Anda di halaman 1dari 84

Pedoman Nasional

Terapi Antiretroviral

Departemen Kesehatan Republik Indonesia


Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan
Penyehatan Lingkungan
2004
2 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004
Kata Pengantar Direktur Jenderal PPM & PL, Dep Kes RI
HIV/AIDS dalam 4 tahun terakhir semakin nyata menjadi masalah kesehatan
masyarakat di Indonesia, dan telah mengalami perubahan dari epidemi rendah menjadi epidemi
terkonsentrasi. Hasil survei pada subpopulasi tertentu menunjukkan prevalensi HIV di beberapa
propinsi telah melebihi 5% secara konsisten. Berdasarkan hasil estimasi oleh Depkes pada
tahun 2002 diperkirakan terdapat 90.000 – 130.000 ODHA di Indonesia.
Pada era sebelumnya upaya penanggulangan HIV/AIDS diprioritaskan pada upaya
pencegahan. Dengan semakin meningkatnya pengidap HIV dan kasus AIDS yang memerlukan
terapi ARV, maka strategi penanggulangan HIV/AIDS dilaksanakan dengan memadukan
upaya pencegahan dengan upaya perawatan, dukungan serta pengobatan. Dalam memberikan
kontribusi 3 by 5 initiatve global yang dicanangkan oleh WHO di UNAIDS, Indonesia secara
nasional telah memulai terapi antiretroviral (ART) pada tahun 2004.
Departemen Kesehatan telah menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan No. 1190
tahun 2004 tentang Pemberian Obat Gratis Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan Obat Anti
Retroviral (ARV) untuk HIV/AIDS. Untuk merespon situasi tersebut dan menyimak beberapa
permasalahan di atas, dipandang perlu segera diterbitkan Pedoman Nasional Terapi
Antiretroviral sebagai penjabaran Keputusan Menteri Kesehatan tersebut di atas yang dapat
menjadi acuan bagi semua pihak yang terkait dalam penanggulangan HIV/AIDS khususnya
terapi antiretroviral. Buku ini juga melengkapi buku Pedoman Nasional Perawatan Dukungan
dan Pengobatan bagi ODHA yang telah ada sebelumnya.
Akhirnya kepada semua tim penyusun dan semua pihak yang telah berperan serta
dalam pernyusunan dan penyempurnaan buku ini disampaikan terima kasih dan penghargaan
setinggi-tingginya. Terima kasih juga ditujukan kepada WHO dan GF-ATM atas bantuan dan
kerjasama yang baik.
Semoga Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral ini dapat bermanfaat bagi
penanggulangan HIV/AIDS khususnya program terapi antiretroviral (ART) di Indonesia.

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 i


Prakata
Buku Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral ini merupakan pemutakhiran
buku Pedoman Penggunaan Terapi Antiretroviral: Suatu Pendekatan yang
Disederhanakan bagi Negara Sumber Daya Terbatas yang merupakan
terjemahan dari ”The Use of Antiretroviral Therapy: A simplified Approach for
Resource constrained Countries” yang diterjemahkan oleh Dr. Rita Ridwan, MSc
(Sub Dit AIDS, Ditjen PPM PL, Depkes RI), dan diedit oleh Chris W. Green (Yayasan
Spiritia) pada tahun 2003. Buku tersebut belum sempat secara resmi diterbitkan
oleh Depkes RI namun dipercaya telah cukup luas beredar. Berhubung dengan
adanya perkembangan baru dalam terapi antiretroviral maka dipandang perlu
untuk merevisi buku tersebut dalam pedoman ini. Pemutakhiran dilaksanakan oleh
dr Sri Pandam Pulungsih (RSPI Sulianti Saroso, Jakarta) berdasarkan buku pedoman
WHO Geneva yang terakhir, yaitu ”Scaling up antiretroviral therapy in resource-
limited setting: Treatment guidelines for public health approach (revision-2003)”.
Diharapkan buku ini akan bermanfaat sebagai pedoman dalam melaksanakan
program pengobatan antiretroviral di Indonesia untuk memberikan kontribusi pada
3 by 5 initiative global dan akan terus diperbaiki sesuai perkembangan IPTEK
kedokteran di bidang HIV/AIDS di dunia.

Editor
Sri Pandam Pulungsih

ii DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


Daftar Isi
PEDOMAN NASIONAL ............................................................................1
TERAPI ANTIRETROVIRAL ......................................................................1
KATA PENGANTAR DIREKTUR JENDERAL PPM & PL, DEP KES RI.................I
PRAKATA..............................................................................................II
DAFTAR ISI..........................................................................................III
DAFTAR TABEL DAN GAMBAR...............................................................IV
DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH.........................................................VI
DAFTAR KONTRIBUTOR.......................................................................VII
I PENDAHULUAN....................................................................................1
A. ALASAN UMUM PEMBUATAN PEDOMAN..............................................................................3
B. TUJUAN PEDOMAN ART..............................................................................................4
C. SASARAN PENGGUNA PEDOMAN ART..............................................................................4
II PRINSIP PENGOBATAN ANTIRETROVIRAL..............................................4
A. TUJUAN PENGOBATAN ARV..........................................................................................4
B. PENGETAHUAN DASAR PENGGUNAAN ART.........................................................................4
III MEMULAI ART PADA ODHA DEWASA....................................................6
A. PRASYARAT.............................................................................................................6
B. PENILAIAN KLINIS.....................................................................................................6
Riwayat Penyakit .........................................................................................................................................7
Pemeriksaan fisik meliputi............................................................................................................................7
Pemeriksaan psikologis:...............................................................................................................................7
Pemeriksaan Laboratorium..........................................................................................................................8
Pemeriksaan tambahan yang diperlukan sesuai riwayat penyakit dan pemeriksaan klinis........................8
C. PERSYARATAN LAIN....................................................................................................8
D. INDIKASI ART.........................................................................................................8
IV OBAT ANTIRETROVIRAL ...................................................................11
A. REJIMEN ARV LINI-PERTAMA BAGI ODHA DEWASA ...........................................................12
B. BAHAN PERTIMBANGAN UNTUK MENENTUKAN OBAT LINI-PERTAMA PADA PENGOBATAN INFEKSI HIV-2 DAN
HIV-1 GRUP O ................................................................................................16
Rejimen yang mengandung PI. .................................................................................................................16
Rejimen NRTI kombinasi tiga ....................................................................................................................17

V PEMANTAUAN KLINIS DAN LABORATORIUM........................................18


KEBUTUHAN UNTUK MENINGKATKAN KEMAMPUAN LABORATORIUN ...................................................19
VI ALASAN MENGGANTI ART PADA ODHA DEWASA.................................20
VII PILIHAN REJIMEN ARV PADA KEGAGALAN TERAPI DARI OBAT LINI-
PERTAMA PADA ODHA DEWASA .....................................................22
VIII CARA MENGGANTI ATAU MENGHENTIKAN ART..................................24
A. PENGGANTIAN ANTAR NNRTI.....................................................................................25
B. PENGHENTIAN REJIMEN YANG MENGANDUNG NNRTI DALAM KONDISI TIDAK DARURAT........................26
C. PERUBAHAN ART KARENA KEGAGALAN............................................................................26
IX OBAT ARV UNTUK KELOMPOK TERTENTU...........................................27
A. PEREMPUAN USIA SUBUR ATAU HAMIL .............................................................................27
B. ANAK - ANAK........................................................................................................29

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 iii


Saat memulai ART pada bayi dan anak ....................................................................................................29
Rejimen ARV lini-pertama yang direkomendasikan untuk bayi dan anak.................................................33
Penilaian Klinis bayi dan anak yang mendapat ART ................................................................................35
Alasan mengganti ART pada bayi dan anak..............................................................................................35
Rekomendasi ART lini-kedua untuk bayi dan anak ..................................................................................36
C. PASIEN DEGAN KOINFEKSI TB DAN HIV.........................................................................37
D. PENGGUNA NAPZA SUNTIK .....................................................................................39
E. ARV UNTUK PROFILAKSIS PASCAPAJANAN ........................................................................39
X KEPATUHAN PADA TERAPI ANTIRETROVIRAL ......................................43
XI SURVEILANS RESISTENSI OBAT ........................................................45
XII KESIMPULAN...................................................................................46
XIII DAFTAR PUSTAKA..........................................................................67
LAMPIRAN A: PANDUAN PENGGUNAAN ARV PADA PMTCT*......................47
LAMPIRAN B: KLASIFIKASI IMUNITAS HIV PEDIATRIK BERDASARKAN CD4
SESUAI KELOMPOK UMUR DAN PERSENTASENYA.............................49
LAMPIRAN C: RANGKUMAN FORMULA OBAT PEDIATRIK DAN DOSIS........50
LAMPIRAN D : KOMBINASI-TETAP ARV YANG TERSEDIA DI DUNIA PADA 1
DECEMBER 2003............................................................................54
LAMPIRAN E: STADIUM KLINIS HIV MENURUT WHO PADA DEWASA..........55
LAMPIRAN F: STADIUM KLINIS HIV MENURUT WHO PADA ANAK..............56
LAMPIRAN G: CATATAN KUNJUNGAN PASIEN .........................................57
LAMPIRAN H: JARINGAN INTERNET YANG BERMANFAAT..........................62
LAMPIRAN I: DAFTAR RUJUKAN.............................................................63

Daftar Tabel dan Gambar


TABEL 1. SAAT UNTUK MEMULAI TERAPI PADA ODHA DEWASA .............10
TABEL 2. DOSIS ANTIRETROVIRAL UNTUK ODHA DEWASA.......................11
TABEL 3. REJIMEN ARV LINI-PERTAMA UNTUK ODHA REMAJA DAN DEWASA
DAN FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMILIHANNYA.......................15
TABEL 4. JENJANG LAYANAN KESEHATAN MENURUT KEMAMPUAN
LABORATORIUM UNTUK MEMANTAU ARTA ..................................18
TABEL 5. PEMANTAUAN LABORATORIUM DASAR UNTUK REJIMEN ARV LINI-
I DI LAYANAN KESEHATAN DASAR, DAN MENENGAH ........................20
TABEL 6. TOKSISITAS UTAMA PADA REJIMEN ARV LINI-PERTAMA DAN
ANJURAN OBAT PENGGANTINYA......................................................21
TABEL 7. DEFINISI KEGAGALAN TERAPI SECARA KLINIS DAN KRITERIA CD4
PADA ODHA DEWASA.....................................................................22
TABEL 8. SAAT UNTUK MEMULAI ART PADA BAYI DAN ANAK..................32
TABEL 9. REJIMEN ARV LINI-PERTAMA UNTUK BAYI DAN ANAK...............34
TABEL 10. DEFINISI KLINIS DAN KRITERIA CD4 UNTUK KEGAGALAN TERAPI
PADA BAYI DAN ANAK ...................................................................36
TABEL 11. REJIMEN ARV UNTUK KEGAGALAN TERAPI PADA BAYI DAN
ANAK ...........................................................................................36

iv DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


TABEL 12. ART UNTUK PASIEN KOINFEKSI TB-HIV .................................38
TABEL 13. PENILAIAN PAJANAN UNTUK PROFILAKSIS PASCAPAJANAN HIV
.....................................................................................................41
TABEL 14. REJIMEN ARV UNTUK PROFILAKSIS PASCAPAJANAN................42
TABEL 15. PEMANTAUAN LABORATORIUM PADA PROFILAKSIS
PASCAPAJANAN.............................................................................43
GAMBAR 1. REJIMEN ARV LINI-KEDUA BAGI ODHA DEWASA BILA DIJUMPAI
KEGAGALAN TERAPI PADA REJIMEN LINI-PERTAMA..........................24

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 v


Daftar Singkatan dan Istilah
/r ritonavir dosis rendah
ABC abacavir
ACTG AIDS Clinical Trials Group (kelompok uji klinis AIDS di AS)
AIDS acquired immune deficiency syndrome
ALT alanine aminotransferase
ART Antiretroviral Therapy = terapi antiretroviral
ARV obat antiretroviral
ATV Atazanavir
AZT zidovudine yang sering disingkat pula sebagai ZDV
BB berat badan
CD4 limfosit-T CD4+
CFR case fatality rate
d4T stavudine
DART development of antiretroviral therapy in Africa (perkembangan
ART di Afrika)
ddI didanosine
DOT directly observed therapy (terapi yang diawasi langsung)
EFV efavirenz
ENF (T-20) enfuvirtide
FDC fixed-dose combination (kombinasi beberapa obat dalam satu pil)
FTC emtricitabine
Galur viral strain
GI gastrointestinal (saluran cerna)
HAART highly active antiretroviral therapy (ART)
HBV hepatitis B virus
HCV hepatitis C virus
HIV human immunodeficiency virus = virus penyebab AIDS
IDU injecting drug user (pengguna NAPZA suntik)
IDV indinavir
IRIS Immune reconstitution inflamatory syndrome
= IRS = Immune reconstitution syndrome (sindrom pemulihan
kekebalan)
Kepatuhan merupakan terjemahan dari adherence, yaitu kepatuhan dan
kesinambungan berobat yang melibatkan peran pasien, dokter
atau petugas kesehatan, pendamping dan ketersediaan obat
LPV lopinavir
LSM Lembaga swadaya masyarakat
MTCT mother-to-child transmission (of HIV); penularan HIV dari ibu ke
anak
NAM nucleoside analogue mutation (mutasi analog nukleosida)
NAPZA narkotik, alkohol, psikotropik dan zat adiktiv lain
NFV nelfinavir
NNRTI non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor
NsRTI nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitor
NtRTI nucleotide analogue reverse transcriptase inhibitor
NVP nevirapine
OAT obat anti tuberculosis
ODHA orang dengan HIV/AIDS
PCR polymerase chain reaction (reaksi rantai polimerasi)
PI protease inhibitor

vi DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


PMTCT prevention of mother-to-child transmission = pencegahan
penularan dari ibu ke anak
PPP profilaksis pascapajanan = post exposure prophylaxis
RT reverse transcriptase
RTI reverse transcriptase inhibitor
RTV-PI ritonavir-boosted protease inhibitor (PI yang diperkuat dengan
ritonavir)
sgc soft gel capsule (kapsul gelatin yang lembut)
SGOT serum glutamic oxaloacetic transaminase
SGPT serum glutamic pyruvate transaminase
SQV saquinavir
SSP susunan saraf pusat
TB Tuberculosis
TDF tenofovir disoproxil fumarate
TLC total lymphocyte count (hitung limfosit total)
UNAIDS Joint United Nations Programme on HIV/AIDS
VCT voluntary counseling and testing (tes HIV secara sukarela disertai
dengan konseling)
WHO World Health Organization
ZDV zidovudine (juga dikenal sebagai AZT)

Daftar Kontributor
1 Dr. Haikin Rachmat, MSc (Dit. P2ML)
.

2 Prof. Dr. Samsuridjal Djauzi, SpPD, KAI (Pokdisus)


.

3 Dr. Amaya Maw Naing (W H O)


.

4 Dr. Bing Wibisono,SpKK (W H O)


.

5 Dr. Ayie Sri Kartika (RSMM Bogor)


.

6 Dr. Samuel Baso, SpPD (RSU Jayapura)


.

7 Dr. Tuti Parwati, SpPD (RS Sanglah)


.

8 Dr. Santoso Soeroso, SpA, MARS (RSPI-SS)


.

9 Dr. Sri Pandam Pulungsih, MSc (RSPI-SS)


.

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 vii


1 Dr. Onny Quadriyanto,SpPD (RSPI-SS)
0
.

1 Dr. Ida Bagus Putu Widiarsa,SpOG (RSPI-SS)


1
.

1 Dr. Janto G Lingga, SpP (RSPI-SS)


2
.

1 Ns. Edha Bara Padang, BSc (RSPI-SS)


3
.

1 Dr. Nuroyono Wibowo,SpOG (RSCM)


4
.

1 Dr. Arwin Akib, SpA (K) (IKA-FKUI)


5
.

1 Drs. Holid Djauhari (Yanfar)


6
.

1 Dr. Husniah R.PH.Akib, MS,Mkes,SpF (Yanfar)


7
.

1 Dr. Zorni Fadia (Yanfar)


8
.

1 Rustian, Drs, Apt (Yanfar)


9
.

2 Dr. Ratna Mardiati, SpKJ (Yanmedik)


0
.

2 Drg. Rarit Gempari (Yanmedik)


1
.

2 Dr. Maria Christina, SpKK (RS Fatmawati)


2
.

viii DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


2 Dr. Agustina Syamsiah, SpP (RS Duren Sawit)
3
.

2 Dr. Djoko Wibisono, SpPD (RSPAD Gatot Soebroto)


4
.

2 Dr. Priyanti, SpP (RS Persahabatan)


5
.

2 Dr. Abdul Rohman, SpP (RSAL Mintohardjo)


6
.

2 Dr. Noorwati Sutandyo, SpPD (RS Kanker Dharmais)


7
.

2 Dr. Mulawarman Jayusman, SpP (RS Kanker Dharmais)


8
.

2 Dr. Rismawaty A (RS Kanker Dharmais)


9
.

3 Ns. Sulanjani (RS Kanker Dharmais)


0
.

3 Dr. Sigit Priohutomo, MPH (Subdit AIDS & PMS)


1
.

3 Dr. Fonny J Silfanus, Mkes (Subdit AIDS & PMS)


2
.

3 Dr. Slamet, MHP (Subdit AIDS & PMS)


3
.

3 Dr. Jusni Emelia (Subdit AIDS & PMS)


4
.

3 Dr. Yance W Tatura (Subdit AIDS & PMS)


5
.

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 ix


3 Dr. IGP Wiadnyana, MPH (GF-ATM)
6
.

3 Dr. Saiful Jazan, MSc (GF-ATM)


7
.

3 Dr. Nyoman Suesen (GF-ATM)


8
.

3 Dr. Jasrizal Ilyas, MPH (GF-ATM)


9
.

4 Dr. Temmy Sunyoto (MSF-B)


0
.

4 Dr. Hendra Wijaya (ASA)


1
.

4 Andri SR Soetarso (ASA)


2
.

4 Dr. Budiarto (IHPCP)


3
.

x DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


I Pendahuluan
Penemuan obat antiretroviral yang kuat pada tahun 1996 mendorong suatu
revolusi dalam perawatan ODHA di negara maju. Meskipun belum mampu
menyembuhkan penyakit dan menambah tantangan dalam hal efek samping serta
resistensi kronis terhadap obat, namun secara dramatis menunjukkan penurunan
angka kematian dan kesakitan, peningkatan kualitas hidup ODHA, dan
meningkatkan semangat masyarakat. Lebih-lebih, pada saat ini HIV/AIDS telah
diterima sebagai penyakit yang terkendali dan tidak lagi dianggap sebagai penyakit
yang menakutkan1.
Sayangnya, sebagian besar dari 40 juta ODHA tinggal di negara
berkembang dan belum menikmati masa depan yang lebih baik sebagaimana
negara maju2. Perkiraan konservatif WHO menyebutkan bahwa pada akhir 2003,
sekitar 6 juta ODHA di negara berkembang yang sangat membutuhkan terapi
antiretroviral untuk mempertahankan hidupnya. Namun, hanya 400.000 yang telah
berhasil mendapatkannya dan sepertiganya berada di Brasil.
Kira-kira 17% dari seluruh kasus tersebut di atas berada di Asia yang pada
umumnya sedang menghadapi masalah politik dan sosial/ekonomi yang serius. Hal
ini terjadi karena populasi di negara-negara Asia berjumlah cukup besar dan situasi
negara serta penduduknya mengalami banyak faktor yang mempermudah
terjadinya penularan HIV/AIDS a.l. rendahnya tingkat pendidikan, kemiskinan,
urbanisasi/ mobilisasi penduduk, masih maraknya perilaku berisiko, tingginya
prevalensi IMS, dll.
Di Indonesia sejak tahun 1999 telah terjadi peningkatan jumlah orang
dengan HIV/AIDS (ODHA) pada subpopulasi tertentu di beberapa provinsi yang
memang mempunyai prevalensi HIV cukup tinggi. Peningkatan ini terjadi pada
kelompok orang berperilaku berisiko tinggi tertular HIV yaitu para pekerja seks
komersial dan penyalah-guna NAPZA suntikan di 6 provinsi: DKI Jakarta, Papua,
Riau, Bali, Jabar dan Jawa Timur (concentrated level of epidemic). Bila masalah ini
tidak ditanggulangi segara, kemungkinan besar epidemi akan bergerak menjadi
epidemi yang menyeluruh dan parah (generalized epidemic).
Pada tahun 2002 diperkirakan antara 90.000- 130.000 orang di Indonesia
hidup dengan HIV/AIDS, dari jumlah tersebut diperkirakan sebanyak 10.000 ODHA
yang membutuhkan ART (Antiretroviral Therapy - Terapi Antiretroviral) segera.
Pada pertemuan tingkat tinggi PBB (UNGASS) tentang HIV/AIDS 22
September 2003, WHO menyatakan bahwa jangkauan terapi HIV merupakan
kedaruratan kesehatan global. WHO menghimbau tindakan segera untuk
memastikan bahwa pada akhir tahun 2005 setidaknya 3 juta ODHA yang
membutuhkan ART akan mampu menjangkau.
Untuk mencapai target tersebut maka WHO akan membangun suatu
kerangka kerja yang strategik dengan pilar sebagai berikut:

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 1


 kepemimpinan global, kemitraan dan advokasi yang kuat

 dukungan kepada negara yang memerlukan

 kemudahan dan standarisasi aturan pemberian ART

 ketersediaan obat dan diagnostik yang efektif dan terpercaya

 mengidentifikasi keberhasilan dan menerapkan kembali temuan pengetahuan


dan teknik baru.
Pedoman Nasional Pengobatan Antiretroviral ini diadaptasi dari Pedoman
WHO yang edisi pertama telah diterbitkan pada tahun 2002, dan menggambarkan
cara terbaik pada saat itu berdasar bukti ilmiah yang ada. Dalam perkembangan
yang pesat maka pedoman juga dimutakhirkan oleh Pedoman WHO tentang terapi
yang sudah disederhanakan. Pedoman ini merupakan ujung tombak dari rencana 3
by 5 dan hanya sebagai pedoman garis besar dalam hal obat lini-pertama dan
kedua yang tidak mutlak. Pedoman tersebut tidak hanya mengakomodasi bukti
ilmiah yang berupa kajian klinik dan penelitian observasional atas efikasi dan efek
samping obat, namun juga pengalaman pemakaian ART oleh program di negara
yang menghadapi keterbatasan sumberdaya seperti obat dan biaya.
Pedoman memuat rekomendasi tentang terapi dan pemantauan
antiretroviral (ART) dan dimaksudkan sebagai satu komponen dari paket perawatan
komprehensif dan berkesinambungan di Indonesia, termasuk pencegahan dan
pengobatan infeksi oportunistik, program gizi dan dukungan psikososial kepada
ODHA yang membutuhkan. Pengobatan HIV dalam pedoman ini juga meliputi
usaha pencegahan bagi orang yang belum terinfeksi.
Kemajuan IPTEK kedokteran masa kini dalam bidang ART yang dijadikan
pertimbangan WHO dalam menyiapkan revisi ini adalah:

 data uji klinik, termasuk yang memiliki efikasi virologis rendah seperti
kombinasi 3 nukleosida, AZT/3TC/abacavir (ABC) dibanding dengan rejimen
kombinasi 4 ARV berbasis efavirenz;

 ketersediaan analog nukleotida, tenofovir disoproxil fumarate (TDF);

 perhatian terhadap toksisitas seperti 2 komponen nukleosida, stavudine


(d4T)/didanosine (ddI);

 meningkatkan pemahaman pada perkembangan resistensi silang antar


golongan obat dalam kelompok nukleosida and analog nukleotida;

 disetujuinya beberapa analog nukleosida baru, emtricitabine (FTC), suatu


protease inhibitor, atazanavir (ATV), fusion inhibitor, enfuvirtide (ENF, T-20) dan
bertambahnya pengalaman klinik dan keterjangkauan dengan adanya ARV
generik terutama dalam bentuk kombinasi dan kemasan blister (ENF tidak akan
dibahas lebih lanjut dalam dokumen ini oleh karena perlu diberikan dalam
bentuk parenteral dengan harga yang mahal, sehingga tidak praktis bagi
negara dengan sumberdaya terbatas).

2 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


Berdasarkan data klinis, baik dari negara maju maupun berkembang, ada
bukti bahwa pengobatan AIDS dapat mempertahankan jiwa dan meningkatkan
mutu hidup Odha.
Pedoman ini harus diperbarui secara berkala seiring dengan perkembangan
baru yang bermakna.
Pedoman terapi disajikan sebagai suatu kerangka kerja dalam memilih
rejimen ARV yang paling poten dan layak untuk diterapkan sebagai salah satu
komponen perawatan ODHA secara nasional. Kerangka kerja ini ditujukan untuk
membakukan dan menyederhanakan ART, sebagai mana terapi TB dalam program
nasional pengendalian tuberkulosis, dengan tidak mengesampingkan rumitnya
pemberian terapi HIV. Pemilihan rejimen lini-pertama dan lini-kedua harus
diberikan bersamaan dengan upaya memperkuat sistem pelayanan kesehatan
guna mencapai kualitas dan hasil akhir yang maksimal dari pengobatan tersebut.
Seperti diketahui sistem pelayanan kesehatan seringkali mengalami kekurangan
sumberdaya dan lemahnya pemantauan dan evaluasi.
Pedoman ini memberikan informasi tentang 4 S = starting, stopping,
switching and substituting yaitu, saat yang tepat untuk memulai ART (starting),
saat menghentikan ART (stopping), alasan untuk mengganti seluruh rejimen
(switching) dan memilih obat yang harus diteruskan bila harus mengganti sebagian
rejimen pengobatan (subtituting). Pedoman ini juga memuat cara memantau
pengobatan, khususnya mengenai efek samping obat dan kepatuhan pengobatan
(adherence), serta memberikan pedoman ART khusus pada kelompok pasien
tertentu, antara lain pasien TB, perempuan, ibu hamil dan anak.

A. Alasan Umum Pembuatan Pedoman


Pada saat ini, kurang dari 5% ODHA di negara berkembang yang
membutuhkan ART dapat terjangkau. WHO memperkirakan bahwa sedikitnya 3 juta
orang yang membutuhkannya dapat terjangkau pada tahun 2005. Berarti hampir
10 kali lipat dari kenyataan yang ada sekarang.
Pedoman terapi ini dimaksudkan dapat mendukung dan memfasilitasi
penatalaksanaan yang lebih baik dan dapat meningkatkan jangkauan ART pada
tahun mendatang untuk mencapai tujuan.
Secara rinci pendekatan tersebut adalah sebagai berikut:
1 Program upaya peningkatan jangkauan ART dari sudut pandang jangkauan
universal: seperti misalnya, semua orang yang memerlukan terapi sesuai
dengan kriteria indikasi medis seharusnya dapat menjangkaunya.
2 Standarisasi dan penyerderhanaan rejimen ARV sehingga program
pengobatan dapat diterapkan secara efisien di daerah dengan keterbatasan
sumberdaya.
3 Memastikan bahwa program ART didasarkan atas dasar ilmiah sehingga
terhindar dari penggundaan protokol yang tidak standar dan hasil akhir
secara individu pasien yang tidak diinginkan serta potensi timbulnya

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 3


resistensi virus terhadap obat yang ada. Namun demikian dalam membuat
pedoman dan rekomedasi perlu pula mempertimbangkan ketersediaan
sumber daya manusia yang terampil, sistem infrastruktur kesehatan dan
kondisi sosioekonomi setempat.

B. Tujuan Pedoman ART


1 Menyediakan standar ART sebagai bagian dari perawatan HIV/AIDS yang
paripurna (comprehensive);
2 Menyediakan rujukan bagi para dokter dan pemberi layanan kesehatan lain
yang merawat pasien HIV/AIDS, juga bagi pimpinan program AIDS dan
perencana kesehatan yang terlibat pada program perawatan dan
pengobatan HIV nasional.

C. Sasaran Pengguna Pedoman ART


Pedoman penggunaan antiretroviral ditujukan kepada:
1 Para dokter dan petugas kesehatan terkait; dan
2 Pimpinan program AIDS nasional dan perencana kesehatan lain yang
terlibat dengan program perawatan dan pengobatan HIV nasional sebagai
rujukan untuk pedoman pengobatan nasional.

II Prinsip Pengobatan Antiretroviral


Prinsip pengobatan antiretroviral atau antiretroviral therapy secara umum
disingkat sebagai ART adalah sebagai berikut.

A. Tujuan Pengobatan ARV


1. Mengurangi laju penularan HIV di masyarakat
2. Menurunkan angka kesakitan dan kematian yang berhubungan dengan HIV
3. Memperbaiki kualitas hidup ODHA
4. Memulihkan dan/atau memelihara fungsi kekebalan tubuh
5. Menekan replikasi virus secara maksimal dan secara terus menerus

B. Pengetahuan Dasar Penggunaan ART


• Replikasi HIV sangat cepat dan terus menerus sejak awal infeksi, sedikitnya
terbentuk sepuluh miliar virus setiap hari, namun karena waktu paruh (half-life)
virus bebas (virion) sangat singkat maka sebagian besar virus akan mati.
Walaupun ada replikasi yang cepat sebagian pasien merasa tetap sehat tanpa
ART selama sistem kekebalan tubuhnya masih berfungsi baik.

• Replikasi HIV yang terus-menerus mengakibatkan kerusakan sistem kekebalan


tubuh semakin berat, sehingga semakin rentan terhadap infeksi oportunistik (IO),

4 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


kanker, penyakit saraf, kehilangan berat badan secara nyata (wasting) dan
berakhir dengan kematian.

• Viral load menunjukkan tingginya replikasi HIV, sedangkan penurunan CD4


menunjukkan tingkat kerusakan sistem kekebalan tubuh yang disebabkan oleh
HIV.

• Nilai viral load menggambarkan progresivitas penyakit dan risiko kematian.


Pemeriksaan secara berkala jumlah CD4 dan viral load (jika memungkinkan)
dapat menentukan progresivitas penyakit dan mengetahui saat yang tepat untuk
memulai atau mengubah rejimen ART.

• Tingkat progresivitas penyakit pada ODHA dapat berbeda-beda. Keputusan


pengobatan harus berdasarkan pertimbangan individual dengan memperhatikan
gejala klinis, hitung limfosit total dan bila memungkinkan jumlah CD4.

• Terapi kombinasi ART dapat menekan replikasi HIV hingga di bawah tingkat yang
tidak dapat dideteksi oleh pemeriksaan yang peka (PCR). Penekanan virus secara
efektif ini mencegah timbulnya virus yang resistan terhadap obat dan
memperlambat progresivitas penyakit. Jadi tujuan terapi adalah menekan
perkembangan virus secara maksimal.

• Cara paling efektif untuk menekan replikasi HIV secara terus-menerus adalah
memulai pengobatan dengan kombinasi ARV yang efektif. Semua obat yang
dipakai harus dimulai pada saat yang bersamaan pada pasien baru. Pada pasien
yang pernah diterapi tidak boleh menggunakan obat yang memiliki resistensi
silang (cross resistant) dengan obat yang pernah dipakai.

• Terapi kombinasi ARV harus menggunakan dosis dan jadwal yang tepat. Sampai
saat ini pengetahuan tentang mekanisme kerja dan jenis ARV masih terbatas dan
ada laporan resistansi silang pada obat-obat tertentu.

• ODHA perempuan baik yang sedang hamil ataupun tidak seharusnya menerima
ART yang optimal.

• Prinsip pemberian ART diperlakukan sama pada anak maupun dewasa, walaupun
pengobatan pada anak perlu mendapat pertimbangan khusus.

• Walaupun viral load tidak terdeteksi, ODHA yang mendapat ART harus tetap
dianggap menular. Mereka harus diberi konseling agar menghindari hubungan
seks yang tidak aman atau penggunaan NAPZA suntikan yang dapat menularkan
HIV atau patogen menular lain3.

• Untuk menghindari timbulnya resistensi ART harus dipakai terus-menerus


dengan kepatuhan (adherence) yang sangat tinggi, walaupun sering dijumpai
efek samping ringan. Keterlibatan pasien dan pendampingnya (keluarga,
pasangan, teman) sangat penting dalam semua pertimbangan dan keputusan
untuk memulai ART. Hubungan baik antara pasien dengan dokternya sangat
diperlukan.

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 5


• Pemberian ART harus dipersiapkan secara baik dan matang dan harus digunakan
seumur hidup

• Disamping ART maka infeksi oportunistik harus pula mendapat perhatian dan
harus segera diobati bila ditemukan

III Memulai ART pada ODHA dewasa


A. Prasyarat
Sebelum memulai ART, sebaiknya tersedia layanan dan fasilitas khusus,
karena terapi yang rumit dan biaya tinggi, perlu pemantauan yang intensif:
Layanan tersebut terdiri dari :
1 Layanan konseling dan pemeriksaan sukarela (voluntary counseling and
testing/VCT) untuk menemukan kasus yang memerlukan pengobatan dan
layanan konseling tindak-lanjut untuk memberikan dukungan psikososial
berkelanjutan
2 Layanan konseling kepatuhan untuk memastikan kesiapan pasien menerima
pengobatan oleh konselor terlatih dan meneruskan pengobatan (dapat
diberikan melalui pendampingan atau dukungan sebaya).
3 Layanan medis yang mampu mendiagnosis dan mengobati penyakit yang
sering berkaitan dengan HIV serta infeksi oportunistik.
4 Layanan laboratorium yang mampu melakukan pemeriksaan laboratorium
rutin seperti pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah. Akses ke
laboratorium rujukan yang mampu melakukan pemeriksaan CD4
bermanfaat untuk memantau pengobatan.
5 Ketersediaan ARV dan obat infeksi oportunistik serta penyakit terkait lain,
yang efektif, bermutu, terjangkau dan berkesinambungan.

B. Penilaian Klinis
Sebelum memulai terapi perlu dilakukan hal-hal sebagai berikut:

• Penggalian riwayat penyakit secara lengkap

• Pemeriksaan fisik lengkap

• Pemeriksaan laboratorium rutin

• Hitung limfosit total (total lymphocyte count/TLC) dan bila


mungkin pemeriksaan jumlah CD4
Perlu penilaian klinis yang rinci sbb:

• Menilai stadium klinis infeksi HIV

• Mengidentifikasi penyakit yang berhubungan dengan HIV di


masa lalu

6 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


• Mengidentifikasi penyakit yang terkait dengan HIV saat ini
yang membutuhkan pengobatan

• Mengidentifikasi pengobatan lain yang sedang dijalani yang


dapat mempengaruhi pemilihan terapi

Riwayat Penyakit
Pertanyaan mengenai riwayat penyakit meliputi:

• Kapan dan di mana diagnosis HIV ditegakkan


• Kemungkinan sumber infeksi HIV
• Gejala dan keluhan pasien saat ini
• Riwayat penyakit sebelumnya, diagnosis dan pengobatan
yang diterima termasuk infeksi oportunistik
• Riwayat penyakit dan pengobatan tuberkulosis (TB) termasuk
kemungkinan kontak dengan TB sebelumnya
• Riwayat kemungkinan infeksi menular seksual (IMS)
• Riwayat dan kemungkinan adanya kehamilan
• Riwayat penggunaan ART termasuk riwayat rejimen untuk
PMTCT sebelumnya
• Riwayat pengobatan dan penggunaan kontrasepsi oral pada
perempuan
• Kebiasaan sehari-hari dan riwayat perilaku seksual

• Riwayat penggunaan NAPZA suntik

Pemeriksaan fisik meliputi


• Berat badan, tanda vital
• Kulit: herpes zoster, sarkoma Kaposi, dermatitis HIV, pruritic
papular eruption (PPE), dermatitis seboroik berat, jejas suntikan (needle
track) atau jejas sayatan
• Limfadenopati
• Selaput lendir orofaringeal: kandidiasis, sarkoma Kaposi, hairy
leukoplakia, HSV
• Pemeriksaan jantung, paru dan abdomen
• Pemeriksaan sistem saraf dan otot rangka: kedaan kejiwaan,
berkurangnya fungsi motoris dan sensoris
• Pemeriksaan fundus mata: retinitis dan papil-edema
• Pemeriksaan saluran kelamin/alat kandungan

Pemeriksaan psikologis:
• Untuk mengetahui status mental
• Menilai kesiapan menerima pengobatan jangka panjang atau
seumur hidup

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 7


Pemeriksaan Laboratorium
• Pemeriksaan serologi untuk HIV dengan menggunakan
Strategi 2 atau strategi 3 sesuai pedoman
• Limfosit total atau CD4 (jika tersedia)
• Pemeriksaan darah lengkap (terutama HB) dan kimia darah
(terutama fungsi hati) dan fungsi ginjal
• Pemeriksaan kehamilan

Pemeriksaan tambahan yang diperlukan sesuai riwayat penyakit dan


pemeriksaan klinis
• Foto toraks

• Pemeriksaan urin rutin dan mikroskopik

• Serologi virus hepatitis C (HCV) dan virus hepatitis B (HBV)


(tergantung pada adanya pemeriksaan dan sumber daya)
Pemeriksaan HIV harus dilakukan oleh teknisi yang terlatih di laboratorium
yang menjalankan program jaga mutu. Hasil pemeriksaan sebaiknya juga
menyebutkan jenis pemeriksaan yang dipakai untuk menegakkan diagnosis
berdasarkan pedoman WHO. Bila timbul keraguan, pemeriksaan harus diulang di
laboratorium rujukan.
Jika memungkinkan, profil kimia darah diperiksa yang meliputi:

• kreatinin serum dan/atau ureum darah untuk menilai fungsi


ginjal pada awal,

• glukosa darah,

• SGOT/SGPT untuk mengetahui kemungkinan adanya hepatitis


serta memantau adanya keracunan obat.

• pemeriksaan lain bila perlu seperti: bilirubin serum, lipid


serum dan amilase serum.

C. Persyaratan lain
• Sebelum mendapat ART pasien harus dipersiapkan secara matang dengan
konseling kepatuhan yang telah baku, sehingga pasien faham benar akan
manfaat, cara penggunaan, efek samping obat, tanda-tanda bahaya dan
lain sebagainya yang terkait dengan ART
• Pasien yang mendapat ART harus menjalani pemeriksaan untuk
pemantauan secara klinis dengan teratur

D. Indikasi ART
Sesuai rekomendasi WHO untuk daerah dengan keterbatasan sumberdaya,
maka ODHA dewasa seharusnya segera mulai ART manakala infeksi HIV telah
ditegakkan secara laboratoris disertai salah satu kondisi di bawah ini.

8 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


• Secara klinis sebagai penyakit tahap lanjut dari infeksi HIV:
o Infeksi HIV Stadium IV menurut kriteria WHO, tanpa
memandang jumlah CD4
o Infeksi HIV Stadium III menurut kriteria WHO dengan jumlah
CD4 <350/mm3

• Infeksi HIV Stadium I atau II menurut kriteria WHO dengan jumlah CD4
<200/mm3 (Tabel 1)
Artinya bahwa ART untuk penyakit Stadium IV (kriteria WHO disebut AIDS
klinis) tidak seharusnya tergantung pada jumlah CD4. Untuk Stadium III, bila
tersedia sarana pemeriksaan CD4 akan membantu untuk menentukan saat
pemberian terapi yang lebih tepat. Tuberkulosis paru dapat timbul pada tahapan
dengan jumlah CD4 berapapun, bila jumlah CD4 tersebut dapat terjaga dengan
baik (misalnya >350/mm3), maka terapi dapat ditunda dengan meneruskan
pemantauan pasien secara klinis. Untuk kondisi Stadium III terpilih nilai ambang
350/mm3 karena pada nilai di bawahnya biasanya kondisi pasien mulai
menunjukkan perkembangan penyakit yang cepat memburuk dan sesuai dengan
pedoman yang ada4,5. Bagi pasien dalam stadium I atau II, maka jumlah CD4
<200/mm3 merupakan indikasi pemberian terapi.
Apabila tidak ada sarana pemeriksaan CD4, maka yang digunakan sebagai
indikator pemberian terapi pada infeksi HIV simtomatik adalah jumlah limfosit total
1200/mm3 atau kurang (misalnya pada Stadium II WHO). Sedangkan pada pasien
asimtomatik jumlah limfosit total kurang berkorelasi dengan jumlah CD4. Namun
bila dalam stadium simtomatik baru akan bermanfaat sebagai petanda prognosis
dan harapan hidup6,7,8,9,10,11.
Pemeriksaan viral load (misalnya dengan menggunakan kadar RNA HIV-1
dalam plasma) tidak dianggap perlu sebelum dimulainya ART dan tidak
direkomendasikan oleh WHO sebagai tindakan rutin untuk memandu pengambilan
keputusan terapi, oleh karena harganya yang mahal dan pemeriksaannya rumit.
Diharapkan di masa mendatang dapat terkembang cara pemeriksaan viral load
yang lebih terjangkau sehingga cara memantau pengobatan tersebut dapat
diterapkan secara luas.
Perlu diperhatikan bahwa sistem pentahapan infeksi HIV menurut WHO bagi
ODHA dewasa tersebut dikembangkan pada beberapa tahun yang lalu dan memiliki
keterbatasan, namun demikian, tetap masih bermanfaat untuk membantu
menetapkan indikator saat memulai terapi.

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 9


Tabel 1. Saat untuk memulai terapi pada ODHA dewasa
Bila tersedia pemeriksaan CD4:
 Stadium IV WHO, tanpa memandang jumlah CD4
 Stadium III WHO, dengan jumlah CD4 <350/mm3 sebagai petunjuk dalam mengambil
keputusana
 Stadium I atau II WHO dengan jumlah CD4 <200/mm3 b
Bila tidak tersedia sarana pemeriksaan CD4:
 Stadium IV WHO, tanpa memandang jumlah limfosit total
 Stadium III WHO, tanpa memandang jumlah limfosit total
 Stadium II WHO dengan jumlah limfosit total <1200/mm3 c
Keterangan: (lihat lampiran F)
a CD4 dianjurkan digunakan untuk membantu menentukan mulainya terapi. Contoh, TB paru dapat muncul kapan
saja pada nilai CD4 berapapun dan kondisi lain yang menyerupai penyakit yang bukan disebabkan oleh HIV (misal,
diare kronis, demam berkepanjangan).
b Nilai yang tepat dari CD4 di atas 200/mm3 di mana ART harus dimulai belum dapat ditentukan.
c Jumlah limfosit total ≤1200/mm3 dapat dipakai sebagai pengganti bila pemeriksaan CD4 tidak dapat dilaksanakan
dan terdapat gejala yang berkaitan dengan HIV (Stadium II atau III). Hal ini tidak dapat dimanfaatkan pada ODHA
asimtomatik. Maka, bila tidak ada pemeriksaan CD4, ODHA asimtomatik (Stadium I WHO) tidak boleh diterapi
karena pada saat ini belum ada petanda lain yang terpercaya di daerah dengan sumberdaya terbatas.

10 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


IV Obat Antiretroviral
Tabel 2. Dosis Antiretroviral untuk ODHA Dewasa

Golongan Obat/ Nama Obat Dosis a


Nucleoside RTI
Abacavir (ABC) 300 mg dua kali sehari
400 mg sekali sehari
Didanosine (ddI) (250 mg sekali sehari if <60 kg)
(250 mg sekali sehari bila diberikan bersama TDF)
Lamivudine (3TC) 150 mg dua kali sehari atau 300 mg sekali sehari
40 mg dua kali sehari
Stavudine (d4T)
(30 mg dua kali sehari bila BB<60 kg)
Zidovudine (ZDV atau AZT) 300 mg dua kali sehari
Nucleotide RTI
300 mg sekali sehari, (Catatan: interaksi obat dengan ddI perlu mengurangi
Tenofovir (TDF)
dosis ddI)
Non-nucleoside RTIs
Efavirenz (EFV) 600 mg sekali sehari b
Nevirapine (NVP) 200 mg sekali sehari for 14 days, then 200 mg dua kali sehari
Protease inhibitors
Indinavir/ritonavir (IDV/r) 800 mg/100 mg dua kali sehari c, d
400 mg/100 mg dua kali sehari, (533 mg/133 mg dua kali sehari bila dikombinasi
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
dengan EFV atau NVP)
Nelfinavir (NFV) 1250 mg dua kali sehari
Saquinavir/ ritonavir (SQV/r) 1000 mg/100 mg dua kali sehari atau 1600 mg/200 mg sekali seharid,e
Ritonavir (RTV, r)f Capsule 100 mg, larutan oral 400 mg/5 ml
Keterangan:
a Dosis yang terpapar pada tabel di atas dipilih berdasarkan bukti klinis terbaik yang ada. Dosis yang dapat
diberikan sekali atau dua kali sehari akan lebih meningkatkan kepatuhan pada terapi. Dosis di dalam daftar
tersebut dimaksudkan untuk pasien dengan fungsi ginjal dan hati yang normal. Informasi produk harus
dikonsulkan untuk menyesuaikan dosis yang mungkin diperlukan bagi pasien dengan fungsi hati dan ginjal yang
tidak normal atau berpotensi untuk terjadi interaksi obat HIV atau non-HIV lainnya.
b Lihat Bab TB untuk dosis khusus TB.
c Dosis rejimen sering digunakan secara klinis. Dosi lain dari rejimen IDV/r yang bekisar antara 800 mg/200 mg dua
kali sehari hingga 400 mg/100 mg dua kali sehari juga dalam penggunaan klinis.
d Ada indikasi penyesuaian dosis ketika dikombinasikan dengan NNRTI, namun pada saat in belum dapat dibuat
rekomendasi tertulis. Salah satu pertimbangan adalah menaikkan dosis komponen RTV menjadi 200 mg dua kali
sehari bila digunakan EFV atau NVP secara bersamaan. Diperlukan data interaksi obat lebih lanjut.
e Kedua kemasan baik kapsul hard-gel dan soft-gel dapat digunakan bila akan mengkombinasikan SQV dengan
RTV.
f Ritonavir hanya digunakan dalam kombinasi dengan indinavir, lopinavir dan saquinavir sebagai booster (penguat)
dan tidak sebagai obat tersendiri.

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 11


A. Rejimen ARV Lini-pertama bagi ODHA dewasa
Untuk mendorong peningkatan jangkauan ART dilaksanakan program ART
melalui pendekatan kesehatan masyarakat seperti yang digariskan oleh WHO
dalam rencana 3 by 5 yang dikembangkan untuk dapat menjangkau lebih banyak
ODHA yang memerlukan terapi dan memerlukan pembakuan ART. Disarankan
penyediaan rejimen lini-pertama dalam jumlah yang cukup. Obat lini-kedua hanya
disediakan dalam jumlah terbatas di sarana rujukan dengan dokter spesialis
terlatih, mengingat beberapa ODHA mungkin tidak dapat mentoleransi atau gagal
pada pengobatan lini-pertama tersebut. Penggunaan rejimen baku merupakan
komponen terpenting untuk mencapai tujuan 3 by 5.
Faktor yang harus diperhatikan dalam memilih rejimen ART baik di tingkat
program ataupun di tingkat individual adalah:

 efikasi obat;

 profil efek-samping obat;

 persyaratan pemantauan laboratorium;

 kemungkinan kesinambungannya sebagai pilihan obat di masa depan;

 antisipasi kepatuhan oleh pasien;

 kondisi penyakit penyerta (contoh, koinfeksi, kelainan metabolik);

 kehamilan dan risikonya;

 penggunaan obat lain secara bersamaan (potensi terjadinya interaksi obat);

 infeksi galur (strain) virus lain yang potensial meningkatkan resistensi terhadap
satu atau lebih ARV, termasuk ARV lain yang diberikan sebelumnya sebagai
profilaksis atau terapi;

 ketersediaan dan harga ARV.


Perlu pula mempertimbangkan penggunaan ARV dalam bentuk kombinasi
tetap yang terjamin mutunyaa (kombinasi tetap atau fixed-dose combination =
FDC)b atau kemasan blisterc karena hal tersebut sangat berpengaruh baik pada
kepatuhan dan akan menekan munculnya resistensi obat, juga akan
mempermudah penyimpanan atau distribusinya. Faktor lain yang perlu
dipertimbangkan adalah keterbatasan jangkauan pada beberapa jenis ARV,
keterbatasan infrastruktur sarana layanan kesehatan (termasuk sumberdaya
manusia), pengiriman ke daerah pedesaan yang jauh dari kota, tingginya insiden
TB dan hepatitis B dan/atau C di masyarakat dan terdapatnya lebih dari satu tipe,
grup, dan subtipe HIV.

a
Dosis kombinasi-tetap (fixed-dose combinations (FDCs)),yang bermutu yang dimaksud dalam dokumen ini adalah termasuk produk individual yang
dianggap memenuhi kualitas standar internasional, keamanan dan efikasinya. Dalam hal, obat kombinasi yang komponennya berasal dari pabrik yang
berbeda dengan yang telah diakui secara internasional, perlu mencantumkan hasil penelitian clinical bioequivalence untuk menentukan therapeutic
interchangeability dari tiap komponennya. Untuk prakualifikasi WHOuntuk ARV lihat:
http://www.who.int/medicines/organization/qsm/activities/pilotproc/proc.shtml
b
Dosis kombinasi-tetap adalah menyatukan 2 atau lebih produk farmakologi aktif dalam satu pil, kapsul, tablet atau larutan.
c
Suatu kemasan blister adalah kemasan dalam plastik atau blister aluminum yang mengandung dua atau lebih pil, kapsul atau tablet.

12 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


Pada pedoman WHO terdahulu (April 2002) direkomendasikan bahwa
rejimen lini-pertama terdiri atas dua NRTI ditambah salah satu NNRTI atau
abacavir, atau protease inhibitor. Sejak pedoman tersebut diterbitkan kebanyakan
negara berkembang memilih komposisi rejimen lini-pertama yang terdiri atas dua
NRTI dan satu NNRTI. Tiga rejimen NRTI termasuk abacavir hampir tidak pernah
dipilih oleh karena harganya terlalu mahal dan adanya reaksi hipersensitif. Rejimen
yang mengandung satu protease inhibitor menjadi pilihan kedua, terutama oleh
karena harganya yang mahal. Perlu pula dipertimbangkankan jumlah tablet yang
harus diminum, profil efek samping obat dan kesulitan logistik (beberapa perlu
cold-chain).
Setelah melakukan kajian atas rejimen berbasis NNRTI dengan
memperhatikan efikasi dan toksisitas baik komponen NRTI dan NNRTI-nya,
ketersediaan koformula tetap (Lampiran D), tidak adanya persyaratan cold-chain,
ketersediaan dan harga obat maka disimpulkan bahwa keempat obat dalam
rejimen ARV lini-pertama yang tercantum dalam Tabel 3 adalah cocok untuk ODHA
dewasa. Rejimen tersebut terdiri atas suatu analog timidin dari NRTI, contoh,
stavudin (d4T) atau zidovudin (AZT), suatu tiasitidin dari NRTI (contoh, lamivudin
[3TC] ), dan suatu NNRTI (contoh, nevirapine [NVP] atau efavirenz [EFV] ).
Pada awalnya d4T lebih mudah ditoleransi daripada AZT dan tidak
memerlukan pemantauan haemoglobin. Namun, di antara sekian anggota NRTI,
d4T seringkali menimbulkan lipoatrofi dan kelainan metabolisme lain di negara
maju, termasuk adanya asidosis laktat, terutama bila dikombinasikan dengan
didanosin (ddI). Dapat pula menyebabkan neuropati perifer dan pankreatitis. AZT
juga dapat berdampak pada komplikasi metabolik tetapi dalam derajat yang lebih
rendah dibanding d4T. Efek samping awal (sakit kepala, mual) lebih sering dijumpai
pada pemberian AZT. Obat tersebut dapat menimbulkan anemia berat dan
neutropenia, sehingga, memerlukan pemantauan Hb sebelum dan selama
pengobatan. Kedua obat ini (AZT dan d4T) dapat saling menggantikan bila tidak
dapat ditoleransi atau muncul komplikasi (kecuali pada munculnya asidosis laktat,
di mana kedua obat tersebut tidak boleh dipakai). Bila tidak tersedia pemantauan
laboratorium untuk Hb maka pilihan jatuh pada d4T dari NRTI.
Lamivudin (3TC) adalah suatu NRTI yang kuat dengan riwayat efikasi yang
baik, aman, dan dapat diterima. Dapat diberikan satu atau dua kali perhari dan
telah dimasukkan dalam sejumlah tablet kombinasi. Emtricitabine (fluorinated
cytidine analogue = FTC) adalah suatu jenis analog nukleosida yang baru disetujui,
secara struktur kimiawi dan profil resistensinya mirip dengan 3TC, dapat diberikan
sekali sehari12. Saat ini bentuk kombinasi bersama tenofovir disoproxil fumarate
(TDF) masih dalam penelitian. Oleh karena FTC masih relatif baru dan baru
disetujui di beberapa negara saja maka tidak dimasukkan dalam rekomendasi WHO
sebagai obat lini-pertama, namun tidak menutup kemungkinan di masa depan
akan berubah seiring dengan bertambahnya pengalaman dan ketersediaan atas
obat tersebut yang semakin luas dan harga yang semakin murah.

