FORMULARIUM

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

JEMBER
2021
Edisi: I

i
 STRUKTUR ORGANISASI TIMFARMASI DAN TERAPI (TFT) RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Direktur dr. Susilo Wardhani S, MM

Komite Medik

Pan. Far & Ter IFRS

Sub.Pan
Sub.Pan. Sub.Pan
Obat
Obat Obat
Antiinfeksi
Neoplastik Kardiovaskuler

dr. Arif, Sp.B dr. Lukman, Sp.A

dr. Yuli, Sp.PD
dr. Dewi dr. Andritta
dr. Dian
dr. Prawira, Sp. An. dr. Lilik L, M.Kes
Sub.Pan Sub.Pan Sub.Pan
Obat Obat Obat
Endokrinologi Gastrointestinal SSP

dr. Kadek, Sp.OG dr. Ludfi, Sp.PD dr. Lely, Sp.S

dr. Teguh, Sp.OG dr. Rahadi, dr. Bagas, Sp.M
dr. Fathkur R. M. Q. Sp.Andr Narendra
W. J

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat yang telah dikaruniakan kepada kami, sehingga Formularium Citra Husada dapat
terselesaikan dengan baik. Banyaknya jumlah dan jenis obat, serta keanekaragaman penyakit mengharuskan rumah sakit untuk membentuk suatu
panduan yang berisi pilihan obat-obatan yang digunakan beserta informasi lain yang terkait. Oleh karena itu, dibentuknya Formularium Rumah Sakit
Citra Husada ini diharapkan dapat menjadi panduan bagi dokter serta tim medis lain dalam penetapan keputusan yang terkait dengan obat.
Dengan berkembangnya penyakit, diikuti pula dengan berkembangnya pengobatan baik dalam segi teknologi maupun obat baru.Hal tersebut
memungkinkan terjadinya perubahan terhadap formularium yang telah ada.Perubahan tersebut, baik tambahan, pengurangan maupun perubahan
infrormasi dapat berasal dari dokter, apoteker maupun tenaga medis lainnya yang terkait. Perubahan yang diajukan kemudian akan dikaji oleh Tim
Farmasi dan Terapi (TFT) sebelum menjadi bagian dari formularium edisi selanjutnya.
Tim Penyusun menyadari bahwa penyusunan Formularium ini tidak akan berhasil tanpa adanya dukungan dan partisipasi dari seluruh pihak di
Rumah Sakit Citra Husada Jember. Untuk itu Tim Penyusun menyampaikan ucapan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu
terwujudnya penyusunan Formularium di Rumah Sakit Citra Husada Jember ini.

Jember, Maret 2021

Penyusun

iii
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .......................................................................... i
STRUKTUR ORGANISASI TIM FARMASI DAN TERAPI (TFT)
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA.................................................. ii
KATA PENGANTAR .................................................................
DAFTAR ISI ..............................................................................
1. Analgesik Non Narkotik, Antipiretik, Antiinflamasi Nonsteroid
Dan Antipirai ............................................................................
2. Anestetik .................................................................................... 3
3. Antialergi dan Anafilaksis........................................................... 4
4. Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan .................................... 5
5. Antiepilepsi dan Antikonvulsi ...................................................
6. Antiinfeksi .................................................................................
7. Antimigren dan Antivertigo ....................................................... 13
8. Antiparkinson............................................................................. 13
9. Obat untuk Darah dan Jaringan................................................
10. Antiseptik dan Disinfektan........................................................ 15
11. Diuretik dan Obat Saluran Kemih ............................................. 15
12. Hormon, Obat Endokrin Lain, Antidiabetik, Parenteral, dan
Kontraseptik ............................................................................... 16
13. Obat Kardiovaskular .................................................................. 18
14. Obat untuk Syok ........................................................................ 21
15. Antihiperlipidemia dan Antihiperurisemia ................................ 21
16. Obat Topikal untuk Kulit .......................................................... 21
17. Larutan Elektrolit dan Nutrisi ................................................... 22
18. Obat Mata ................................................................................. 26
19. Oksitosik dan Relaksan Usus .................................................. 29
iii 20. Psikofarmaka ............................................................................ 29
iv 21. Obat Saluran Cerna .................................................................. 30
22. Obat Saluran Napas ................................................................. 34
1 23. Vitamin dan Mineral ................................................................ 36
24. Lain-Lain .................................................................................. 38
25. Analgesik Narkotik ................................................................... 38
26. Produk Darah dan Penggantian Darah ...................................... 39
5 27. Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase ............. 39
7 28. Obat Telinga, Hidung dan Tenggorokan ................................... 39
29. Obat Kumur .............................................................................. 40
30. Penyakit Obgyn ........................................................................ 40
14 31. Suplemen Hepar, Ginjal, Mata, Imunomodulator, dan
Suplemen pada Anak serta Susu ............................................... 40
iv
 FORMULARIUM RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

1. ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

  1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK  
    1. Ibuprofen    
      1. Tab. selaput 400mg Ibuprofen Indofarma
    2. Metampiron    
      1. Tab. 500mg Antalgin Indofarma
3. Siru Norages Mepro
4. Tab. 500mg dan Diazepam 2mg Analsik Sanbe
    3. Parasetamol    
      1. Tab. 500mg Paracetamol Bernofarm
          Sanmol Sanbe
      2. Sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml Sanmol Sanbe
Apetic Lapi
    3. Drop 100mg/ml, btl @ 15ml Sanmol Sanbe
Apetic Lapi

4. Supp. 125mg Pyrex Novell

5. Infus. Cetapain Darya Varia
Sanmol Sanbe
  Fioramol Infion
    4. Asam Mefenamat    
      1. Tab. 500mg Asam Mefenamat Hexpharm Jaya
          Mefinal Sanbe
    5. Tramadol    
      Tramadol Yarindo
1. Kaps. 50mg Thramed PromedRahardjo
      2. Inj. 50mg/ml, amp @ 2ml Tramadol Novel
    6.    
1
 Ketorolac Tromethamin
      1. Inj. 30mg/ml, amp @ 1ml Ketorolac Hexpharm Jaya
    7. Tramadol 37,5mg dan Paracetamol 325mg  
      1. Tab. Patral  Mahakam
Analtram Lapi
Tracedol Nulab
  1.2 ANTIINFLAMSASI NON STEROID
    1. Natrium Diklofenak    
      1. Tab. Sal. Enterik 50mg Natrium Diklofenak Novel
    2. Ketoprofen    
      1. Tab. Sal. 50mg Ketoprofen Novell
2. Gel Kaltrofen Kalbe
3. Suppositoria Kaltrofen Kalbe
    3. Meloksikam    
      1. Tab. 15mg Meloxicam Nulab
2. Tab. 7,5mg Meloxicam Nulab
4. Piroxicam
1. Tab. 20mg Piroxicam First Medipharma
    5. Kalium Diklofenak    
      1. Tab. 50mg Kalium Diklofenak Nulab
6. Eperison HCl
1. Tab. 50mg Eperison Nulab
7. Dexketoprofen
1. Tab. 25mg Dexketoprofen Yarindo

Tofedex Lapi
2. Inj. 25mg/ml Dexketoprofen Novell
Tofedex Lapi

2
  1.3 ANTIPIRAI    
    1. Allopurinol    
 
    1. Tab. 100mg Allopurinol Hexpharm Jaya
2. Tab. 300mg Allopurinol Hexpharm Jaya
    2. Etoricoxib    
      1. Tab. 60mg Orinox Dexa Medica
2. Tab. 90mg Orinox Dexa Medica
3. Kolkisin
1. Tab. 0,5 mg Recolfar Fahrenheit
Colchisin Nulab
    4. Celecoxib    
  1. Tab. 100mg Celebrex  Pfizer
5. Triamcinolon
1. Tab. 4mg Trilac Novell
2. Inj. 10mg @5ml Trilac Novell
Flamicort Dexa
6. Sulfasalazin
    1. Sulfasalazin Tab. 500mg Sulfasalazin Bernofarm
Sulfitis Yarindo
2. ANESTETIK        
  2.1 LOKAL      
    1. Bupivacain HCl    
      1. Inj. 0,5% 5mg/ml, amp @ 4ml Regivell Novell
Ropivell Novell
    2. Lidokain HCl    
      1. Inj. 20mg/ml, amp @ 2ml Lidocain Bernofarma
  2.2 UMUM      
    1. Isofluran    
3
      1.  Infus.  Isofluran  Novell
    2. Ketamin HCl    
      1. Inj. 20mg/ml, amp @ 2ml  Ketamin Dexa Medica
    3. Midazolam    
      1. Inj. 5mg/ml, amp @ 1ml Midazolam-Hameln Combiphar
Miloz Novell
    4. Propofol    
 
    1. Inj. 10mg/ml, amp @ 20ml Lipuro Novell
          Recofol Dexa
3. ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS    
  3.1 ANAFILAKSIS    
    1. Deksametason    
      1. Inj. 5mg/ml, amp @ 1ml Deksametason Bernofarm
    2. Epinefrin    
      1. Inj. Epinefrin Fresenius
  3.2 ANTI ALERGI / ANTIHISTAMIN  
    1. Cetirizine    
      1. Tab. Sal. 10mg Cetirizin Nulab
Ritez Dexa
      2. Syrup. Cetirizin Yarindo
    Tiriz Lapi 
      Ritez Dexa
3. Drop Ritez Dexa

    2. Difenhidramin    
      1. Inj. 10mg/ml, amp @ 1ml Difenhidramin Phapros
Iphadryl Quantum

4
    3. Klorfeniramin Maleat    
      1. Tab. 4mg (Hidrogen Maleat) Chlorpheniramin First Medipharma
4. Feniramin Maleat
1. Tab. 25 mg Avil Aventis
    5. Mebhidrolin Napadisilat    
      1. Tab. 50mg Interhistin Interbat
    6. Loratadin    
      1. Tab. 10mg Loratadin Nulab
4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN  
  4.1 UMUM        
    1. Kalsium Gluconat    
      1. Inj. 100mg/ ml, amp @ 10ml Calcii Gluconas Dexa Medica
  4.2 KHUSUS        
    1. Neostigmin    
      1. Inj. 0,5 mg/ml, @amp @ 1ml Neostigmin Hameln Combiphar
5. ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI    
  5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTI KONVULSI  
    1. Diazepam    
      Valisanbe Sanbe
1. Tab. 5mg Diazepam Mersifarma
      2. Inj. 5mg/ml, amp @ 2ml Valdimex Mersipharma
      3. Lar. Rektal 5mg/2,5ml, tube @ 2,5ml Nozepav Novell
    2. Natrium Fenitoin    
      Kutoin Mersifarma
1. Kap. 100mg Phenytoin Ikapharmindo
      2. Inj. 100mg/2ml, amp @ 2ml Phenytoin Novell
          Kutoin Mersifarma
    3. Fenobarbital    
      1. Inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml Fenobarbital Kimia Farma
Sibital Mers
5
 2. Tab. 30mg Fenobarbital Kimia Farma
    4. Natrium Valproat    
      1. Tab. ER 250mg Divalpi Kalbe
      2. Tab. ER 500mg Depakote ER Abbot
    5. Asam Valproat    
      Asam Valproat  Dexa
1. Syrup Depval Mersipharma

6. Topiramat
1. Tab. 100 mg Topamax Janssen-Cilag
  5.2 ANTI NYERI PADA SARAF    
    1. Karbamazepin    
      1. Tab. 200mg Carbamazepin Mersifarma
          Bamgetol Mersifarma
    2. Gabapentin    
      1. Kap. 300mg Gabapentin Nulab
Gapenal Dexa
Neurosantin Sanbe
2 Kap. 100mg Gabexal Sanofi
3. Pregabalin
Kap. 75 mg Pregabalin Dexa
Provelyn Kalbe
1. Leptica Dexa

4. Mecobalamin
1. Kap. 500 µg Mobafer Dexa
2. Inj. 500 µg/ ml Lapibal Lapi

Mecobalamin Nulab

6
  5.3 SUPLEMEN/ NUTRISI SARAF    
    1. Citicholin    
      1. Tab. 500mg Citicholin Novell
      Cholinaar ODT Novell
Brainolin Dexa
    Cholinaar Novell
      2. Inj. 250mg Citicholin  Mersi
      3. Inj. 500mg Brainact Kalbe

      4. Inj. 1000mg Cholinar Novel

          Brainact Kalbe
    2. Piracetam    
      1. Tab. 800mg Piracetam Novell
      3. Inj. 3 gram Piracetam Quantum
6. ANTIINFEKSI      
  6.1 ANTHELMINTIK    
    1. Pirantel    
      1. Tab. 125 mg Combantrin Combiphar
  6.2 ANTIBAKTERI    
  6.2.1 BETA LAKTAM    
    1. Amoksisilin Anhidrat    
      1. Tab. 500mg Amoksisilin Quantum
          Amoxan Sanbe
      2. Sir. Kering 125mg/5ml, btl @ 60ml Amoksisilin Hexpharm
          Amoxan Sanbe
      3. Drop. 100mg/5ml, btl @ 15ml Amoxan Sanbe
    2. Ampisilin    
      1. serb. Inj. 1000mg, vial Viccillin SX Meiji
      Sampicilin Sanbe 
    Pycin Bernofarm
7
    3. Meropenem    
      1. Inj. 1000mg, vial Meropenem Quantum
    4. Kombinasi Amoksisilin dan Asam Klavulanat  
      Amoksisilin 125mg/5ml    
      Asam Klavulanat 31,25mg/5ml  
    1. Sir., btl @ 60ml Claneksi Sanbe

5. Co Amoxiclav
1. Tab. 625mg: Amoksisilin 500mg dan Asam Klavulanat
  125mg Co Amoxiclav Dexa

  6.2.2 KLORAMFENIKOL    
    1. Klorampenicol      
      1. Kap. 250mg Kloramphenicol Indofarma
      2. Susp. 125mg/5ml, btl @ 60 ml Kloramphenicol Bernofarma
3. Inj. Colsancetin Sanbe
    2. Thiampenicol    
      1. Kap. 500mg Thiamfilex Molex Ayus
          Bioticol Sanbe
      2. Sir. Kering 125mg/5ml, btl @ 60ml Thiamphenicol Indofarma
Bioticol Sanbe
      3. Sir. Kering 250mg/5ml, btl @ 60ml Bioticol Forte Sanbe

  6.2.3 KOTRIMOKSAZOL    
    1. Kotrimoksazol (Pediatri)    
      Kombinasi:    
      Sulfametoksazol 200mg    
Trimetoprim 40mg

         

8
      1. Sir., Btl @ 60ml Kotrimoksazol Bernofarma
          Sanprima Sanbe
    2. Kotrimoksazol (Dewasa)    
      Kombinasi:    
      Sulfametoksazol 400mg    
      Trimetoprim 80mg    
      1. Tab. Kotrimoksazol Indofarma
          Sanprima Sanbe

    3. Kotrimoksazol Forte    
      Kombinasi:    
      Sulfametoksazol 800mg    
      Trimetoprim 160mg    
      1. Tab. Sanprima Forte Sanbe
  6.2.4 MAKROLIDA    
    1. Klindamisin    
      1. Kap. 300mg Klindamisin Novell
2. Eritromisin
1. Tab. 500mg Eritromisin Kimia Farma
2. Syr. Eritromisin Novapharin
Erysanbe Sanbe
3. Azitromisin
1. Tab. 500 mg Azitromisin Kimia Farma
4. Spiramisin
1. Tab. 500mg Spiramisin Novell
5. Tetrasiklin
1. Tab. 500 mg Tetrasiklin Novapharin
  6.2.5 AMINOGLIKOSIDA    
    1. Gentamisin    
      1. inj. 40mg/ml, amp @ 2ml Gentamisin Indofarma
9
 Sagestam Sanbe
    2. Streptomisin    
      1. Serb. Inj. 1000mg, vial @ 1ml Streptomycin Phapros
  6.2.6 KUINOLON    
    1. Ciprofloxacin    
      1. Tab. 500mg Ciprofloxacin Berno
      3. Inf. 2mg/ml, btl @ 100ml Ciprofloxacin Dexa

    2. Levofloxacin    
      1. Tab. 500mg Levofloxacin Nulab
      2. Inf. 500mg/100ml, btl @ 100ml Levofloxacin Infion
  6.2.7 CEFALOSPORIN    
    1. Cefadroxil    
      1. Tab./Kap. 500mg Cefadroxil Dexa
      2. Sir. Kering 125mg/5ml, btl @ 60ml Cefadroxil Hexpharm Jaya
3. Drop Lapicef Lapi
    2. Cefixim    
      1. Tab./kap. 100mg Cefixim Hexpharm
          Sporetik Sanbe
Cefila Lapi
2. Tab./kap. 200mg Cefixim Dexa

Cefila Lapi
      3. Syr. Kering 100mg/5ml. Btl @ 30ml Cefixim Hexpharm
          Cefila Lapi
    3. Cefotaxim    
      1. Serb. Inj. 1000mg, vial Cefotaxime Dexa
    4. Ceftriaxon    
      1. Serb. Inj. 1000mg, vial Ceftriaxone Dexa
          Terfacef Sanbe

10
    5. Cefuroxime    
      1. Serb. Inj. 750mg, vial Anbacim Sanbe
    6. Komposisi: Cefoperazone 500mg dan Sulbactam 500mg
Cefoperazone/
      1. Serb. Inj. 1000mg, vial Sulbaktam Kalbe
7. Cefoperazon
Cefoperazon Yarindo
1. Serb. Inj. 1000mg, vial Cepraz Lapi

8. Ceftazidim
1. Serb. Inj. 1000mg, vial Ceftazidim Dexa
  6.2.8 ANTI BAKTERI LAIN    
    1. Kanamisin    
Kanamycin Sulphate
  1. Serb. Inj. 1000mg, vial Meiji Meiji
2. Amikasin
    1. Serb. Inj. 250mg, vial Amikasin Phapros
  6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS    
  6.3.1 ANTI LEPRA    
    1. Rifampisin    
      1. Tab./Kap. 300mg Rifampisin Bernofarm
2. Tab./Kap. 450mg Rifampisin Bernofarm
  6.3.2 ANTI TUBERKOLOSIS    
    1. Etambutol HCl    
      1. Tab. 500mg Etambutol Bernofarm
    2. Isoniazid    
    1. Tab. 100mg Isoniazid Kimia farma
2. Tab. 300mg Isoniazid Kimia Farma
  3. Tab. 400mg Inha Mersifarma
    3. Pirazinamid    

11
      1. Tab. 500mg Pirazinamid Dexa Medica
    4. Rifampisin    
      1. Tab./kap.300mg Rifampisin Bernofarm
      2. Tab./kap. 450mg Rifampisin Bernofarm
    5. Kombinasi: Etambutol HCl 250mg + Isoniazid 100mg + Vit. B6 6mg
           Santibi plus Sanbe
6. Kombinasi: Rifampisin 150 mg + INH 75 mg + Pirazinamid 400 mg + Ethambutol HCl 275 mg
1. Pro-TB Phapros
    7. Streptomisin    
Streptomycin
      1. Serb. Inj. 1000mg, vial Sulphate Meiji
  6.4 ANTIFUNGI    
    1. Griseofulvin    
      1. Tab. 125mg Griseofulvin Indofarma
    2. Ketokonazol    
      1. Tab. 200mg Ketokonazol Hexpharm Jaya
    3. Nistatin    
    Kandistatin Mestika Farma
  1. Drop 100.000 IU/ml, btl @ 12ml Nystatin Bernofarm
    4. Fluconazol    
      1. Tab. 150 mg Fluconazole Kimia Farma
2. Tab. 200 mg Crestor Fahrenheit
      3. Inf. 2mg/ml, Btl @ 100ml Fluconazole Berno
5. Itraconazol
1. Tab. 100 mg Itraconazol Bernofarm
  6.5 ANTIPROTOZOA    
  6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS  
    1. Metronidazol    
      1. Tab. 500mg Metronidazol Bernofarma
2. Sir. 125/5 ml Metronidazol Mersi

12
      3. Inf. 5mg/ml, btl @ 100ml Metronidazol Dexa
          Diazol B-Braun
  6.5.2 ANTIMALARIA    
    1. Klorokuin difosfat  
          Chloroquin  Indofarma
    2. Kinin Sulfat    
      1. Tab. 200mg Kina  Kimia Farma
    3. Komposisi: Pyrimetham 25mg dan Sulfadoxine 500mg
Sulfadoxin
      1. Tab. Pyrimethamine Kimia Farma

  6.6 ANTIVIRUS    
  6.6.1 ANTIHERPES    
    1. Asiklovir    
      1. Tab. 400mg Acyclovir Novell
      2. Krim Acyclovir Indofarma
  6.6.2 ANTIHEPATITIS    
    1. L-Ornitin-L-Aspartat    
    1. Tab. Hepamers Combiphar
  2. Inj. LOLA Dexa
    2. Ursodeoxyholic Acid    
      1. Kap. 250mg Ursodeoxyholic Acid  Dexa
Urdahex  Kalbe
Urdafalk Darya Varia
          Urlicon Novell
7. ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO
    1. Betahistin Mesilate    
      1. Tab. 6mg Betahistin Mesilate Novell
Mertigo Dexa
      2. Tab. 12mg Mertigo SR Dexa

13
    2. Flunarizine    
      1. Tab. 5mg Flunarizin Nulab
      2. Tab. 10mg

Flunarizin Nulab

8. ANTIPARKINSON      
    1. Triheksifinidil HCl    
    1. Tab. 2mg Triheksifenidil HCl Indofarma
  Arkine Pyridam
    2. Kombinasi:    
      1. Levodopa 100mg dan Benserazid 25mg Levopar Meprofarm

