FORMULIR A (Untuk Pasien OTC/Swamedikasi)

DATA DAN INFORMASI PASIEN

No Pasien/ID: Tanggal:14 februari 2023

I. Profil Data Pasien

Nama: Siti Maesarah Tanggal lahir/Umur: 14 oktober 1994/ 28
th
Jenis Kelamin: L / P No. Telephone: 081377331244
Alamat: Jl. Perumnas Mandala

Tingkat Pendidikan: Lingkungan tempat tinggal:

 SD  Dengan keluarga
 SMP  Dengan teman
 SMA  sendiri
 ≥ S1  lainnya………….
 Lainnya ………..

Pekerjaan: Biaya kesehatan:

 PNS/Pemerintah  Asuransi/BPJS
 swasta, sebutkan karyawan toko  Swadana/biaya sendiri
 Tidak bekerja  lainnya………….

Kehamilan :  Yes No
Menyusui :  Yes  No

II. Pengalaman Pengobatan Pasien

a. Alergi dan Peringatan

Alergi pengobatan (obat, waktu, reaksi ruam, shock, asma, mual, anemia, dll)

Ruam

Reaksi negative terhadap pengobatan di masa lalu

Tidak ada

Peringatan lainnya/alat bantu kesehatan/kebutuhan spesial (mata, telinga, gerak,

bicara, dll)

Tidak ada
b. Sejarah Pengobatan
Nama Obat Indikasi kategori Regimen Tanggal Tanggal Respon
Dosis mulai Stop
Cetirizine mengatasi gejala Antibiotik Tablet 5 03-02- 13-02- Bintik –
reaksi alergi histamin mg, oral 2023 2023 bintik
3x1 sesudah merah dan
makan gatal
berkurang

c. Sejarah Kesehatan
 Kesakitan/Kecederaan, nyatakan, ……………….
 Perawatan Rumah Sakit, nyatakan, ..............
 Prosedur pembedahan, nyatakan, Paru-paru
 Kesulitan kehamilan, Please state, …………………
 Lainnya, nyatakan, …………………….
 Tidak ada

d. Penggunaan Substansi Tambahan

Substansi Sejarah penggunaan
Tembakau/merokok  Tidak merokok
 0-1 bungkus per hari
 >1 packs bungkus per hari
 Berusaha untuk berhenti
 Sudah berhenti merokok
Kafein  Tidak minum
 < 2 cangkir per hari
 2-6 cangkir per hari
 > 6 cangkir per hari
 Sejarah ketergantungan kafein
Alkohol  Tidak minum alkohol
 < 2 kali minum per minggu
 2-6 kali minum per minggu
 > 6 kali minum per minggu
 Sejarah ketergantungan alkohol
Penggunaan obat dengan indikasi
yg salah (recreational use)

III. Masalah Kesehatan Pasien

 Osteoarthritis
 Rheumatoid Arthritis
 Nyeri punggung
 Gout akut
 Lainnya, nyatakan alergi kepiting
Parameter Klinis
Parameter Hasil Awal
Gejala/symptom (Subjektif) Bintik merah dan gatal
disekitar kulit

Parameter objective -
Nilai Lab/Test Diagnostik (KGD, BP,
dll)

IV. Durasi sakit

 Akut ( sakit dirasakan < 6 month )
 Kronik ( sakit dirasakan > 6 month )

V. Penilaian Pasien dengan Teknik WWHAM

W (WHO) : Siapa Pasien Anda? Siti Maesarah, 28 tahun

W (What) : Apa Gejala yg dialami? Bintik merah dan gatal disekitar kulit

H (History): Riwayat penyakit? Paru paru bolong (pneumotoraks) dan alergi kepiting

A (Action taken): Upaya yg sudah dilakukan?: menghindari mengkonsumsi kepiting

M (Medication Being taken): Obat lain yg sedang digunakan? Siproheptadin

V. Deskripsi Pengobatan OTC

Nama obat Indikasi Dosis & Frekuensi Durasi Tgl mulai Tipe of Rx/swa
Siproheptadin Meredakan 2-3 tablet 4 mg 1 x 3 3 hari 14 swa
alergi, seperti per hari Februari
pada kasus 2023
rhinitis alergi,
konjungtivitis
alergi, serta
manifestasi
alergi ringan
pada kulit

VI. Pengobatan lainnya (Obat lain yang sedang digunakan pasien termasuk OTC, herbal,
supplement, dll)
Indikasi Produk Dosis & Frekuensi Durasi Tgl mulai
Membantu Redoxon 1 x 1 hari Sampai 14
memperbaiki mendapatkan februari
nafsu makan nafsu makan 2023

V. Pembeliaan OTC
 Pertama kali
 Pembelian berulang
 PENILAIAN MASALAH TERAPI OBAT

Setelah menilai pasien dengan The Three Prime Question (bagi pasien yg baru memakai OBAT ) or
The Show and Tell strategy (bagi pasien yang sudah memakai OBAT dengan berulang), silahkan
jawab pertanyaan berikut:

