DAFTAR RISIKO Created by Farmasi

Grading
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi
1 Sangat jarang
2 Jarang
3 Mungkin
4 Sering
5 Sangat sering
Risk Grading Matrix
Frekuensi/
Likelihood
Sangat Sering Terjadi
(Tiap mgg /bln)

5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi
(>2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali
(>5 thn/x)
1
Can be manage by procedure
(Tindak lanjuti sesuai SPO)

11 Insignificant
12 Insignificant
13 Insignificant
14 Insignificant
15 Insignificant
21 Minor
22 Minor
23 Minor
24 Minor
25 Minor
31 Moderate
32 Moderate
33 Moderate
34 Moderate
35 Moderate
41 Major
42 Major
43 Major
44 Major
45 Major
51 Cathastropic
52 Cathastropic
53 Cathastropic
54 Cathastropic
55 Cathastropic
DAMPAK KLINIS / CONS
UENSI / LIKELIHOOD
Kejadian aktual
Dapat terjadi dalam

lebih dari 5 tahun
Dapat terjadi dalam 2

– 5 tahun
Dapat terjadi tiap 1 –

2 tahun
Dapat terjadi
beberapa kali dalam
setahun
Terjadi dalam minggu

/ bulan
rading Matrix
Potencial Conceq
Insignificant Minor
1 2
Moderate Moderate
Moderate Moderate
Low Moderate
Low Low
Low Low
Can be manage by Clinical Manager / Lead

procedure Clinician should assess the
consequences againts cost
of treating the risk
(Tindak lanjuti sesuai SPO) (Manajer analisa dampak
yg akan timbul terkait
cost)
Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Low
1
Low Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
Low Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Moderate Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Moderate Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5
Low
1
Low Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
Moderate Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Moderate Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Moderate Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5
Moderate
1
Moderate Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
High Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
High Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
High Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5
High
1
High Jarang terjadi (2-5 thn/x)
Extreme 2
Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
Extreme 3
Sering terjadi (Bebrp x /thn)
Extreme 4
Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
S
5 angat jarang terjadi (>5 thn/x)
Extreme
1
Extreme Jarang terjadi (2-5 thn/x)
Extreme 2
Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
Extreme 3
Sering terjadi (Bebrp x /thn)
Extreme 4
Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5
AK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERIT
Level DESKRIPSI
1 Insignificant
2 Minor
3 Moderate
4 Major
5 Cathastropic
Potencial Concequences
Moderate Major
3 4
High Extreme
High Extreme
High Extreme
Moderate High
Moderate High
Detailed review & urgent Immediate review &

treatment should be action required at
undertaken by senior Board level. Director
management must be informed
(Analisa detail & urget (RCA) (Analisa segera (RCA)
oleh Manajemen senior) di BOD. Dirut di
informasikan
p mgg /bln)
p mgg /bln)
p mgg /bln)
p mgg /bln)
p mgg /bln)
UENCES / SEVERITY
CONTOH DESKRIPSI
Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil
·Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

·kerugian keuangan sedang
·Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau

intelektual secara semipermanent / reversibel / tidak
berhubungan dengan penyakit
· Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
· cedera luas
· Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual), permanen/irreversibel/tidak
berhubungan dengan penyakit
· Kerugian keuangan besar
· Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

penyakit
· Kerugian keuangan sangat besar
Catastropic dampak
Extreme
Extreme
Extreme
Extreme
Extreme
KRITERIA R
Level
1
Level
DAMPAK R
level
5
4
1
KRITERIA RISIKO NON KLINIS
KRITERIA RISIKO
Peringkat Risiko Tindakan
Zone
Diperlukan tindakan
> 15 SANGAT TINGGI segera untuk
mengelola risikonya.
Diperlukan tindakan
untuk mengelola
10 s.d. 14 TINGGI
risikonya.
Disarankan diambil
5 s.d. 9 SEDANG tindakan jika tersedia
sumber dayanya.
Tidak diperlukan
tindakan. Buat rencana
darurat (contingency
3 s.d. 4 RENDAH plan) dan terus lakukan
monitoring.
Tidak perlu tindakan.

1 s/ 2 SANGAT RENDAH
Monitoring
PROBABILITAS RISIKO
Peristiwa selalu terjadi hampir pada setiap kondisi

Hampir Pasti Terjadi
Pensentase > 90% dalam 1 periode
Peristiwa sangat mungkin terjadi pada sebagian
Kadang Terjadi kondisi
Pensentase > 50-90%kegiatan dalam 1 periode
Peristiwa kadang-kadang bisa terjadi

Sering Terjadi
Pensentase > 30-50%
Peristiwa diharapkan tidak terjadi
Sering Terjadi
Pensentase > 10-30%
Peristiwa hanya akan timbul pada kondisi yang
Hampir Pasti Terjadi
luar biasa 0-10%
Pensentase
DAMPAK RISIKO
Dampak dari kejadian terhadap Tujuan, apabila Risiko terjadi
Sebagian besar tujuan intansi/kegiatan gagal

dilaksanakan
Terganggunya minggu
Sangat Tinggi
Mengancam program dan organisasi serta
stakeholders.
Kerugian sangat besar bagi organisasi dari

segi keuangan maupun non keuangan
Sebagian tujuan intansi/kegiatan gagal
dilaksanakan
Terganggunya pelayanan lebih dari 2 hari
Tinggi tetapi kurangfungsi
dari 1 program
Minggu yang efektif dan
Mengancam
organisasi.
Kerugian besar bagi organisasi dari segi
keuangan
Mengganggu maupun non keuangan.
pencapaian tujuan
intansi/kegiatan secarapelayanan
Mengganggu kegiatan signifikan secara
Sedang signifikan
Mengganggu administrasi program.
Kerugian keuangan cukup besar
Mengganggu pencapaian tujuan
intansi/kegiatan
Cukup menggangu meskipun
jalannyatidak signifikan
pelayanan
Rendah
Mengancam efisiensi dan efektivitas beberapa
aspek program.
Kerugian kurang material dan sedikit
mempengaruhi
Tidak berdampak stakeholders
pada pencapaian tujuan
intansi/kegiatan
Agak mengganggu secara umum
pelayanan
Sangat Rendah
Dampaknya dapat ditangani pada tahap
kegiatan rutin.
Kerugian kurang material dan tidak
mempengaruhi stakeholders
LINIS
MATRIKS ANALISIS RISIKO (5X5)
Hampir Pasti
5 Terjadi
4 Sering Terjadi
PROBABILITAS
3 Mungkin Terjadi
2 Jarang Terjadi
1 Hampir Tidak
Terjadi
Derajat
Dampak Tuntutan Penundaan
Skor (tingka
t) Keuangan Ganti Rugi Pelayanan
Sangat > 12% > Rp

5 Tinggi anggaran 50.000.000
> 5 hari kerja
> Rp
> 8 - 12% > 3 - 5 hari
4 Tinggi anggaran
25.000.000 -
kerja
Rp 50.000.000
> Rp 5.000.000
>5 - 8% > 2 - 3 hari
3 Sedang anggaran
- Rp
kerja
25.000.000
> Rp 5.000.000
>5 - 8% > 2 - 3 hari
3 Sedang anggaran
- Rp
kerja
25.000.000
> 3 - 5% > Rp 1.000.000 > 1 - 2 hari

2 Rendah anggaran – Rp 5.000.000 kerja
Sangat ≤ 3%
1 Rendah anggaran
≤ Rp 1.000.000 ≤ 1 hari kerja
DAMPAK
1 2 3 4 5
Sangat Sangat
Rendah Rendah Sedang Tinggi Tinggi
5 10 15 20 25
4 8 12 16 20
3 6 9 12 15
2 4 6 8 10
1 2 3 4 5
Dampak pada Dampak
Kesehatan
Reputasi pada pihak
dan terkait
Keselamatan
Dimuat oleh media
nasional/
Luka berganda atau internasional dan Berdampak pada
kematian atau media sosial/media lebih dari 5 pihak
cacat permanen online diingat lama
oleh masyarakat
Dimuat di media
Luka serius pada nasional dan media
Berdampak pada
orang atau online dan diingat
4-5 pihak
beberapa orang sementara oleh
masyarakat
Dimuat oleh media

Luka berarti pada
massa lokal & media Berdampak pada
orang atau
sosial namun cepat 3 - 4 pihak
beberapa orang
dilupakan masyarakat
Dimuat oleh media
Luka berarti pada
massa lokal & media Berdampak pada
orang atau
sosial namun cepat 3 - 4 pihak
beberapa orang
dilupakan masyarakat
Dimuat oleh media

Luka kecil berarti
massa lokal namun Berdampak pada
pada orang atau
cepat dilupakan 2 - 3 pihak
beberapa orang
masyarakat
Luka kecil pada Hanya

Diketahui oleh seisi
orang atau berdampak pada
kantor
beberapa orang satu pihak
SELERA RISIKO KLINIS
5 5 10 15 20 25
D
A 4 4 8 12 16 20
M
P 3 3 6 9 12 15
A 2 2 4 6 8 10
K
1 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
PROBABILITAS
SELERA RISIKO NON KLINIS

5 5 10 15 20 25
D
A 4 4 8 12 16 20
M
P 3 3 6 9 12 15
A 2 2 4 6 8 10
K
1 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
PROBABILITAS
KLINIS
SANGAT TINGGI
TINGGI
SEDANG
RENDAH
- - - - - - - = SELERA RISIKO
N KLINIS
15 s.d. 25 SANGAT TINGGI
10 s.d. 14 TINGGI
5 s.d. 9 SEDANG
3 s.d. 4 RENDAH
1 s.d. 2 SANGAT RENDAH
- - - - - - - = SELERA RISIKO
DAFTAR SASARAN KEGIATAN
DAN PEMILIK RISIKONYA (KLINIS & NON KLINIS)
NO NAMA KEGIATAN
1 Ketepatan Waktu Pemberian Obat Pada Pasien Rawat
Inap
2 Melakukan asesmen ulang dan intervensi Pasien risiko

jatuh
3 Ketepatan identifikasi pasien
4 Ketepatan penulisan resep
5 Ketepatan identifikasi riwayat alergi obat
6 Melakukan monitoring obat rusak / expired
7 Ketepatan dosis obat
8 Ketepatan cara/ rute pemberian obat
9 Ketepatan pemberian label nama obat
10 Monitoring efek samping obat
11 Kelengkapan rekam medis
12 Dokumentasi keperawatan dilakukan secara aktual
13 Kelengkapan pengisian assesmen awal medis 1x24 jam
14 Kelengkapan pengisian assesmen awal keperawatan

1x24 jam
15 Kelengkapan pengisian informed consent
16 DPJP melakukan tulisan tangan direkam medis pasien

dengan jelas
17 Perawat melakukan tulisan tangan direkam medis pasien
dengan jelas
18 Kedisiplinan kedatangan perawat
19 Perawat mengikuti timbang terima
20 Memenuhi kebutuhan tenaga perawat
21 Kelengkapan proses timbang terima
22 Pencegahan paparan B3
23 Pencegahan paparan cairan tubuh pasien
24 Pencegahan resiko penyakit akibat kerja
25 Pencegahan resiko kecelakaan kerja
26 Pencegahan resiko tersusuk jarum
27 Mencapai target kepuasan pelanggan
28 Pencegahan komplain pelayanan rawat inap
29 Pencegahan terpeleset dilantai
30 Pencegahan resiko jatuh
31 Pencegahan kejadian tersengat listrik
32 Pencegahan infeksi nasokomial khususnya mengenai

mata
33 Monitoring ketersediaan air
34 Monitoring fungsi AC
35 Inventaris alat medis
36 Memenuhi ketersediaan linen
37 Memenuhi ketersediaan BHP

38 Inventaris sarana dan prasarana
39 Alat medis terkalibrasi sesuai jadwal
40 Tempat tidur dimaintenent secara rutin
41 Pasien terpasang gelang identitas
42 Permintaan pemeriksaan penunjang sesuai advis dokter
43 Permintaan produk darah ke PMI sesuai advis dokter
44 Melaksanakan instruksi dokter
45 Pemasangan infus 1x tusuk
46 Pengiriman hasil pemeriksaan penunjang tepat waktu
47 Ketepatan pemberian transfusi darah
48 Monitoring reaksi transfusi darah
49 Ketepatan diet pasien

50 Pasien pulang atas persetujuan dokter
51 Kepatuhan komunikasi efektif melalui media elektronik
52 Pasien pulang setelah administrasi selesai
53 Pasien tervisite oleh DPJP

54 Proses pemulangan pasien yang efisien
55 Ketepatan persiapan pasien operasi

56 Memberikan informasi tentang puasa selama proses
terapi RCI
57 Penginputan simRS
58 Membuangan limbah medis sesuai tempatnya
59 Kepatuhan petugas melakukan cuci tangan

60 Ketersediaan handsanitizer disetiap kamar pasien
KETERANGAN:
KODE R1-R20 UNTUK PENGISIAN RISIKO KLINIS
KODE R20-R44 UNTUK PENGISIAN RISIKO NON KLINIS
APABILA ADA PENAMBAHAN, ANDA BISA INSERT ROW

contoh
DAFTAR SASARAN KEGIATAN

AN PEMILIK RISIKONYA (KLINIS & NON KLINIS)
TUJUAN KEGIATAN (S.M.A.R.T)- PEMILIK RISIKO

Pasien menerima Obat tepat waktu sesuai jadwal 100%; dalam Kepala Rawat Inap
waktu 1 tahun.
Mengurangi risiko cedera pasien jatuh pada pasien rawat inap; < Kepala Rawat Inap
85% dalam waktu 1 tahun
Identifikasi pasien dilakukan dengan tepat 100%; dalam waktu 1 Kepala Rawat Inap
tahun
Penulisan resep dengan tepat dan jelas 100%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
Pasien yang memiliki alergi obat teridentifikasi 100%; dalam waktu Kepala Rawat Inap
1 tahun
Pasien tidak menerima obat yang rusak/ expired 100%; dalam Kepala Rawat Inap
waktu 1 tahun
Pasien menerima obat tepat dosis sesuai instruksi DPJP di Rekam Kepala Rawat Inap
Medis 100%; dalam waktu 1 tahun
Pasien menerima obat sesuai cara / rute sesuai instruksi DPJP Kepala Rawat Inap
100%; dalam waktu 1 tahun
pasien menerima obat sesuai label yang tertera pada obat 100%; Kepala Rawat Inap
dalam waktu 1 tahun
Pasien dilakukan monitoring efek samping obat oleh DPJP dan Kepala Rawat Inap
perawat 100%; dalam waktu 1 tahun
Rekam medis terisi lengkap 80%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
Dokumentasi dilakukan secara aktual 100%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
Assesmen awal medis terisi dalam waktu 1x24jam; dalam waktu 1 Kepala Rawat Inap
tahun
Assesmen awal keperawatan terisi dalam waktu 1x24jam; dalam Kepala Rawat Inap
waktu 1 tahun
Informed consent terisi dengan lengakap 100%; dalam waktu 1 Kepala Rawat Inap
tahun
Tulisan tangan DPJP terbaca jelas direkam medis pasien 80%; Kepala Rawat Inap
dalam waktu 1 tahun
Tulisan tangan perawat terbaca jelas direkam medis pasien 80 %; Kepala Rawat Inap
dalam waktu 1 tahun
Perawat disiplin datang tepat waktu 100%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
Perawat mengikuti timbang terima 100%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
Jumlah tenaga perawat terpenuhi 85%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
Proses timbang terima dilakukan dengan lengkap 100%; dalam Kepala Rawat Inap
waktu 1 tahun
Petugas dan pasien tidak terpapar B3 100%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
Petugas tidak terpapar cairan tubuh pasien 100%; dalam waktu 1 Kepala Rawat Inap
tahun
Petugas terhindar dari resiko penyakit akibat kerja 100%; dalam Kepala Rawat Inap
waktu 1 tahun
Petugas terhindar dari resiko kecelakaan kerja 100%; dalam waktu Kepala Rawat Inap
1 tahun
Petugas terhindar dari resiko tertusuk jarum 100%; dalam waktu 1 Kepala Rawat Inap
tahun
Kepuasan pelanggan mencapai target 85%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
Tidak terdapat komplain dari pasien/ keluarga terhadap pelayanan Kepala Rawat Inap
rawat inap 90%; dalam waktu 1 tahun
Tidak ada yang terpeleset dilantai 100%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
Tidak ada kejadian jatuh 100%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
Tidak ada kejadian tersengat listrik 100%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
Tidak ada kejadian infeksi nosokomial mengenai mata 100%; dalam Kepala Rawat Inap
waktu 1 tahun
Air tersedia 100%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
AC berfungsi 100%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
Alat medis lengap dan berfungsi 100%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
Linen tersedia 100%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
BHP tersedia 100%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap

