Kehamilan : Yes No
Menyusui : Yes No
Peringatan lainnya/alat bantu kesehatan/kebutuhan spesial (mata, telinga, gerak, bicara, dll)
-
b. Sejarah Pengobatan
Nama Obat Indikasi kategori Regimen Tanggal Tanggal Respon
Dosis mulai Stop
c. Sejarah Kesehatan
Kesakitan/Kecederaan, nyatakan, ……………….
Perawatan Rumah Sakit, nyatakan, ……………….
Prosedur pembedahan, nyatakan, …………………..
Kesulitan kehamilan, Please state, …………………
Lainnya, nyatakan, …………………….
Tidak ada
Parameter objective -
Nilai Lab/Test Diagnostik (KGD, BP,
dll)
A (Action taken): Upaya yg sudah dilakukan?: minum air hangat, istirahat yang cukup dan
minum obat yang tertatur
VI. Pengobatan lainnya (Obat lain yang sedang digunakan pasien termasuk OTC, herbal,
supplement, dll)
Indikasi Produk Dosis & Frekuensi Durasi Tgl mulai
V. Pembeliaan OTC
Pertama kali
Pembelian berulang
PENILAIAN MASALAH TERAPI OBAT
Setelah menilai pasien dengan The Three Prime Question (bagi pasien yg baru memakai OBAT ) or
The Show and Tell strategy (bagi pasien yang sudah memakai OBAT dengan berulang), silahkan
jawab pertanyaan berikut:
A. Indikasi
A.1. Masalah terapi obat 1: Terapi obat yang tidak perlu
1. apakah pasien memiliki kondisi medis untuk indikasi penggunaan terapi OBAT?: Ya
Tidak
3. Apakah kondisi medis tersebut lebih sesuai dirawat dengan terapi non obat? : Ya Tidak
4. Apakah terapi obat digunakan untuk menangani efek negative yang seharusnya bisa dihindari? :
Ya Tidak
2. Apakah pasien memerlukan tambahan terapi obat sebagai tindakan profilaksis?: Ya Tidak
3. Apakah pasien memerlukan tambahan terapi obat untuk kondisi yg belum ditangani?:
Ya Tidak
2. Dengan sejarah penggunaan obat pasien, apakah 0bat yang digunakan saat ini adalah yang
paling efektif?: Yes No
3. engan masalah medis pasien lainnya (jika ada), apakah OBAT yang digunakan adalah yang
paling efektif?: Ya Tidak
4. Dengan pertimbangan biaya, apakah OBAT yang digunakan adalah yang paling efektif?:
Ya Tidak
5. Apakah bentuk sediaan OBAT yang digunakan adalah yang paling sesuai?: Ya Tidak
1. Apakahdosis obat yang digunakan terlalu rendah untuk menghasilkan respon yang diinginkan
pada pasien? : Ya Tidak
2. Apakah interval dosis obat yang digunakan terlalu sedikit frekuensinya untuk menghasilkan
respon yang diinginkan pada pasien? : Ya Tidak
3. Apakah durasi terapi obat terlalu pendek untuk menghasilkan respon yang diinginkan pada
pasien? : Ya Tidak
4. Apakah ada/ akan ada interaksi obat yang dapat mengurangi jumlah zat aktif obat? :
Ya Tidak
D. Kepatuhan
1. Apakah pasien bisa atau akan dapat menggunakan terapi sesuai dengan yang diinginkan?:
Ya Tidak
Jika tidak, silahkan nyatakan penyebabnya:
Petunjuk pemakaian obat tidak dapat dimengerti
Pasien memilih untuk tidak menggunakan obat
Pasien lupa untuk meminum/memakai obat
Produk obat terlalu mahal
Tidak bisa menelan atau menggunakan obat
Produk obat tidak tersedia
Lainnya ………………………..