    3. Atropin Sulfat    
9. OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
  9.1 ANTIANEMI    
    1. Asam Folat    
      1. Tab. 1mg Folic Acid First Medipharma
    2. Sianokobalamin (Vit B12)    
      1. Tab. 50mcg Vit. B12  First Medipharma
      2. Inj. 500mcg/ml, amp @ 1ml Vit. B12 Novapharin 
  9.2 ANTIKOAGULASI dan ANTAGONIS  
    1. Asam Asetilsalisilat (Asetosal)  
      1. Tab. 80mg Nospirinal Novell
    2. Klopidogrel    
      1. Tab. 75mg Clopidogrel Dexa Medica
    3. Warfarin    
      1. Tab. 2mg Notisil  Novell
    4. Cilostazol    
      1. Tab. 50mg Cilostazol Bernofarma

14
  9.3 Hemostatik      
    1. Asam Traneksamat  
      1. Tab. 500mg Asam Traneksamat Bernofarm
          Asamnex Metiska
      2. Inj. 500mg/5ml, amp @ 5ml Asam Traneksamat  Novell
          Kalnex  Kalbe
    2. Fitomenadion (Vit K)  
      1. Tab.50mg Vit K Phapros
      2. Inj. 2mg/ml, amp @ 1ml Vit K Dexa
      Neo-K Combiphar
3. Carbazochrom
    1. Inj. 5mg @ 10ml Carbazochrome Novell
10. ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
  10.1 ANTISEPTIK    
    1. Hidrogen Peroksida    
      1. Cairan 3%, btl @ 1L Hidrogen peroksida One Med
    2. Povidon Iodida    
      1. Lar. 10%, btl @ 60ml Povidon Iodida One Med

  10.2 DESINFEKTAN    
    1. Etanol 70%    
      1. btl @ 100ml Alkohol 70% One Med
11. DIURETIK DAN OBAT SALURAN KEMIH  
  11.1 DIURETIK      
    1. Furosemid    
      1. tab. 40mg Furosemid Fahrenheit
      2. inj. 10mg/ml, amp @ 2ml Furosemid Dexa
Farsix Fahrenheit
    2. Hidroklortiazid (HCT)    

15
      1. Tab. 25mg HCT  Kimia Farma
    3. Manitol    
 
    1. Lar. Infus 20%, btl @ 500mg Manitol Otsuka
    4. Spironolakton    
      1. Tab. 25mg Spironolakton Dexa
2. Tab. 100 mg Spironolakton Dexa
  11.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT  
    1. Tamsulosine    
1. Tab. 0,4mg Harnal OCAS Astellas
    Prostam SR Novell
2. Finasterid
  1. Tab. 5mg Prostacom Combiphar
3. Terazosin
1. Tab. 2 mg Hytrin Abbot
  11.3 ANTISEPTIK SALURAN KEMIH  
    1. Asam Pipemidat      
      1. Kap.400mg Urotractin Sanbe

12. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

  12.1 ANTI DIABETIK ORAL    
  12.1.1 SULFONIL UREA    
    1. Gliclazid    
    Glucodex Dexa
  1. Tab. 80mg Gliclazid Dexa
    2. Glimepirid    
      1. Tab. 1mg Glimepirid Kimia Farma
      2. Tab. 2mg Glimepirid Hexparm Jaya
      3. Tab. 3mg Glimepirid Hexparm Jaya
      4. Tab. 4mg Glimepirid Kimia Farma
16
 3. Glibenklamid
1. Tab. 5mg Glibenklamid Indofarma
  12.1.2 BIGUANID    
    1. Metformin    
      1. Tab. 500mg Metformin Hexparm Jaya
2. Tab. 850mg Metformin Dexa
  12.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR    
    1. Acarbose    
1. Tab. 50mg Acarbose Dexa Medica
    2. Tab. 100mg Acarbose Dexa Medica
 
  12.1.4 TIAZOLIDINEDION    
    1. Pioglitazone    
      1. Tab. 30mg Deculin Dexa
Pioglitazone Dexa Medica
  12.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL    
  12.2.1 Analog Insulin    
    1. Basal Insulin Analog    
      1. Inj. 100 IU/ml, solostar pen @ 3ml Lantus Solostar Pen Aventis
      2. Inj. 100 IU/ml, flexpen @ 3ml Levemir Flexpen Novo Nordisk
    2. Rapid Insulin Analog    
      1. Inj. 100 IU/ml, vial 10ml Novorapid Vial Novo Nordisk
  12.3 HORMON KELAMIN    
  12.3.1 ESTROGEN    
    1. Etinilestradiol    
      1. Tab. 0,05mg Yasmin Bayer 
  12.3.2 PROGESTERON    
    1. Noretisteron    
      1. Tab. 5mg Norelut Dexa
  12.3.3 HORMON TIROID DAN ANTITIROID  
    1. Propiltiourasil    
17
      1.   PTU Dexa
2. Octreotide
1. Octide Fahrenheit

  12.3.4 KORTIKOSTEROID    
 
    1. Dexametason  
      1. Tab. 0,5mg Dexametason Indofarma
Cortidex Sanbe
      2. Inj. 5mg/ml, amp @ 1ml Dexametason Indofarma
          Cortidex Sanbe
     2. Metil Prednisolon
1. Tab. 4mg Metil Prednisolon Dexa Medica
      2.. Inj. 125mg/2ml, vial @ 2ml Metil Prednisolon Dexa Medica
13. OBAT KARDIOVASKULAR    
  13.1 ANTI ANGINA    
    1. Isosorbid Dinitrat    
      1. Tab. Sublingual 5mg Isosorbid Dinitrat Fahrenheit
      2. Inj. 10mg/10ml, amp @ 10ml Farsorbid Fahrenheit
  13.2 ANTIARITMIA    
    1. Epineprin (Adrenalin)    
      1. Inj. 1mg/ml, amp @ 1ml Epineprin Kimia Farma
    2. Propanolol HCl    
1. Tab. 10mg Propranolol Dexa
      2. Tab. 40mg Propranolol Dexa 
    3. Amiodaron HCl    
      1. Inj. 150mg/3ml, amp @ 3ml Amiodaron Darya Varia
  13.3 ANTIHIPERTENSI    

18
  13.3.1 ACE INHIBITOR    
    1. Captopril    
      1. Tab. 25mg Captopril Indofarma

    2. Lisinopril    
      1. Tab. 5mg Lisinopril Dexa Medica
      2. Tab. 10mg Lisinopril Dexa Medica
  13.3.2 BETA BLOCKER    
    1. Propanolol HCl    
      1. Tab. 40 mg Propanolol HCl Dexa Medica
    2. Bisoprolol    
Tab. 5 mg Bisoprolol Dexa Medica
Bisoprolol Hexpharm
    1. Tab. 2.5 mg Concor Mercks
2. Tab. 10 mg Concor Mercks
  3. Nebivolol
1. Tab. 5 mg (hidroklorida) Nevodio Dexa Medica
4. Karvedilol
1. Tab. 25 mg V-Bloc Kalbe
  13.3.3 KALSIUM ANTAGONIS    
    Nifedipin    
    1. 1. Nifedipin Dexa Medica
  2. Tab. 10 mg Adalat Oros Bayer
    2. Amlodipin Besylate    
      1. Tab. 5mg Amlodipin Hexpharm
      2. Tab. 10mg Amlodipin Hexpharm
    4. Nikardipin HCl    
      1. Inj. 10mg/10ml, amp @ 10ml Nikardipin Darya Varia
Nidaven Novell
    5. Nimodipin    
19
 1. Tab. 30mg Nimotop Bayer
  13.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS    