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 13


Dua komponen NRTI yang terdiri atas d4T/ddI tidak lagi direkomendasikan
sebagai rejimen lini-pertama karena alasan profil toksisitasnya, terutama pada
kehamilan13. Juga perlu ditekankan bahwa AZT dan d4T bekerja secara antagonistik
sehingga tidak boleh digunakan secara bersamaan14.
TDF memiliki waktu paruh intraseluler yang panjang, maka dapat dipakai
sebagai anggota rejimen tripel sekali sehari. Telah terbukti bahwa TDF merupakan
komponen dari rejimen lini-pertama yang efektif bila dikombinasikan dengan 3TC
dan efavirenz (EFV)15,16. Biasanya dapat ditoleransi dengan baik meskipun ada
laporan tentang timbulnya insufisiensi fungsi ginjal pada pasien yang menerima
TDF17,18,19. Pengalaman dengan obat ini secara global masih relatif sedikit, lagi pula
ketersediaannya masih sangat terbatas dan relatif mahal bagi negara berkembang.
Dalam pedoman ini TDF digunakan dalam rejimen lini-kedua.
Secara global, rejimen berbasis NNRTI saat ini merupakan rejimen
kombinasi yang paling banyak dipakai untuk terapi awal. Obat golongan tersebut
relatif cukup kuat dan sederhana tetapi tidak efektif bila berhadapan dengan HIV-2
dan HIV-1 grup O. EFV dan NVP keduanya merupakan NNRTI yang kuat secara
klinis bila diberikan dalam bentuk kombinasi yang sesuai. Namun oleh karena
adanya perbedaan mengenai profil toksisitas, potensi untuk berinteraksi dengan
obat lain dan harga, penggunaan kombinasi mereka masih menjadi
kontroversi 14,20,21,22,23,24,25,26
. NVP dapat menimbulkan ruam kulit maupun
hepatotoksisitas masing-masing dengan insidens yang tinggi, yang dapat berat dan
fatal. Hal tersebut membuat NVP kurang sesuai untuk terapi ODHA yang telah
mendapat obat lain yang juga hepatotoksik ataupun ruam kulit, atau keduanya,
seperti halnya rifampisin.
Toksisitas terbanyak pada EFV adalah berhubungan dengan sistem susunan
saraf pusat (SSP), teratogenisitas dan ruam kulit (ruam kulit lebih sering timbul
pada anak daripada dewasa, yang biasanya ringan dan tidak perlu sampai
menghentikan pengobatan). Pada umumnya gejala pada SSP mereda setelah 10 –
14 hari, meskipun tidak semuanya demikian. EFV tidak boleh diberikan kepada
ODHA dengan riwayat gangguan psikiatrik berat, atau hamil. EFV dapat dipakai
sebagai NNRTI pilihan untuk pasien dengan koinfeksi TB-HIV, sedangkan NVP
merupakan pilihan terbaik bagi perempuan usia subur atau hamil. EFV tidak boleh
diberikan kepada ODHA perempuan usia subur kecuali bila dapat dipastikan
memakai kontrasepsi yang terpercaya. Perlu sekali ditekankan di sini bahwa EFV
dan NVP dapat berinteraksi dengan pil kontrasepsi yang mengandung estrogen
dengan menurunkan efek kontrasepsinya. NVP dapat disediakan dalam kemasan
koformula-tetap 3 obat asal ada jaminan mutu bioequivalence -nya.
Penggunaan kombinasi dari 5 jenis obat (d4T atau AZT) + 3TC + (NVP atau
EFV) dalam 4 kemungkinan rejimen kombinasi-tetap (Tabel 3) menyediakan pilihan
pengganti bila ada reaksi toksik (Tabel 6). Oleh karena masing-masing dianggap
efikasinya cukup kuat sebagai rejimen baku, perlu pertimbangan faktor lain dalam
pemilihan rejimen utama. Tabel 3 memuat daftar faktor tersebut.

14 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


ARV dalam kemasan blister ataupun kombinasi-tetap memiliki keunggulan
dibandingkan dengan pengemasan obat secara konvensional yaitu membantu
menyederhanakan pengobatan dan meningkatkan kepatuhan dan kesinambungan
berobat (adherence), serta mengurangi kesalahan penulisan resep, meningkatkan
kepatuhan pada pedoman pengobatan baku bagi petugas kesehatan, mengurangi
kesalahan minum obat, mempermudah pengelolaan logistik obat (dengan tanggal
kedaluwarsa tunggal), menyederhanakan penghitungan kebutuhan, pembelian,
distribusi dan penyimpanan, dan mengurangi risiko kesalahan pemakaian obat
tunggal. Kombinasi-tetap juga memberikan tantangan bila diperlukan penyesuaian
dosis masing-masing komponen untuk individu tertentu, seperti anak, dan adanya
perbedaan waktu paruh dari obat pada waktu obat terputus. Syarat pemantauan
laboratorium juga perlu diperhitungkan (lihat Bab V).
Bila pada rejimen lini-pertama dipilih d4T/3TC/NVP atau AZT/3TC/NVP maka
diperlukan persediaan kombinasi-tetap 2 obat (d4T/3TC atau AZT/3TC) untuk
menerapkan dosis awal NVP selama 2 minggu pertama pengobatan sebagai
antisipasi serta menanggulangi reaksi toksik dari NVP (Lampiran D). Obat
tambahan tersebut juga perlu tersedia di layanan kesehatan tingkat menengah
seperti di daerah tingkat II atau rumah sakit rujukan. Pendekatan pada
ketersediaan rejimen tetap ini harus seiring dengan strategi pemantauannya pada
sistem pelayanan kesehatan (lihat Bab VII).

Tabel 3. Rejimen ARV Lini-pertama untuk ODHA remaja dan dewasa dan faktor yang
mempengaruhi pemilihannya
Perempuan Kemasan
Rejimen Perlu
Toksisitas Utama (usia subur atau Koinfeksi TBa kombinasi-
ARV hamil) pemantauan lab.
tetap 3 obat
Intoleransi Ya, dalam terapi TB
gastrointestinal lanjutan tanpa
AZT + 3TC + dari AZT, anemia, rifampisinb.
NVP dan netropenia; Ya Yad Ya
Hati-hati pada
Hepatotoksisitas penggunakan rejimen
NVP dan ruam yang mengandung
kulit berat rifampisina

Neuropati yang Ya, dalam terapi TB


terkait d4T, lanjutan tanpa
pankreatitis dan rifampisinb.
d4T + 3TC + lipoatropi; Ya Hati-hati pada Ya Tidak
NVP
Hepatotoksisitas penggunakan rejimen
NVP dan ruam yang mengandung
kulit berat rifampisin a
Intoleransi Ya, tetapi EFV tidak
gastrointestinal boleh diberikan kepada Tidak. EFV tidak
dari AZT, anemia, perempuan hamil atau tersedia dalam
AZT + 3TC + dan netropenia; perempuan usia subur, kombinasi-tetap;
Tidakc Ya
EFV Toksisitas pada kecuali dipastikan namun tersedia
SSP yang terkait menggunakan kombinasi-tetap
EFV dan potensial kontrasepsi yang dari AZT/3TC
teratogenik efektif

d4T + 3TC + Neuropati yang Tidakc Ya, tetapi EFV tidak Tidak. EFV tidak Tidak
EFV terkait d4T, boleh diberikan kepada tersedia dalam
pankreatitis dan perempuan hamil atau kombinasi-tetap;
lipoatropi; perempuan usia subur, namun tersedia
kecuali dipastikan kombinasi-tetap
Toksisitas pada
menggunakan dari d4T/3TCd
CNS yang terkait

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 15


EFV dan potensial kontrasepsi yang
teratogenik efektif
Keterangan:
a Lihat Bab VIII.C (Pasien dengan koinfeksi TB dan HIV).
b Rejimen ini tidak baku di Indonesia
c Lihat Bab VIII.A (Perempuan usia subur atau hamil).
d Kombinasi ini belum mendapat prakualifikasi WHO tetapi dapat digunakan bila ada bukti jaga mutu
bioequivalence.

B. Bahan pertimbangan untuk menentukan obat lini-pertama pada


pengobatan infeksi HIV-2 dan HIV-1 grup O

Rejimen yang mengandung PI.


Meskipun rejimen yang mengandung PI tetap diterima sebagai sebagai
rejimen baku untuk mengawali terapi, namun oleh karena relatif jauh lebih mahal
dibanding dengan rejimen yang mengandung NNRTI, maka hal tersebut menjadi
masalah rumit di negara miskin yang ingin meningkatkan jangkauan ART.
Keunggulan dari rejimen yang mengandung PI (seperti PI + 2 NNRTI), adalah
memiliki efikasi yang telah terbukti secara klinis dan diketahui jelas toksisitasnya.
Kelemahannya adalah banyaknya jumlah tablet yang harus diminum, perlunya
makanan tertentu dan banyak minum pada beberapa kasus, interaksi dengan obat
lain sehingga tidak memungkinkan atau memperumit pengobatan TB yang
menggunakan rifampisin, kelainan metabolik yang diakibatkannya serta
memerlukan cold-chain bagi rejimen ritonavir-boosted. Oleh karena itu, dalam
pedoman ini mereka dimasukkan dalam obat lini-kedua (Bab VII). Dalam keadaan
tertentu bila dikhawatirkan adanya resistensi dari NNRTI (misalnya prevalensi di
masyarakat lebih dari 5 - 10%)27, terdapat banyak jenis virus yang telah diketahui
resisten terhadap NNRTI (contohnya, HIV-2 atau HIV-1 grup O) atau adanya
intoleransi terhadap NNRTI, maka rejimen yang mengandung PI harus dipakai
sebagai obat lini-pertama. Pilihan meliputi (d4T atau AZT) + 3TC dikombinasikan
dengan salah satu lopinavir/ritonavir (LPV/r), saquinavir/ ritonavir (SQV/r),
indinavir/ritonavir (IDV/r), atau nelfinavir (NFV), pilihan tersebut tergantung pada
prioritas program setempat. PI yang diperkuat ritonavir (ritonavir-boosted PI)
disukai oleh karena sangat kuat28 dan jumlah pil yang tidak terlalu banyak, tetapi
keperluan cold-chain serta kekerapan pemantauan laboratorium yang diperlukan
membawa masalah tersendiri bagi negara miskin. Dosis LPV/r adalah dua-kali
perhari dan relatif dapat ditoleransi dengan baik, namun sering menimbulkan
peningkatan kadar lipid plasma. Dosis SQV/r dapat diberikan sekali sehari dan
dapat mencapai kadar terapetik yang adekuat dalam darah pada kehamilan dan
kompatibel bila diberikan bersama-sama dengan rifampisin. Formulasi SQV/r yang
tesedia saat ini terdiri dari banyak pil dan sering menimbulkan efek samping pada
saluran cerna. NFV, meskipun dianggap kurang kuat dibanding LPV/r, dapat
diterima sebagai alternatif, telah dipakai secara luas pada kehamilan dan tidak
memerlukan sarana cold-chain. Tetapi, kurang efektif terhadap infeksi HIV-2

16 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


dibandingkan PI lain29,30,31. IDV/r dapat pula dipakai sebagai suatu alternatif tetapi
kadang menimbulkan efek samping pada ginjal, terutama nefrolitiasis, sehingga
perlu banyak minum.
Peran PI baru, atazanavir (ATV) di negara miskin masih belum jelas. Obat ini
punya kelebihan bahwa dapat diberikan dengan dosis sekali sehari, dan tidak
menimbulkan hiperlipidemi meski tanpa pemberian booster ritonavir. Dapat pula
diberikan dengan ritonavir dosis-rendah untuk meningkatkan potensinya32,33,34. ATV
merupakan alternatif yang layak tetapi pengalaman dari PI lain jauh lebih banyak,
sehingga baru akan direkomendasikan bila harga, ketersediaan, serta pengalaman
akan pemakaian obat ATV semakin baik.

Rejimen NRTI kombinasi tiga


Dalam pedoman edisi 2002 rejimen yang terdiri atas AZT/3TC/abacavir
(ABC) dianggap paling mudah penggunaannya, baik bagi pasien maupun bagi
pengelola program (dua tablet perhari dan tidak ada interaksi antar obat yang
berat). Kelemahan utamanya adalah bahwa pada viral load yang tinggi atau pada
pasien dengan penyakit tahap lanjut potensinya tidak pasti, harga relatif mahal
terutama ABC, dan kemungkinan adanya reaksi hipersensitifitas ABC yang fatal.
Data mutakhir dari penelitian ACTG A5095 menunjukkan bahwa AZT/3TC/ABC
memiliki kegagalan virologis lebih tinggi dari pada kombinasi (AZT/3TC/EFV atau
AZT/3TC/ABC/EFV), yaitu masing-masing 21% dan 10%, dengan median lama
pemantauan 32 minggu35,36,37. Oleh karena kelemahan virologis tersebut maka
rejimen yang mengandung NRTI diletakkan dalam peringkat yang lebih rendah
dibandingkan dengan rejimen yang berbasis EFV, meskipun tidak boleh diabaikan.
Rejimen NRTI ganda tiga mungkin akan berguna apabila ada intoleransi atau
resistensi obat terhadap NNRTI sedangkan PI tidak tersedia. Rejimen tersebut
menjadi salah satu pilihan alternatif pada koinfeksi-TB yang memerlukan ART.
Dalam pedoman ini rejimen NRTI ganda tiga hanya menjadi alternatif kedua untuk
mengawali terapi pada situasi tertentu (contoh, ko-infeksi TB aktif, infeksi HIV-2).
Perlu diketahu bahwa saat ini sedang berlangsung penelitian DART yang akan
memberikan informasi penting tentang efikasi AZT/3TC/ABC dibandingkan dengan
AZT/3TC/TDF dan AZT/3TC/NVP pada pengobatan 3000 ODHA yang belum pernah
mendapat ARV di Afrika38.
Tidak boleh diasumsikan bahwa setiap kombinasi 3 NRTI itu sama, setiap
kombinasi 3 NRTI harus dievaluasi sendiri-sendiri. Sebagai gambaran, pada
penelitian baru-baru ini ditunjukkan bahwa kombinasi TDF/3TC/ABC yang diberikan
sekali sehari mengalami kegagalan virologi yang tinggi (49%) dan menimbulkan
tingginya mutasi K65R, sehingga dikawatirkan terjadi resistensi silang terhadap
NRTI non-AZT39, maka kombinasi tersebut perlu dihindari. Hal yang sama, dalam
suatu studi pendahuluan pada 24 pasien dengan dosis TDF/ddI/3TC sekali sehari
menunjukkan kegagalan virologis 91% dan laju mutasi K65R yang tinggi40.
Penelitian lain tentang penggunaan d4T/ddI/ABC menunjukkan efikasi yang rendah

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 17


dan frekuensi efek samping yang tinggi41, maka kombinasi tersebut perlu pula
dihindari.

V Pemantauan Klinis dan Laboratorium


Dalam pedoman WHO direkomendasikan bahwa penilaian klinis sebelum
memulai ART harus meliputi riwayat penyakit, identifikasi penyakit yang terkait
dengan infeksi HIV pada saat sekarang atau sebelumnya, identifikasi kondisi medis
lain yang dapat mempengaruhi saat memulai dan pilihan ART (seperti TB,
kehamilan dan kondisi lain seperti anemia), dan gejala atau tanda fisik yang ada
saat sekarang. Kasus TB aktif harus di tatalaksana sesuai Program Pengendalian TB
nasional. Untuk memfasilitasi program peningkatan jangkauan ARV di negara
berkembang, telah disusun rekomendasi pemantauan untuk di tingkat Puskesmas
(sarana layanan kesehatan dasar), di RS kabupaten (menengah) dan RS rujukan
(Tabel 4). WHO memandang pentingnya pemantauan laboratorium untuk
memantau efikasi dan menjamin keamanan terapi, namun bukan berarti bahwa
keterbatasan dan ketiadaan infrastruktur menjadi kendala dalam melaksanakan
upaya peningkatan jangkauan ARV tersebut.

Tabel 4. Jenjang Layanan Kesehatan menurut kemampuan laboratorium untuk


memantau ARTa

Layanan Kesehatan Dasar Layanan Kesehatan Menengah Layanan Kesehatan Rujukan


(setingkat Puskesmas) (RS Kabupaten/ Kota) (Provinsi atau Nasional)
• Pemerikasaan antibodi • Pemerikasaan antibodi • Pemerikasaan antibodi
HIV dengan tes cepat (rapid test) HIV dengan tes cepat (rapid test) HIV dengan pemeriksaan
sesuai prosedur yang berlaku sesuai prosedur yang berlaku cepat (rapid test) sesuai
(strategi II dan III) (strategi II dan III) prosedur yang berlaku (strategi
II dan III)
• Pemeriksaan Hb (bila • Kemampuan untuk
akan digunakan AZT)b melakukan pemeriksaan serologi • Sarana pemerikasaan
HIV dengan cara berbeda apabila darah lengkap dan hitung jenis,
• Tes kehamilan d
pada tes cepat antibodi HIV pemeriksaan CD4c
• Rujukan untuk menghasilkan indeterminate
• Kimia darah lengkap
pemeriksaan sediaan apus
• Sarana pemerikasaan (termasuk elektrolit, fungsi
dahak untuk TB bila tidak ada
darah lengkap dan hitung jenis, ginjal, fungsi hati/ enzim, lipid)
mikroskop
pemeriksaan CD4c
• Pemeriksaan
• SGPT (pemeriksaan kehamiland
fungsi hati)
• Pemeriksaan dahak
• Pemeriksaan kehamiland untuk TB
• Pemeriksaan dahak untuk • Pemeriksaan viral loade
TB
Keterangan:
a Tabel di atas hanya memuat pemeriksaan laboratorium minimal yang diperlukan guna melaksanakan
pemantauan toksisitas, efikasi dan dua kondisi penting (kehamilan dan TB) ARV dengan baik. Bukan laboratorium
lengkap untuk memberikan perawatan komprehensif kepada ODHA.
b Sarana laboratorium di Puskesmas biasanya terbatas atau tidak ada, maka dapat digunakan pemeriksaan Hb
dengan skala warna bersama-sama dengan pemeriksaan fisik untuk menilai anemia (untuk penjelasan lebih
lengkap lihat www.who.int/bct/).
c Peningkatan jangkauan ART di dalam rencana 3-by-5 WHO tidak perlu ketersediaan pemeriksaan CD4 secara
seragam, namun karena pentingnya pemeriksaan ini untuk pemantauan pasien, WHO akan bekerja sama dengan
negara anggotanya untuk mewujudkan hal tersebut.
d EFV tidak boleh diberikan kepada perempuan usia subur, kecuali memakai kontrasepsi yang efektif, juga tidak
boleh untuk perempuan hamil trimestrer pertama.

18 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


e Sehubungan dengan masalah teknis dan biaya maka pemeriksaan viral load pada saat ini tidak
direkomendasikan sebagai bagian dalam pedoman terapi. Namun, diharapkan tersedia teknologi yang lebih
hemat biaya di tingkat rujukan mengingat pentingnya pemeriksaan ini dalam menilai kegagalan terapi.

Bab ini menitik-beratkan pada pemantauan klinis dan laboratorium baku


yang diperlukan sesuai rejimen baku lini-pertama yang rekomendasikan WHO
dalam Tabel 3. Rekomendasi ini dirancang untuk dapat diterapkan oleh layanan
kesehatan masyarakat dan/atau rumah sakit kabupaten untuk bekerja dalam
jejaring, didukung oleh rumah sakit rujukan di tingkat pusat. Perlu dikembangkan
sistem kerja sama atau rujukan antar layanan kesehatan di semua tingkat untuk
memaksimalkan efikasi dan keamanan ART.
Penilaian klinis dan laboratorium diperlukan sebagai data dasar sebelum
memberikan terapi dan selama pengobatan ARV. Banyak penelitian di negara
berkembang dan negara maju yang menunjukkan adanya korelasi antara jumlah
limfosit total dengan CD4 pada pasien yang simtomatik 5-10, berarti bila tidak
tersedia pemeriksaan CD4, maka pemeriksaan sederhana seperti pemeriksaan Hb
dan hitung limfosit total dapat digunakan sebagai petanda laboratorium untuk
memulai ART.
Penilaian klinis dasar sama saja untuk keempat rejimen lini-pertama yang
direkomendasikan. Hal tersebut harus meliputi:

• stadium penyakit HIV;


• menemukan adanya kondisi medis penyerta (misalnya TB, kehamilan,
penyakit jiwa yang berat);
• pengobatan penyakit penyerta secara rinci, termasuk pengobatan
tradisional;
• berat badan;
• penilaian kesiapan pasien untuk menjalani terapi.

Setelah terapi dimulai, penilaian klinis yang dilakukan harus meliputi;


• tanda/gejala toksisitas obat yang mungkin timbul (lihat Tabel 6);
• kepatuhan;
• respon terhadap terapi;
• berat badan;
• pemantauan laboratorium dasar (lihat Tabel 5)

Kebutuhan untuk meningkatkan kemampuan laboratoriun


Telah diketahui adanya keterbatasan kemampuan laboratorium pada saat
ini. Rencana 3 by 5 dirancang agar dapat dilaksanakan dalam kondisi dan situasi
yang ada. Kemampuan atau kapasitas infrastruktur laboratorium perlu ditingkatkan
seperti ketersediaan pemeriksaan CD4 secara seragam, ketersediaan secara luas
pemeriksaan hematologi dan kimia darah otomatis, serta ketersediaan
pemeriksaan viral load di tingkat rujukan regional. Perlu dipikirkan pemilihan cara
yang seragam dan hemat biaya serta jaminan pasokan reagen dan pemeliharaan
peralatan.

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 19


Tabel 5. Pemantauan laboratorium dasar untuk rejimen ARV lini-I di Layanan Kesehatan
Dasar, dan Menengah
Penilaian laboratorium dasar
Rejimen Penilaian laboratorium selama terapi
(pra-terapi)
Pemeriksaan Hb, Lekosit, fungsi hali (ALT/SGPT)
Diharuskan: Hb tergantung gejala untuk memantau toksisitas
AZT + 3TC + NVP
Dianjurkan: darah lengkap (DL), CD4 CD4 setiap 6 -12 bulan, bila tersedia, untuk
memantau efikasi
Diharuskan: Pemeriksaan kehamilan, Pemeriksaan Hb, Lekosit untuk memantau
Hb toksisitas bila ada gejala
AZT + 3TC + EFV
Dianjurkan: CD4 setiap 6 -12 bulan, CD4 setiap 6 -12 bulan, bila tersedia, untuk
bila tersedia, untuk memantau efikasi memantau efikasi

Pemeriksaan fungsi hati (ALT/SGPT) bila ada


gejala untuk memantau toksisitas
D4T + 3TC + NVP Dianjurkan: CD4
CD4 setiap 6 -12 bulan, bila tersedia, untuk
memantau efikasi
Pemeriksaan untuk memantau toksisitas
Diharuskan: Pemeriksaan kehamilan tergantung gejala (tidak rutin)
d4T + 3TC + EFV
Dianjurkan: CD4 CD4 setiap 6 -12 bulan, bila tersedia, untuk
memantau efikasi

VI Alasan mengganti ART pada ODHA dewasa


Ada kemungkinan perlu mengganti ART baik oleh karena toksisitas atau
kegagalan terapi.
Toksisitas. Toksisitas terkait dengan ketidak mampuan untuk menahan
efek samping dari obat, sehingga terjadi disfungsi organ yang cukup berat. Hal
tersebut dapat dipantau secara klinis baik dari keluhan atau dari hasil pemeriksaan
fisik pasien, atau dari hasil pemeriksaan laboratorium, tergantung dari macam
kombinasi obat yang dipakai dan sarana pelayanan kesehatan yang ada.
Bila toksisitas terkait dengan obat atau rejimen yang dapat diidentifikasi
dengan jelas, maka diganti dengan obat yang tidak memiliki efek samping serupa,
misalnya, mengganti AZT dengan d4T (untuk anemia), atau EFV diganti NVP bila
ada toksisitas susunan saraf pusat atau kehamilan.
Dengan terbatasnya pilihan kombinasi ARV, maka penggantian obat hanya
bila sangat diperlukan, tidak dianjurkan mengganti obat yang terlalu dini. Tabel 6
memuat daftar toksisitas dan pilihan pengganti dari keempat rejimen lini-pertama.
Untuk keadaan yang mengancam jiwa, atau situasi klinis yang kompleks,
dianjurkan untuk dirujuk ke rumah sakit rujukan.

20 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


Tabel 6. Toksisitas utama pada rejimen ARV lini-pertama dan anjuran obat
penggantinya
Rejimen Toksisitas Obat Pengganti
Intoleransi GI yang persisten oleh karena AZT atau
Ganti AZT dengan d4T
toksisitas hematologis yang berat
Ganti NVP dengan EFV
Hepatotoksis berat oleh karena NVP (kalau hamil ganti dengan NFV,
AZT/3TC/NVP LPV/r atau ABC)
Ruam kulit berat karena NVP (tetapi tidak mengancam jiwa
Ganti NVP dengan EFV
yaitu tanpa pustula dan tidak mengenai mukosa)
Ruam kulit berat yang mengancam jiwa (Stevens-Johnson
Ganti NVP dengan PIb
syndrome) oleh karena NVP
Intoleransi GI yang persisten oleh karena AZT atau
Ganti AZT dengan d4T
AZT/3TC/EFV toksisitas hematologis yang berat
Toksisitas susunan saraf pusat menetap oleh karena EFV Ganti EFV dengan NVP
Neuropati oleh karena d4T atau pankreatitis Ganti d4T dengan AZT
Ganti d4T dengan TDF atau
Lipoatrofi oleh karena d4T
ABCa
Ganti NVP dengan EFV (kalau
Hepatotoksik berat oleh karena NVP hamil ganti dengan NFV, LPV/r
d4T/3TC/NVP atau ABC)
Ruam kulit berat oleh karena NVP (tetapi tidak
Ganti NVP dengan EFV
mengancam jiwa)
Ruam kulit berat yang mengancam jiwa oleh karena NVP
Ganti NVP dengan PIb
(Stevens-Johnson syndrome)
Neuropati oleh karena d4T atau pankreatitis Ganti d4T dengan AZT
Ganti d4T dengan TDF atau
d4T/3TC/EFV Lipoatrofi oleh karena d4T
ABCa
Toksisitas susunan saraf pusat menetap oleh karena EFV Ganti EFV dengan NVP
Keterangan:
a Penghentian pemakaian d4T tidak akan menyembuhkan lipoatrofi yang sudah teradi tetapi menghambat
progresivitasnya. TDF dan ABC dapat dipertimbangkan sebagai alternatif namun harganya sangat mahal. Bila tidak
tersedia TDF atau ABC atau karena tidak terjangkau, maka dapat dipertimbangkan ddI atau AZT sebagai alternatif.
b Sebagai PI dapat dipilih LPV/r atau SQV/r. IDV/r atau NFV dapat pula dipertimbangkan sebagai alternatif (lihat
teks).

Kegagalan Terapi. Kegagalan terapi dapat didefinisikan secara klinis


dengan menilai perkembangan penyakit, secara imunologis dengan penghitungan
CD4, dan/atau secara virologis dengan mengukur viral-load. Penilaian klinis
perkembangan penyakit harus dibedakan dengan sindrom pemulihan kekebalan
tubuh atau immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS), yaitu keadaan
yang dapat muncul pada awal pengobatan ARV. Sindrom ini ditandai oleh
timbulnya infeksi oportunistik beberapa minggu setelah ART dimulai sebagai suatu
respon inflamasi terhadap infeksi oportunistik yang semula subklinik. Keadaan
tersebut terjadi terutama pada pasien dengan gangguan kekebalan tubuh yang
telah lanjut. Kembalinya fungsi imunologi dapat pula menimbulkan gejala atipik
dari infeksi oportunistik. Definisi kegagalan terapi secara klinis dan kaitannya
dengan CD4 dapat dilihat pada Tabel 7.

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 21


Berhubung viral load tidak selalu tersedia, maka dalam membuat batasan
kegagalan terapi dianjurkan menggunakan definisi klinis, apabila memungkinkan
gunakan kriteria jumlah CD4. Demikian pula, pemeriksaan resistensi obat tidak
dapat dikerjakan secara rutin pada pelayanan klinik, maka tidak dibahas dalam
pedoman ini. Oleh karena kegagalan terapi di negara berkembang hanya dapat
dikenali secara klinis dan/atau menggunakan kriteria jumlah CD4 saja, maka
kemungkinan besar telah terjadi mutasi yang resisten sebelumnya, dan menutup
kemungkinan penggunaan komponen NRTI dari rejimen alternatif, karena ada
resistensi silang dalam satu golongan obat (drug class cross-resistance) (Lihat Bab
VII).

Tabel 7. Definisi Kegagalan Terapi secara Klinis dan Kriteria CD4 pada ODHA Dewasa
Tanda Klinis Kriteria CD4
• Timbulnya infeksi oportunistik baru atau • CD4 kembali ke jumlah sebelum
keganasan yang memperjelas perkembangan penyakit terapi atau bahkan di bawahnya tanpa
yang memburuk. Hal tersebut harus dibedakan dengan adanya infeksi penyerta lain yang dapat
IRIS yang dapat saja timbul pada 3 bulan pertama menjelaskan terjadinya penurunan CD4
setelah ART dimulaia. IRIS bukan merupakan tanda sementarac
kegagalan terapi dan infeksi oportunistik harus diterapi • Penurunan jumlah CD4 >50%
seperti biasa, tanpa mengganti rejimen ARV dari jumlah tertinggi yang pernah
• Kambuhnya IO yang pernah dideritab dicapai selama terapi tanpa infeksi
• Munculnya atau kambuhnya penyakit-penyakit penyerta lain yang dapat menjelaskan
pada Stadium III WHO (termasuk HIV wasting, diare terjadinya penurunan CD4 sementarac
kronik yang tidak jelas penyebabnya, terulangnya infeksi
bakterial invasif, atau kandidiasis mukosa yang kambuh
atau menetap)
Keterangan:
a Immune reconstitution syndrome (IRS) ditandai oleh timbulnya infeksi oportunistik beberapa minggu setelah ART
dimulai sebagai suatu respon inflamasi terhadap infeksi oportunistik yang semula subklinik. Keadaan tersebut
terjadi terutama pada pasien dengan gangguan kekebalan tubuh yang telah lanjut. Kembalinya fungsi imunologi
dapat pula menimbulkan gejala atipik dari infeksi oportunistik .
b Kambuhnya TB tidak selalu menandakan perkembangan penyakit HIV yang buruk, karena dapat terjadi reinifeksi.
Perlu dilakukan evaluasi klinis.
c Pada pasien asimtomatik dan kegagalan terapi didefinisikan dengan kriteria jumlah CD4 saja, maka perlu dilakukan
konfirmasi pemeriksaan CD4 kembali bila memungkinkan.

VII Pilihan rejimen ARV pada kegagalan terapi dari obat lini-
pertama pada ODHA dewasa
Pada kegagalan terapi dianjurkan untuk mengganti semua rejimen lini-
pertama dengan rejimen lini-kedua. Rejimen lini-kedua pengganti harus terdiri dari
obat yang kuat untuk melawan galur (strain) virus dan sebaiknya paling sedikit
mengandung 3 obat baru, satu atau dua di antaranya dari golongan yang baru,
agar keberhasilan terapi meningkat dan risiko terjadinya resistensi silang dapat
ditekan serendah mungkin.
Gambar 1 memuat daftar rejimen lini-kedua yang dapat digunakan untuk
mengganti obat lini-pertama bagi ODHA dewasa seperti yang tercantum pada
Tabel 3. Bila dipakai (d4T atau AZT) + 3TC sebagai rejimen lini-pertama, resistensi
silang nukleosida akan membahayakan potensi dua komponen nukleosida dari

22 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


rejimen lini-kedua, terutama pada kegagalan virologis yang telah lama. Pada
situasi demikian perlu membuat pilihan alternatif secara empiris dengan
pertimbangan untuk mendapatkan daya antiviral yang sekuat mungkin. Dengan
adanya resistensi silang dari d4T dan AZT, maka rejimen lini-kedua yang cukup
kuat adalah TDF/ddI atau ABC/ddI. Namun ABC dapat memberi risiko terjadi
hipersensitifitas dan harganya mahal. Lagi pula, koresistensi tinggi pada AZT/3TC
dapat juga terjadi resistensi terhadap ABC. TDF dapat diperlemah oleh adanya
mutasi multipel dari analog nukleosida (NAM) tetapi sering masih memiliki daya
antiviral melawan galur virus yang resisten terhadap nukleosida. Seperti halnya
ddI, TDF dapat diberikan dengan dosis sekali sehari. TDF dapat meningkatkan
kadar ddI dan oleh karenanya dosis ddI harus dikurangi bila kedua obat tersebut
diberikan bersamaan, agar peluang terjadinya toksisitas akibat ddI dapat dikurangi,
misalnya neuropati dan pankreatitis.
Oleh karena potensi yang menurun dari hampir semua jenis nukleosida lini-
kedua, maka di dalam rejimen lini-kedua lebih baik menggunakan suatu jenis PI
yang akan diperkuat oleh ritonavir (ritonavir-enhanced PI atau RTV-PI), seperti
lopinavir (LPV)/r, saquinavir (SQV)/r atau indinavir (IDV)/r. PI yang diperkuat dengan
ritonavir lebih kuat daripada nelfinavir (NFV) saja27. NFV dapat dipertimbangkan
sebagai alternatif untuk komponen PI, bila tidak tersedia ritonavir-enhanced PI,
cold-chain tidak dapat dijamin, atau bila ada kontraindikasi klinis bagi penggunaan
PI lain.
IDV/r memiliki efek samping yang berat pada ginjal tetapi tetap perlu
dipertimbangkan sebagai suatu alternatif karena potensinya. Seperti dipaparkan di
atas, peran dan ketersediaan ATV/r di negara berkembang saat ini belum dapat
dipastikan.
Pada kegagalan terapi rejimen yang mengandung PI, pilihan alternatif
penggantinya tergantung dari alasan awal memilih rejimen PI tersebut,
dibandingkan memilih rejimen yang mengandung NNRTI. Bila diduga ada resistensi
NNRTI atau infeksi HIV-2, maka pilihan rejimen menjadi sulit karena tergantung dari
kendala yang dihadapi oleh masing-masing individu ODHA, kemampuan
melaksanakan pemeriksaan resistensi obat secara individual, dan ketersediaan
obat ARV. Kegagalan terapi atas rejimen tiga NRTI lebih mudah diatasi karena dua
golongan obat terpenting (NNRTI dan PI) masih dapat digunakan. Suatu alternatif
RTV-PI + NNRTI dengan/tanpa NRTI, misalnya ddI dan/atau TDF dapat
dipertimbangkan bila tersedia.

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 23


Gambar 1. Rejimen ARV lini-kedua bagi ODHA dewasa bila dijumpai kegagalan terapi
pada rejimen lini-pertama

Kegagalan atas: Diganti dengan:


d4T atau AZT TDF atau ABC
+ +
3TC ddIa
+ +
NVP atau EFV LPV/r atau SQV/rb

Keterangan:
a Dosis ddI harus dikurangi dari 400 mg menjadi 250 mg bila diberikan bersamaan dengan TDF.
b LPV/r dan SQV/r memerlukan cold chain. NFV dapat dipertimbangkan sebagai suatu alternatif di negara
berkembang.

VIIICara Mengganti atau Menghentikan ART


Seperti telah dibahas dalam bab sebelumnya, terkadang ART perlu diganti
atau dihentikan, baik karena toksisitas maupun kegagalan terapi. Bab ini
merupakan penjelasan singkat tentang cara melakukannya, mempertimbangkan
sisi praktis dan dampaknya di masa depan. Rekomendasi dibuat berdasarkan
pengetahuan terbaru, tetapi mengingat cepatnya perkembangan pengetahuan di
bidang HIV/AIDS, informasi baru yang akan datang mungkin akan mengubah
pilihan dan rekomendasi terapi saat ini. Oleh karena itu, pedoman ini memerlukan
perbaikan secara terus menerus seiring dengan tersedianya bukti ilmiah baru.
Keputusan untuk mengganti atau menghentikan ART harus
dipertimbangkan secara hati-hati, dengan perhatian utama kepada kepentingan
pasien. Dalam beberapa keadaan sering dibutuhkan pengambilan keputusan
secara cepat, misalnya jika terjadi toksisitas yang serius atau fatal. Dalam kondisi
ini semua ART perlu dihentikan. Sementara pada kasus kegagalan terapi, jika tidak
tersedia rejimen lain, perlu mencari keseimbangan terbaik antara meneruskan
rejimen yang telah gagal, atau menghentikan terapi, terutama jika tidak ada bukti
yang cukup jelas untuk memastikan kegagalan tersebut. Jika kemungkinan terapi di
masa depan akan kurang optimal untuk menekan replikasi virus, maka terapi dapat
dilanjutkan jika risiko kematiannya rendah.
Faktor yang harus dipertimbangkan untuk mengganti atau menghentikan
ART, adalah:
• pilihan terapi yang masih ada,
• kemungkinan akses terhadap terapi tersebut,
• harga,
• kondisi klinis pasien,
• kapan waktu terbaik untuk mulai ART kembali,

24 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


• derajat gangguan sistem kekebalan tubuh (CD4 awal),
• tingkat kegagalan terapi–misalnya dengan menilai viral load dan jumlah
CD4,
• tolerabilitas dan efek samping,
• kepatuhan, serta riwayat ART sebelumnya.
Sebelum mengubah terapi, penilaian terhadap kondisi klinis, kepatuhan,
dan riwayat pengobatan pasien sangat menentukan. Karena kepatuhan merupakan
faktor terpenting dalam mencapai keberhasilan terapi, kepatuhan perlu dinilai
dengan sangat teliti. Tingkat kepatuhan yang tinggi merupakan syarat untuk
mencapai respon virologis dan imunologis yang diharapkan, sedangkan tingkat
kepatuhan yang rendah meningkatkan risiko kegagalan terapi dan progresivitas
penyakit, serta ikut berperan dalam timbulnya resistensi. Dalam kenyataan,
sebagian besar kegagalan terapi disebabkan kurangnya kepatuhan, sehingga
sebelum mengambil keputusan apapun yang menyangkut terapi, masalah ini perlu
dikaji dan diberi perhatian lebih banyak.
Dalam kasus toksisitas yang parah dan tidak diketahui penyebabnya, semua
obat perlu segera dihentikan, jika memungkinkan ganti dengan obat yang
diketahui tidak atau kurang menimbulkan toksisitas, dan tetap melakukan
pemantauan klinis dengan seksama. Pedoman penggantian ART karena toksisitas
dapat dilihat pada Tabel 6.
Jika sudah terbukti ada kegagalan, idealnya harus segera mengganti terapi.
Pada keadaan sumber daya terbatas, bukti kegagalan secara dini seringkali tidak
mudah didapat. Penilaian kegagalan terapi harus meliputi seluruh faktor yang
mungkin berperan dalam terjadinya kegagalan, karena masing-masing faktor
memerlukan pendekatan korektif yang berbeda. Harus dihindari mengganti terapi
tanpa bukti kegagalan yang jelas. Bukti kegagalan ini, dapat dinilai dari respon
virologis dan imunologis, atau secara klinis, seperti termuat dalam Tabel 7.
Perubahan terapi karena kegagalan tidak boleh dilakukan dengan hanya
menambahkan satu obat aktif (obat baru yang masih dianggap poten) saja, akan
tetapi lebih dianjurkan untuk mengganti semua obat dengan yang baru. Jika
tersedia pemeriksaan resistensi, obat yang telah terbukti resisten saja yang
diganti.
Menghentikan terapi mungkin mengurangi efek samping, menghemat biaya
bagi pasien, tetapi perlu diingat bahwa mungkin akan terjadi penurunan jumlah
CD4. Kebutuhan akan profilaksis tidak boleh dilupakan, pemantauan teratur, dan
mulai lagi ART saat diperlukan, tetapi jangan menggunakan rejimen yang dicurigai
telah gagal, karena dapat menimbulkan resistensi lebih lanjut sehingga menutup
kemungkinan penggunaan obat dari golongan yang sama.

A. Penggantian antar NNRTI


Cara mengganti obat dari golongan NNRTI tergantung dari alasan
menghentikannya, misalnya dalam kasus toksisitas berat atau fatal, maka seluruh

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 25


obat dihentikan secara bersamaan. Seorang pasien yang mengalami ruam basah
(berat) akibat NVP perlu segera menghentikan obat tersebut dan tidak boleh
diganti dengan EFV. Pasien yang pernah mengalami ruam ringan akibat NVP dapat
diganti dengan EFV, tetapi tetap berisiko untuk mengalami ruam yang sama.
Untuk mengganti EFV dengan NVP masih diperlukan studi berskala besar.
Sementara ini penggantian EFV dengan NVP berdasarkan pada penelitian Winston
A yaitu dilakukan secara langsung dengan dosis 200 mg 2 kali sehari tanpa lead-in
dose selama 2 minggu seperti jika NVP digunakan pada terapi awal. Dosis tersebut
diperlukan untuk segera mencapai kadar terapeutik yang optimal, karena EFV
menginduksi sitokrom P450, yang meningkatkan metabolisme NVP42.
Dengan dasar data yang ada pada saat sekarang, untuk mengganti dari EFV
ke NVP, dalam kasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien perempuan usia
subur, direkomendasikan untuk mulai langsung dengan dosis penuh NVP.
Dalam kasus kegagalan rejimen lini pertama yang mengandung NNRTI (NVP
atau EFV), penggantian antara kedua obat ini tidak dianjurkan mengingat tingginya
resistensi silang antar NNRTI. Virus pada pasien yang gagal dalam terapi yang
mengandung EFV terbukti 100% resisten terhadap EFV dan NVP sekaligus.
Beberapa studi observasional lain juga menunjukkan tidak adanya respon terapi
terhadap EFV setelah kegagalan NVP.

B. Penghentian rejimen yang mengandung NNRTI dalam kondisi tidak


darurat
NVP dan EFV memiliki waktu paruh yang jauh lebih lama dibandingkan
dengan obat-obat NRTI. Jika rejimen yang mengandung 2 NRTI dan salah satu dari
NVP atau EFV dihentikan bersamaan, kadar NRTI akan turun jauh lebih cepat
dibanding NNRTI, berarti dalam darah tetap ada kadar NNRTI sebagai terapi
tunggal yang akan meningkatkan risiko resistensi obat.
Dalam pedoman British HIV Association tahun 2003 direkomendasikan
untuk melanjutkan kedua NRTI selama 7 hari setelah menghentikan NNRTI.

C. Perubahan ART karena kegagalan


Definisi kegagalan terapi (sebuah istilah yang meliputi aspek virologis,
imunologis dan klinis) bergantung pada situasi klinis dan tujuan yang ingin dicapai
dengan terapi yang sekarang. Mengubah berarti mengganti atau menghentikan
terapi. Ada beberapa hal yang dapat menyebabkan kegagalan terapi, misalnya
masalah kepatuhan, tolerabilitas, farmakokinetik yang kurang, potensi obat yang
suboptimal, resistensi obat, ataupun transmisi virus yang telah resisten. Sedapat
mungkin gunakan seluruh informasi yang didapat dari pasien, bila kegagalan ada
kaitannya dengan kepatuhan, segera diskusikan dengan pasien tentang pentingnya
hal tersebut. Jika kepatuhan pasien baik, maka penyebab kegagalan kemungkinan
karena resistensi. Ganti dengan rejimen lini kedua sesegera mungkin, jika tersedia,
untuk mencegah berkembangnya resistensi lebih lanjut.

26 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


Dalam kasus kegagalan terapi pada rejimen yang mengandung NNRTI,
usahakan untuk mengganti ke rejimen yang mengandung PI. Jika PI tidak tersedia ,
dan harus menghentikan terapi, maka dapat dilakukan secara bersamaan,
mengingat pasien telah resisten terhadap NNRTI dan pajanan obat tunggal NNRTI
tidak perlu dikhawatirkan.
Dalam kasus kegagalan terapi pada rejimen yang mengandung PI,
pertimbangkan untuk mengganti ke PI yang diperkuat (boosted PI) atau ke
golongan NNRTI jika pasien belum pernah menggunakan NNRTI sebelumnya. Kalau
rejimen PI ataupun NNRTI telah gagal, pertimbangkan golongan yang sama sekali
baru seperti Fusion Inhibitor. Hindari penggunaan obat dari rejimen sebelumnya,
terutama golongan yang menunjukkan profil resistensi silang yang cukup tinggi.
Tingkat resistensi silang ini bervariasi antar sesama NRTI. Sebagai contoh, antara
d4T dan AZT, yang dapat saling menggantikan jika terjadi efek samping (sebagai
alternatif lini pertama) tetapi hal ini tidak dapat dilakukan jika terjadi kegagalan
terapi, maka gantilah dengan obat baru, misalnya TDF. Secara umum prinsip
mengganti obat dalam hal kegagalan terapi adalah menggunakan rejimen lini
kedua.

IX Obat ARV untuk kelompok tertentu


A. Perempuan usia subur atau hamil
Prinsip pengobatan ARV bagi perempuan usia subur atau hamil harus
didasarkan atas kebutuhan mereka dan persyaratan ART seperti telah digariskan
pada Bab III. Kehamilan dan menyusui memberikan masalah tambahan dalam hal
toksisitas obat terhadap ibu maupun anak, pemilihan obat ARV dan pencegahan
penularan HIV dari ibu ke bayinya. Masalah tersebut perlu mendapat perhatian
khusus untuk memberikan hasil pengobatan yang optimal.
Rejimen lini-pertama yang direkomendasikan untuk kelompok ini adalah:
(d4T atau AZT) + 3TC + NVP
Pilihan ART bagi ODHA yang masih mungkin hamil, atau adanya kehamilan
yang belum dapat dipastikan atau kehamilan muda, maka obat ARV yang diberikan
harus aman untuk kehamilan trimester I. EFV harus dihindari pada kelompok
perempuan tersebut di atas oleh karena sifatnya yang teratogenik. Perempuan
yang menerima obat ARV dan tidak ingin hamil harus menggunakan metode
kontrasepsi yang efektif dan sesuai guna mencegah kehamilan yang tidak
dikehendaki. Untuk kelompok tersebut EFV dapat tetap menjadi NNRTI pilihan
dalam rejimennya. Perempuan yang telah menggunakan ART dan kemudian hamil
harus tetap meneruskan ART-nya kecuali bila memakai EFV maka EFV harus
dihentikan dan diganti dengan NVP.
Pada umumnya bagi ODHA hamil lebih dianjurkan untuk memulai ART
setelah trimester pertama dilalui, akan tetapi bagi mereka yang berada pada AIDS
tahap lanjut, pemberian terapi dengan segera akan lebih baik dibandingkan

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 27


dengan risiko apapun pada janinnya. Lebih lanjut, terapi dengan dua NRTI seperti
d4T/ddI tidak diperbolehkan pada kehamilan dan hanya digunakan bila tidak ada
pilihan lain, oleh karena kombinasi tersebut akan memberikan risiko tinggi
terjadinya asidosis laktat pada perempuan hamil. Hepatotoksisitas dengan gejala
yang berhubungan dengan NVP atau ruam kulit yang berat jarang terjadi, kalau
ada lebih sering pada perempuan dibanding laki-laki, dan cenderung terjadi pada
perempuan dengan CD4 tinggi (>250/mm3)43,44,45,46. Toksisitas tersebut pernah
dilaporkan dari kelompok perempuan hamil akan tetapi tidak diketahui mengapa
kehamilan merupakan predisposisi toksisitas tersebut47,48.
Isu penting dalam PMTCT adalah dampak pemberian NVP jangka pendek
pada ibu dan bayinya. Pertanyaan ini telah muncul dalam 2 tahun terakhir oleh
karena suatu single point mutation berhubungan dengan resistensi terhadap NVP.
Mutasi virus resisten terhadap obat dari NNRTI telah terdeteksi 6 minggu pasca
persalinan pada kira-kira 20% perempuan yang pernah mendapat NVP dosis
tunggal pada PMTCT; laju mutasi virus ditemukan lebih tinggi (67%) pada 6 minggu
pasca persalinan apabila ibu mendapatkan 2 dosis NVP pada PMTCT49,50. Perlu
diketahui bahwa resistensi terhadap NVP dapat terjadi pula pada perempuan yang
telah mendapatkan obat ARV lainnya yang sudah dijumpai replikasi virus resisten
pada saat pemberian NVP dosis tunggal. Genotipe virus yang resisten terhadap
NVP dapat ditemukan 6 minggu pasca persalinan pada 15% perempuan yang
mendapat NVP dosis tunggal dan yang mendapat AZT saja atau sebagai kombinasi
selama kehamilan dan selama persalinan (intrapartum) 51,52. Resistesi terhadap 3TC
juga berkaitan dengan mutasi tunggal. Dalam penelitian yang menambahkan 3TC
pada pengobatan AZT perempuan Perancis sejak kehamilan 32 minggu, mutasi
resisten 3TC M184V pada 6 minggu pasca persalinan ditemukan pada 39% populasi
yang diteliti53. Resistensi terhadap 3TC juga ditemukan satu minggu pasca
persalinan pada 12% ibu yang mendapat AZT/3TC selama 4 minggu untuk PMTCT
(penelitian PETRA)54. Pada penelitian SAINT di Afrika Selatan tidak ditemukan virus
resisten pada pemberian AZT/ 3TC selama persalinan/satu minggu pasca
persalinan 48-52
.
Belum ada informasi yang jelas tentang konsekuensi klinis dari mutasi
resisten tersebut di atas pada penggunaan ART pada ODHA perempuan atau anak
di masa depan. Mutasi tersebut mungkin menurun bersamaan dengan waktu
namun dikhawatirkan akan tetap ada dalam sub-populasi virus yang sedikit dan
berpotensi untuk muncul banyak kembali bila diberikan lagi rejimen jangka pendek
yang mengandung NNRTI atau 3TC. Penelitian sedang berlangsung untuk menilai
apakah NVP profilaksis dosis tunggal membahayakan ART dengan rejimen yang
mengandung NNRTI. Hal tersebut merupakan pertanyaan penelitian operasional
yang paling dibutuhkan di lapangan.
ODHA perempuan yang pernah mendapat profilaksis NVP atau 3TC dosis
tunggal untuk PMTCT harus dianggap memenuhi kriteria untuk mendapatkan
rejimen yang mengandung NNRTI dan harus mendapat akses ART seumur hidup
hingga tersedia data pasti pada masalah ini.

28 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


Banyak negara telah mempertimbangkan penggunaan terapi kombinasi tiga
obat jangka pendek untuk PMTCT pada ODHA perempuan yang belum
membutuhkan ART bagi dirinya sendiri, dan terapi pasca persalinan dihentikan bila
belum memenuhi kriteria klinik pemberian ART bagi dirinya. Penggunaan kombinasi
yang sangat aktif tersebut diharapkan akan mencegah munculnya resistensi
terhadap obat dan sangat efektif untuk mencegah penularan perinatal kepada
bayi. Namun demikian, intervensi ini juga memberikan risiko toksisitas obat kepada
ibu dan bayinya dalam keadaan ibu masih cukup sehat dan belum memerlukan
ART. Penelitian sedang berlangsung untuk menentukan keamanan dan efikasi
pendekatan seperti di atas bagi ibu dan bayinya, terutama pada PMTCT ibu yang
memberikan ASI.
Pada kondisi yang mengharuskan memilih suatu PI selama kehamilan, maka
SQV/r atau NFV merupakan pilihan terbaik karena cukup aman untuk ibu hamil.
Perlu diingat bahwa setiap obat ARV memiliki potensi untuk menaikkan atau
menurunkan bioavailabilitas hormon steroid dan kontrasepsi hormonal. Dari data
yang terbatas menunjukkan adanya interaksi antara beberapa obat ARV (terutama
beberapa NNRTI dan PI) dengan hormon kontrasepsi dan dapat mengubah
keamanan atau efikasi baik hormon kontrasepsi itu sendiri ataupun ARVnya. Belum
diketahui pasti apakah kontrasepsi yang hanya mengandung progesteron suntikan
(seperti depo medroxyprogesterone acetat dan norethisterone enantate) juga
terancam efikasinya, karena metode ini memberikan kadar hormon yang tinggi
dalam darah dibanding kontrasepsi progesteron lain, atau dibanding dengan
kontrasepsi oral kombinasi. Penelitian sedang dilaksanakan untuk menilai interaksi
antara depo medroxyprogesteron acetate dengan obat PI dan NNRTI tertentu. Oleh
karena itu, apabila seorang perempuan yang mendapat ART akan mulai atau
meneruskan penggunaan kontrasepsi hormonal, tetap dianjurkan juga selalu
menggunakan kondom untuk mencegah penularan HIV dan menjaga kemungkinan
adanya penurunan efektivitas kontrasepsi hormonal yang ia pakai.
Ringkasan panduan penggunaan ARV untuk profilaksis penularan HIV dari
ibu ke anak dapat dilihat pada Lampiran A.

B. Anak - Anak

Saat memulai ART pada bayi dan anak


Pemeriksaan laboratorium untuk memastikan adanya infeksi HIV pada bayi
usia kurang dari 18 bulan adalah sulit, oleh karena adanya antibodi ibu yang
diturunkan ke anak. Untuk menegakkan diagnosis pasti adanya infeksi HIV pada
kelompok umur ini diperlukan pemeriksaan virologis. Oleh karena itu maka
rekomendasi WHO tentang pemberian ART pada anak terbagi dalam kategori umur
dan ketersediaan sarana pemeriksaan diagnostik virologis (Tabel 8). Apabila
tersedia sarana pemeriksaan CD4 maka dianjurkan lebih baik menggunakan
persentase CD4 (terhadap limfosit total) dalam memutuskan pemberian obat ARV
daripada menggunakan jumlah mutlak CD4, karena variasi persentase CD4 lebih
kecil untuk setiap umur dibandingkan dengan CD4 total (lihat Lampiran B)55,56,57.

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 29


WHO sangat mendukung setiap pengembangan pemeriksaan laboratorium yang
dapat digunakan di negara berkembang yang memungkinkan diagnosis infeksi HIV
pada bayi secara dini. Ketersediaan pemeriksaan semacam itu sangat dibutuhkan
untuk memperbaiki rekomendasi memulai ART bayi berumur kurang dari 18 bulan.

• Bagi bayi yang berumur kurang dari 18 bulan dengan HIV seropositif,
WHO menganjurkan untuk memulai ART pada keadaan seperti berikut:

Bayi yang telah terbukti secara virologis terinfeksi HIV (dengan


menggunakan salah satu dari pemeriksaan PCR HIV DNA, atau pemeriksan
HIV RNA, atau disosiasi imun kompleks antigen p24) dan menunjukkan:
- Penyakit HIV Stadium pediatrik III menurut WHO (yaitu AIDS klinis)
(Lampiran F), tanpa memandang CD4%; atau
- Penyakit HIV Stadium pediatrik II menurut WHO (Lampiran F), CD4 <20%;
atau
- Penyakit HIV Stadium pediatrik I menurut WHO (yaitu asimtomatik)
(Lampiran F) dengan CD4 <20% (Pasien anak asimtomatik, yaitu stadium I
WHO, hanya diterapi bila ada pemeriksaan CD4).

Bila tidak tersedia sarana pemeriksaan virologis untuk konfirmasi


adanya infeksi HIV tetapi tersedia sarana pemeriksaan CD4, maka WHO
menganjurkan untuk memulai ART pada anak dengan Penyakit HIV Stadium
pediatrik II atau III menurut WHO dan CD4<20%. Pada kasus seperti tersebut,
pemeriksaan antibodi HIV harus diulang pada umur 18 bulan untuk
memastikan bahwa anak tersebut benar terinfeksi HIV; ART diteruskan hanya
pada anak yang terkonfirmasi infeksinya saja.

• Bagi anak HIV (+) yang berusia 18 bulan atau lebih, WHO
merekomendasikan pemberian ART pada keadaan berikut:

Penyakit HIV Stadium pediatrik III menurut WHO (yaitu AIDS klinis)
(Lampiran F), tanpa memandang persentase CD4; atau

Penyakit HIV Stadium pediatrik II menurut WHO (Lampiran F) dengan


didukung pemeriksaan CD4 <15% dalam mengambil keputusan; atau

Penyakit HIV Stadium pediatrik I menurut WHO (yaitu asimtomatik)


(Lampiran F) dengan CD4 <15%
Perlu diingat bahwa bayi yang mendapat ASI dari ibu HIV (+) memiliki risiko
tertular HIV selama masa menyusu, dan pemeriksaan virologis atau antibodi
dengan hasil negatif tidak dapat menyingkirkan kemungkinan terinfeksi kelak di
kemudian hari bila ASI tetap diberikan.
Seperti halnya pada ODHA dewasa, jumlah limfosit total berhubungan
bermakna dengan mortalitas pada anak HIV (+)58,59. Risiko mortalitas selama 12
bulan pada anak umur kurang dari 18 bulan adalah >20% bila limfosit totalnya
<2500/mm3 dan untuk anak berumur 18 bulan atau lebih bila limfosit total
<1500/mm3. Pada keadaan dimana CD4 tidak dapat diperiksa, maka limfosit total

30 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


dapat pula dipakai sebagai indikator pengganti untuk memulai terapi pada bayi
atau anak HIV (+) simtomatik (Stadium Pediatrik II atau III menurut WHO). Sebelum
memutuskan untuk mulai memberikan ART lebih baik pemeriksaan limfosit total
atau persentase CD4 yang abnormal dikonfirmasi dengan pemeriksaan ulangan,
namun disadari bahwa ini tidak selalu mungkin.
Disadari bahwa beberapa gejala klinis pada Stadium Pediatrik II dan III
klasifikasi WHO tentang infeksi HIV anak tidak spesifik untuk infeksi HIV, mungkin
juga sering dijumpai pada anak yang tidak terinfeksi HIV di negara berkembang.
Dengan adanya keterbatasan tersebut, maka pada tahun 2004 telah direncanakan
suatu pertemuan konsultasi dengan para ahli anak untuk merevisi sistem klasifikasi
tersebut. Sebelum dihasilkan suatu klasifikasi yang baru maka, sistem klasifikasi
yang lama masih tetap bermanfaat untuk memandu dalam menentukan saat
memulai terapi. Penetrasi ARV ke dalam ASI pada umumnya belum pernah diukur.
Meskipun untuk beberapa ARV seperti NVP, diketahui ada dalam ASI, konsentrasi
dan jumlah obat yang diterima bayi melalui ASI mungkin kurang memadai untuk
dosis terapetik. Oleh karena itu apabila penyakit bayi cukup berat dan perlu ART
(Tabel 8), perlu diberikan dosis ARV baku tanpa memandang apakah ibunya telah
mendapat ART atau belum. Bayi HIV (+) yang mendapatkan ASI dari ibu yang
mendapatkan ART mungkin menerima beberapa ARV di bawah dosis terapetik, hal
tersebut dapat memicu terjadinya resistensi obat pada virus si bayi. Belum
diketahui apakah perlu memberikan ARV selama masa menyusu kepada bayi HIV
(+) yang belum memerlukan terapi tetapi ibunya minum ARV, untuk itu diperlukan
penelitian lebih lanjut.

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 31


Tabel 8. Saat untuk memulai ART pada bayi dan anak
Pemeriksaan Pemeriksaan
Umur Rrekomendasi Terapi
CD4 diagnostik HIV
Tidak tersedia pemeriksaan
virologis HIV tetapi antibodi
HIV-positif (catatan:
Stadium Pediatrik II dan III WHO dengan CD4
pemeriksaan antibodi HIV
<20% a
harus diulang pada umur
18 bulan untuk memastikan
diagnosis infeksi HIV)
<18 bulan Stadium Pediatrik III WHO (AIDS) (Lampiran F)
Bila tersedia tanpa memandang persentase CD4
sarana Stadium Pediatrik II WHO (Lampiran F), didukung
Pemeriksaan Virologis HIV-
pemeriksaan CD4 oleh pemeriksaan CD4 <20% a,c sebagai
positif HIVb
pertimbangan dalam mengambil keputusan
Stadium Pediatrik I WHO (asimtomatik) (Lampiran
F), CD4 <20% a, d
Stadium Pediatrik III WHO tanpa memandang
CD4%
Pemeriksaan antibodi HIV-
>18 bulan
positif Stadium Pediatrik II WHO, dengan CD4 <15%a, c
Stadium Pediatrik I WHO dengan CD4 <15% a, d
Tidak tersedia pemeriksaan
virologis HIV tetapi antibodi Tidak direkomendasikan terapie
HIV bayi positif
<18 bulan Stadium Pediatrik III WHO, tanpa memandang
Pemeriksaan virologis HIV- limfosit total
Bila tidak tersedia
sarana positif Stadium Pediatrik II WHO, dengan limfosit total
pemeriksaan CD4 <2500/mm3f
Stadium Pediatrik III WHO tanpa memandang
limfosit total
>18 bulan
Anti bodi HIV-positif Stadium Pediatrik II WHO, dengan limfosit
<1500/mm3f
Keterangan:
a Persentase CD4 <20% setara dengan CD4 mutlak sekitar <1000/mm3 untuk anak usia <12 bulan dan <750mm3
untuk anak 12-18 bulan; CD4 <15% setara dengan <500/mm3 pada anak usia 1-5 tahun dan <200/mm3 untuk anak
usia >6 tahun
b Pemeriksaan PCR HIV-DNA atau HIV-RNA atau disosiasi imun kompleks antigen p24.
c Persentase CD4 dianjurkan untuk membantu menentukan kebutuhan ART segera.
d Bila seorang anak asimtomatik dan terapi dimulai berdasarkan kriteria CD4, maka bila sarana memungkinkan perlu
dilakukan pemeriksaan ulang CD4.
e Beberapa gejala klinis dalam stadium pediatrik II dan III WHO tidak spesifik untuk anak HIV (+) dan sering
ditemukan juga pada anak dengan HIV (-) di negara berkembang; maka bila tidak ada pemeriksaan virologi HIV
dan CD4, anak usia <18 bulan HIV (+) simtomatik hanya diterapi ARV pada keadaan khusus (contoh, anak dengan
infeksi oportunistik klasik untuk AIDS seperti sarkoma Kaposi, pnemonia Pneumocystis carinii atau meningitis
kriptokokal). Bila ART diberikan kepada bayi dengan antibodi HIV(+) simtomatik tanpa diagnosis pemeriksaan
virologi, maka pemeriksaan antibodi harus diulang pada usia 18 bulan untuk konfirmasi; ARV hanya diteruskan bila
infeksi HIV terkonfirmasi.
f Limfosit total <2500/mm3 pada anak usia <18 months atau <1500/mm3 pada anak usia >18 bulan dapat
menggantikan CD4% bila tidak ada sarana pemeriksaan CD4 dan terdapat gejala terkait HIV. Belum diketahui
kegunaan pemeriksaan limfosit pada anak HIV(+) asimtomatik (Stadium Pediatrik I WHO), maka tidak boleh diberi
terapi karena saat ini belum ada petanda lain yang dapat dipercaya di negara berkembang.

32 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


Rejimen ARV lini-pertama yang direkomendasikan untuk bayi dan anak
Penelitian ART untuk anak juga menunjukkan adanya kemajuan dalam hal
morbiditas, mortalitas dan petanda pengganti (surrogate markers) sehubungan
dengan berbagai rejimen ARV yang kuat60,61. Dosis obat harus disesuaikan seiring
dengan pertumbuhan anak, untuk menghindari dosis yang kurang hingga muncul
resistensi; penentuan dosis pada anak didasarkan atas luas permukaan tubuh anak
atau berat badan. Perlu dikembangkan tabel dosis obat yang sesuai dengan garis
pertumbuhan berat anak sehingga dapat menjadi panduan praktis bagi petugas
kesehatan. Untuk meningkatkan kepatuhan, rejimen yang dipilih untuk anak harus
mempertimbangkan obat yang dipakai oleh orang tuanya, untuk menghindari
ketidak samaan waktu minum, dan, bila mungkin, menggunakan obat yang sama.
Beberapa ARV untuk dewasa juga tersedia dalam kemasan untuk anak.
Namun demikian, formulasi yang tepat untuk digunakan anak kecil yang belum
mampu menelan tablet atau kapsul tidak mudah didapat. Untuk beberapa ARV
dalam kemasan kapsul dan tablet tersedia cukup dalam dosis rendah untuk
memudahkan membuat dosis yang tepat bagi anak (contoh, kapsul d4T dalam 15,
20, dan 30 mg, atau NFV tablet yang bergaris yang mudah dibelah dan digerus),
dan farmakokinetik tablet yang digerus atau kapsul yang dibuka telah dievaluasi.
Namun, beberapa obat padat tidak memiliki kemasan dalam dosis yang sesuai
untuk pediatri, dan beberapa formula padat tidak memiliki semua komponen rata
dalam satu tablet (contohnya, dosis tetap AZT/3TC). Penggunaan tablet yang perlu
dipotong, terutama pada tablet yang tidak terbagi, dapat saja di bawah dosis, atau
overdosis bagi anak, yang dapat berakibat meningkatkan risiko resistensi atau
toksisitas. Lebih-lebih dosisnya tidak dengan mudah dapat disesuaikan dengan
pertumbuhan anak. Disadari bahwa sambil menunggu tersedianya formulasi yang
tepat dan terjangkau secara luas, satu-satunya jalan untuk ART bagi anak yang
penyakitnya cukup parah, adalah menggunakan tablet dewasa dengan cara
menggerus dan membagi, meskipun tidak optimal. Para petugas kesehatan harus
menyadari bahwa formulasi kombinasi-tetap yang tersedia saat ini mungkin tidak
mengandung dosis yang tepat dari setiap komponen bagi anak berdasarkan
beratnya. Masalah ini khususnya pada komponen NVP yang terdapat dalam
kombinasi-tetap AZT/3TC/NVP, yang mana diperlukan tambahan NVP pada terapi
untuk anak yang lebih muda (Lampiran C). Perlu pengembangan formula yang
tepat untuk digunakan pada pasien pediatri. Terutama formula padat untuk pasien
anak (contoh, tablet yang dapat digerus, kapsul yang dapat dibuka), karena
formulasi cair masa kedaluarsanya lebih terbatas dibanding formula padat, dan
mungkin lebih mahal, penyimpanannya lebih sukar, dan mungkin perlu semprit
agar dosisnya lebih akurat.
Pilihan terapi lini-pertama untuk pasien anak adalah (d4T atau AZT) + 3TC
+ suatu NNRTI (NVP atau EFV) (Tabel 3), dengan alasan sama seperti telah dibahas
pada rejimen awal untuk dewasa. Kelemahannya adalah bahwa EFV tidak dapat
digunakan untuk anak berumur kurang dari 3 tahun karena kurang sesuainya

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 33


formulasi dan informasi dosisnya, masalah tersebut masih dalam penelitian.
Konsekuensinya, anak berumur kurang dari 3 tahun atau berat badannya kurang
dari 10 kg, pilihan NNRTI jatuh pada NVP. Penggunaan AZT/3TC/ABC sebagai terapi
lini-pertama saat ini bergeser sebagai alternatif lini-kedua, karena temuan hasil
penelitian dari ACTG A5095 pada dewasa (lihat Bab III), masih ditunggu data lebih
lanjut.
Pilihan NNRTI untuk anak yang butuh ART tetapi juga perlu atau sedang
mendapat obat anti-TB yang mengandung rifampisin jatuh pada EFV. Untuk anak
berumur kurang 3 tahun yang membutuhkan ART dan anti-TB, perlu menggunakan
AZT/3TC/ABC, karena SQV/r tidak tersedia formula yang tepat untuk anak dalam
kelompok umur ini. Diperlukan pemantauan terhadap hipersensitifitas terhadap
ABC. SQV/r terutama untuk anak yang lebih besar yang dapat menerima dosis
dewasa (yaitu anak dengan berat badan >25kg).

Tabel 9. Rejimen ARV lini-pertama untuk bayi dan anak

Rejimen Lini-pertama Catatan


d4T atau AZT
+
3TC
+
NVP atau EFV Pilihan NNRTI:
• Bila umur <3 tahun atau BB <10 kg, NVP

• Bila umur >3 tahun atau BB >10 kg, NVP atau EFV

Bila ibu telah mendapat obat ARV selama hamil, baik untuk PMTCT atau
untuk terapi dirinya, ada kemungkinan bayi akan terinfeksi oleh virus yang
resisten. Lebih–lebih, resistensi dapat dipicu secara de-novo pada bayi yang pernah
mendapatkan obat ARV untuk profilaksis sebelum diketahui status infeksi bayi
tersebut. Masalah tersebut muncul terutama bila digunakan NVP atau 3TC, baik
sendiri atau bersama sebagai komponen rejimen dua obat untuk PMTCT, karena
suatu single point mutition berkaitan dengan resistensi terhadap kedua obat
tersebut47-51. Setelah NVP dosis tunggal, 46% bayi memiliki mutasi yang
berhubungan dengan NNRTI (terutama mutasi Y181C, yang tidak selalu terjadi
resistensi silang terhadap EFV). Seperti yang telah diamati pada ibu, mutasi
tersebut kemudian mengurang seiring dengan waktu tetapi mungkin masih tetap
ada dalam jumlah yang sedikit47. Belum diketahui pasti apakah pilihan obat ARV
harus diubah atau tidak pada bayi yang pernah mendapatkan obat ARV pada
PMTCT sebelumnya. Penelitian pada anak masih berlangsung atau direncanakan,
seperti halnya pada ibu, untuk mengetahui apakah NVP dosis tunggal
membahayakan ART dengan rejimen yang mengandung NNRTI. Penelitian
semacam ini dinilai sangat penting. Namun, sambil menunggu jawaban pasti dari
pertanyaan tersebut, anak yang membutuhkan ART dan pernah mendapat NVP

34 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


atau 3TC dosis tunggal sebagai bagian dari PMTCT harus dimasukkan kriteria untuk
menerima rejimen yang mengadung NNRTI dan harus tetap mendapatkan akses
terapi seumur hidup.

Penilaian Klinis bayi dan anak yang mendapat ART


Tanda klinis yang penting sebagai respon terhadap pengobatan ARV pada
anak adalah: adanya kemajuan tumbuh kembang anak yang pernah mengalami
gangguan, perbaikan gejala neurologi dan perkembangan anak yang pernah
mengalami keterlambatan perkembangan mental atau ensefalopati, dan/atau
menurunnya frekuensi penyakit infeksi yang dialami (seperti infeksi bakterial,
kandidiasis oral, dan/atau infeksi oportunistik lain).
Pemantauan laboratorium pada anak yang mendapat ART sama dengan
yang direkomendasikan pada ODHA dewasa (Tabel 5). Dengan tambahan pada
pemantauan klinis terapi ARV pada anak sebaiknya juga dilakukan pemantauan:

• Gizi dan status gizi;


• Perkembangan berat badan dan tinggi badan;
• Tumbuh kembang anak;
• Gejala neurologis.

Alasan mengganti ART pada bayi dan anak


Prinsip dasar penggantian terapi pada anak hampir sama dengan yang
diterapkan pada ODHA dewasa, demikian juga penatalaksanaan toksisitas obat.
Bila dapat teridentifikasi obat dalam rejimen yang berhubungan dengan reaksi
toksik, maka obat tersebut dapat diganti dengan obat lain yang tidak memiliki efek
samping yang sama. Tanda klinik untuk kegagalan terapi pada anak adalah:
lambatnya tumbuh kembang anak, atau kemunduran dalam pertumbuhan anak
yang awalnya memberikan respon terhadap terapi; tiadanya perkembangan
neurologis anak atau berkembangnya ensefalopati; dan kambuhnya penyakit
infeksi, seperti kandidiasis oral, yang tidak mempan oleh pengobatan 62,63,64,65 (Tabel
10). Penggantian obat jangan didasarkan atas kriteria klinis semata, seharusnya
kesimpulan bahwa ada kegagalan ART diambil setelah anak mendapatkan terapi
yang cukup lama (contoh, anak harus telah mendapatkan rejimen ARV tersebut
paling sedikit 24 minggu).
Oleh karena penurunan jumlah mutlak CD4 sangat tergantung pada umur
sampai anak berumur 6 tahun, sangat sulit untuk menilai adanya kegagalan terapi
pada anak yang lebih muda. Setelah umur 6 tahun jumlah CD4 hampir mencapai
jumlah dewasa dan CD4 dapat dipakai sebagai dasar kriteria (Tabel 5). Untuk
memantau respon terhadap terapi dipakai persentase CD4 oleh karena variasinya
lebih kecil dan tidak tergantung pada umur. Belum ada data yang pasti tentang
penggunaan limfosit total untuk mengevaluasi hasil ART pada anak.

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 35


Tabel 10. Definisi klinis dan kriteria CD4 untuk kegagalan terapi pada bayi dan anak
Tanda klinis Kriteria jumlah CD4 a
• Lambatnya tumbuh kembang anak yang awalnya • Kembalinya persentase CD4 (atau pada anak umur >6
memperlihatkan respon terhadap pemberian terapi, tahun, jumlah mutlak dari CD4) pada tingkat sebelum
atau kemunduran dalam pertumbuhan anak yang terapi atau bahkan di bawahnya, tanpa disertai infeksi
awalnya memberikan respon terhadap terapi lain yang dapat menyebabkan penurunan sementara
CD4.

• Tidak adanya perkembangan neurologi anak atau • Persentase CD4 (pada anak umur >6 tahun, jumlah
berkembangnya ensefalopati mutlak dari CD4) turun ≥50% dari nilai tertinggi yang
pernah dicapai selama terapi tanpa disertai infeksi lain
yang dapat menyebabkan penurunan sementara CD4.

• Munculnya infeksi oportunistik baru atau keganasan


yang menandakan perkembangan penyakit yang
memburukb

• Kambuhnya infeksi oportunistik, seperti kandidiasis


oral, yang tidak mempan terhadap pengobatan.
Keterangan
a Pada anak yang asimtomatik dan kegagalan terapinya hanya ditentukan berdasarkan kriteria CD4 saja, maka perlu
dikonfirmasi dengan melakukan pemeriksaan CD4 ulang bila sarana memungkinkan.
b Harus dibedakan dari IRIS, yang dapat saja terjadi pada 3 bulan pertama ART dan bukan tanda kegagalan terapi.

Rekomendasi ART lini-kedua untuk bayi dan anak


Terapi lini-kedua sebagai pengganti rejimen lini–pertama untuk anak yang
mengalami kegagalan terapi adalah mengganti komponen nukleosida, sesuai
dengan prinsip yang sama dengan yang diterapkan pada ODHA dewasa (contoh,
dari AZT + 3TC menjadi ABC + ddI), ditambah suatu PI (Tabel 11). Penggunaan PI
selain LPV/r dan NFV akan lebih bermasalah pada anak, karena formula atau
kemasan obat IDV dan SQV kurang sesuai untuk anak, dan tidak ada informasi
untuk membantu menetapkan dosis ritonavir-boosted PI yang sesuai, selain LPV/r.
Namun SQV/r dapat digunakan sebagai pilihan alternatif bagi anak yang berat
badannya >25 kg, mampu menelan kapsul, dan yang telah dapat menerima dosis
dewasa. TDF belum dapat direkomendasikan untuk terapi anak karena
keterbatasan data mengenai dosisnya, terutama bagi yang berumur kurang dari 8
tahun, dan juga oleh karena adanya toksisitas pada tulang, yang kemungkinan
akan lebih berbahaya bagi anak yang sedang dalam pertumbuhan daripada bagi
orang dewasa.

Tabel 11. Rejimen ARV untuk kegagalan terapi pada bayi dan anak

Rejimen Lini-pertama Rejimen Lini-kedua

d4T atau AZT ABC


+ +
3TC ddI
+ +
NNRTI: NVP atau EFV PI: LPV/r atau NFV,
atau SQV/r bila BB ≥25 kg

36 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


C. Pasien degan Koinfeksi TB dan HIV
ART direkomendasikan untuk semua ODHA yang menderita TB dengan CD4
<200/mm3, dan perlu dipertimbangkan bila CD4 <350/mm3. Pada keadaan di mana
tidak tersedia pemeriksaan CD4, maka ART direkomendasikan untuk semua ODHA
dengan TB. Tentu disadari bahwa akan terjadi pasien dengan CD4 >350/mm 3 ikut
terobati, yang sebenarnya belum perlu ART. Namun pengobatan TB tetap
memerlukan prioritas utama untuk pasien dan tidak boleh diganggu oleh
ART66,67,68,69.
ODHA dengan TB harus mendapat perhatian khusus karena penanganan
koinfeksi HIV dan TB diperumit oleh adanya interaksi antara rifampisin dan NNRTI
atau PI, banyaknya pil yang harus diminum, kepatuhan dan toksisitas obat. Data
yang mendukung pengobatan spesifik belum lengkap dan perlu penelitian70,71,72,73
lebih lanjut. Dengan memperhatikan data yang ada, rekomendasi untuk terapi TB-
HIV lini-pertama adalah (AZT atau d4T) + 3TC + EFV (600 atau 800 mg/hari). EFV
dengan dosis 800-mg akan mencapai kadar darah lebih tinggi bila bersama
rifampisin oleh karenanya dapat mengurangi kemungkinan terjadi resistensi obat
pada HIV. Namun, dapat pula meningkatkan risiko toksisitas. SQV/RTV 400/400 mg
dua kali sehari, SQV/r 1600/200 mg 1 kali sehari (dalam formula soft gel - sgc) atau
LPV/RTV 400/400 mg dua kali sehari dalam kombinasi dengan NRTI utama
merupakan alternatif untuk EFV, meskipun akan menghadapi masalah tolerabilitas,
pemantauan klinis dan risiko terjadinya resistensi. Data lebih lanjut masih
diperlukan untuk memastikan rejimen yang mengandung PI tersebut. ABC
merupakan alternatif lain untuk EFV dengan keuntungan jumlah pilnya sedikit,
tidak ada interaksi dengan rifampisin dan cocok untuk pasien anak dengan berat
badan 25 kg atau kurang, yang belum ada dosis EFV yang cocok untuk anak.
Rejimen tesebut perlu pemantauan untuk sindrom hipersensitivitas dan kekuatan
virologisnya. Data tentang penggunaan NVP + rifampisin masih sangat terbatas
dan masih diperdebatkan. Kadar NVP dalam darah akan berkurang bila ada
rifampisin, dan pemberian NVP dengan dosis lebih tinggi belum pernah ditelaah.
Meskipun beberapa penelitian klinik melaporkan respon virologis dan imunologis
yang memadai dan toksisitas yang dapat diterima, rejimen ini hanya boleh
diberikan bila tidak ada pilihan lain. Untuk perempuan usia subur (tanpa
kontrasepsi efektif), ibu hamil, dan anak dengan TB, dianjurkan menggunakan baik
SQV/r atau ABC + (d4T atau AZT) + 3TC. Untuk anak dengan berat badan <25 kg
dianjurkan (d4T atau AZT)/3TC/ABC sebagai alternatif74,75,76,77,78,79,80,81.
Saat yang tepat untuk memulai ART pada pasien TB belum diketahui
dengan jelas. Laju kematian kasus (CFR) TB selama 2 bulan pertama pengobatan
TB masih tinggi, terutama bila bersamaan dengan penyakit HIV yang sudah lanjut.
Pemberian ART pada kasus tersebut mungkin sebagai penyelamat jiwa (life-
saving). Di samping itu, bila akan memutuskan untuk memberikan terapi pada

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 37


saatnya perlu juga diingat beban pil yang tinggi, interaksi antar obat, reaksi toksik
obat, dan adanyaIRIS68,69,82,83. Tatalaksana kasus HIV-TB menghadapi banyak
tantangan, termasuk masalah penerimaan pasien terhadap kedua diagnosis
tersebut. Sebelum selesainya penelitian saat ini, rekomendasi WHO menyatakan
bahwa ART pada ODHA dengan CD4<200/mm3 dimulai pada antara 2 minggu
hingga 2 bulan setelah terapi TB, yaitu ketika ODHA telah stabil dengan terapi TB.
Rekomendasi sementara tersebut dimaksudkan untuk memberikan penekanan
pemberian terapi kepada kelompok ODHA yang memiliki kemungkinan mortalitas
yang tinggi. Namun demikian, masih ada beberapa alasan yang membuat
perbedaan waktu memulai ART, yaitu tergantung dari keadaan klinis masing-
masing pasien. Sebagai contoh, pemberian ART kepada ODHA dengan CD4 yang
lebih tinggi dapat ditunda hingga selesainya fase intensif terapi TB, guna
memudahkan pemberian terapi selanjutnya.

Tabel 12. ART untuk pasien koinfeksi TB-HIV

CD4 Rejimen yang dianjurkan Keterangan


CD4 <200/ mm3 Mulai terapi TB. Dianjurkan ART.
Mulai ART segera setelah terapi TB dapat EFV merupakan kontraindikasi untuk ibu hamil atau
ditoleransi (antara 2 minggu hingga 2 bulan)a: perempuan usia subur tanpa kontrasepsi efektif
Rejimen yang mengandung EFVb, c, d.: (AZT atau EFV dapat diganti dengan:
d4T) + 3TC + EFV (600 atau 800 mg/hari).
SQV/ RTV 400/400 mg dua kali sehari,
Setelah OAT selesai maka bila perlu EFV dapat
SQV/r 1600/200 mg 1 kali sehari (dalam formula
diganti dengan NVP
soft gel - sgc) atau
Bila NVP terpaksa harus digunakan disamping
LPV/ RTV 400/400 mg dua kali sehari
OAT, maka dapat dilakukan dengan melakukan
pemantauan fungsi hati (SGOT/SGPT) secara ketat ABC

CD4 200-350/ mm3 Mulai terapi TB. Pertimbangkan ART


Mulai salah satu rejimen di bawah ini setelah
selesai fase intensif. (mulai lebih dini bila penyakit
berat):
Rejimen yang mengandung EFVb :
(AZT atau d4T) + 3TC + EFV (600 atau 800
mg/hari).
atau
Rejimen yang mengandng NVP bila rejimen TB
fase lanjutan tidak menggunakan rifampisin.
(AZT atau d4T) + 3TC + NVP

CD4 >350/ mm 3 Mulai terapi TB. Tunda ARTe

CD4 tidak mungkin Mulai terapi TB. Pertimbangkan ARTa, f


diperiksa
Keterangan:
a Saat mengawali ART harus didasarkan atas pertimbangan klinis sehubungan dengan adanya tanda lain dari imunodefisiensi (Tabal 1). Untuk TB ekstra
paru, ART harus diberikan secepatnya setelah terapi TB dapat ditoleransi, tanpa memandang CD4.
b Sebagai alternatif untuk EFV adalah: SQV/r (400/400 mg 2 kali sehari atau sgc 1600/200 1 kali sehari), LPV/r (400/400 mg 2 kali sehari) dan ABC (300 mg
2 kali sehari).
c NVP (200 mg sekali sehari selama 2 minggu diikuti dengan 200 mg 2 kali sehari) sebagai pengganti EFV bila tidak ada pilihan lain. Rejimen yang
mengandung NVP adalah: d4T/3TC/NVP atau AZT/3TC/NVP.
d Rejimen yang mengandung EFVadalah: d4T/3TC/EFV dan AZT/3TC/EFV.
e Kecuali pada HIV stadium IV (Tabel 1), mulai ART setelah terapi TB selesai.
f Bila tidak ada tanda lain dari imunodefisiensi dan pasien menunjukkan adanya perbaikan setelah pemberian terapi TB, ART diberikan setelah terapi TB
diselesaikan.

38 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


D. Pengguna NAPZA Suntik
Kriteria klinis dan imunologis untuk pemberian ART pada para pasien
dengan ketergantungan NAPZA tidak berbeda dengan rekomendasi umum. Para
penyalah-guna NAPZA suntik yang memenuhi persyaratan untuk mendapatkan ART
harus pula dijamin dapat menjangkau obat. Perhatian khusus untuk populasi
tersebut adalah berhubungan dengan gaya hidup yang tidak menentu sepanjang
hidupnya, dan menjadi tantangan dalam hal kepatuhan pada pengobatan dan
potensial akan terjadi interaksi antara ART dengan zat-zat yang mereka gunakan
seperti misalnya metadon. Dianjurkan pengembangan suatu program yang
memadukan perawatan ketergantungan obat (termasuk terapi substitusi) dengan
HIV. Di tempat seperti tersebut maka terapi dengan pengawasan langsung dapat
diterapkan dengan baik. Penggunaan rejimen ARV dengan dosis sekali sehari
sedang dalam penelitian untuk diterapkan dengan pendekatan seperti di atas.
Penelitian terus meningkat atas sejumlah obat ARV dosis sekali sehari yaitu: 3TC,
FTC, ddI, d4T, TDF, ABC, EFV, SQV/r, LPV/r dan ATV.
Pemberian metadon bersamaan dengan EFV, NVP atau RTV untuk ODHA
dengan riwayat NAPZA suntik berakibat menurunnya kadar metadon dalam darah
dan tanda-tanda ketagihan opiat. Pemantauan tanda ketagihan harus dilakukan
dan dosis metadon perlu dinaikkan ke tingkat yang sesuai untuk mengurangi gejala
ketagihan tersebut.

E. ARV untuk Profilaksis Pascapajanan


Profilaksis pascapajanan (PPP) adalah pengobatan antiretroviral jangka
pendek untuk menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi pascapajanan, baik di
tempat kerja atau melalui hubungan seksual. Dalam lingkup pelayanan kesehatan,
PPP merupakan bagian dari pelaksanaan paket Kewaspadaan Universal yang
menekan terjadinya pajanan terhadap bahan menular.
Penularan HIV dari pasien yang terinfeksi HIV melalui tusukan jarum pada
kulit tertusuk alat tajam memiliki risiko kurang dari 1%. Risiko tertular dari pajanan
dengan cairan atau jaringan lebih rendah dari pajanan dengan darah yang
mengandung HIV.
Risiko terpajan oleh karena tertusuk jarum dan cara lainnya dapat terjadi
pada lingkungan dengan sarana pencegahan terbatas dan angka pajanan infeksi
HIV cukup tinggi pada kelompok tertentu. Ketersediaan PPP dapat mengurangi
risiko penularan HIV di tempat kerja pada petugas kesehatan. Selain itu
ketersediaan PPP pada petugas kesehatan dapat meningkatkan motivasi petugas
kesehatan untuk bekerja dengan orang yang terinfeksi HIV, dan diharapkan dapat
membantu pemahaman tentang adanya risiko terpajan dengan HIV di tempat
kerja.

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 39


Pencegahan Pajanan

Pencegahan pajanan tetap merupakan bagian terpenting dan merupakan


cara yang paling efektif dalam menurunkan risiko infeksi HIV pada petugas
kesehatan di tempat kerja84. Selain HIV pajanan juga memiliki risiko untuk
terjadinya infeksi hepatitis B atau C dan kuman yang ditularkan melalui darah
lainnya. Oleh sebab itu strategi penting yang perlu diterapkan dalam mencegah
terjadinya dan dampak dari pajanan di sarana pelayanan kesehatan adalah
• Kepatuhan pada protokol Kewaspadaan Universal
• Imunisasi hepatitis B untuk petugas kesehatan bila sumber daya
memungkinkan
• Tatalaksana pascapajanan untuk HIV, hepatitis B dan C
• Pemantauan dan pencatatan dari setiap pajanan akibat
kecelakaan kerja.
Sebagai prioritas utama adalah pendidikan dan pelatihan bagi petugas
kesehatan tentang Kewaspadaan Universal serta menyediakan sarana yang
memadai dalam pelaksanaannya. Petugas kesehatan diharapkan meningkatkan
pemahaman tentang risiko penularan HIV melalui hubungan seks, dan tahu
manfaat dan mudah mendapatkan kondom, serta pelayanan pengobatan IMS yang
bersifat rahasia.

Pelaksanaan penanganan pajanan HIV di tempat kerja

• Pertolongan pertama diberikan segera setelah cedera: luka dan kulit yang
terkena darah atau cairan tubuh dicuci dengan sabun dan air, dan permukaan
mukosa dibilas dengan air.
• Penilaian pajanan tentang potensi penularan infeksi HIV (berdasarkan cairan
tubuh dan tingkat berat pajanan).
• PPP untuk HIV dilakukan pada pajanan bersumber dari ODHA (atau sumber yang
kemungkinan terinfeksi dengan HIV).
• Sumber pajanan perlu dievaluasi tentang kemungkinan adanya infeksi HIV.
Pemeriksaan HIV atas sumber pajanan hanya dapat dilaksanakan setelah
diberikan konseling pra-tes dan mendapatkan persetujuan (informed consent),
dan tersedia rujukan untuk konseling, dukungan selanjutnya serta jaminan
untuk menjaga konfidensialitas.
• Evaluasi klinik dan pemeriksaan terhadap petugas yang terpajan hanya
dilaksanakan setelah diberikan konseling dan dengan persetujuan (informed
consent).
• Edukasi tentang cara mengurangi pajanan yang berisiko terkena HIV perlu
diberikan oleh konselor yang menilai urutan kejadian pajanan dengan cara yang
penuh perhatian dan tidak menghakimi.
• Harus dibuat laporan pajanan.

40 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


Tabel 13. Penilaian Pajanan untuk Profilaksis Pascapajanan HIV

Perlukaan kulit
Status infeksi sumber pajanan
Jenis Pajanan HIV positif Tingkat HIV positif Sumber tidak Sumber HIV negatif
1* Tingkat 2* diketahui staus tidak
HIV Asimtomatis atau HIV Simtomatis, HIV-nya diketahui
diketahui viral load AIDS, serokonversi (mis, pasien (mis. jarum dari
rendah (y.i. <1500) akut, atau diketahui meninggal & tidak tempat
viral load tinggi dapat dilakukan sampah)
pemeriksaan darah)

Kurang berat Dianjurkan Anjuran Umumnya Tidak Umumnya Tidak perlu


(y.i. jarum buntu, Pengobatan dasar pengobatan perlu PPP‡♪ Tidak perlu PPP
luka di permukaan) 2 – obat PPP dengan PPP‡♪
3 –obat PPP
Lebih berat Pengobatan dengan Anjuran Umumnya Tidak Umumnya Tidak perlu
(y.i. jarum besar 3 –obat PPP pengobatan perlu PPP‡♪ Tidak perlu PPP
berlubang, luka dengan PPP‡♪
tusuk dalam, 3 –obat PPP
nampak darah pada
alat, atau jarum
bekas dipakai pada
arteri atau vena)

Pajanan pada lapisan Mukosa atau pajanan pada luka di kulit¶


Status infeksi sumber pajanan
Jenis Pajanan HIV positif Tingkat HIV positif Sumber tidak Sumber HIV negatif
1* Tingkat 2* diketahui staus tidak
HIV Asimtomatis atau HIV Simtomatis, HIV-nya diketahui
diketahui viral load AIDS, serokonversi (mis, pasien (mis. jarum dari
rendah (y.i. <1500 akut, atau diketahui meninggal & tidak tempat sampah
viral load tinggi dapat dilakukan
pemeriksaan darah)
Pajanan dalam Pertimbangkan Anjuran Umumnya Tidak Umumnya Tidak perlu
jumlah sedikit Pengobatan dasar pengobatan perlu PPP‡♪ Tidak perlu PPP
2 – obat PPP‡ dengan PPP‡♪
3 –obat PPP
Pajanan dalam Dianjurkan Anjuran Umumnya Tidak Umumnya Tidak perlu
jumlah banyak Pengobatan dasar pengobatan perlu PPP‡♪ Tidak perlu PPP
(y.i. tumpahan
2 – obat PPP dengan PPP‡♪
banyak darah)
3 –obat PPP
Keterangan:
* Bila dikhawatirkan adanya resistensi obat, konsultasikan kepada ahlinya. Pemberian PPP tidak boleh ditunda dan
perlu tersedia sarana untuk melakukan perawatan lanjutan secepatnya.
‡ Pernyataan “Pertimbangkan PPP” menunjukkan bahwa PPP merupakan pilihan tidak mutlak dan harus
diputuskan secara individual tergantung dari orang yang terpajan dan keahlian dokternya. Namun,
pertimbangkanlah pengobatan dasar dengan 2-obat PPP bila ditemukan faktor risiko pada sumber pajanan, atau
bila terjadi di daerah dengan risiko tinggi HIV.
♪ Bila diberikan PPP dan diterima, dan sumber pajanan kemudian diketahui HIV negatif, maka PPP harus
dihentikan.
¶ Pada pajanan kulit, tindak lanjut hanya diperlukan bila ada tanda-tanda kulit yang tidak utuh (seperti, dermatitis,
abrasi atau luka)

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 41


Pemberian PPP dengan ARV

PPP harus dimulai sesegera mungkin setelah pajanan, sebaiknya dalam


waktu 2-4 jam. Pemberian PPP setelah 72 jam dilaporkan tidak efektif.
Direkomendasikan pengobatan kombinasi dua atau tiga jenis obat ARV.
Pilihan jenis obat ditetapkan berdasarkan pengobatan ARV pada sumber
pajanan sebelumnya dan informasi tentang kemungkinan resistensi dari obat yang
pernah digunakan. Pilihan juga berdasarkan tingkat keseriusan pajanan dan
ketersediaan ARV.
Pemberian ARV tersebut didasarkan pada pedoman yang ada, dan
disediakan satu “kit” yang berisi ARV yang direkomendasi, atau berdasarkan
konsultasi dengan dengan dokter ahli. Konsultasi dengan dokter ahli sangat
penting dalam hal adanya resistensi terhadap ARV. Perlu tersedia jumlah ARV
cukup untuk pemberian satu bulan penuh sejak awal pemberian PPP.

Tabel 14. Rejimen ARV untuk Profilaksis Pascapajanan


Tingkat risiko pajanan Rejimen1
Risiko menengah (Kemungkinan ada Rejimen kombinasi dua obat dasar, contohnya:
risiko terjadi infeksi)
AZT 2 x 300 mg + 3TC 2 x 150 mg atau
d4T 2 x 40 mg + 3TC
atau
ddI 1 x 400 mg + d4T
Risiko tinggi Rejimen kombinasi 3 obat, contohnya:
(Risiko terjadi infeksi yang nyata, AZT/ 3TC/ indinavir (3 x 800 mg) ataur nelfinavir (3 x 750 mg)
misalnya pajanan dengan darah volume
banyak, luka tusuk yang dalam) AZT/ 3TC/ indinavir/r
AZT/ 3TC plus NNRTI (EFV 1 x 600 mg)2
Keterangan:
1 Rejimen PPP perlu disesuaikan dengan menggunakan obat yang tidak resisten
terhadap sumber pajanan (bila diketahui)
2 Efavirenz lebih baik dari pada NVP tapi tidak dianjurkan untuk perempuan
hamil. Telah dilaporkan 2 kematian dari petugas kesehatan dengan toksisitas
hati yang terkait dengan PPP yang mengandung NVP, oleh karena itu tidak
dianjurkan

Efek Samping

Efek samping yang paling sering terjadi pada pemberian ARV adalah mual
dan rasa tidak enak. Pengaruh yang lainnya kemungkinan sakit kepala, lelah, mual
dan diare.
Efek samping pada pemberian PPP sering terkait dengan ARV di bawah ini
• NVP: pernah dlaporkan hepatotoksisitas berat pada PPP (NVP tidak
dianjurkan untuk rejimen kombinasi pada PPP)
• ddI: pankreatitis yang fatal

42 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


• IDV/NFV: diare, hiperglikemia, lipodistrofi

Pemeriksaan Tindak Lanjut dan Konseling

Orang yang mendapatkan ARV untuk PPP perlu dievaluasi dan ditindak
lanjuti dalam 72 jam setelah pajanan serta perlu dipantau terhadap timbulnya
gejala toksisitas obat untuk sedikitnya selama 2 minggu. Pemeriksaan antibodi HIV
sebagai data dasar dapat dilakukan dalam 8 hari pascapajanan dan untuk
selanjutnya dievaluasi secara berkala setidaknya selama 6 bulan pascapajanan,
misalnya pada minggu ke 6, bulan ke 3 dan bulan ke 6, namun apabila timbul
gejala penyakit yang sesuai dengan sindrom retroviral akut maka pemeriksaan
antibodi HIV perlu dilakukan segera.
Perlu diberikan konseling dukungan dan juga anjuran untuk melakukan
pencegahan terhadap penularan sekunder HIV sedapat mungkin selama masa
pemantauan.

Tabel 15. Pemantauan Laboratorium pada Profilaksis Pascapajanan

Waktu Jika meminum PPP Tidak meminum PPP

Data Dasar HIV, HCV, HBV HIV, HCV, HBV


(Dalam waktu 8 hari) DL, Transaminase
Minggu ke 4 Transaminase, DL Transaminase
Bulan ke 3 HIV, HCV, HBV HIV, HCV, HBV
Transaminase Transaminase
Bulan ke 6 HIV, HCV, HBV HIV, HCV, HBV
Transaminase Transaminase
Keterangan:
HIV : pemeriksaan antibodi HIV HBV: pemeriksaan diagnostik untuk hepatitis B
HCV : pemeriksaan diagnostik untuk hepatitis C DL: Pemeriksaan darah lengkap

X Kepatuhan pada terapi antiretroviral


Kepatuhan pada ART telah diketahui sebagai komponen penting untuk
mencapai keberhasilan suatu program terapi yang optimal11,14,17,23,28,33,47,48,51,56,60,65,85.
Penelitian tentang kepatuhan tersebut di negara maju menunjukkan bahwa tingkat
kepatuhan yang tinggi berkaitan erat dengan perbaikan virologis maupun klinis.
Untuk mendapatkan keberhasilan terapi ART diperlukan tingkat kepatuhan minimal
95%. Sangat sulit diperoleh angka kepatuhan yang sedemikian tinggi setelah
jangka waktu pengobatan yang lama. Berbagai pendekatan telah diteliti guna
memperbaiki kepatuhan tersebut di negara maju dan mulai diteliti di negera
berkembang. Pemeriksaan viral load tidak akan dikembangkan secara luas di
negara berkembang dalam waktu dekat, oleh karena pertimbangan biaya dan
rumitnya teknologi. Oleh karena itu, penting sekali untuk mengusahakan
kepatuhan secara maksimal guna mencegah terjadinya resistensi obat dan
memastikan ketahanan efek rejimen ARV.

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 43


Untuk keberhasilan strategi kepatuhan maka perlu memberikan edukasi
kepada pasien sebelum memulai. Edukasi yang diberikan meliputi informasi
tentang HIV dan manifestasinya, khasiat dan efek samping obat ARV, cara minum
obat, dan pentingnya untuk tidak pernah lupa makan obat. Proses tersebut dapat
dibantu dengan konselor sebaya atau alat bantu visual. Kunci terpenting untuk
keberhasilan pengobatan dan kepatuhan adalah sesedikit mungkin jumlah obat
yang harus diminum (misalnya penggunaan obat kombinasi-tetap), kemasan obat
(kemasan dalam satu blister), frekuensi dosis (jangan lebih dari dua kali sehari),
hindari pembatasan – pembatasan makanan, cocokkan ARV dengan gaya hidup
pasien, dan keterlibatan keluarga dekat, teman, dan/atau anggota masyarakat
untuk memberikan dukungan secara terus-menerus. Meskipun penggunaan ART di
negara berkembang masih terlalu rendah dibandingkan dengan besarnya masalah
penyakit yang ada, namun sudah ada pengalaman penting yang dapat ditarik
untuk pengembangan program.
Pengalaman tersebut terkait dengan beberapa masalah sebagai berikut:

• Penyediaan obat gratis melalui subsidi atau strategi pendanaan


bagi ODHA yang tidak mampu membiayai pengobatan. Ada kesan
bahwa cost-sharing dapat membantu kepatuhan, meskipun dalam
perjalanannya nanti akan ada perbedaan antar negara. Data mutakhir dari
Senegal dan negara lain di Afrika menunjukkan bahwa cost-sharing merusak
kepatuhan dalam jangka panjang. Masalah tersebut perlu ditelaah lebih
lanjut 86,87.

• Melibatkan keluarga atau anggota masyarakat dalam program


bimbingan dan pemeliharaan kepatuhan. Kunjungan rumah mungkin
juga sangat bermanfaat. Meminimalkan stigma melalui dukungan
psikososial merupakan hal yang mendasar.

• Perawatan dalam keluarga manakala lebih dari satu anggota


keluarga yang terinfeksi HIV. Terutama sangat penting bila ibu dan
anaknya terinfeksi.

• Penggunaan kotak obat atau kemasan blister.

• Terapi dengan pengawasan langsung atau Directly Observed


Therapy (DOT) atau modifikasi dari program DOT. Pendekatan ini
adalah padat-dana dan sulit dilaksanakan dalam skala besar apalagi
pemberian ART seumur hidup. Namun demikian, mungkin akan bermanfaat
untuk kelompok tertentu dan sebagai pelatihan awal kepada pasien.

• Menggunakan mobil keliling, untuk menjangkau masyarakat di


pedesaan yang jauh.

• Di tingkat program, penting sekali manajemen logistik untuk memastikan


persediaan dan penyimpanan ARV dengan baik dan penyediaan
sumberdaya yang diperlukan untuk progran kepatuhan yang sesuai budaya.

44 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


Kepatuhan akan menjadi lebih sulit pada ibu hamil dan saat dekat pasca
persalinan dibandingkan dengan ODHA yang tidak hamil. Gejala ngidam yang
terkait dengan kehamilan dan sering mual dapat mempersulit ART dan akan
diperberat oleh efek samping obat ARV atau kekhawatiran akan kemungkinan efek
samping obat pada janin. Pada masa pasca persalinan, perubahan fisik dan
keinginan untuk merawat bayi dapat membahayakan kepatuhan ibu pada ART.
Sebaiknya dikembangkan dukungan kepatuhan yang sesuai dengan budaya
setempat untuk mengatasi masalah khusus yang terkait dengan kehamilan dan
persalinan.
Kepatuhan pada anak juga merupakan tantangan khusus, terutama karena
keluarga harus terganggu oleh beban penyakit atau beban ekonomi. Program
perawatan ODHA dalam keluarga merupakan salah satu pendekatan yang terbaik
untuk menjamin kesehatan si anak. Ketersediaan formula anak harus terus
ditingkatkan. Bila perlu seharusnya disesuaikan dengan rejimen yang digunakan
pada ODHA dewasa sehingga perawatan dalam keluarga dapat terlaksana secara
efektif dan agar anak mendapat dosis yang benar.

XI Surveilans Resistensi Obat


Tantangan lain dalam program ART adalah resistensi obat ARV. Pada saat
ini, 10% dari infeksi baru HIV-1 di Amerika Serikat dan Eropa menunjukkan
resistensi sedikitnya terhadap satu obat. Program peningkatan jangkauan ART
dapat belajar dari pengalaman negara maju yaitu mengawali terapi dengan rejimen
yang kuat disertai penerapan program pelatihan kepatuhan dan kelestarian terapi
yang sesuai budaya serta surveilans dan pemantauan resistensi obat.
Pemeriksaan genotipe untuk resistensi obat di negara bersumber daya
terbatas tidak perlu dilaksanakan pada tatalaksana individual pasien, namun
diperlukan ditingkat pusat rujukan nasional atau regional. Yang dianjurkan adalah
melaksanakan program surveilans dan pemantauan resistensi obat guna
membantu perencanaan. Pemeriksaan genotipe tersebut dianggap penting bagi
program ART dan kesehatan masyarakat sebagai sumber informasi untuk
mengetahui kecenderungan prevalensi resistensi obat sehingga dapat segera
diambil tindakan untuk meminimalkan dampak yang diakibatkan.
Program ART harus disertai pelaksanaan surveilans resistensi obat HIV
dengan sistem sentinel. Dengan demikian memungkinkan pengelola program
mendeteksi adanya resistensi obat di tingkat masyarakat dan mengubah rejimen
terapi sebagaimana mestinya. Pada awalnya, pasien yang masih naif (pasien yang
belum pernah mendapatkan ART) perlu disurvei untuk menentukan laju prevalensi
dari resistensi obat pada populasi terinfeksi, dan pasien yang telah lama mendapat
obat harus terus dipantau, terutama mereka yang telah terdiagnosis mengalami
gagal terapi. Jejaring surveilans resistensi obat Global HIV Drug Resistance
Surveillance and Monitoring Network sedang dikembangkan oleh WHO
bekerjasama dengan para partner guna membantu negara anggota . 82

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 45


XII Kesimpulan
Negara anggota WHO dihadapkan pada dua hal, yaitu tantangan dan
peluang besar. Masyarakat dunia dapat memerangi pandemi AIDS dengan ART,
alat yang paling efektif untuk menjaga kelangsungan hidup ODHA. Kesepakatan
politik, sumber dana baru, ketersediaan obat ARV dengan harga terjangkau telah
menumbuhkan peluang tersebut. WHO telah sepakat untuk membantu negara
bersumber daya terbatas meningkatkan jangkauan ART melalui Rencana 3 by 5
secara komprehensif. Pedoman ART yang telah di perbaharui dimaksudkan untuk
membantu program nasional mewujudkan peningkatan akses ART bagi semua
ODHA dewasa dan anak yang membutuhkan pengobatan.

46 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


Lampiran A: PANDUAN PENGGUNAAN ARV PADA PMTCT*
Pilihan Rejimen bagi Ibu
Kondisi Klinis Pilihan Rejimen bagi Bayi
(dosis sesuai Tabel 2)

1 ODHA dengan Pastikan tidak sedang hamil sebelum mulai


indikasi ART1 yang ARV
mungkin dapat hamil
Jangan menggunakan EFV kecuali dipastikan
menggunakan kontrasepsi yang efektif seperti
kondom
AZT + 3TC + NVP atau d4T + 3TC + NVP

2 ODHA dengan ART Lanjutkan rejimen ART2 yang sekarang Berikan AZT (4mg/kgBB - 2 kali sehari)
yang kemudian hamil digunakan kecuali bila mengandung EFV, selama 1 minggu atau
dalam hal ini diganti dengan NVP atau PI bila
dalam kehamilan trimester I NVP (2 mg/ kg BB) dosis tunggal atau

Lanjutkan ART yang sama selama persalinan NVP dosis tunggal ditambah AZT
dan pasca persalinan selama 1 minggu

3 ODHA hamil dengan Tunda ART sampai setelah trimester I AZT selama 1 minggu atau
indikasi ART1
Untuk ibu dengan kondisi buruk perlu NVP dosis tunggal atau
dipertimbangkan untung-rugi untuk memulai
ART lebih dini NVP dosis tunggal

Berikan ART seperti pada ODHA biasa ditambah

ARV-lini I: AZT + 3TC + NVP atau AZT selama 1 minggu3

d4T + 3TC + NVP


EFV tidak boleh diberikan pada kehamilan
trimester I

4 ODHA hamil dan AZT dimulai pada usia kehamilan 28 minggu NVP dosis tunggal dalam 72 jam
belum ada indikasi atau sesegera mungkin setelah itu; dilanjutkan pertama
ART1 selama masa persalinan,
ditambah
ditambah
AZT selama 1 minggu3
NVP dosis tunggal pada awal persalinan
Rejimen alternatif:

• AZT dimulai pada usia kehamilan 28 minggu • AZT selama 1 minggu3


atau sesegera mungkin setelah itu;
dilanjutkan selama persalinan,
• AZT + 3TC : sejak kehamilam 36 atau • AZT
sesegera mungkin setelah itu; dilanjutkan
selama masa persalinan hingga 1 minggu ditambah
pasca persalinan 3TC (2mg/kgBB - 2 kali sehari)
selama satu minggu

• NVP dosis tunggal intrapartum • NVP dosis tunggal dalam 72 jam


pertama

5 ODHA hamil dengan Sesuai butir 4, tetapi lebih baik menggunakan


indikasi ART1 tetapi rejimen yang paling efektif dari yang ada
tidak mulai ART

6 ODHA hamil dengan Bila dipertimbangkan untuk mulai ART,


TB aktif gunakan4:
OAT yang sesuai AZT + 3TC + SQV/r atau d4T + 3TC + SQV/r
untuk perempuan
hamil tetap diberikan Bila pengobatan dimulai pada trimester III,
gunakan
AZT + 3TC + EFV atau d4T + 3TC + EFV
Bila tidak akan menggunakan ART, ikuti butir 4

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 47


Pilihan Rejimen bagi Ibu
Kondisi Klinis Pilihan Rejimen bagi Bayi
(dosis sesuai Tabel 2)

7 Ibu hamil dalam masa Untuk ibu yang belum diketahui status HIV-nya,
persalinan yang tidak bila ada waktu, tawarkan pemeriksaan dan
diketahui status HIV konseling, bila tidak, lakukan pemeriksaan dan
konseling segera setelah persalinan (dengan
atau persetujuan) dan ikut butir 8
ODHA yang datang Bila positif
pada saat persalinan
tetapi belum pernah Berikan NVP dosis tunggal; NVP dosis tunggal dalam 72 jam
mendapatkan ART pertama
bila persalinan sudah terjadi jangan berikan
tapi ikuti pedoman butir 8
atau

• AZT + 3TC pada saat persalinan dilanjutkan • AZT + 3TC selama 1 minggu
hingga 1 minggu pasca persalinan

8 Bayi lahir dari ODHA NVP dosis tunggal sesegera mungkin


yang belum pernah
mendapat obat ARV ditambah
AZT selama 1 minggu
Bila diberikan setelah 2 hari kurang
bermanfaat

Keterangan
1. Rekomendasi untuk memulai ART pada ODHA dewasa. Bila tersedia pemeriksaan CD4 maka dianjurkan untuk
memulai ART pada Stadium IV WHO tanpa memandang jumlah CD4, Stadium III WHO dengan CD4 <350/ ml
sel/L untuk membantu mengambil keputusan dan pada stadium I dan II WHO dengan CD4 <200/ ml
Bila tidak tersedia pemeriksaan CD4, dianjurkan untuk menawarkan ART pada pasien dengan Stadium III dan IV
WHO tanpa memandang jumlah limfosit total atau stadium II dengan jumlah limfosit total <1200/ ml
2. Lakukan pemantauan klinis dan laboratorium, (lihat Bab VII)
3. Perlu dipertimbangkan untuk melanjutkan terapi bayi dengan AZT selama 4 – 6 minggu bila Ibu menggunakan
ART antepartum kurang dari 4 minggu.
4. ABC dapat digunakan sebagai pengganti SQV/r; namun pengalaman penggunaan ABC selama kehamilan masih
sangat terbatas. Pada terapi TB, dapat dimulai rejimen ART yang mengandung NVP namun perlu pemantauan
fungsi hati secara ketat (pemeriksaan SGOT/SGPT setiap bulan).
* Disarikan dari : “Recommendations on ARVs and MTCT Prevention 2004”. WHO Juli 2004.

48 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


Lampiran B: Klasifikasi imunitas HIV pediatrik berdasarkan CD4 sesuai kelompok
umur dan persentasenya
Modifikasi dari: Centers for Disease Control and Prevention. 1994 revised
classification sistem for human immunodeficiency virus infection in children less
than 13 years of age. MMWR 1994;43 (No. RR-12):1-10.

<12 bulan 1–5 tahun 6–12 tahun


Kategori Imunitas Jumlah/mm3 % Jumlah/ % Jumlah/ %
mm3 mm3
Kategori 1: ≥1500 ≥25% ≥1000 ≥25% ≥500 ≥25%
Tidak ada supresi

Kategori 2: 750–1499 15%– 500–999 15%– 200–499 15%–


24% 24% 24%
Supresi Sedang

Kategori 3: <750 <15% <500 <15% <200 <15%


Supresi Berat

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 49


Lampiran C: Rangkuman formula obat pediatrik dan dosis
Data
Nama obat Kemasan Farmakokinetik yg Umur (BB), dosis dan frekuensi Keterangan
ada
Nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors
Zidovudine (AZT) Sirup: 10 mg/ml Semua Umur <4 minggu: 4 mg/kg/dosis 2 kali sehari Sirup dengan volume banyak tidak dapat ditoleransi oleh
anak yang lebih besar
Kapsul: 100 mg; 250 mg 4 minggu - 13 tahun: 180 mg/m2/dosis 2 kali
seharia Sirup perlu disimpan dalam botol gelas dan senstitif
Tablet: 300 mg
terhadap sinar
Dosis maksimum: >3 tahun: 300 mg/dosis 2
kali sehari Dapat diberikan bersama makanan
Dosis: 600 mg/m2/dosis per hari untuk ensefalopati HIV
Kapsul dapat dibuka dan isinya atau tablet digerus dan
dicampur dengan sedikit air atau makanan dan diminum
segera (larutan stabil dalam suhu kamar)
Jangan digunakan bersama d4T (efek antagonistik)
Lamivudine (3TC) Larutan oral: 10 mg/ml Semua umur <30 hari: 2 mg/kg/dosis 2 kali sehari Dapat diterima dengan baik
Tablet: 150 mg >30 hari atau <60 kg: 4 mg/kg/dosis 2 kali Dapat diberikan bersama makanan
sehari Larutan disimpan dalam suhu kamar (gunakan dalam
Dosis maksimum: >60 kg: 150 mg/dosis 2 sebulan setelah tutup dibuka)
kali sehari Tablet dapat digerus dan dicampur air sedikit atau
makanan segera diminum
Kombinasi-tetap AZT Tidak ada kemasan dalam Remaja dan dewasa Dosis maksimum: >13 tahun atau >60 kg: 1 Lebih disukai, tablet tidak boleh dibelah
+ 3TC bentuk cair tablet/dosis 2 kali sehari Tablet dapat digerus dan campur dengan air atau makanan
Tablet: 300 mg AZT + 150 (tidak boleh diberikan bila BB <30 kg ) sedikit serta diminum segera
mg 3TC Pada BB <30 kg, AZT dan 3TC dosis dalam bentuk tablet
tidak dapat akurat
Stavudine (d4T) Larutan oral: 1 mg/ml Semua umur <30 kg: 1 mg/kg/dosis 2 kali sehari Larutan dengan volume besar
Kapsul: 15 mg, 20 mg, 30 30 - 60 kg: 30 mg/dosis 2 kali sehari Simpan larutan dalam lemari es; stabil dalam waktu 30 hari;
mg, 40 mg harus dikocok dengan baik dan simpan dalam botol gelas
Dosis maksimum: >60 kg: 40 mg/dosis 2 kali
sehari Kapsul dapat dibuka dan campur dengan air atau makanan
sedikit (stabil dalam larutan selama 24 jam bila disimpan
dalam lemari es)
Jangan gunakan bersama AZT (efek antagonistik)

50 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


Data
Nama obat Kemasan Farmakokinetik yg Umur (BB), dosis dan frekuensi Keterangan
ada
Kombinasi-tetap Tidak tersedia dalam bentuk Remaja dan dewasa Dosis maksimum: 30-60 kg: satu tablet d4T Lebih disukai, tablet tidak boleh dibelah
cair 30-mg, 2 kali sehari
d4T + 3TC Lihat keterangan di bawah komponen obat individual
Tablet: d4T 30 mg + 3TC >60 kg: satu tablet d4T 40-mg, 2 kali sehari
150 mg; d4T 40 mg + 3TC
150 mg
Didanosine (ddI, Suspensi-oral pediatrik Semua umur <3 bulan: 50 mg/m2/dosis 2 kali sehari a Simpan suspensi dalam lemari es; stabil selama 30 hari;
dideoxyinosine) puyer/air: 10 mg/ml; di harus dikocok dengan baik
3 bulan hingga <13 tahun: 90-120 mg/m2/
beberapa negara perlu dosis, 2 kali sehari atau 240 mg/m2/dosis Berikan pada saat perut kosong, sedikitnya 30 menit
dicampur dengan antasida sekali sehari sebelum atau 2 jam sesudah makan
Table kunyah: 25 mg; 50 Dosis maksimum: >13 tahun atau >60 kg: Bila melarutkan tablet dengan air, sedikitnya 2 tablet yang
mg; 100 mg; 150 mg; 200 200 mg/dosis 2 kali sehari atau 400 mg kekuatan sesuai harus dilarutkan untuk memperoleh bufer
mg sekali sehari yang adekuat
Butiran Enteric-coated dalam Butiran Enteric-coated dalam kapsul dapat dibuka dan
kapsul: 125 mg; 200 mg; 250 taburkan pada makanan dalam jumlah sedikit
mg; 400 mg
Abacavir (ABC) Larutan oral: 20 mg/ml Umur lebih dari 3 bulan <16 tahun atau <37.5 kg: 8 mg/kg/dosis 2 Dapat diberikan bersama makanan
Tablet: 300 mg kali sehari Tablet dapat digerus dan campur dengan air atau makanan
Dosis maksimum: >16 tahun atau >37.5 sedikit dan segera diminum
kg: 300 mg/dosis 2 kali sehari Orang tua harus diingatkan tentang reaksi hipersensitif
ABC harus dihentikan untuk eterusnya bila ada reaksi
hipersensitif
Kombinasi-tetap of Tidak tersedia kemasan Remaja dan dewasa Dosis maksimum: >40 kg: 1 tablet/dosis 2 Lebih disukai, tablet tidak boleh dibelah
AZT + 3TC + ABC dalam bentuk cairan kali sehari Bila BB <30 kg, AZT/3TC/ABC dosis tidak dapat dibuat
Tablet: AZT 300 mg + 3TC secara akuran dalam bentuk tablet
150 mg + ABC 300 mg Peringatan bagi orang tua tentang reaksi hipersensitif
AZT/3TC/ABC harus dihentikan seterusnya bila ada reaksi
hipersensitif
Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors
Nevirapine (NVP) Ssuspensi Oral: 10 mg/ml Semua umur 15 hingga 30 hari: 5 mg/kg/dosis sekali Bila digunakan rifampisin hindari penggunaannya (lihat Bab
sehari x 2 minggu, kemudian TB)
Tablet: 200 mg
120mg/m2/dosis 2 kali sehari x 2 minggu, Simpan larutan dalam suhu kamar; harus dikocok dengan
kemudian 200 mg/m2/dosis 2 kali seharia baik

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 51


Data
Nama obat Kemasan Farmakokinetik yg Umur (BB), dosis dan frekuensi Keterangan
ada
>30 hari hingga 13 tahun: 120 mg/m2/dosis Dapat diberikan bersama makanan
sekali sehari selama 2 minggu, kemudian Tablet bergaris dan dapat dibelah menjadi 4 bagian yang
120-200 mg/m2/dosis 2 kali seharia sama dengan dosis @ 100 mg; dapat digerus dan campur
Dosis maksimum: >13 yrs: 200 mg/dosis dengan air atau makanan sedikit kemudian segera diminum
sekali sehari untuk 2 minggu pertama, Orang tua harus diingatkan tentang kemungkinan
kemudian 200 mg/dosis 2 kali sehari adanya ruam kulit. Jangan naikkan dosis bila terjadi ruam
kulit (bila ruam ringan, tahan obatnya, bila sudah hilang
ruamnya, berikan kembali dosis mulai dari awal, bila
ruamnya berat, hentikan obatnya)
Interaksi obat.
Efavirenz (EFV) Sirup: 30 mg/ml (catatan: Hanya untuk anak Kapsule (cairan) dosis untuk >3 tahun: 10 Kapsul dapat dibuka dan campur dengan makanan, tetapi
sirup perlu dosis lebih tinggi umur lebih dari 3 tahun hingga 15 kg: 200 mg (270 mg = 9 ml) sekali memberi rasa seperti lada; dapat dicampur dengan
dari kapsul; lihat daftar sehari makanan manis atau selai untuk mengurangi rasa
dosis) 15 hingga <20 kg: 250 mg (300 mg = 10 ml) Dapat diberikan bersama makanan (tetapi hindarkan
Kapsul: 50 mg, 100 mg, 200 sekali sehari makanan berlemak tinggi sebelumnya, yang dapat
mg meningkatkan absorpsi samapi 50%); terbaik diberikan
20 hingga <25 kg: 300 mg (360 mg = 12 ml)
sebelum tidur, terutama pada 2 minggu pertama untuk
sekali sehari
mengurangi efek samping di SSP (susunan saraf pusat)
25 hingga <33 kg: 350 mg (450 mg = 15 ml)
Interaksi obat
sekali sehari
33 hingga <40 kg: 400 mg (510 mg = 17 ml)
sekali sehari
Dosis maksimum: >40 kg: 600 mg sekali
sehari
Kombinasi-tetap of Tidak tersedia dalam bentuk Dewasa Dosis maksimum: 30-60 kg: satu tablet d4T Lebih disukai, tablet tidak boleh dibelah
d4T + 3TC + NVP cair 30 mg, 2 kali sehari Pada BB <30 kg, d4T/3TC/NVP tidak dapat dibuat dosis
Tablet: 30 mg d4T/150 mg >60 kg: satu tablet d4T 40 mg 2 kali sehari yang tepat dalam bentuk tablet; bila tablet dibelah,
3TC/200 mg NVP; 40 mg keperluan dosis NVP tidak terpenuhi secara adekuat untuk
d4T/150 mg 3TC/200 mg anak yang sangat muda dan diperlukan NVP tambahan
NVP sehingga total 200 mg/m2/dosis, 2 kali sehari
Kandungan NVP, oleh karena itu perlu dosis eskalasi (lihat
rekomendasi dosis untuk NVP)
Lihat rekomendasi di bawah masing-masing komponen
obat

52 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


Data
Nama obat Kemasan Farmakokinetik yg Umur (BB), dosis dan frekuensi Keterangan
ada
Protease inhibitors
Nelfinavir (NFV) Puyer untuk supensi oral Semua umur <1 tahun: 50 mg/kg/dosis tiga kali sehari Puyer rasanya manis, sedikit pahit, tetapi berpasir dan
(campur dengan cairan): 200 atau 75 mg/kg/dosis 2 kali sehari susah larut; harus di buat segera sebelum diminum dalam
Namun, keragaman
mg setiap sendok the peres campuran dengan air, susu, puding, dsb; jangan
farmkokinetik yang >1 tahun hingga <13 tahun: 55 hingga 65
(50 mg per 1.25 ml sd): 5 ml menggunakan makanan atau sari buah yang bersifat asam
ekstensif pada bayi, mg/kg/ dosis 2 kali sehari
(akan menambah rasa pahit); larutan akan stabil selama 6
Tablet: 250 mg (tablet dapat yang memerlukan Dosis maksimum: >13 tahun: 1250 mg/dosis jam
diparoh dan digerus serta dosis yang sangat 2 kali sehari
dicampur dengan makanan tinggi pada bayi <1 Oleh karena sulitnya menggunakan puyer, maka lebih
atau dilarutkan dengan air) tahun disukai tablet yang digerus (untuk bayi sekalipun) Bila
sesuai dosisnya dapat diberikan
Puyer dan tablet dapat disimpan dalam suhu kamar
Makan obat bersama makanan
Interaksi obat (kurang dibanding PI yang mengandung
ritonavir)
Lopinavir/ ritonavir, Larutan oral: 80mg/ml Umur 6 bulan atau >6 bulan to 13 tahun: 225 mg/m2 LPV/57.5 Lebih disukai, larutan oral dan kapsul harus disimpan di
(LPV/r) lopinavir + 20 mg/ml ritonavir lebih mg/m2 ritonavir 2 kali seharia atau dosis lemari es; namun, dapat disimpan di suhu kamar hingga 25
o
sesuai BB: C (77 oF) selama 2 bulan; pada suhu >25 oC (77 oF)
Kapsul: 133.3 mg lopinavir +
khasiat obat menurun secara cepat
33.3 mg ritonavir 7-15 kg: 12mg/kg LPV/3 mg/kg
ritonavir/dosis 2 kali sehari Formula cair bervolume sedikit tetapi berrasa pahit
15-40 kg: 10 mg/kg lopinavir/5 mg/kg Kapsul besar
ritonavir 2 kali sehari Kapsul tidak boleh digerus atau dibuka tetapi dengan
Dosis maksimum: >40 kg: 400 mg LPV/100 menelannya sekali gus
mg ritonavir (3 kapsul atau 5 ml) 2 kali Harus diberikan bersama makanan
sehari
Interaksi Obat
a 2
Meter luas permukaan tubuh dihitung dengan: akar dari (tinggi dalam sentimeter kali berat badan dalam kilogram dibagi dengan 3600).

√(T x BB / 3600)

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 53


Lampiran D : Kombinasi-tetap ARV yang tersedia di dunia pada 1 December 2003
Kombinasi-tetap tiga obat d4T (40 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg)

d4T (30 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg)

AZT (300 mg) + 3TC (150 mg) + ABC (150 mg)

AZT (300 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg)


Kombinasi-tetap dua obat d4T (30 mg) + 3TC (150 mg)

d4T (40 mg) + 3TC (150 mg)

AZT (300 mg) + 3TC (150 mg)


Catatan:
Dianjurkan untuk menggunakan dosis kombinasi-tetap bila kualitas terjamin dan
tersedia sarana pemeriksaan bioekivalen untuk memudahkan operasional. Tidak
semua obat kombinasi-tetap dalam tabel di atas telah diuji untuk prakualifikasi
WHO.
WHO melaksanakan sistem prakualifikasi sukarela, di mana hingga 1 Desember
2003, ada tiga perusahaan yang lulus prakualifikasi untuk kombinasi AZT/3TC, dua
perusahaan untuk d4T/3TC/NVP, dan satu perusahaan untuk AZT/3TC/ABC. Daftar
perusahaan yang lulus prakualifikasi terus menerus diperbaharui dan dapat dilihat
di: http://www.who.int/medicines

54 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


DEPKES RI – Pedoman Nasional Pengobatan Antiretroviral – 2004

Lampiran E: Stadium klinis HIV menurut WHO pada dewasa


Stadium klinis I
1. Asimtomatik 2. Limfadenopati generalisata
Skala penampilan 1: asimtomatik, aktivitas normal
Stadium klinis II
1. Berat badan berkurang <10% 3. Herpes zoster dalam lima tahun
2. Manifestasi mukokutaneus ringan terakhir
(dermatitis seboroik, prurigo, infeksi 4. Infeksi saluran napas bagian atas
jamur di kuku, ulserasi oral berulang, yang berulang (sperti sinusitis
kheilitis angularis) bakterial)
dan/atau skala penampilan 2: simtomatik, aktivitas normal
Stadium klinis III
1. Berat badan berkurang >10% 4. kandidiasis oral (thrush)
2. Diare kronik tanpa penyebab yang 5. Oral hairy leucoplakia (OHL)
jelas, >1 bulan 6. TB paru
3. Demam berkepanjangan tanpa 7. Infeksi bakterial berat (mis. pnemonia,
penyebab yang jelas (datang pergi piomiositis)
atau menetap), >1 bulan
Dan/atau skala penampilan 3: <50% dalam masa 1 bulan terakhir terbaring
Stadium klinis IV:
1. HIV wasting syndrome a
8. Progressive multifocal
2. Pneumocystic carinii pneumonia leucoencephalopathy (PML)
3. Toksoplasmosis otak 9. Mikosis endemik yang menyebar
4. Diare karena kriptosporidiosis >1 10. Kandidiasis esofagus, trakea, bronki
bulan 11. Mikobakteriosis atipik, menyebar
5. Kriptokokosis ekstra paru atau di paru
6. Penyakit Cytomegalovirus pada satu 12. Septikemia salmonela non-tifoid
organ selain hati, limpa, atau kelenjar 13. Tuberkulosis ekstra paru
getah bening (contoh retinitis) 14. Limfoma
7. Infeksi virus Herpes simpleks, di 15. Sarkoma Kaposi's
mukokutaneus (>1 bulan) atau organ
dalam 16. Ensefalopati HIV b

Dan/atau skala penampilan 4: terbaring di tempat tidur >50% dalam masa 1 bulan
terakhir
a HIV wasting syndrome: berat badan berkurang >10% dari BB semula, disertai salah satu dari diare kronik tanpa
penyebab yang jelas (>1 bulan) atau kelemahan kronik dan demam berkepanjangan tanpa penyebab yang jelas.
b Ensefalopati HIV: adanya gangguan dan/atau disfungsi motorik yang mengganggu aktivitas hidup sehari-hari,
berlangsung selam berminggu-minggu atau bulan, tanpa ada penyakit penyerta lain selain infeksi-HIV yang dapat
menjelaskan mengapa demikian.
Pentahapan penyakit seperti tersebut di atas akan mengalami perubahan dan masih dalam proses revisi.

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 55


Lampiran F: Stadium klinis HIV menurut WHO pada anak
Stadium klinis I:
1. Asimtomatik
2. Limfadenopati generalisaa
Stadium klinis II:
1. Diare kronik >30 hari tanpa etiologi yang jelas
2. Kandidiasis persisten atau berulang di luar masa neonatal
3. Berat badan berkurang atau gagal tumbuh tanpa etiologi yang jelas
4. Demam persisten >30 hari tanpa etiologi jelas
5. Infeksi bakterial berulang yang berat selain septikemia atau meningitis
(contoh: osteomielitis, pnemonia bakterial non-TB, abses)
Stadium klinis III:
1. Infeksi oportunistik yang termasuk dalam definisi AIDS
2. Gagalan tumbuh yang berat (wasting) tanpa etiologi yang jelasa
3. Ensefalopati yang progresif
4. Keganasan
5. Septisemia atau meningitis berulang

a Berat badan berkurang secara persisten >10% dari BB semula atau di bawah garis persentil 5 grafik berat badan
dibanding tinggi (BBT) pada pengukuruan 2 kali berturut-turut dengan selang waktu lebih dari 1 bulan tanpa adanya
etiologi atau penyakit penyerta lain yang jelas.

56 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


Lampiran G: Catatan Kunjungan Pasien

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 57


KARTU PASIEN
No. Rekam Medis

No. Register:
Nama: .....................................................................................................
Alamat Lengkap: ....................................................................................
No. telepon: ....................................................................................
Jenis kelamin : □ L □P Umur: .................. Tahun
Nama PMO : …………………………………………………………
Alamat PMO : ………………………………………………………..
No. telepon : ………………………………………………………..
58 Tangal konfirmasi tes + : ……………… Tempat: …………………
DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004
DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 59
60 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004
Daftar Tilik Pemeriksaan setiap Kunjungan

CD4 <200 CD4 >200


Jumlah limfosit total < 1200 Jumlah limfosit total > 1200
Penyakit HIV simptomatik Penyakit asimptomatik

Anamnesis
Daftar tilik gejala
Pemeriksaan fisik
Foto toraks jika terdapat gejala penyakit paru
Penilaian perilaku/psikososial
Kunjungan Pendidikan, pekerjaan, sumber penghasilan
pertama Dukungan sosial, struktur keluarga/rumah tangga
Penyingkapan status, siap untuk menyingkapkannya
Pengertian HIV/AIDS, transmisi, pengurangan risiko, pilihan pengobatan
Penilaian gizi
Penilaian keluarga/rumah tangga untuk menentukan apakah ada anggota keluarga yang terinfeksi HIV
yang memerlukan perawatan.

Anamnesis (masalah baru)


Daftar tilik gejala
Anamnesis (masalah baru)
Pemeriksaan fisik
Daftar tilik gejala
Bulan 1 Profilaksis kotrimoksazol
Pemeriksaan fisik
Dukungan psikososial
Dukungan psikososial
Konseling kepatuhan
Pemberian obat untuk 1 bulan

Anamnesis (masalah baru)


Daftar tilik gejala
Pemeriksaan fisik
Bulan 2
Penilaian/dukungan kepatuhan
Dukungan psikososial
Ulangi pemberian obat untuk 1 bulan

Anamnesis (masalah baru)


Daftar tilik gejala Anamnesis (masalah baru)
Pemeriksaan fisik Daftar tilik gejala
Bulan 3 Penilaian/dukungan kepatuhan Pemeriksaan fisik
Dukungan psikososial Dukungan psikososial
Ulangi pemberian obat untuk 3 bulan
Kotrimoksazol

Anamnesis (masalah baru)


Daftar tilik gejala Anamnesis (masalah baru)
Pemeriksaan fisik Daftar tilik gejala
Bulan 6 Penilaian/dukungan kepatuhan Pemeriksaan fisik
Dukungan psikososial Dukungan psikososial
Ulangi pemberian obat untuk 3 bulan
Kotrimoksazol
Tindak KUNJUNGAN SETIAP 3 BULAN dan lebih sering KUNJUNGAN SETIAP 3-6 BULAN dan lebih
lanjut jika diperlukan sering jika diperlukan

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 61


Lampiran H: Jaringan internet yang bermanfaat
• http://www.who.int/hiv/en/
• http://www.who.int/medicines/organization/qsm/activities/pilotproc/pilotproc.sht
ml
• http://www.who.int/medicines/organization/par/edl/expertcomm.shtml
• http://www.unaids.org/publications/documents/index.html
• http://www.medscape.com/Home/Topics/AIDS/AIDS.html
• http://www.amfar.org
• http://www.hivandephepatitis.com
• http://www.bnf.org/AboutBNFFrameHowtoUse.htm
• http://www.cdc.gov/hiv/treatment.htm
• http://www.cdc.gov/oashi/aids/hiv.html
• http://www.aidsinfo.nih.gov/
• http://www.hopkinds-aids.edu/
• http://www.aidsmeds.com
• http://www.aidsmap.com
• http://www.aids.org
• http://www.thebody.com/
• http://www.hifnat.org
• http://hivinsite.ucsf.edu/InSite
• http://www.paho.org/English/HCP/HCA/antiretrovirals_HP.htm
• http://www.aegis.org/
• http://www.natap.org/
• http://groups.yahho.com/group/wartaaids/files/
Juga dianjurkan untuk membaca situs web perusahaan farmasi pembuat
obat Antiretroviral.