Sarana dan prasarana tersedia 100%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
Alat medis terkalibrasi 100%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
Tempat tidur dimaintenent 100%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
Gelang identitas pasien terpasang 100%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
Tidak ada kesalahan permintaan pemeriksaan penunjang 100%; Kepala Rawat Inap
dalam waktu 1 tahun
Produk darah yang dipesan sesuai 100%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
instruksi dokter terlaksana 100%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
Tidak ada kejadian kegagalan pemasangan infus 100%; dalam Kepala Rawat Inap
waktu 1 tahun
Waktu pengiriman hasil pemeriksaan penunjang 100% ; dalam Kepala Rawat Inap
waktu 1 tahun
Transfusi darah 100% dengan tepat; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
Pasien dilakukan monitoring reaksi transfusi darah 100%; dalam Kepala Rawat Inap
waktu 1 tahun
Diet pasien sesuai 100%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
Tidak ada kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri 100%; Kepala Rawat Inap
dalam waktu 1 tahun
Komunikasi efektif melalui media elektronik secara benar 100%; Kepala Rawat Inap
dalam waktu 1 tahun
Administrasi terselesaikan sebelum pasien pulang 100%; dalam Kepala Rawat Inap
waktu 1 tahun
Pasien telah divisite dokter 100%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
Pasien tidak menunggu lama proses pemulangan 100%; dalam Kepala Rawat Inap
waktu 1 tahun
Persiapan operasi secara tepat 100%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
Tersampaikannya informasi tentang puasa selama proses RCI 100%; dalam waktu 1 tahun
Kepala Rawat Inap
Penginputan simRS tidak terhambat masalah internet 100%; dalam
Limbah medis dibuang sesuai tempatnya 100%; dalam waktu 1 Kepala Rawat Inap
tahun
Cuci tangan dilakukan >85%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
Handsanitizer tersedia 100%; dalam waktu 1 tahun Kepala Rawat Inap
KATEGORI RISIKO
Operasional - Risiko Klinis
(Keselamatan pasien)


Operasional -risiko non
klinis
Operasional - risiko non
klinis
klinis

klinis
klinis
klinis
klinis
klinis
Operasional - risiko klinis

( keselamatan )
( keselamatan )
( keselamatan )
( keselamatan )
( keselamatan )
klinis
klinis
( keselamatan )
( keselamatan )
( keselamatan )
( keselamatan )
klinis
klinis
klinis
klinis
klinis
klinis
klinis
klinis

Operasional - Risiko non

Klinis
Klinis

Klinis

RUMAH SAKIT / FKTP ….................................
I Ruang
No NAMA KEGIATAN (PROSES BISNIS) Tujuan KEGIATAN*) AREA / LOKASI
(1) (2) (3) (4)

1
pasien mendapat obat dengan

Pengelolaan Waktu tunggu penyerahan obat ketercapaian waktu tunggu minimal 85% farmasi rawat jalan
sesuai Permenkes
Memastikan Ketepatan obat yang diterima

Pencegahan terjadinya Salah identifikasi pasien farmasi rawat jalan
oleh pasien
Memastikan dalam Ketepatan cara minum

Pencegahan terjadinya Salah dalam label etiket farmasi rawat jalan
obat yang diterima oleh pasien
4
Memastikan Ketepatan perincian obat dan
Pencegahan Terjadinya Salah input resep alkes yang dipakai atau diterima oleh farmasi rawat jalan
pasien
Ketepatan waktu tunggu penyerahan obat

Pencegahan terjadinya SIMRS error farmasi rawat jalan
kepada pasien, dan efisiensi kerja
Ketepatan fisik dan sistem pencatatan stok

Stok error terkait dengan aset yang dimiliki RS dan farmasi rawat jalan
efisiensi kerja
Kepatuhan petugas cuci tangan Cuci tangan dilakukan >85%; dalam waktu 1 farmasi rawat jalan
8
Ketepatan membuang limbah farmasi

Membuang limbah farmasi sesuai tempatnya farmasi rawat jalan
sesuai tempatnya
Peresepan tidak sesuai Fornas yang membuat nilai meningkatkan kepatuhan penulisan resep
klaim turun sesuai fornas dan formularium RS farmasi rawat jalan
10
meningkatkan kepatuhan penulisan resep

Pasien tidak mendapat obat tepat waktu farmasi rawat jalan
sesuai formularium RS
11
meningkatkan patient safety dan
Adanya obat dengan ED dekat meningkatkan kepatuhan penulisan resep farmasi rawat jalan
sesuai formularium RS
12
Kerugian RS karena nilai obat lebih tinggi dari meningkatkan kepatuhan penulisan resep
klaim sesuai fornas dan formularium RS farmasi rawat jalan
13
Cuci tangan dilakukan > 85%; dalam waktu farmasi

Kepatuhan petugas cuci tangan 1 tahunrawat
inap
14
Penggunaan APD dilakukan > farmasi rawat

Kepatuhan penggunaan APD
85% inap
15
Ketepatan obat yang diterima farmasi rawat
Salah identifikasi
oleh pasien 100% inap
16
Kesalahan pemberian obat
17
meningkatkan kepatuhan
Peresepan tidak sesuai Fornas penulisan resep sesuai fornas farmasi rawat
dan formularium RS inap
18
meningkatkan patient safety
dan meningkatkan kepatuhan farmasi rawat
Adanya obat dengan ED dekat
penulisan resep sesuai inap
formularium RS
19

Obat High alert dan lasa
20

obat emergency
21
Ketepatan pencampuran obat farmasi rawat

Aseptic Dispensing
yang diterima oleh pasien 100% inap
22
Ketepatan cara minum obat farmasi rawat
Salah label etiket
yang diterima oleh pasien inap
23
Ketepatan perincian obat dan
Salah input resep alkes yang dipakai atau diterima farmasi rawat
oleh pasien inap
24
Ketepatan waktu tunggu
SIMRS error penyerahan obat kepada pasien, farmasi rawat
dan efisiensi kerja inap
25
Ketepatan fisik dan sistem
pencatatan stok terkait dengan farmasi rawat
Stok error
aset yang dimiliki RS dan inap
efisiensi kerja
26
Membuang limbah farmasi sesuai Ketepatan membuang limbah farmasi rawat
tempatnya farmasi sesuai tempatnya inap
27
meningkatkan kepatuhan
Pasien tidak mendapat obat tepat farmasi rawat
penulisan resep sesuai
waktu inap
formularium RS
28 Pencegahan komplain pelayanan rawat inap Tidak terdapat komplain dari pasien/ keluarga Rawat inap
terhadap pelayanan rawat inap 90%; dalam
waktu 1 tahun
29 Pencegahan terpeleset dilantai Tidak ada yang terpeleset dilantai 100%; dalam Rawat inap
waktu 1 tahun
30 Pencegahan resiko jatuh Tidak ada kejadian jatuh 100%; dalam waktu 1 Rawat inap
tahun
KETERANGAN:
KODE R1-R20 UNTUK PENGISIAN RISIKO KLINIS
KODE R20-R44 UNTUK PENGISIAN RISIKO NON KLINIS
APABILA ADA PENAMBAHAN, ANDA BISA INSERT ROW DAN COPY PASTE RUMUS DI ATASNYA
SEBAB KODE RISIKO RISIKO DAMPAK PERNYATAAN RISIKO
(5) (6) (7) (8) (9)

Karena keterbatasan tenaga R.1 Kemungkinan Sehingga Karena keterbatasan tenaga di
di farmasi rawat jalan pasien menerima memperlambat farmasi rawat jalan Kemungkinan
obat tidak sesuai waktu penerimaan
pasien menerima obat tidak
dengan waktu obat oleh pasien
tunggu sesuai dengan waktu tunggu
Sehingga memperlambat waktu
penerimaan obat oleh pasien
Karena tidak dilakukan R.2 Kemungkinan Sehingga pasien Karena tidak dilakukan
identifikasi pasien secara berisiko tidak bisa salah dalam identifikasi pasien secara tepat
tepat diterima oleh menerima obat
Kemungkinan berisiko tidak
pasien
diterima oleh pasien Sehingga
pasien bisa salah dalam menerima
obat
Karena tidak dilakukan R.3 Kemungkinan Sehingga Karena tidak dilakukan pelabelan
pelabelan dengan tepat beresiko salah pemberian terapi dengan tepat Kemungkinan
dalam pemberian dan efek yang
beresiko salah dalam pemberian
obat diharapkan tidak
tepat obat Sehingga pemberian terapi
dan efek yang diharapkan tidak
tepat
Karena resep tidak ditulis R.4 Kemungkinan Sehingga obat Karena resep tidak ditulis dengan
dengan jelas beresiko salah yang diberikan jelas Kemungkinan beresiko salah
obat tidak tepat
obat Sehingga obat yang
diberikan tidak tepat
Karena tidak dilakukan R.5 kemungkinan sehingga pasien Karena tidak dilakukan
identifikasi riwayat alergi obat pasien beresiko mengalami alergi identifikasi riwayat alergi obat
mendapat obat
kemungkinan pasien beresiko
yang
menyebabkan mendapat obat yang
alergi menyebabkan alergi sehingga
pasien mengalami alergi
karena adanya obat rusak/ R.6 kemungkinan sehingga pasien karena adanya obat rusak/
expired pasien beresiko mengalami expired kemungkinan pasien
menerima obat kejadian yang
beresiko menerima obat yang
yang rusak/ tidak diinginkan
expired rusak/ expired sehingga pasien
mengalami kejadian yang tidak
diinginkan
karena obat tidak sesuai R.7 kemungkinan sehingga pasien karena obat tidak sesuai dosis
dosis pasien beresiko mengalami efek kemungkinan pasien beresiko
menerima obat samping obat
menerima obat tidak sesuai dosis
tidak sesuai dosis
sehingga pasien mengalami efek
samping obat
Karena pemberian obat tidak R.8 kemungkinan sehingga pasien Karena pemberian obat tidak
sesuai cara/rute pasien beresiko mengalami efek sesuai cara/rute kemungkinan
menerima obat samping obat
pasien beresiko menerima obat
tidak tepat
cara/rute tidak tepat cara/rute sehingga
pasien mengalami efek samping
obat
Karena label tidak seseuai isi R.9 kemungkinan sehingga pasien Karena label tidak seseuai isi obat
obat pasien beresiko mengalami kemungkinan pasien beresiko
menerima obat kejadian yang
menerima obat yang salah
yang salah tidak diinginkan
sehingga pasien mengalami
kejadian yang tidak diinginkan
Karena terjadi efek samping R.10 kemungkinan sehingga pasien Karena terjadi efek samping obat
obat beresiko mengalami kemungkinan beresiko mengalami
mengalami masalah
kejadian yang tidak diinginkan
kejadian yang kesehatan
tidak diinginkan sehingga pasien mengalami
masalah kesehatan
Karena rekam medis tidak R.11 kemungkinan sehingga informasi Karena rekam medis tidak
lengkap beresiko data tidak dalam rekam lengkap kemungkinan beresiko
lengkap medis tidak akurat
data tidak lengkap sehingga
informasi dalam rekam medis
tidak akurat
Karena dokumentasi tidak R.12 kemungkinan sehingga informasi Karena dokumentasi tidak
dilakukan secara aktual beresiko tidak tidak akurat dilakukan secara aktual
sesuai
kemungkinan beresiko tidak
sesuai sehingga informasi tidak
akurat
Karena asesmen awal medis R.13 kemungkinan sehingga tidak Karena asesmen awal medis tidak
tidak terisi lengkap dalam beresiko cukup dalam terisi lengkap dalam 1x24jam
1x24jam kekuranngan data menentukan
kemungkinan beresiko
perencanaan
terapi medis kekuranngan data sehingga tidak
cukup dalam menentukan
perencanaan terapi medis
Karena asesmen awal R.14 kemungkinan sehingga tidak Karena asesmen awal
keperawatan tidak terisi beresiko cukup dalam keperawatan tidak terisi lengkap
lengkap dalam 1x24jam kekurangan data menentukan
dalam 1x24jam kemungkinan
perencanaan
tindakan beresiko kekurangan data
keperawatan sehingga tidak cukup dalam
menentukan perencanaan
tindakan keperawatan
Karena informed consent R.15 kemungkinan sehingga Karena informed consent tidak
tidak terisi lengkap beresiko cacat berpotensi terisi lengkap kemungkinan
hukum mendapatkan
beresiko cacat hukum sehingga
gugatan hukum
berpotensi mendapatkan gugatan
hukum
Karena tulisan tangan DPJP R.16 kemungkinan sehingga advis Karena tulisan tangan DPJP tidak
tidak jelas beresiko tidak dpjp tidak sesuai jelas kemungkinan beresiko tidak
terbaca
terbaca sehingga advis dpjp tidak
sesuai
Karena tulisan tangan R.17 kemungkinan sehingga planning Karena tulisan tangan perawat
perawat tidak jelas beresiko tidak tidak terlaksana tidak jelas kemungkinan beresiko
terbaca
tidak terbaca sehingga planning
tidak terlaksana
Karena adanya perawat yang R.18 kemungkinan sehingga mutu Karena adanya perawat yang tidak
tidak disiplin beresiko pelayanan tidak disiplin kemungkinan beresiko
mempengaruhi optimal
mempengaruhi pelayanan
pelayanan
sehingga mutu pelayanan tidak
optimal
Karena adanya perawat yang R.19 kemungkinan sehingga layanan Karena adanya perawat yang tdak
tdak mengikuti timbang beresiko tidak terhambat mengikuti timbang terima
terima mengetahui
kemungkinan beresiko tidak
kondisi dan
planning pasien mengetahui kondisi dan planning
pasien sehingga layanan
terhambat
Karena jumlah tenaga tidak R.20 kemungkinan sehingga layanan Karena jumlah tenaga tidak sesuai
sesuai dengan perhitungan beresiko kurang maksimal dengan perhitungan jumlah
jumlah tempat tidur kurangnya tenaga
tempat tidur kemungkinan
beresiko kurangnya tenaga
sehingga layanan kurang
maksimal
Karena proses timbang R.21 kemungkinan sehingga manfaat Karena proses timbang terima
terima tidak dilakukan beresiko salah yang diterima tidak dilakukan dengan lengkap
dengan lengkap menentukan pasien tidak
kemungkinan beresiko salah
planning optimal
menentukan planning sehingga
manfaat yang diterima pasien
tidak optimal
Karena petugas dan pasien R.22 kemungkinan sehingga Karena petugas dan pasien
terpapar B3 beresiko menyebabkan terpapar B3 kemungkinan
mengalami cidera masalah
beresiko mengalami cidera
kesehatan
sehingga menyebabkan masalah
kesehatan
Karena petugas terpapar R.23 kemungkinan sehingga Karena petugas terpapar cairan
cairan tubuh pasien beresiko menyebabkan tubuh pasien kemungkinan
mengalami masalah
beresiko mengalami transmisi
transmisi agen kesehatan
agen sehingga menyebabkan
masalah kesehatan
Karena petugas mengalami R.24 kemungkinan sehingga Karena petugas mengalami sakit
sakit akibat kerja beresiko menyebabkan akibat kerja kemungkinan
kekurangan pelayanan tidak
beresiko kekurangan tenaga
tenaga optimal
sehingga menyebabkan pelayanan
tidak optimal
Karena terjadi kecelakaan R.25 kemungkinan sehingga Karena terjadi kecelakaan kerja
kerja beresiko cidera menyebabkan kemungkinan beresiko cidera
masalah
kesehatan
kesehatan
Karena petugas tertusuk R.26 kemungkinan sehingga Karena petugas tertusuk jarum
jarum beresiko transmisi menyebabkan kemungkinan beresiko transmisi
agen masalah
agen sehingga menyebabkan
kesehatan
masalah kesehatan
Karena kepuasan pelanggan R.27 kemungkinan sehingga mutu Karena kepuasan pelanggan
kurang dari 85% beresiko komplain pelayanan tidak kurang dari 85% kemungkinan
optimal
beresiko komplain sehingga mutu
pelayanan tidak optimal
Karena terdapat komplain R.28 kemungkinan sehingga Karena terdapat komplain dari
dari pasien/ keluarga beresiko kepercayaan pasien/ keluarga terhadap
terhadap pelayanan rawat menurunkan mutu pelanggan
pelayanan rawat inap
inap pelayanan berkurang
kemungkinan beresiko
menurunkan mutu pelayanan
sehingga kepercayaan pelanggan
berkurang
Karena terdapat kejadian R.29 kemungkinan sehingga Karena terdapat kejadian kepleset
kepleset di lantai beresiko cidera menyebabkan di lantai kemungkinan beresiko
masalah
cidera sehingga menyebabkan
kesehatan
masalah kesehatan
Karena terdapat kejadian R.30 kemungkinan sehingga Karena terdapat kejadian jatuh
jatuh beresiko cidera menyebabkan kemungkinan beresiko cidera
masalah
kesehatan
kesehatan
S DI ATASNYA
TANGGAL PENILAIAN:
DIBUAT OLEH :
ANALISA RISIKO INHERENT

PENGENDALIAN YANG
SUDAH ADA SAAT INI CONCAT
DAMPAK PROBABILITAS SKOR PERINGKAT RISIKO
(D & P)
(10) (11) (12) (13) (14) (15)

SPO Pemberian Obat Pada
Pasien Rawat Inap
3 3 33 9 High
Panduan penilaian risiko pasien

jatuh
3 3 33 9 High
Monitoring kepatuhan
identifikasi pasien
3 3 33 9 High
Konfirmasi ulang ke dokter yang

menulis resep
2 2 22 4 Low
melakukan asesmen riwayat

alergi obat
2 2 22 4 Low
memonitoring obat dan tanggal

kadaluarsa
2 2 22 4 Low
monitoring ketepatan dosis obat
3 2 32 6 Moderate
monitoring ketepatan cara/rute
pemberian obat
3 2 32 6 Moderate
melakukan doble cek/ validasi

saat pemberian obat
3 3 33 9 High
observasi setelah pemberian

obat
3 3 33 9 High
monitoring kelengkapan
dokumentasi rekam medis
1 4 14 4 Moderate
dokumentasi keperawatan
1 4 14 4 Moderate
asesmen awal medis 1x24jam
1 5 15 5 Moderate
asesmen awal medis 1x24jam
1 2 12 2 Low
infomed consent
1 3 13 3 Low
konfirmasi ulang tulisan dpjp

yang tertera direkam medis
2 3 23 6 Moderate
konfirmasi ulang tulisan perawat

yang tertera direkam medis
2 1 21 2 Low
monitoring absensi staf
1 2 12 2 Low
memberikan teguran untuk

datang tepat waktu
3 2 32 6 Moderate
pengajuan penambahan tenaga

sesuai kebutuhan
2 3 23 6 Moderate
monitoring proses timbang

terima
2 3 23 6 Moderate
menggunakan APD
4 2 42 8 High
menggunakan APD
3 4 34 12 High
screening penyakit akibat kerja
3 3 33 9 High
screening kecelakaan kerja
3 3 33 9 High
screening pasca tertusuk jarum

3 4 34 12 High
monitoring kepuasan pelanggan
2 2 22 4 Low
monitoring pelayanan rawat
inap
2 2 22 4 Low
monitoring pencegahan
terpleset di lantai
3 2 32 6 Moderate
screening kejadian jatuh
3 2 32 6 Sedang
contoh
EVALUASI RIISIKO ALTERNATIF TEKNIK PENANGANAN RISIKO RISIKO RESIDUAL
APAKAH PERLU OPSI TEKNIK URAIAN

PENANGANAN PENGENDALIAN PENANGANAN PEMBIAYAAN RISIKO DAMPAK PROBABILITAS
RISIKO ? RISIKO RISIKO
(16) (17) (18) (19) (20) (21)
Cegah kerugian
Menambah perawat
ya (Mengurangi di Ranap Retensi risiko 2 2
Probabilitas)
Pelatihan Internal
Panduan dan SPO
Cegah kerugian pencegahan risiko
ya (Mengurangi jatuh Retensi risiko 1 1
Probabilitas)
SPO identifikasi pasien

dan monitoring
Cegah kerugian kepatuhan identifikasi
ya (Mengurangi pasien Retensi risiko 2 2
Probabilitas)
koordinasi melalui
Cegah kerugian komite medik
ya (Mengurangi Retensi risiko 1 1
Probabilitas)
SPO pengkajian
pasien dan monitoring
asesmen awal
ya Hindari risiko Retensi risiko 1 1
SPO monitoring obat
spo tepat dosis obat

spo cara/ rute
pemberian obat
membuat ceklist isi

dan label obat
asesmen efek setelah

pemberian obat
Cegah kerugian
Probabilitas)
spo kelengkapan
Cegah kerugian pengsian rekam medis
Probabilitas)
spo pengisian
Cegah kerugian dokumentasi
ya (Mengurangi keperawatan Retensi risiko 1 3
Probabilitas)
spo pengisian
asesmen awal medis
Cegah kerugian
Probabilitas)
spo pengisian
asesmen awal
Cegah kerugian keperawatan
Probabilitas)
spo pengisian
Cegah kerugian informed consent
Probabilitas)
koordinasi dengan
Cegah kerugian komite medik
Probabilitas)
koordinasi melalui
Cegah kerugian rapat ruangan
Probabilitas)
menyampaikan hasil
Cegah kerugian monitor absensi dalam
ya (Mengurangi rapat ruangan Retensi risiko 1 1
Probabilitas)
menyampaikan melalui
rapat ruangan
Cegah kerugian
Probabilitas)
pengajuan
penambahan tenaga
Reduksi kerugian dalam program kerja
ya Retensi risiko 1 2
(Mengurangi Dampak)
spo timbang terima
Cegah kerugian
Probabilitas)
spo penggunaan APD

Cegah kerugian
Probabilitas)
spo penggunaan APD

Cegah kerugian
Probabilitas)
asesmen pencegahan
resiko penyakit akibat
Reduksi kerugian kerja
ya Retensi risiko 2 2
(Mengurangi Dampak)
asesmen pencegahan
Cegah kerugian resiko kecelakaan
ya (Mengurangi kerja Retensi risiko 2 2
Probabilitas)
assesmen
Cegah kerugian pencegahan tertusuk
ya (Mengurangi jarum Retensi risiko 2 3
Probabilitas)
survei kepuasan
pelanggan saat masuk
Cegah kerugian ruang rawat inap,
ya (Mengurangi selama perawatan, Retensi risiko 1 1
Probabilitas) dan saat pulang
survei kepuasan
pelayanan rawat
inap
Cegah kerugian
Probabilitas)
menggunakan
peringatan lantai
Cegah kerugian licin
Probabilitas)
asesmen resiko
Cegah kerugian kejadian jatuh
Probabilitas)
RISIKO RESIDUAL
PEMILIK RISIKO/
PENANGGUNGJA TARGET WAKTU
SKOR PERINGKAT RISIKO WAB
(22) (23) (24) (25)

Kepala Rawat Inap 1 tahun
4 Low
1 Low
4 Low

1 Low
1 Low
1 Low
2 Low
2 Low
4 Low
Kepala Rawat Inap
4 Low
1 tahun
Kepala Rawat Inap
3 Low
1 tahun
Kepala Rawat Inap
3 Low
1 tahun
Kepala Rawat Inap
4 Moderate
1 tahun
Kepala Rawat Inap
1 Low
1 tahun
Kepala Rawat Inap
2 Low
1 tahun
Kepala Rawat Inap
2 Low
1 tahun
Kepala Rawat Inap
1 Low
1 tahun
Kepala Rawat Inap
1 Low
1 tahun
Kepala Rawat Inap
2 Low
1 tahun
Kepala Rawat Inap
2 Low
1 tahun
Kepala Rawat Inap
2 Low
1 tahun
Kepala Rawat Inap
3 Moderate
1 tahun
Kepala Rawat Inap
6 Moderate
1 tahun
Kepala Rawat Inap
4 Low
1 tahun
Kepala Rawat Inap
4 Low
1 tahun
Kepala Rawat Inap
6 Moderate
1 tahun
Kepala Rawat Inap
1 Low
1 tahun
Kepala Rawat Inap
1 Low
1 tahun
Kepala Rawat Inap
2 Low
1 tahun
Kepala Rawat Inap
2 Sangat Rendah
1 tahun
PETA PANAS RISIKO KLINIS
RISK ASSESSMENT HEATMAP

CATASTROPHIC
5 14
MODERATE
4 13
12 24
27
Probabilitas
3 16 17
22
21 3
2
1
11
10
26
25
MINOR
2 15
19 7
6
5
4
29
28 9
8
20
30 23
1 18
0
0 1 2 3 4
Dampak
PETA PANAS NON KLINIS

PETA PANAS NON KLINIS
MODERATE CATASTROP
4
Probabilitas
2 1
MINOR
0 Dampak
2 3 4
ATMAP No Risiko Dampak Probabilitas
CATASTROPHIC R1 3 3
R2 3 3
R3 3 3
R4 2 2
R5 2 2
R6 2 2
R7 2 2
4
7
R8 3 2
R9 3 2
R10 3 3
R11 3 3
R12 1 4
1
0
6
5 R13 1 4
R14 1 5
R15 1 2
R16 1 3
MAJOR R17 2 3
R18 2 1
0 23 R19 1 2
R20 3 2
R21 2 3
R22 2 3
R23 4 2
R24 3 4
R25 3 3
R26 3 3
R27 3 4
R28 2 2
R29 2 2
R30 3 2
4 5
KODE RISIKO DAMPAK PROBABILITAS
R31 3 2
R32 #REF! #REF!
R33 #REF! #REF!
R34 #REF! #REF!
R35 #REF! #REF!
CATASTROPHIC R36 #REF! #REF!
R37 #REF! #REF!
R38 #REF! #REF!
R39 #REF! #REF!
R40 #REF! #REF!
R41 #REF! #REF!
R42 #REF! #REF!
R43 #REF! #REF!
R44 #REF! #REF!
R45 #REF! #REF!
R46 #REF! #REF!
R47 #REF! #REF!
R48 #REF! #REF!
R49 #REF! #REF!
R50 #REF! #REF!
MAJOR R51 #REF! #REF!
R52 #REF! #REF!
R53 #REF! #REF!
R54 #REF! #REF!
R55 #REF! #REF!
R56 #REF! #REF!
R57 #REF! #REF!
R58 #REF! #REF!
R59 #REF! #REF!
R60 #REF! #REF!
4 5
PROFIL RISIKO
NAMA UNIT
NO KATEGORI RISIKO PERNYATAAN RISIKO
(1) (2) (3)
1 Ops- Risiko Klinis Karena keterbatasan tenaga di farmasi rawat jalan

(KP) Kemungkinan pasien menerima obat tidak sesuai dengan
waktu tunggu Sehingga memperlambat waktu penerimaan
obat oleh pasien
5 Operasional (Non Karena tidak dilakukan identifikasi pasien secara tepat

Klinis) Kemungkinan berisiko tidak diterima oleh pasien
Sehingga pasien bisa salah dalam menerima obat
3 Operasional (Non Karena terdapat kejadian jatuh kemungkinan beresiko

Klinis SDM) cidera sehingga menyebabkan masalah kesehatan
4 Operasional (Non #REF!

Klinis Keselamatan
Kebakaran)
2 Ops- Risiko Klinis Karena tidak dilakukan identifikasi pasien secara tepat
(KP) Kemungkinan berisiko tidak diterima oleh pasien
Sehingga pasien bisa salah dalam menerima obat
Pemilik Risiko
................
NIP
Keterangan Controlability (Pengendalian):

1 ; easy = mudah untuk dikontrol
2; Moderate easy = agak mudah dikontrol
3; Moderate difficult = agak sulit dikontrol
4; Difficult = sulit untuk dikontrol
contoh
PROFIL RISIKO
AKAR MASALAH (PENYEBAB UTAMA DAMPAK PROBABILITAS CONTROLLABILITY

RISIKO) (D) (P) (Pengendalian)
(4) (5) (6) (7)
belum ada perencanaan dan 4 4 1

perhitungan tenaga keperawatan
Belum ada supervisi berkala penggunaan 4 3 1

APD
tidak ada pemantauan dalam 3 4 1

distribusi dan sosialisasi formulir
kepegawaian
Belum ada Supervisi dan evaluasi 5 2 1

pelaksaan pengecekan APAR sesuai
jadwal di Kartu pengecekan
Belum ada Pelatihan Internal dan 3 3 2

sosialisasi keselamatan Pasien dan belum
mempunyai SPO pencegahan risiko jatuh
.......,dd/mm/yyyy
Koordinator Manajemen Risiko
.............
NIP
SCORING RANGKING
(8) (9)
(5x6x7)
16 2
12 3
12 4
10 5
18 1
najemen Risiko
ALTERNATIF TEKNIK PENANGANAN RISIKO
Risiko (Prioritas)
No KEGIATAN SASARAN tinggi/sangat
tinggi
Opsi Teknik
Penanganan Risiko
(1) (2) (3) (4) (5)

1 Ketepatan Waktu Pasien menerima Mungkin saja Cegah kerugian
Pemberian Obat Pada Obat tepat waktu pasien telat (Mengurangi
Pasien Rawat Inap sesuai instruksi menerima obat Probabilitas)
DPJP di Rekam
Medis 100%; dalam
waktu 1 tahun.
2 Melakukan asesmen Mengurangi risiko Mungkin saja Cegah kerugian

ulang dan intervensi cedera pasien jatuh pasien jatuh dan (Mengurangi
Pasien risiko jatuh pada pasien rawat cedera Probabilitas)
inap; < 5% dalam 1
tahun
Pengelolaan SDM pengelolaan SDM mungkin Data Cegah kerugian

yang efektif, efisien Kepegawaian tidak (Mengurangi
dan taat aturan; akurat (Tinggi) Probabilitas)
3 kepuasan pegawai
di atas 80%
4 Pemeliharaan APAR tersedia dan mungkin saja ada Cegah kerugian

(Maintanance) APAR terisi serta APAR yang belum (Mengurangi
berfungsi dengan terisi Probabilitas)
Baik 100%
Pengelolaan Linen RS Petugas yang mungkin saja ada Reduksi kerugian

bekerja dalam petugas yang terkena (Mengurangi
pengelolaan linen cairan / darah pasien Dampak)
RS menggunakan
5 APD, kepatuhan
petugas di atas 80%
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Kolom (2) diisi dengan kegiatan (sama dengan kolom B di Register Risiko)
Kolom (3) diisi dengan sasaran kegiatan (sama dengan kolom C di Register Risiko)
Kolom (4) diisi dengan risiko prioritas, yaitu tinggi atau sangat tinggi
kolom (5) diisi dengan Opsi Teknik Penanganan Risiko (menghindar, mengurangi probabiilitas, mengurangi dampak, tra
Kolom (6) diisi dengn Uraian Penanganan Risiko (sama dengan kolom R di Register Risiko)
kolom (7) diisi dengan pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi (sama dengan kolom J
kolom (8) diisi dengan jelas, (efektif, kurang efektig atau tidak efektif)
kolom (9) diisi jelas dengan pengendalian yang harus ada
kolom (10) diisi kegiatan untuk rencana pengendalian yang akan dilakukan
kolom (11) diisi jelas waktu untuk rencana pengendalian
kolom (12) diisi jenis rencana pengendalian; Detektif (D): untuk mendeteksi / Preventif (P): untuk mencegah / Korektif
Kolom (13) diisi pemilik risiko
kolom (14) diisi penanggung jawab TL pengendalian Risiko
Pemilik Risiko
................
NIP
RENCANA PENANGANAN RISIKO
NATIF TEKNIK PENANGANAN RISIKO Pengendalian yang sudah ada
Uraian Penanganan Pengendalian yang sudah Efektif/ Kurang Pengendalian yang

Risiko ada efektif harus ada
(6) (7) (8) (9)

Menambah perawat di SPO Pemberian Obat Kurang Efektif monitoring
Ranap Pada Pasien Rawat Inap pemberian obat
secara 5 benar
Pelatihan Internal Panduan penilaian risiko Kurang Efektif Monitoring dan

Panduan dan SPO pasien jatuh supervisi kepatuhan
pencegahan risiko jatuh perawat dalam
asesmen ulang dan
intervensi pasien
risiko jatuh
formulir dibagikan Batasan Pemberian Kurang Efektif monitoring pengisian

keseluruh unit, informasi antar sub formulir data
disosialisasikan Bagian pegawai
APAR di check secara Kartu pengecekan APAR Kurang Efektif Supervisi Kepala
berkala dan tercatat di Departemen Teknik
kartu pengecekan dan membuat
evaluasi pelaksaan
pengecekan sesuai
jadwal di Kartu
pengecekan
Penyediaan APD dan Kurang Efektif supervisi berkala

sosialisasi penggunaannya penggunaan APD
o)
probabiilitas, mengurangi dampak, transfer risiko (sama dengan kolom Q pada Register Risiko
er Risiko)
ng diidentifikasi (sama dengan kolom J pada Register Risiko)
eventif (P): untuk mencegah / Korektif (K): untuk perbaikan
.......,dd/mm/yyyy
.............
NIP
contoh
Rencana pengendalian
Penanggung
Pemilik Risiko Jawab TL
Jenis (Detektif (D), Pengendalian
Kegiatan Waktu Preventif (P),
Korektif (K))
(10) (11) (12) (13) (14)
monitoring setiap Korektif (K) Bagian Rawat Kepala Rawat Inap
pemberian obat bulan Inap
secara 5 benar
dengan
menggunakan cek
list pemberian obat
Dibentuk Tim setiap Preventif (P) Bagian Rawat Kepala Rawat Inap
Pencegahan Risiko bulan Inap
Jatuh, bekerja
dengan format
assesmen dan
intervensi risiko
jatuh
mengkaji formulir setiap Detektif (D) Bagian SDM Kasubag SDM

yang sudah minggu
dilaporkan ke
bagian SDM
Dibuat jadwal setiap Preventif (P) Departemen Ka.Dept. teknik

pengecekan dan bulan teknik
monitoring
pelaksanaannya
Penyiapan lemari setiap Detektif (D) bagian rumah Kasubag Rumah

APD di tempat bulan tangga Tangga
pemilahan linen
kotor dan diberikan
signase dan
instruksi
pemakaiannya
o
PEMANTAUAN PENANGANAN PENGENDALIAN
Pe
No Kegiatan Sasaran Risiko (Prioritas)
Rencana
(Pengendalian yg harus ada)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ketepatan Waktu Pasien menerima Obat Pasien telat menerima Menambah perawat di Ranap
Pemberian Obat tepat waktu sesuai obat
Pada Pasien instruksi DPJP di
Rawat Inap Rekam Medis 100%;
dalam waktu 1 tahun.
2 Melakukan Mengurangi risiko Mungkin saja pasien Pelatihan Internal dan sosialisasi
asesmen ulang cedera pasien jatuh jatuh dan cedera keselamatan Pasien dan
dan intervensi pada pasien rawat mempunyai SPO pencegahan
Pasien risiko inap; < 5% dalam 1 risiko jatuh
jatuh tahun
3 Pengelolaan SDM pengelolaan SDM yang data kepegawaian monitoring pengisian formulir
efektif, efisien dan taat tidak akurat (Tinggi) data pegawai
aturan; kepuasan
pegawai di atas 80%
4 Pemeliharaan APAR tersedia dan mungkin saja ada Supervisi Kepala Departemen
(Maintanance) terisi serta berfungsi APAR yang belum Teknik dan membuat evaluasi
APAR dengan Baik 100% terisi pelaksaan pengecekan sesuai
jadwal di Kartu pengecekan
5 Pengelolaan Petugas yang bekerja mungkin saja ada supervisi berkala penggunaan
Linen RS dalam pengelolaan petugas yang terkena APD
linen RS menggunakan cairan / darah pasien
APD, kepatuhan
petugas di atas 80%
kolom (2) diisi kegiatan (sama seperti kolom B di Rencana Penanganan Risiko)
Kolom (3) diisi sasaran kegiatan (sama seperti kolom C di Rencana Penanganan Risiko)
Kolom (4) diisi dengan risiko prioritas, yaitu tinggi atau sangat tinggi (sama seperti kolom D di Rencana Penanganan Ris
kolom (5) diisi rencana penaganan (sama seperti kolom I di Rencana Penanganan Risiko)
kolom (6) diisi realisasi penanganan (sama seperti kolom J di Rencana Pengendalian Risiko)
kolom (7) diisi penanganan yang belum tertangani
kolom (8) diisi usulan perbaikan
kolom (9,10) diisi rencana dan realisasi waktu penanganan
kolom (11) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang ditangani
Kolom (4) diisi dengan risiko prioritas, yaitu tinggi atau sangat tinggi (sama seperti kolom D di Rencana Penanganan Ris
kolom (5) diisi rencana penaganan (sama seperti kolom I di Rencana Penanganan Risiko)
kolom (6) diisi realisasi penanganan (sama seperti kolom J di Rencana Pengendalian Risiko)
kolom (7) diisi penanganan yang belum tertangani
kolom (8) diisi usulan perbaikan
kolom (9,10) diisi rencana dan realisasi waktu penanganan
kolom (11) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang ditangani
Pemilik Risiko
................
NIP
contoh
GANAN PENGENDALIAN RISIKO
Penanganan Waktu Pemantauan