    1. Valsartan    
Valsartan Hexpharm
      1. Tab. 80mg Diovan Soho
Diovan Soho
Tab. 160mg Valsartan Hexpharm
    2. Candesatan Cilexetil    
      1. Tab. 8mg Candesartan Dexa
          Canderin Dexa
Candotens Novell
      2. Tab. 16mg Candesartan Dexa
          Canderin Dexa
Candotens Novell

  13.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN    

    1. Klonidin HCl    
      1. Tab. 0,15mg Clonidin Kimia Farma
    2. Metildopa    
      1. Tab. 250mg Dopamet Actavis
  13.4 GAGAL JANTUNG    
    1. Digoxin    
      1. Tab. 0,25mg Digoxin Indofarma
          Fargoxin Fahrenheit
      2. Inj. 0,5mg/2ml, amp @ 2ml Fargoxin Fahrenheit
  13.5 ANTITROMBOLITIK    
    1. Asetil Salisilat    
      1. Tab. 80mg Nospirinal Novell
    2. Clopidogrel    
20
      1. Tab. 75mg Clopidogrel Dexa
    CPG  Kalbe
      Novigrel Novell

    3. Cilostazol    
      1. Tab. 50mg Cilostazol Bernofarm

  13.6 TROMBOLITIK    
    1. Streptokinase    
      1. Serb. Inj 1.500.000 IU, bvial @ 1ml Streptase Dexa
  13.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK  
    1. Asam Asetil Salisilat    
      1. Tab. 80mg Nospirinal Novell

14. OBAT UNTUK SYOK    

  14.1 SYOK KARDIOGENIK    
    1. Dopamin HCl    
      1. Inj. 40mg/ml, amp @ 5ml Dopamin Kimia Farma
           Indop Fahrenheit 
    2. Norepinepherine    
      1. Inj. 1mg/ml, amp @ 4ml Norfion Infion
    3. Efedrin HCl    
     Ephedrin Phapros 
  1.  Inj Vasodrin Mahakam
    4. Epinefrin    
      1. Inj. 1mg/ml, amp @ 1ml Epineprin Phapros
5. Calcium gluconat

21
 1. Inj. 100mg/ml @ 10 ml Calcium gluconat Dexa Medica
15. ANTIHIPERLIPIDEMIA DAN ANTIHIPERURISEMIA  
    1. Simvastatin    
      1. Tab. 10mg Simvastatin Quantum
2. Tab. 20mg Simvastatin Kimia Farma
    2. Fenofibrat    
      1. Kap. 300mg Fenofibrat Hexpharm Jaya
      2. Kap. 200mg Fenofibrat Hexpharm Jaya
    3. Allopurinol    
      1. Tab. 100mg Allopurinol  Hexpharm Jaya
      2. Tab. 300mg Allopurinol Hexpharm Jaya 
    4. Atorvastatin    
      1. Tab. 20 mg Atorvastatin Yarindo 
5. Rosuvastatin Tab. 20 mg Nistrol Novell
16. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT    
  16.1 ANTIBAKTERI    
    1. Framisetin Sulfat    
Lomatulle Lohman & Rauscher
      1. Kasa steril 1%, lembar @ 10x10 Daryantulle Darya Varia
    2. Natrium Fusidat krim    
      1. Krim 20mg/g, tube @ 5g Fusycom Combiphar
Afucid Ferron
    3. Perak Sulfadiazin    
Burnazin  Darya Varia
      1. Krim 1%, tube @ 35g Silver Sulfadiazin Darya Varia
  16.2 ANTIFUNGI    
    1. Miconazol    
      1. Krim/salep 2% (nitrat), tube 10g Miconazole Kimia Farma
    2. Ketoconazol    
       1.  Krim/salep 2,5% tube 15g Ketoconazole Novell 
22
  16.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK  
    1. Hidrokortison Asetat    
1. Krim 1%, tube @ 5 g Hidrokortison Asetat Indofarma
      2. Krim 2,5%, tube @ 5g Hidrokortison Asetat Indofarma

  16.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS  

    1. Permethrin    
Galenium Pharmasi
Scabimite Lab
      1. Krim 5%, Tube @ 10g Scabicore Derma XP

17. LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI    

  17.1 ORAL      
    1. Garam Oralit    
      Kombinas:    
      a. NaCl 0,7g    
      b. KCl 0,3g    
      c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g  
      d. Glukosa Anhidrat 4g    
      1. Serb. 100g untuk 200ml air, sachet @ 100g Pharolit Novel
          Trolit Bintang Toedjo
    2. Kalium Klorida    
      1. Tab. Siap larut 600mg KSR Merck
    3. K.L Aspartate    
      1. Tab. 300mg Aspar K Tanabe Ind
    4. Zinc      
      1. Tab. 20mg Zinc  Phapros
      2. Sir. 10mg/ml, btl @ 100ml Daryazinc Darya Varia
23
  17.2 PARENTERAL    
    1. Glukosa    
    1.1 Glukosa 5%    
      1. Infus 5%, btl @ 500ml Glucose 5% Satoria
      2. Lar. Infus, btl @ 100ml D5-100 Ecosol
    1.2 Glukosa 10%    
      1. Infus 10%, btl @ 500ml Glucose 10% Widatra
    1.3 Glukosa 40%    
      1. Infus 40%, btl @ 25ml Otsu D40 Otsuka
    2. Kalium Klorida    
      1. Inj. 7,46%, btl @ 500ml Otsu KCl 7,46% Otsuka
    3. Natrium Klorida    
      1. Lar. Infus 0,9%, btl @ 500ml NaCl 0,9% Satoria
          NaCl 0,9% B-Braun
      2. Lar. Infus 0,9%, btl @ 1000ml NaCl 0,9% B-Braun
      3. Lar. Infus 3%, btl @ 500ml NaCl 3% Otsuka
      4. Lar. Infus 0,9%, btl @ 100ml  NaCl 0,9% B-Braun
    4. Ringer Laktat    
      1. Lar. Infus, btl @ 500ml RL Widatra
          RL Satoria
    5. Kombinasi:    
      Dextrose 5% + NaCl 0,9%    
      1. Lar. Infus, btl @ 500ml D5-NS Widatra

    6. Kombinasi:    
      a. NaCl 2,34g    
      b. KCl 0,75g    
      c. Na Laktat 2,24g    
      d. Dekstrosa anhidrat 27g    
      1. Lar. Inf, btl/ softbag @ 500ml KAEN 3A Otsuka
24
    7. Kombinasi:    
      a. NaCl 1,75g    
      b. KCl 1,5g    
      c. Na Laktat 2,24g    
      d. Dekstrosa Anhidrat 27g    
    1. Lar. Infus, btl/softbag @ 500ml KAEN 3B Otsuka
          Tridex 27B Sanbe
    8. Natrium Bikarbonat    
      1. Inj. 8,4%, infus @ 25ml Meylon Otsuka
    9. Larutan Nutrisi Kombinasi    
      a. Glukosa 5%    
      b. NaCl 0,45%    
      1. Lar. Infus, btl/softbag @ 500ml Wida D5-1/2 NS Widatra
    10. Larutan Nutrisi Kombinasi    
      a. Glukosa 5%    
      b. NaCl 0,225%    
      1. Lar. Infus, btl/ softbag @ 500ml Wida D5-1/4NS Widatra
    11. Kombinasi:    
      a. Asam Amino    
      b. Xylitol    
      c. Vitamin    
      d. Mineral    
      1. Lar. Infus, btl @ 500ml Comafusin Hepar Kalbe
12. Kombinasi:
a. Asam Amino
b. Sorbitol
c. Xylitol
d. Methionin
e. Triptophan
f. Phenylalanin

