LAMPIRAN 1

LEMBAR SWAMEDIKASI

Nama : Anis Muhlis Tanggal Ke apotek :

Umur : 17 Tahun L/P Berat Badan : Kg
Alamat :

Keluhan Pasien Magh

Usaha yang telah dilakukan untuk mengatasi

Minum Air Gula
keluhan

Riwayat Alergi Tidak Ada Riwayat Alergi

Riwayat Penyakit Tidak Ada Riwayat Penyakit

Riwayat Penggunaan Obat Donperidone

Assesment
Nama Obat Indikasi Dosis Aturan Pakai Perhatian Pemakaian

Antasida tablet Menetralisir 2x1 2x1 Tidak untuk penderita

keluhan asam Setiap 12 Jam Setiap 12 Jam fungsi ginjal dan anak –
lambung anak dibawah 6 tahun

Rekomendasi

Kami merekomendasi obat magh antasida tablet sebagai obat yang dapat menstabilkan
asam lambung

Pasien Apoteker

(Anis Muhlis) (SIPA 505/DPM – PTSP/SIPA/VIII/669/2021)

LAMPIRAN 2

Formulir Pelayanan Informasi Obat

No. …..... Tanggal :14 - Maret -2022 Waktu :13:09 Metode :

Lisan/Tertulis/Telepon )*
1. Identitas Penanya
Nama Airin A. Igirisa No. Telp.
Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan ( )*

2. Data Pasien
Umur : 07 tahun: 2015 Tinggi : ............cm; Berat :.............. kg; Jenis kelamin : Laki-
laki/Perempuan )* Kehamilan : Ya (……minggu)/ Tidak )* Menyusui : Ya/Tidak )*

3. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan :
1. Bagaimana cara pemkaian obat ?
2. Berapa dosis yang diberikan ?
3. Obat yang diberikan terapinya untuk apa ?
4. Efek samping obat ?

Jenis Pertanyaan:
Identifikasi Obat Stabilitas Farmakokinetika
Interaksi Obat Dosis Farmakodinamika
Harga Obat Keracunan Ketersediaan Obat
Kontra Indikasi Efek Samping Obat Lain-lain
C ara Pemakaian Penggunaan …………………..
Terapeutik

4. Jawaban
1. Cara pemakaian diminum sampai 3x1 sehari sekali minum dan sesudah makan setiap 8 jam.
2. Paracetamol mengandung 120 mg/ml
3. Obat Paracetamol digunakan untuk menurunkan demam dan rasa nyeri
4. efek samping obat ini mual, muntah dan sulit tidur.

5. Referensi
…………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………
....……………………………………………………………………………………………………
6. Penyampaian Jawaban : Segera/Dalam 24 jam/Lebih dari 24 jam )*
Apoteker yang menjawab : …………………………………………………………………………
Tanggal : 14 Maret 2022 Waktu : 11:03
Metode Jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon )*