PEMERINTAH KOTA BANDUNG RM.

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ____

Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung Kota Bandung Kode Pos: 40612
Tlp. 022-7811794 Fax: 022-7809581 Web: rsudkotabandung.web.id

 Pasien yang mendapatkan obat indeks terapi sempit No. Rekam Medis :
 Pasien dengan penurunan fungsi organ: Nama Pasien :
ginjal/hati/lainnya, ............................................................... Tgl Lahir :
........................ Umur :
 Lainnya .........................................................................

ASSESSMENT FARMASI (diisi oleh Apoteker)

I. Anamnesa
1. Keluhan utama :
.................................................................................................
................................................................................................
.
2. Riwayat penyakit sekarang :
.................................................................................................
................................................................................................
.
3. Riwayat penyakit dahulu :
.................................................................................................
................................................................................................
.
4. Riwayat penyakit keluarga :  Tidak ada  Ada, ...........................................................
...........................................................
5. Riwayat penggunaan obat :  Tidak ada  Ada,  Dibawa
 Tidak dibawa
Aturan
Nama obat Kekuatan Rute Sumber Mulai Berhenti
pakai

6. Riwayat alergi :  Tidak ada  Ada

Jenis Manifestasi
Obat:
1. .................................
2. .................................
3. .................................
Makanan: ............................
Lainnya: ..............................
7. Gaya hidup :
Catatan
Suplemen/vitamin
Jamu/herbal
Alkohol
Rokok
 Kopi/teh/susu
Pekerjaan
Kebiasaan makanan
Penggunaan cairan
Status imunisasi
8. Diagnosa dokter :
.................................................................................................
................................................................................................
.
II. Masalah Terkait Obat
Jenis Telaah Catatan Tindak lanjut
Obat tanpa indikasi  Tidak ada  Ada
Indikasi tanpa terapi  Tidak ada  Ada
Duplikasi obat  Tidak ada  Ada
Interaksi obat  Tidak ada  Ada
Reaksi obat tidak  Tidak ada  Ada
dikehendaki
Dosis obat subterapi  Tidak ada  Ada
Dosis obat terlalu tinggi  Tidak ada  Ada
Penyesuaian dosis obat  Tidak ada  Ada
sesuai kondisi pasien

III. Pemantauan Terapi Obat

1. Interaksi Obat
Obat 1 Obat 2 Interaksi Pemantauan

2. Efikasi Terapi
Nama Obat Indikasi Parameter Pemantauan Tindak lanjut

3. Efek Samping :  Tidak ada  Ada, ...........................................................

Nama Obat Efek Samping Jenis Efek Samping Tindak lanjut
Potensial/Aktual
 Diisi oleh Apoteker pada:
Hari ........................, tanggal ................................

Tanda tangan dan nama jelas Apoteker

____________________________
 RESUME FARMASI (diisi oleh Apoteker)

 Pasien yang mendapatkan obat indeks terapi sempit No. Rekam Medis :
 Pasien dengan penurunan fungsi organ: Nama Pasien :
ginjal/hati/lainnya, ...................................................... Tgl Lahir :
. Umur :
 Lainnya ....................................................................... Pengawas minum :
. obat

I. Terapi Pulang
1. Daftar obat pulang
No. Nama Obat Dosis Aturan Pakai Jadwal Pemberian Obat Ket.
Sebelum/saat/
sesudah makan
Sebelum/saat/
sesudah makan
Sebelum/saat/
sesudah makan
Sebelum/saat/
sesudah makan
Sebelum/saat/
sesudah makan
Sebelum/saat/
sesudah makan
Sebelum/saat/
sesudah makan
Sebelum/saat/
sesudah makan
Sebelum/saat/
sesudah makan
Sebelum/saat/
sesudah makan

2. Risiko Efek Samping :  Tidak ada  Ada, .............................................................

Nama Obat Efek Samping Penanganan

II. Edukasi terkait obat

 Penyimpanan obat sesuai dengan stabilitas: a. Suhu ruangan; b. Suhu pendingin (2-8OC)
 Jangan minum obat jika terjadi perubahan fisik (bau, warna, rasa, bentuk) pada obat
 Jika timbul reaksi yang tidak diinginkan, hentikan penggunaan obat dan konsultasikan
pada Dokter/Apoteker