25
 1. Lar. Infus, btl @ 500ml Aminofusin Hepar Kalbe
13. Kombinasi:
a. Asam Amino
b. Glucose
c. Vitamin
d. Mineral

1. Lar. Infus, Soft bag @ 1000ml Aminofluid Otsuka

    14. Kombinasi: Infus per L    

      a. Na. 100mEQ, K 18mEQ    
      b. Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ    
      c. Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ    
      d. Sorbitol 50g    
      1. Lar. Infus, btl/softbag @ 500ml Tutofusin OPS Kalbe
    15. Kombinasi:    
      a. Asam Amino 2,72%    
      b. Sorbitol 15%    
      1. Lar. Infus, btl @ 500ml Pan Amin G Otsuka

    16. Kombinasi:    
      a. Na 140mEQ    
      b. K 4mEQ    
      c. Cl 109mEQ    
      d. Ca 3mEQ    
      e. Asetat 28mEQ    
      1. Lar. Infus, btl/softbag @ 500ml Asering Otsuka
18. OBAT MATA      

26
  18.1 TOPIKAL      
  18.1.1 ANESTETIK LOKAL    
    1. Tetrakain HCl   Pantocain 0,5% Cendo

  18.1.2 ANTIMIKROBA    
    1. Gentamisin    
      1.  Salep mata 1%, tube @3,5mg Gentamisin Cendo

  18.1.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI  

    1. Komposisi: Dexametason 1mg; Neomisin 3,5mg; Polymixin B Sulfat 10.000 IU
      1. Tetes Mata Xitrol Cendo
      2. Salep Mata Xitrol Cendo
          Polydex Cendo
    2. Komposisi: Natrium Cromoglycas 20mg  
      1. Tetes mata Conver Cendo
    3. Komposisi: Fluorometholon 1mg; Neomisin 3,5mg  
      1. Tetes mata Polynel Cendo
    4. Komposisi: Polymixin B Sulfat 16.250 IU; Neomisin 3,5mg; Tetrahydrazolin 0,25mg
      1. Tetes mata Statrol Cendo

    5. Komposisi: Polymixin B sulfat 6.000 IU; Neomisin 3,5mg; Dexametason 1mg

      1. Tetes mata Polydemicin Sanbe
    6. Komposisi: Tropicamide 5mg    
      1. Tetes mata Mydriatyl 1% Cendo
    7. Komposisi: Tobramisin 3mg; Dexametason 1mg  
1. Tetes mata Tobroson Cendo
   
      Bralifex Sanbe

27
 8. Komposisi: Dexametason 1mg; Neomisin 5mg  
      1. Tetes mata Dexaton Cendo
    9. Komposisi Gentamisin 3mg    
      1. Salep mata Gentamisin Cendo
  18.1.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA  
    1. Komposisi: Timolol maleate 5mg  
      1. Tetes mata Timol Cendo
    2. Komposisi: Tetracain HCl 5mg  
      1. Tetes mata Pantocain Cendo
    3. Komposisi: Pilocarpin HCl 20mg  
      1. Tetes mata Carpin Cendo
  18.1.5 Lain-Lain      
    1. Komposisi: Kalium klorida 0,8mg; Natrium Klorida 4,4mg
      1. Tetes mata Cendo Lyteers Cendo
    2. Komposisi: Natrium Hyaluronat 1,5mg; Natrium klorida 50mg
      1. Tetes mata Siloxan Cendo
    3. Komposisi: Tetrahydrozolin HCl 0,5mg  
      1. Tetes mata Vision Cendo
    4. Komposisi: Natrium Carboxymethyl Cellulose 5mg  
      1. Tetes mata Cenfresh Cendo
    5. Komposisi: Phenylephrine HCl 100mg  
      1. Tetes mata Efrisel Cendo
    6. Komposisi: Kalium Iodida 5mg; Natrium Iodida 10mg
      1. Tetes mata Vitrolenta Cendo
    7. Komposisi: Kalium Iodida 5mg  
      1. Tetes mata Catarlent Cendo
    8. Komposisi: HPMC 3mg; Dextran 70 1mg  
      1. Tetes mata Eyefresh Cendo
    9. Komposisi: Fluorometholon 1mg  
      1. Tetes mata Flumetholon Santen 
28
          Posop Cendo
    10. Komposisi: Natrium Hyaluronat 1mg  
    1. Tetes mata Hialid Santen
  Hyalub Cendo
    11. Komposisi: Polyvinil Pyrolidone 20mg; Vit. A; Natrium Hyaluronat
      1. Tetes mata Protagent A Cendo
    12. Komposisi: Vit. A 1000 IU; Oxymetazolin HCl 0,25mg
      1. Tetes mata Asthenof Cendo
    13. Komposisi: Homatrophin HBr 20mg  
      1. Tetes mata Homatro Cendo
    14. Komposisi: Antazolin HCl 2,5mg; Naphazoline HCl 1mg
      1. Tetes mata Vasacon A Cendo
    15. Komposisi: Betaxolol 5mg    
      1. Tetes mata Tonor Cendo
16. Komposisi: Tobramisin 3mg
1. Tetes Mata Tobro Cendo
17. Komposisi: Atropin Sulfat 10mg
1. Tetes Mata Tropin Cendo

19. OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS    

  19.1 OKSITOSIK    
    1. Metilergometrin    
1. Tab. Salut 0,125mg Methylergometrin Kimia Farma
      Metvell Novell
    Metvell Novell
  2. Inj. 0,2 mg/ml, amp @ 1ml Morgin Dexa
    2. Oksitosin    
      1. Inj. 10 IU/ml, amp @ 1ml Oxytosin Novell
Oxyla Novell
29
  19.2 RELAKSAN UTERUS    
    1. Magnesium Sulfat    
      1. Inj. 20%, amp @ 20ml MgSO4 Otsu
  2. Inj. 40%, amp @ 20ml MgSO4 Otsu
2. Isoxsuprin HCl
    1. Tab. 20mg Hystolan Dexa
20. PSIKOFARMAKA      
  20.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA  
    1. Klobazam    
      1. Tab. 10mg Clobazam Dexa
    2. Alprazolam    
1. Tab. 0,5mg Alprazolam Dexa
      2. Tab. 1mg Alprazolam Mersifarma
  3. Lorazepam    
 