A. Indikasi
A.1. Masalah terapi obat 1: Terapi obat yang tidak perlu
1. Apakah pasien memiliki kondisi medis untuk indikasi penggunaan terapi OBAT?:  Ya  Tidak

2. Apakah kondisi medis ini memerlukan terapi OBAT?:  Ya  Tidak

3. Apakah kondisi medis tersebut lebih sesuai dirawat dengan terapi non obat? :  Ya  Tidak

4. Apakah terapi obat digunakan untuk menangani efek negative yang seharusnya bisa dihindari? :
 Ya  Tidak

5. Apakah terdapat duplikasi dalam terapi OBAT ? :  Ya  Tidak

6. Apakah obat OBAT digunakan sebagai obat adiksi / rekreasional? :  Ya  Tidak

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

A.2. Masalah terapi obat 2: membutuhkan terapi obat tambahan

1. Apakah pasien memiliki faktor resiko bagi terjadinya efek samping OBAT?:  Ya  Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan faktor resiko:
 Umur > 60
 Pemakaian terus menerus kortikosteroid and antikoagulan
 Pemakaian terapi OBAT jangka waktu lama (>3 bulan)
 Terapi OBAT dosis besar atau penggunaan > 1 OBAT
 Sejarah penyakit peptic ulcer
 Merokok
 Penggunaan caffeine
 Meminum alkohol

2. Apakah pasien memerlukan tambahan terapi obat sebagai tindakan profilaksis?:  Ya  Tidak

3. Apakah pasien memerlukan tambahan terapi obat untuk kondisi yg belum ditangani?:
 Ya  Tidak

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
B. Efektifitas
B.1. Masalah terapi obat 3: Obat tidak efektif
1. Apakah obat yang digunakan saat ini adalah yang paling efektif untuk menangani kondisi medis
yang ada?:  Ya  Tidak

2. Dengan sejarah penggunaan obat pasien, apakah 0bat yang digunakan saat ini adalah yang
paling efektif?:  Yes  No

3. Dengan masalah medis pasien lainnya (jika ada), apakah OBAT yang digunakan adalah yang
paling efektif?:  Ya  Tidak

4. Dengan pertimbangan biaya, apakah OBAT yang digunakan adalah yang paling efektif?:
 Ya  Tidak

5. Apakah bentuk sediaan OBAT yang digunakan adalah yang paling sesuai?:  Ya  Tidak

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

B.2. Masalah terapi obat 4: Dosis terlalu rendah

1. Apakah dosis obat yang digunakan terlalu rendah untuk menghasilkan respon yang diinginkan
pada pasien? :  Ya  Tidak

2. Apakah interval dosis obat yang digunakan terlalu sedikit frekuensinya untuk menghasilkan
respon yang diinginkan pada pasien? :  Ya  Tidak

3. Apakah durasi terapi obat terlalu pendek untuk menghasilkan respon yang diinginkan pada
pasien? :  Ya  Tidak

4. Apakah ada/ akan ada interaksi obat yang dapat mengurangi jumlah zat aktif obat? :
 Ya  Tidak

5. Apakah cara penyimpanan obat mempengaruhi/akan mempengaruhi khasiat obat?:

 Ya  Tidak

6. Apakah cara pemakaian obat mempengaruhi/akan mempengaruhi khasiat obat?:

 Ya  Tidak

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
C. Safety
C.1 Masalah terapi obat 5: Reaksi yang tak diinginkan
1. Apakah obat menyebabkan reaksi yang tak diinginkan pada pasien? :  Ya  Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan penyebabnya:
  Interaksi obat (obat-obat, obat-penyakit, dll)
 Dosis diberikan atau diganti terlalu cepat
 Reaksi alergi
 Terdapat kondisi kontraindikasi
 lainnya………..

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

C.2. Masalah terapi obat 6: Dosis terlalu tinggi

1. Apakah dosis obat yang digunakan terlalu tinggi? :  Ya  Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan penyebabnya:
 Dosis salah
 Frekuensi tidak sesuai
 Interaksi obat
 Durasi tidak sesuai
 Pemberian obat yang tidak benar
 Penyimpanan obat yang tidak sesuai
 Lainnya………..

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

D. Kepatuhan
1. Apakah pasien bisa atau akan dapat menggunakan terapi sesuai dengan yang diinginkan?:
 Ya  Tidak
Jika tidak, silahkan nyatakan penyebabnya:
 Petunjuk pemakaian obat tidak dapat dimengerti
 Pasien memilih untuk tidak menggunakan obat
 Pasien lupa untuk meminum/memakai obat
 Produk obat terlalu mahal
 Tidak bisa menelan atau menggunakan obat
 Produk obat tidak tersedia
 Lainnya ………………………..

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________