu sedikit frekuensinya untuk menghasilkan
respon yang diinginkan pada pasien? :  Ya  Tidak

3. Apakah durasi terapi obat terlalu pendek untuk menghasilkan respon yang diinginkan pada
pasien? :  Ya  Tidak

4. Apakah ada/ akan ada interaksi obat yang dapat mengurangi jumlah zat aktif obat? :
 Ya  Tidak

5. Apakah cara penyimpanan obat mempengaruhi/akan mempengaruhi khasiat obat?:

 Ya  Tidak

6. Apakah cara pemakaian obat mempengaruhi/akan mempengaruhi khasiat obat?:

 Ya  Tidak

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

C. Safety
C.1 Masalah terapi obat 5: Reaksi yang tak diinginkan
1. Apakah obat menyebabkan reaksi yang tak diinginkan pada pasien? :  Ya  Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan penyebabnya:
 Interaksi obat (obat-obat, obat-penyakit, dll)
 Dosis diberikan atau diganti terlalu cepat
 Reaksi alergi
 Terdapat kondisi kontraindikasi
 lainnya………..

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

C.2. Masalah terapi obat 6: Dosis terlalu tinggi

1. Apakah dosis obat yang digunakan terlalu tinggi? :  Ya  Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan penyebabnya:
 Dosis salah
 Frekuensi tidak sesuai
 Interaksi obat
 Durasi tidak sesuai
 Pemberian obat yang tidak benar
 Penyimpanan obat yang tidak sesuai
 Lainnya………..

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

D. Kepatuhan
1. Apakah pasien bisa atau akan dapat menggunakan terapi sesuai dengan yang diinginkan?:
 Ya  Tidak
Jika tidak, silahkan nyatakan penyebabnya:
 Petunjuk pemakaian obat tidak dapat dimengerti
 Pasien memilih untuk tidak menggunakan obat
 Pasien lupa untuk meminum/memakai obat
 Produk obat terlalu mahal
 Tidak bisa menelan atau menggunakan obat
 Produk obat tidak tersedia
 Lainnya ………………………..

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):