  1. Tab. 0,5mg Merlopam Mersi
    2. Tab. 2mg Merlopam Mersi
  20.2 ANTIDIPRESI DAN ANTIMANIA  
    1. Amitriptilin    
      1. Tab. 25mg Amitriptyline Fahrenheit
  20.3 ANTIPSIKOSIS    
    1. Haloperidol    
      1. Tab. 1,5mg Haloperidol Indofarma
      2. Inj. 5mg/ml, amp @ 1ml Lodomer Mersi
    2. Klorpromazin    
      1. Tab. 100mg Chlorpromazine Phapros
      2. Inj. 25mg/5ml, amp @ 5ml Cepezet Mersi
Chlorpromazine Phapros
    3. Trifluoperazin    
      1. Tab. 5mg Stelazin Pharos
    4. Risperidon    
30
      1. Tab. 1mg Risperidon Dexa
21. OBAT SALURAN CERNA    
  21.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS    
    1. Antasida DOEN tab    
      Kombinasi:    
      a. Aluminium Hidroksida 200mg  
      b. Magnesium Hidroksia 200mg  
      1. Tab. Kunyah Antasida Doen Kimia Farrma
      2. Susp., btl @ 60ml Antasida Doen First Medipharma
      Kombinasi:    
      a. Aluminium Hidroksida 200mg  
      b. Magnesium Hidroksida 150mg  
      c. Simeticone 50mg    
      1. Tab. Kunyah Dexanta Dexa
    2. Susp., btl @ 100ml Dexanta Dexa
  Plantasid Kalbe
    2. Ranitidin    
      1. Tab. 150mg Ranitidin Dexa
      2. Inj. 50mg/2ml, amp @ 2ml Ranitidin Phapros
          Acran Sanbe
    3. Sukralfat    
      1. Susp. 500mg/5ml, btl @ 100ml Sucralfat Combiphar
          Episan Sanbe
          Dopepsa Fahrenheit
    4. Lansoprazol    
      1. Kap. 30mg Lansoprazol Hexpharm Jaya
          Lasgan Lapi
    5. Omeprazol    
      1. Kap. 20mg Omeprazole Novell
2. Serb. Inj. 40mg, vial pelarut @ 10ml Omeprazol Dexa
31
          Gastrofer Dexa
    6. Pantoprazol    
      1. Tab. 40mg Pantoprazol Dexa
Panvell Novell
         Serb. Inj. 40mg Topazol Lapi
          Pranza Kalbe
        Pantorin Yarindo
  Pantomet Metiska
7. Rebamipid
1. Tab. 100 mg Rebamipid Dexa
Repimide Ethercon Pharma
Protezid Darya Varia
Prospide Dexa
  21.2 ANTIEMETIK    
    1. Dimenhidrinat    
      1. Tab. 50mg Dimenhydrinat Phapros
    2. Klorpromazin    
      1. Tab. 100mg Cepezet Mersi
      2. Inj. 25mg/5ml, amp @ 5ml Cepezet Mersi

    3. Metoklopramid    
      1. Tab. 10mg Damaben Sanbe
Metoklopramid First Medipharma
    2. Inj. 5mg/ml, amp @ 2ml Metoklopramid Bernofarm
  Sotatic Fahrenheit
Primperan Soho
    4. Ondansentron    
      1. Tab. 8mg Ondansentron Novel
2. Sir. ODR Lapi
32
      3. Inj. 4mg/2ml, amp @ 2ml Ondansentron Quantum
          Vometraz Dexa
      4. Inj. 8mg/4ml, amp @ 4ml Ondansentron Quantum
5. Granisentron
Granisetron Yarindo
1. Inj. 3mg Granon Dexa
2. Tab. Granon Dexa
    6. Domperidon    
      1. Tab. 10mg Domperidone Hexpharm Jaya
          Vometa Dexa
      2. Susp. 5mg/5ml, btl @ 60ml Domperidone First Medifarma
          Vometa Dexa
      3. Drop. 5mg/ml, btl @ 10ml Vometa Dexa
  21.3 ANTISPASMODIK    
    1. Atropin Sulfat    
      1. Inj. 0,25mg/ml, amp @ 1ml Atropin Sulfat Ethica
    2. Hiosin-N-Butil Bromida    
      1. Tab/Kap. 10mg Buscopan Boehringer
Scobutrin Landson
Spasmolit Mepro
      2. Inj. 20mg/ml, amp @ 1ml Hyocine  Otto
          Buscopan Boehringer
    3. Otilonium Bromida    
  1. Tab. 40mg Lonide  Dexa

4. Chlordiapoksida
Braxidin Sanbe
Clidiaz Novell
    1. Tab. Clixid Nulab
  21.4 KATARTIK    
33
    1. Bisakodil    
    1. Supositoria 5mg Dulcolax Boehringer
  2. Tab. 5mg Dulcolax Boehringer

    2. Kombinasi:    
      a. Na. Lauril Sulfo Asetat    
      b. PEG 400    
      c. Na. Sitrat    
      d. As. Sorbat    
  1. Supp. Microlax Phapros
3. Kombinasi tiap 5ml mengandung:
Phenolptalein 55mg
Paraffin Liq. 1200mg
Glyserin 378mg
    1. Sir., btl @ 30ml Laxadine Galenium
  21.5 ANTIDIARE    
    1. Loperamid    
      1. Tab. 2mg Loperamid Fahrenheit
        Imodium  Jansen
Lodia  Sanbe
2. Attapulgit
New Diatab Kalbe
1. Tab. Molagit Molex Ayus
21.6 ANTI WASIR
1. Anti Hemoroid
1. Supp. Anti Hemorroid Kimia Farma
2. Supp. Borraginol N Takeda
3. Supp. Borraginol S Takeda
4. Salep. Borraginol N Takeda
  21.7 ANTI DISENTRI

34
 1. Colistin
1. Tab. 15,000 UI Colistin Actavis

22. OBAT SALURAN NAPAS    

  22.1 ANTI ASMA    
    1. Aminofilin    
      1. Tab. 200mg Aminofilin  Coronet
      2. Inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml Aminofilin Ethica
    2. Efedrin    
      1. Tab. 25mg Efedrin  Coronet
      2. Inj. 50mg/ml, amp @ 1ml Efedrin Ethica
    3. Salbutamol    
      1. Tab. 2mg Salbutamol First Medipharma
      2. Tab. 4mg Salbutamol First Medipharma
3. nebules, vial @ 2,5mg Ventolin Nebules  Glaxo
      Suprasma Dexa Medica
    4. Budesonide    
    1. Respules 0,25mg/ml, resp @ 2ml Pulmicort Respules Astra Zeneca
  Budesma Dexa Medica
2. Turbuhaler dose 120 Symbicort Astra Zeneca
Suprasma Dexa Medica
5. Terbutalin
1. Respules 2,5 mg/ml, resp @ 2 ml Bricasma Astra Zeneca
Kombinasi:
a. Salbutamol 0,5 mg
6. b. Teofilin 50 mg
1. Tab Teosal Dexa
    7. Kombinasi:    
      a. Ipratropiu Bromida 0,5mg    
      b. Salbutamol 2,5mg    
      1. Nebules, vial/amp @ 2,5ml Combivent Boehringer
35
  22.2 ANTI TUSIF    
    1. Codein    
    1. Tab. 10mg, 15mg dan 20mg Codein Kimia Farma
Codikaf Kimia Farma
2.
Kombinasi:
Tripolidin 1,25mg
Pseudoefedrin 30mg
Dekstrometorphan 10mg
  1. Sir., btl @ 60ml Sanadryl DMP Sanbe
  22.3 Ekspektoran    
    1. Gliseril Guaiakolat    
      1. Tab. 100mg Gliseril Guaiakolat Kimia Farma
    2. OBH      
1. Sir., btl @ 100ml O.B.H Ika Pharmindo
      O.B.H Molex Ayus
    3. Kombinasi tiap 5ml sirup:    
      a. Difenhidramin HCl 13,5mg    
      b. Amonium Klorida 131,5mg  
      c. Na-Sitrat 55mg    
      d. Mentol 1mg    
      e. Alkohol 5%    
    1. Sir., btl @ 100ml Sanadryl Sanbe
4. Bromhexin
1. Tab. 8 mg Mucohexin Sanbe
2. Sir., btl @ 60ml Bisolvon Boehringer
3. Inj. Solvinex Meprofarm

 
36
 5.
Kombinas tiap 5ml sirup:
Tripolidin 1,25mg
Pseudoephedrin 15mg
Glyseril Gualikolat
Sanadryl
1. Sir., btl @ 60ml Ekspektoran Sanbe
  22.4 MUKOLITIK    
    1. Ambroxol    
      1. Tab. 30mg Ambroxol Bernofarm
 