62 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


DEPKES RI – Pedoman Nasional Pengobatan Antiretroviral – 2004

Lampiran I: Daftar Rujukan

Buku dan acuan lain dalam bahasa Indonesia

1. Penatalaksanaan HIV/AIDS di Pelayanan Kesehatan Dasar, oleh Dr.


Samsuridjal Djauzi dan Dr. Zubairi Djoerban. Fakultas Kedokteran Unviversitas
Indonesia, 2002
Hubungi Pokdis AIDS FKUI/RSCM, telp: (021) 390-5250 atau
E-mail: pokdisus@centrin.net.id
2. Pengobatan untuk AIDS: Ingin Mulai? Oleh Chris W.Green. Yayasan
Spiritia,2003
3. Lembaran Informasi tentang HIV/AIDS untuk orang yang Hidup
dengan HIV/AIDS (Odha). Yayasan Spiritia (sering diupdate)
Hubungi Yayasan Spiritia, telp: (021) 7279 7007 atau
E-mail: yayasan_spiritia@yahoo.com
Dokumen ini juga tersedia di situs web WartaAIDS:
http://groups.yahoo.com/group/wartaaids/files/

Rujukan bahasa Inggris lain yang dapat diakses gratis dari Internet

Catatan; sebagian buku ini tersedia versi cetakan secara gratis atas permintaan
pada penerbit
1. The Use Antiretroviral therapy: A Simplified Approach for Resource-Constrained
Countries (versi asli buku ini). WHO SEARO Juli 2002
http://w3.whosea.org/hivaids/therapy_cont.htm
2. Fact Sheets on Antiretroviral Drugs. WHO SEARO September 2002
http://w3.whosea.org/hivaids/antiretro_content.htm
3. Scaling up Antiretroviral therapy in resource-limitid settings: Guidelines For a
public health approach, WHO
http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/pub18/en/
4. Sources and Prices of Selected Medicines and Diangnostics for People Living
with HIV/AIDS. UNICEF,UNAIDS, WHO dan MSF Juni 2003
http://www.who.int/hiv/pub/prev-care/edm/en/
5. Handbook on Access to HIV?AIDS-Related Treatment; A collection of
Information, tools and resources for NGOs, CBOs and PLWHA groups. WHO, Mei
2003
http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/pub29/en/
6. Living Well with HIV/AIDS: A Manual on Nutritional Care and Support For People
Living with HIV/AIDS. FAO
http://www.fao.org/DOCREP/005/y4168E/Y4168E00.HTM
7. Community Home-Based Care in Resource-Limited Setting: A Framework for
Action. WHO
http://www.who.int/hiv/pub/prev-care/pub14/en/

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 63


8. Improving Access to Care in Developing Countries: Lessons from Practice,
Research, Resources and Partnerships. Repaort from a meeting: Advocating for
access to care and sharing experiences. WHO Desember 2001
http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/care/en/
9. Aid for AIDS South Africa Clinical Guidelines.
http://www.aidforaids.co.za/ClinicalGuidelines/introduction.html
10. 2003 Medical Management of HIV Infection;Clinical handbook of HIV/AIDS care
oleh Dr.John G. Bartlett dan Joel E. Gallant. Johns Hopkins University Division of
Infectious Disease
http://www.hopkins-aids.edu/publication/book/book_toc.html
11. 2002 Abbreviated Guide to Medical Management of HIV Ifection; abbreviated
clinical handbook of HIV?AIDS care oleh Dr. John G. Bartlett. Johns Hopkins
University Division of Infectious Diaseases.
http://www.hopkins-aids.edu/publications/abbrevgd/abbrevgd.html
12. Clinical Guide on Supportive and Palliative Care for People with HIV/AIDS. The
HIV?AIDS bureau of the Health Resources and Services Administration
http://hab.hrsa.gov/tools/palliative/
13. A Guide to the Clinical Care of Women with HIV, diedit oleh Jean Anderson. The
HIV?AIDS Bureau of Health Resources and Services Administration,2001
http://hab.hrsa.gov/publications/womencare.htm
14. Clinical Management of the HIV-Infected Adult: A Manual For Midlevel Clinicals,
oleh Patricia Yeargin, Rosemary Donnelly, dan Dianne Weyer, RN, MN, CFNP.
Southeast AETC and MATEC, Maret 2003
http://www.aids-etc.org/pdf/tools/se_midlevel_2003.pdf
15. Tool to Assess Site Program readiness For Initiating Antiretroviral therapy (ART).
John Snow International/Deliver, Mei 2003.
http://www.fplm.jsi.com/2002/archives/hivaids/SofR_tool/index.cfm
16. Introducing Antiretroviral therapy (ART) on aLarge Scale:Hope and Caution;
Program Planning Guidance Based on arly Experience from Resource-Limited
and Middle-Income Countries, oleh Dr. Youssef Tawfik, Dr. Stephen Kinoti, and
Dr. G. Chand Blain. AED Global Health, Population and Nutrition Group,
November 2002.
http://www.aed.org/publications/ARTpaper.pdf
17. Adult HIV/AIDS Treatment Pocket Guide, oleh Dr.John G. Barlett. National
Resource Center, Mei 2002.
http://www.adis-etc.org/pdf/tools/pocketGuide_0502_for_web.pdf
18. Guide to Management of Nucleoside and Nucleotide Toxicities and Side Effects.
http://www.hivandhepatitis.com/email/na_guide/NAGuide.pdf
19. Guide to Management of nNRTI Toxicities and Side Effects.
http://www.hivandhepatitis.com/pdf/nnrti550c820.pdf
20. A Practical Guide to HIV Drug Side Effects, oleh Lark Lands. CATIE,2002.

64 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


DEPKES RI – Pedoman Nasional Pengobatan Antiretroviral – 2004

http://www.catie.ca/sideeffects_e.nsf
21. APractical Guide to HAART, oleh Lark Lands. CATIE, 2002.
http://www.catie.ca/PG_HAART_e.nsf/
22. Managing Drug Side Effect. The AIDS Community Research Initiative of America
(ACRIA).
http://www.criany.org/treatment/treament_edu_side-effect.html
23. Patient Information Booklet Series: adherence; Anti-HIV Drugs; Clinical Trials;
Glossary; HIV & Hepatitis; HIV Therapy; Lipodystrophy; Nutrition; Resistance;
Viral Load & CD4 Count. National AIDS Manual (UK).
http://www.aidsmap.com/publications/infoseries/index.asp
24. Patient booklets: Introduction to combination therapy; Avoiding and managing
side effects; Changing treatment. HIV i-Base.
http://www.i-base.info/
25. Recreational Drugs and HIV Antivirals: A Guide to Interactions for Clinicians.
NY/NJ AIDS education Training Center, Fall 2002.
http://www.nynjaetc.org/final_verson.pdf
26. Handbook on access to HIV/AIDS-related treatment: A collection of Information,
tools and resource for NGOs, CBOs and PLWHA groups. UNAIDS<WHO dan
International HIV/AIDS Alliance, Mei 2003.
http://www.unaids.org/publications/documents/care/acc_access/cdrom/JC897-
HandbookAccess_en.pdf

Newsletter dalam bahasa inggris yang dikirim melalui pos:

1. HIV treatment Bulletin – penerbitan pengobatan bulanan Inggris.


http://www.i-base.info/froms/postsub.html
2. The Hopkins HIV Report-terbitan dua-bulan untuk dokter yang merawat pasien
dengan HIV/AIDS. Semua artikel ditulis oleh The Johns Hopkins AIDS Service.
http://www.hopkins-aids.edu/publications/report/report_toc.html

Newsletter dalam bahasa Inggris yang dapat diakses gratis di Internet:

1. ‘HIV & AIDS Treatment in practice (HATIP)’ is an E-mail newsletter for doctors,
nurses, other health care workers and community treatment advocates working
in limited-resource setting. The newsletter is published twice a month by NAM.
If you have web access, sign up at:
http://www.aidsmap.com/comonents/subscribe.asp
If you have internet E-mail access only, send an E-mail with your name,
E-mail address and the country in which you work to:
hatip@nam.org.uk
with the words : “add HATIP list” in the subject line.
2. ACRIA Update is a quarterly treatment education newsletter; eachedition ;covrs
a different theme of interest to the people living with HIV/AIDS and HIV

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 65


healthcare provider communities. The AIDS Community research Initiativ of
America
http://www.criany.org/treatment/treatment_edu_ACRIA_update.html

Milis Internet:

1. Indonesian-FAC (Indonesian Forum on AIDS Care and Treatment): adalah


forum untuk mendiskusikan perawatan dan pengobatan HIV/AIDS di Indonesia.
Subscribe dengan kirim E-mail kosong ke:
Indonesian-FACT-subscribe@yahoogroups.com
2. WartaAIDS adalah forum diskusi dan Tanya/jawab untuk mereka yang terkait
dengan perawatan dan dukungan untuk Odha di Indonesia.
Subscribe dengan kirim E-mail kosong ke:
Wartaaids-subscribe@yahoogroups.com
3. ADIS-INA adalah diskusi tentang topic yang berkaitan dengan masalah
HIV/AIDS, serta topik lain terkait.
Subscribe dengan kirim E-mail kososng ke:
aids-ina-subscribe@yahoogroups.com
4. ProCAARE-ART aims to develop an information and communication network
that supports the rational prescription, appropriate use, and adherence to ART
for those infected with HIV.
Join ProCAARE-ART for free by sending an E-mail to:
majordomo@usa.healthnet.org
with the following in the text of your message:
subscribe procaare-art
end

66 DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004


DEPKES RI – Pedoman Nasional Pengobatan Antiretroviral – 2004

XIIIDaftar Pustaka

DEPKES RI – Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral – 2004 67


1
Palella FJ, Jr., Deloria-Knoll M, Chmiel JS, et al. Survival benefit of initiating antiretroviral
therapy in HIV-infected persons in different CD4+ cell strata. Ann Intern Med 2003;138(8):620-
626.
2
Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) and World Health Organization
(WHO). AIDS epidemic update: 2003. Geneva.UNAIDS. Available from: URL:
http://www.who.int/hiv/pub/epidemiology/epi2003/en/
3
Centres for disease Control and Prevention. Report of a pool of competent HIV despite
prolonged suppression of plasma viraemia. Science 1997;278:1291-5.
4
Yeni PG, Hammer SM, Carpenter CC, et al. Antiretroviral treatment for adult HIV infection
in2002: updated recommendations of the International AIDS Society-USA Panel. JAMA
2002;288(2);222-235.
5
DHHS. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and
adolescents. Available from: URL: http://AIDSInfo.nih.gov/guidelines
6
Badri M, Wood R. Usefulness of total lymphocyte count in monitoring highly
activeantiretroviral therapy in resource-limited settings. AIDS 2003;17(4):541-545.
7
Kumarasamy N, Mahajan AP, Flanigan TP, et al. Total lymphocyte count (TLC) is a useful
tool for the timing of opportunistic infection prophylaxis in India and other resource-
constrained countries. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;31(4):378-383.
8
van der Ryst E, Kotze M, Joubert G, et al. Correlation among total lymphocyte count,
absolute CD4+ count, and CD4+ percentage in a group of HIV-1-infected South African
patients. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 998;19(3):238-244.
9
Brettle RP. Correlation between total and CD4 lymphocyte counts in HIV infection. Int J
STDAIDS. 1997;8(9):597
10
Beck EJ, Kupek EJ, Gompels MM, et al. Correlation between total and CD4 lymphocyte
counts in HIV infection: not making the good an enemy of the not so perfect. Int J STD AIDS
1996;7(6):422-428
11
Fournier AM, Sosenko JM. The relationship of total lymphocyte count to CD4 lymphocyte
count in patients infected with human immunodeficiency virus. Am J Med Sci. 992;304(2):79-82
12
Bang LM, Scott LJ. Emtricitabine: an antiretroviral agent for HIV infection. Drugs 2003;
63(22):2413-2424; discussion 2425-2426
13
Boubaker K, Flepp M, Sudre P, et al. Hyperlactatemia and antiretroviral therapy: the Swiss
HIV Cohort Study. Clin Infect Dis 2001;33(11):1931-1937.
14
Pollard RB, Tierney C, Havlir D, et al. A phase II randomized study of the virologic and
immunologic effect of zidovudine + stavudine versus stavudine alone and zidovudine +
lamivudine in patients with >300 CD4 cells who were antiretroviral naive (ACTG 298). AIDS Res
Hum Retroviruses 2002;18(10):699-704
15
Staszewski SGJ, Pozniak AL, Suleiman JMAH, et al. Efficacy and safety of tenofovir DF versus
stavudine when used in combination with lamivudine and efavirenz in antiretroviral naïve
patients: 96-week preliminary interim results. 10th Conference on Retroviruses and
Opportunistic Infections; 2003 Feb 10.14; Boston, Massachusetts.
16
Gallant JE, Deresinski S. Tenofovir disoproxil fumarate. Clin Infect Dis 2003;37(7):944-950
17
Karras A, Lafaurie M, Furco A, et al. Tenofovir-related nephrotoxicity in human
immunodeficiency immunodeficiency virus-infected patients: three cases of renal failure,
Fanconi syndrome, and nephrogenic diabetes insipidus. Clin Infect Dis 2003;36(8):1070-1073
18
Schaaf B, Aries SP, Kramme E, et al. Acute renal failure associated with tenofovir treatment
in a patient with acquired immunodeficiency syndrome. Clin Infect Dis 2003;37(3):41-43
19
Verhelst D, Monge M, Meynard JL, et al. Fanconi syndrome and renal failure induced by
tenofovir : a first case report. Am J Kidney Dis 2002;40(6):1331-1333
20
Ena J, Amador C, Benito C, et al. Risk and determinants of developing severe liver toxicity
during therapy with nevirapine- and efavirenz-containing rejimens in HIV-infected patients. Int J
STD AIDS 2003;14(11):776-781
21
Keiser P, Nassar N, White C, et al. Comparison of nevirapine- and efavirenz-containing
antiretroviral rejimens in antiretroviral-naive patients: a cohort study. HIV Clin Trials
2002;3(4):296-303
22
Keiser P, Nassar N, Yazdani B, et al. Comparison of efficacy of efavirenz and nevirapine:
lessons learned for cohort analysis in light of the 2NN Study. HIV Clin Trials 2003;4(5):358- 360.
23
Law WP, Dore GJ, Duncombe CJ, et al. Risk of severe hepatotoxicity associated with
antiretroviral therapy in the HIV-NAT Cohort, Thailand, 1996.2001. AIDS 2003;17(15):2191-
2199
24
Martin-Carbonero L, Nunez M, Gonzalez-Lahoz J, et al. Incidence of liver injury after
beginning antiretroviral therapy with efavirenz or nevirapine. HIV Clin Trials 2003;4(2):115-
120
25
Moyle GJ. NNRTI choice: has 2NN changed our practice? AIDS Read 2003;13(7):325-328.
26
van Leth FHE, Phanuphak P, Miller S, et al. Results of the 2NN study: a randomized
comparative trial of first-line antiretroviral therapy with rejimens containing either nevirapine
alone, efavirenz alone, or both drugs combined, together with stavudine and lamivudine. 10th
Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 2003 Feb 10.14; Boston,
Massachusetts
27
Hirsch MS, Brun-Vezinet F, Clotet B, et al. Antiretroviral drug resistance testing in adults
infected with human immunodeficiency virus type 1: 2003 recommendations of an
International AIDS Society-USA Panel. Clin Infect Dis 2003;37(1):113-128
28
Walmsley S, Bernstein B, King M, et al. Lopinavir-ritonavir versus nelfinavir for the initial
treatment of HIV infection. N Engl J Med 2002;346(26):2039-2046.
29
Adje-Toure CA, Cheingsong R, Garcia-Lerma JG, et al. Antiretroviral therapy in HIV- 2-
infected patients: changes in plasma viral load, CD4+ cell counts, and drug resistance profiles
ofpatients treated in Abidjan, Côte d'Ivoire. AIDS 2003; 17(Suppl 3):S49-S54.
30
Van der Ende ME, Prins JM, Brinkman K, et al. Clinical, immunological and virological
response to different antiretroviral rejimens in a cohort of HIV-2-infected patients. AIDS
2003;17(Suppl 3):S55-S61
31
Smith NA, Shaw T, Berry N, et al. Antiretroviral therapy for HIV-2-infected patients. J Infect
Dis 2001;42:126-133.
32
Sanne I, Piliero P, Squires K, et al. Results of a phase 2 clinical trial at 48 weeks (AI424-
007): a dose-ranging, safety, and efficacy comparative trial of atazanavir at three doses in
combination with didanosine and stavudine in antiretroviral-naive subjects. J Acquir
ImmuneDefic Syndr 2003;32(1):18-29
33
Haas DW, Zala C, Schrader S, et al. Therapy with atazanavir plus saquinavir in patients
failing highly active antiretroviral therapy: a randomized comparative pilot trial. AIDS
2003;17(9):1339-1349.
34
Piliero PJ. Atazanavir: a novel HIV-1 protease inhibitor. Expert Opin Investig Drugs
2002;11(9):1295-1301.
35
Gulick RMRH, Shikuma CM, Lustgarten S, et al. ACTG 5095: a comparative study of
3protease inhibitor-sparing antiretroviral rejimens for the initial treatment of HIV infection. 2nd
IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment; 2003 Jul 13.16; Paris .
36
Staszewski S, Keiser P, Montaner J, et al. Abacavir-lamivudine-zidovudine vs
indinavirlamivudine-zidovudine in antiretroviral-naive HIV-infected adults: A randomized
equivalence trial. JAMA. 2001;285 (9):1155-1163.
37
Ibbotson T, Perry CM. Lamivudine/zidovudine/abacavir: triple combination tablet. Drugs
2003; 63(11):1089-1098; discussion 1099-1100.
38
Kityo C. A randomised trial of monitoring practice and structured treatment interruptions in
the management of antiretroviral therapy in adults with HIV infection in Africa: The DART trial.
13th International Conference on AIDS and STIs in Africa (ICASA); 2003; Nairobi (Abstract
1098933).
39
Gallant JERA, Weinberg W, Young B, et al. Early non-response to tenofovir DF and
abacavirand lamivudine in a randomized trial compared to efavirenz + ABC and 3TC:
ESS30009 unplanned interim analysis. 43rd Interscience Conference on Antimicrobial Agents
and Chemotherapy; 2003 Sep 14.17; Chicago, Illinois .
40
Gilead. High rate of virologic failure in patients with HIV infection treated with once daily
triple NRTI rejimen containing didanosine, lamivudine, and tenofovir; 2003 (Letter).
41
Gerstoft J, Kirk O, Obel N, et al. Low efficacy and high frequency of adverse events in a
randomized trial of the triple nucleoside rejimen abacavir, stavudine and didanosine. AIDS
2003;17(14):2045-2052.
42
Winston A, et al. Dose escalation or immediate full dose when switching from efavirenz-to
nevirapine-based highly active antiretroviral therapy in HIV-1 infected individuals. AIDS 2004,
18 (3) : 572
43
Stern JO, Love JT, Robinson, PA, et al. Hepatic safety of nevirapine: Results of the
BoehringerIngelheim Viramune Hepatic Safety Project. 14th International Conference on AIDS;
2002 Jul 7.12; Barcelona (Abstract LBOr15).
44
Imperiale SM, Stern JO, Love JT, et al. The VIRAMUNE (nevirapine) hepatic safety
project:analysis of symptomatic hepatic events. 4th International Workshop on Adverse Events
and Lipodystrophy in HIV; 2002 Sep 22.25; San Diego, California (Abstract 87).
45
Stern JO, Robinson PA, Love JT, et al. A comprehensive hepatic safety analysis of nevirapine
in different populations of HIV infected patients. J Acquired Immune Defic Syndr 2003;34, Supll
1:S21-S33.
46
Boehringer-Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. Viramune drug label. Revised 20 June 2003.
47
Lyons F, Hopkins S, McGeary A, et al. Nevirapine tolerability in HIV infected women
inpregnancy – A word of caution (late breaker). 2nd IAS Conference on HIV Pathogenesis and
Treatment; 2003 Jul 13.16; Paris.
48
Langlet P, Guillaume M-P, Devriendt J, et al. Fatal liver failure associated with nevirapine in
a pregnant HIV patient: the first reported case. Gastroenterol 2000;118(Suppl 2):Abstract 6623
(101st Annual Meeting of the American Gastroenterological Association; 2000 May 21.24; San
Diego, California).
49
Eshleman SH, Mracna M, Guay LA, et al. Selection and fading of resistance mutations in
women and infants receiving nevirapine to prevent HIV-1 vertical transmission (HIVNET 012).
AIDS 2001;184:914-917.
50
Sullivan J. South African Intrapartum Nevirapine Trial: selection of resistance mutations.
14th International Conference on AIDS; 2002 Jul 7.12; Barcelona (Abstract LbPeB9024)48
51
Cunningham CK, Chaix ML, Rackacewicz C, et al. Development of resistance mutations in
women receiving standard antiretroviral therapy who received intrapartum nevirapine to
prevent perinatal human immunodeficiency virus type 1 transmission: a substudy of Pediatric
AIDS Clinical Trials Group protocol 316. J Infect Dis 2002;186:181-18849
52
Chaowanachan T, Chotpitayasunondh T, Vanprapar N, et al. Resistance mutations following
a single-dose intrapartum administration of nevirapine to HIV-infected Thai women and their
infants receiving short-course zidovudine. 10th Conference on Retroviruses and Opportunistic
Infections; 2003 Feb 10.14; Boston, Massachusetts (Abstract 855).
53
Mandelbrot L, Landreau-Mascaro A, Rekacewicz C, et al. Lamivudine-zidovudine combinatin
for prevention of maternal-infant transmission of HIV-1. JAMA 2001;285:2083-2093.
54
Giuliano M, Palmisano L, Galluzzo CM, et al. Selection of resistance mutations in pregnant
women receiving zidovudine and lamivudine to prevent HIV perinatal transmission. AIDS
2003;17:1570-1571.
55
Wade AM, Ades AE. Age-related reference ranges: significance tests for models and
confidence intervals for centiles. Stat Med 1994;13:2359-2367.
56
Shearer WT, Rosenblatt HM, Gelman RS, et al. Lymphocyte subsets in healthy children from
birth through 18 years of age: the Pediatric AIDS Clinical Trials Group P1009 Study. J Allergy
Clin Immunol 2003; 112(5):973-980.
57
Embree J, Bwayo J, Nagelkerke N, et al. Lymphocyte subsets in human immunodeficiency
virus type 1-infected and uninfected children in Nairobi. Pediatr Infect Dis J 2001;20:397-403.
58
Mofenson LM, Harris DR, Moye J, et al. Alternatives to HIV-1 RNA concentration and CD4
count to predict mortality in HIV-1-infected children in resource-poor settings. Lancet 2003;
362 (9396):1625-1627.
59
European Collaborative Study. Gender and race do not alter early-life determinants of
clinical disease progression in HIV-1 vertically infected children. AIDS 2004 (in press).
60
Gortmaker SL, Hughes M, Cervia J, et al. Effect of combination therapy including protease
inhibitors on mortality among children and adolescents infected with HIV-1. N Engl J Med
2001;345:1522-1528.
61
De Martino M, Tovo P-A, Balducci M, et al. Reduction in mortality with availability of
antiretroviral therapy for children with perinatal HIV-1 infection. JAMA 2000;284:190-197.
62
Lindsey JC, Hughes MD, McKinney RE, et al. Treatment mediated changes in human
immunonodeficiency virus (HIV) type 1 RNA and CD4 cell counts as predictors of weight growth
failure, cognitive decline, and survival in HIV-infected children. J Infect Dis 2000;182:1385-
1393.
63
Verweel G, van Rossum AMC, Hartwig NG, et al. Treatment with highly active antiretroviral
therapy in human immunodeficiency virus type 1-infected children is associated with a
sustained effect on growth. Pediatrics 2002;109(2):E25 Available from: URL:
http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/109/2/e25
64
Saulsbury FT. Resolution of organ-specific complications of human immunodeficiency virus
infection in children with use of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis
2001;32:464- 468.
65
McCoig C, Castrejon MM, Castano E, et al. Effect of combination antiretroviral therapy on
cerebrospinal fluid HIV RNA, HIV resistance, and clinical manifestations of encephalopathy. J
Pediatr 2002;141:36-44.
66
Santoro-Lopes G, de Pinho AM, Harrison LH, et al. Reduced risk of tuberculosis among
Brazilian patients with advanced human immunodeficiency virus infection treated with highly
active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2002;34(4):543-546.
67
Giarardi E, Antonucci G, Vanacore P, et al. Impact of combination antireteroviral therapy on
the risk of tuberculosis among persons with HIV infection. AIDS 2000;14:1985-1991.
68
Badri M, Wilson D, Wood R. Effect of highly active antiretroviral therapy on incidence of
tuberculosis in South Africa: a cohort study. Lancet 2002;359:2059-2064.
69
Harvard University. Consensus statement on antiretroviral treatment for AIDS in poor
countries. Boston: Harvard University; 2001.
70
Burman WJ, Jones BE. Treatment of HIV-related tuberculosis in the era of effective
antiretroviral therapy. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164(1):7-12.
71
Wagner KR, Bishai WR. Issues in the treatment of Mycobacterium tuberculosis in patients
with human immunodeficiency virus infection. AIDS 2001;15(Suppl 5):S203.S212.
72
Havlir DV, Barnes PF. Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus
infection. N Eng J Med 1999;340(5):367-373.
73
Dean GL, Edwards SG, Ives NJ, et al. Treatment of tuberculosis in HIV-infected persons in
the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS 2002; 16(1):75-83.
74
Lopez-Cortes L, Ruiz-Valderas R, Viciana P, et al. Pharmacokinetic interactions between
efavirenz and rifampin in HIV-infected patients with tuberculosis. Clin Pharmacokinet
2002;41:681-690.
75
Patel A, Patel K, Patel J, et al. To study the safety and antiretroviral efficacy of rifampicin
and efavirenz in antiretroviral-naïve tuberculosis co-infected HIV-1 patients in India. X
Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 2003; Boston, Massachusetts
(Abstract 138).
76
Pedral-Samapio D, Alves C, Netto E, et al. Efficacy of efavirenz 600 mg dose in the ARV
therapy rejimen for HIV patients receiving rifampicin in the treatment of tuberculosis. 10th
Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 2003 Feb 10.14; Boston,
Massachusetts (Abstract 784).
77
Dean G, Back D, de Ruiter A. Effect of tuberculosis therapy on nevirapine trough plasma
concentration. AIDS 1999;13:2489-2490.
78
Ribera E, Pou L, Lopez RM, et al. Pharmacokinetic interaction between nevaripine and
rifampicin in HIV-infected patients with tuberculosis. J Acquir Immune Defic Syndr 2001;28:450-
453.
79
Olivia J, Moreno S, Sanz J, et al. Co-administration of rifampin and nevirapine in HIVinfected
patients with tuberculosis. AIDS 2003;17:637-642.
80
Ribera E, Azuaje C, Montero F. Saquinavir, ritonavir, didanosine, and lamivudine in a
oncedaily rejimen for HIV infection in patients with rifampin-containing antituberculosis
treatment. 14th International Conference on AIDS; 2002 Jul 7.12; Barcelona (Abstract
ThPeB7280).
81
la Porte C, Colbers E, Bertz R, et al. Pharmacokinetics of two adjusted dose rejimens of
lopinavir//ritonavir in combination with rifampin in healthy volunteers. 42nd Interscience
Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; 2002; San Diego, California (Abstract
A-1823).
82
Narita M, Ashkin D, Hollander E, et al. Paradoxical worsening of tuberculosis following
antiretroviral therapy in patients with AIDS. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:157-161.
83
Harries AD, Hargreaves NJ, Kemp J, et al. Deaths from tuberculosis in sub-Saharan African
countries with a high prevalence of HIV-1. Lancet 2001;357(9267):1519-1523.
84
Departemen Kesehatan RI. Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan
Kesehatan. Depkes, Ditjen PPM & PL. 2003
85
Havlir D, Vella S, Hammer S. The Global HIV Drug Resistance Surveillance Program: a
partnership between WHO and IAS. AIDS 2002;16(10):7-9.
86
Desclaux A, Ciss M, Taverne B, et al. Access to antiretroviral drugs and AIDS management
in Senegal. AIDS 2003;17(Suppl 3):S95-S101.
87
Laniece I, Ciss M, Desclaux A, et al.Adherence to HAART and its principal determinat
determinants in a cohort of Senegalese adults. AIDS 2003; 17 (Suppl 3): S103-S108.