        Epexol Sanbe
      Mucos Mepro
2. Sir., btl Ambroxol Bernofarm
    Epexol Sanbe
2. N-Acetylcistein
1. Tab. 200 mg N-Acetylcistein Nulab
22.5 LARINGITIS DAN FARINGITIS
    1. Noscapine    
      1. Tab. 50mg Longatin  Actavis
    2. Terbutalin    
      1. Tab. 2,5mg Nairet  Otto
23. VITAMIN DAN MINERAL    
    1. Asam Askorbat (Vitamin C)    
      1. Tab. 50mg Asam Askorbat Kimia Farma
      2. Inj. Vitamin C Ethica
    2. Vit B6    
      1. Tab. 10mg Vitamin B6 Mega Esa Farma
    3. Vit B1    
      1. Tab. 50mg Vitamin B1  IPI

37
    4. Vit B Komplek    
Novaparin
      1. Tab. Vitamin B-Complex Pharmaceutical
    5. Kombinasi:    
      a. Fursultiamin HCl 25mg/ml    
      b. Glukosa 2000mg/ml    
      1. Inj. 25mg/10ml, amp @ 10ml Furamin Meprofarm

2. Tablet Alinamin F Takeda

    6. Kombinasi:    
      a. Vit. B1 Mononitrat 100mg    
      b. Vit. B6 200mg    
      c. Vit. B12 250mcg    
      1. Tab./ Kap. Salut selaput Neurobion Merck
          Neurodex Dexa
          Neurosanbe Sanbe
    7. Kombinasi    
      a. Vit. B1 Mononitrat 100mg    
      b. Vit. B6 100mg    
      c. Vit. B12 1000mcg    

      1. Tab. Neurobion Merck

      2. Inj., amp @ 3ml Zyfort Novell
          Neurobion Merck
    8. Kombinasi:    
      a. Pyrathiazin 40mg    
      b. Vit. B6 30mg    
  1. Tab. Anvomer B6  
   

38
 9. Kalsium untuk Wanita Hamil
1. Tab.
Cal 95 Lapi
Formical B Dexa
10. Kalsium untuk Osteoporosis
1. Tab. Cavit D3 Dexa
24. LAIN_LAIN        
    1. Air untuk irigasi    
      1. Inj., amp @ 25ml Otsu Water inj Otsuka
    2. Air untuk injeksi    
      1. Lar. Infus, btl @ 1000ml WIDA WI Widatra
    3. Natrium Phosphat    
      1. btl. @ 133ml Fleet Enema Combiphar
25. ANALGESIK NARKOTIK    
    1. Morfin    
      1. Tab. 10mg MST Continus Kimia Farma
      2. Inj. 10mg/ml, amp @ 1ml Morphin Kimia Farma
    2. Petidin    
      1. Inj. 50mg/ml, amp @ 2ml Petidin Kimia Farma
    3. Fentanil    
      1. Inj. 0,05mg/ml, amp @ 2ml Fentanil Kimia Farma
    4. Kombinasi:    
      a. Kodein 30mg    
      b. Parasetamol 500mg    
  1. Tab. Coditam Kimia Farma

5. Kombinasi:
    a. Kodein 30mg
39
 b. Pheniltoloxamin 10mg
1. Tab. Codipront Kimia Farma

26. PRODUK DARAH DAN PENGGANTI DARAH  

  27.1 PENGGANTI PLASMA DARAH    
    1. Albumin    
       1. Inj. 20%, btl @ 100ml  Human Albumin Kimia Farma
          Plasbumin Dipa
       2. Inj. 25%, btl @ 100ml  Human Albumin Kimia Farma
Plasbumin Dipa
    2. Koloid HES BM 130.000    
      1.  Lar. Infus 6%, btl @ 500ml  Widahes 130 Widatra
Terastarch Kalbe
    3. Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42  
B-Braun Medical
      1. Lar. Infus 6%, btl @ 500ml Tetraspan Indonesia
27. RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
    1. Atracurium Besylate    
      1. Inj. 10mg/ml, amp @ 2,5ml Atracurium Hameln Combiphar

28. OBAT TELLINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN  

  29.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL    
    1. Kloramfenikol    
40
      1. Tetes Telinga 3%, btl 5ml Reco Ear Drop  
  29.2 KORTIKOSTEROID    
    1. Triamcinolone Acetonide    
      1. Kombinasi:    
   
        Triamcinolon
   
        Acetonide Kenalog In orabase  Taiso
        Krim., Tube

29. OBAT KUMUR

1. Povidone Iodine 1%
1. Larutan. Betadin Gargle Kimia Farma
30. PENYAKIT OBGYN
1. Klomifen Sitrat
1. Tab. 50mg Blesifen Sanbe
2. Misoprostol
Noprostol Novell
1. Tab. 200 µg Misoprostol Nulab
31. SUPLEMEN HEPAR, GINJAL, MATA, IMUNODULATOR, DAN SUPLEMEN PADA ANAK, SERTA SUSU
31.1. Suplemen pada Anak
1. Sir. Apialis Lapi
Imunped Darya Varia
Fervit Lapi
2. Drop. Apialis Lapi
Imunped Darya Varia
3. Sach. L – Bio Lapi
4. Sach. Lacidofil Dexa
5. Sir. Likurmin Kalbe

41
31.2. Suplemen pada Mata
1. Tab. Optalvit Plus Lapi
2. Tab. Oculex Interbat
3. Tab. Oculex AX Interbat
4. Tab. Optimax for G Ferron

31.3. Suplemen Ginjal

1. Sir. Batugin Elixir Kimia Farma
2. Tab. Aminefron Dexa
3. Tab. Prorenal Novell
31.4. Suplemen Hepar
1. Tab. Curcuma Soho
2. Tab. Hepamax Kalbe
3. Tab. Hepatin Lapi
4. Inj. SNMC Dexa
31.5. Imunodulator
1. Tab. Imboost Force Soho
2. Sir. Imboost Force Soho
3. Tab. Imunos Lapi
4. Tab. Starmuno Kalbe
5. Sir. Starmuno kid Kalbe
31.5. Lain-Lain
1. Tab. Becom C Sanbe
2. Tab. Becom Zet Sanbe
3. Tab. Xepazym Metiska
4. Tab. Biosanbe Sanbe
5. Tab. Becom Z Sanbe
6. Inj. Cernevit Kalbe
7. Tab. Diklovit Novel
8. Tab. Disolf Dexa
42
 9. Tab. FG Troches Meiji
10. Sir. Lactulax Ika pharmindo
11. Tab. Pharmaton Vit. Boehringer
12. Tab. Postovit Novel
13. Tab. Promavit Lapi
14. Kap. Psidii Dexa
15. Kap. Redacid Dexa
16. Tab. Hydroxyurea Hydroxyurea Medac Dipa
17. Tab. Axtanxanthin Truxanthin Kalbe
18. Tab. 500 mg Glucosamin MPL Medicon
19. Kap. Folamil Genio Dexa
20. Kap. Folamil Gold Dexa
31.6. SUSU
1. Bubuk. Diabetasol Kalbe
2. Bubuk. Entramix Kalbe

Ditetapkan di Jember

Pada tanggal .....Maret 2021

Direktur Rumah Sakit Citra Husada Jember

43
(dr. Susilo Wardhani S, MM)

44