Realisasi Usulan perbaikan
Yang Belum Tertangani Rencana
(Kegiatan Rencana Pengendalian )
(6) (7) (8) (9)
monitoring pemberian obat secara tidak ada tidak ada 1 tahun
5 benar dengan menggunakan cek
list pemberian obat
Dibentuk Tim Pencegahan Risiko Belum ada SK Di tentangTim Usulan ke Direkti Tim 1 tahun
Jatuh, bekerja dengan format Pencegahan Risiko Jatuh Pencegahan risiko
assesmen dan intervensi risiko jatuh
jatuh
mengkaji formulir yang sudah tidak ada tidak ada 3 bulan

dilaporkan ke bagian SDM
Dibuat jadwal pengecekan dan Belum dilaksanakan evaluasi Evaluasi pengecekan 6 bulan
monitoring pelaksanaannya pengecekan APAR APAR setiap bulan
Penyiapan lemari APD di tempat signase dan instruksi segara dibuat sign dan 6 bulan
pemilahan linen kotor dan pemakaian APD belum di buat instruksi pemakaian
diberikan signase dan instruksi APD
pemakaiannya
Rencana Penanganan Risiko)

Rencana Penanganan Risiko)
.......,dd/mm/yyyy
Koordinator Manajemen R
.............
NIP
Waktu Pemantauan Penanggung
Jawab
Realisasi Pemantauan
(10) (11)
Setiap Kepala Rawat
bulan Inap
Setiap Kepala Rawat

bulan Inap
Setiap kepala bagian

bulan SDM
Setiap Ka. Dept. Teknik

bulan
Setiap bag Rumah

bulan Tangga
.......,dd/mm/yyyy
Laporan Pemantauan

Periode :
Penanganan Risiko
Prioritas Risiko
Aksi/Pengendalian Output Target
(1) (2) (3) (4)

Ketepatan Waktu Menambah jadwal ketepatan pemberian obat pasien menerima
Pemberian Obat perawat dan monitoring pasien rawat inap obat tepat waktu
mencapai 90%
Pada Pasien sesuai instruksi
Rawat Inap DPJP di rekam
medis 100%
Melakukan Pelatihan Internal dan Angka pasien jatuh 4 % pasien jatuh pada
asesmen ulang sosialisasi keselamatan rawat inap < 5%
Pasien dan mempunyai
dan intervensi SPO pencegahan risiko dalam 1 tahun
Pasien risiko jatuh jatuh
Pengelolaan SDM monitoring pengisian Kepuasan pegawai 90% kepuasan pegawai

formulir data pegawai diatas 80%
Pemeliharaan dibuat jadwal APAR berfungsi 100% APAR berfungsi
APAR pengecekan dan 100%
monitoring
pelaksanaannya
Pengelolaan linen Sosialisasi Penggunaan Kepatuhan petugas kepatuhan petugas >

RS APD dan Monitoring menggunakan APD 90% 80%
pelaksanaannya
kolom (1) diisi prioritas risiko

Kolom (2) diisi aksi/pengendalian penanganan risiko
Kolom (3) diisi ouput penanganan risiko
kolom (4) diisi target penanganan risiko
kolom (5) diisi realisasi penanganan risiko
kolom (6) diisi waktu implementasi penanganan risiko
kolom (7) diisi penanggung jawab
kolom (8) diisi trend status risiko (naik/turun)
kolom (9) diisi level risiko
kolom (1) diisi prioritas risiko
Kolom (2) diisi aksi/pengendalian penanganan risiko
Kolom (3) diisi ouput penanganan risiko
kolom (4) diisi target penanganan risiko
kolom (5) diisi realisasi penanganan risiko
kolom (6) diisi waktu implementasi penanganan risiko
kolom (7) diisi penanggung jawab
kolom (8) diisi trend status risiko (naik/turun)
kolom (9) diisi level risiko
Pemilik Risiko
................
NIP
Laporan Pemantauan contoh
nganan Risiko Status Risiko

Waktu Trend
Realisasi Penanggung Jawab Level Risiko
Implementasi (naik/turun)
(5) (6) (7) (8) (9)
sudah tercapai 1 tahun kepala rawat inap Turun rendah
sudah tercapai 1 tahun kepala rawat inap Turun rendah
sudah tercapai 3 bulan bagian SDM Turun rendah
sudah tercapai 6 bulan Ka. Dept teknik Turun rendah
sudah tercapai 6 bulan kabag rumah tangga Turun rendah

.......,dd/mm/yyyy
.............
NIP

DAFTAR RISIKO Created by Farmasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR RISIKO Created by Farmasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Grading

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Sangat Sering Terjadi

(Tiap mgg /bln)

Can be manage by procedure

(Tindak lanjuti sesuai SPO)

Dapat terjadi dalam

Dapat terjadi dalam 2

Dapat terjadi tiap 1 –

Terjadi dalam minggu

Can be manage by Clinical Manager / Lead

Detailed review & urgent Immediate review &

Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

·Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

·Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau

· Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

Tidak perlu tindakan.

Peristiwa selalu terjadi hampir pada setiap kondisi

Peristiwa kadang-kadang bisa terjadi

Sebagian besar tujuan intansi/kegiatan gagal

Kerugian sangat besar bagi organisasi dari

MATRIKS ANALISIS RISIKO (5X5)

Sangat > 12% > Rp

> 3 - 5% > Rp 1.000.000 > 1 - 2 hari

Dimuat oleh media

Dimuat oleh media

Luka kecil pada Hanya

SELERA RISIKO NON KLINIS

2 Melakukan asesmen ulang dan intervensi Pasien risiko

3 Ketepatan identifikasi pasien

4 Ketepatan penulisan resep

5 Ketepatan identifikasi riwayat alergi obat

6 Melakukan monitoring obat rusak / expired

7 Ketepatan dosis obat

8 Ketepatan cara/ rute pemberian obat

9 Ketepatan pemberian label nama obat

10 Monitoring efek samping obat

11 Kelengkapan rekam medis

12 Dokumentasi keperawatan dilakukan secara aktual

13 Kelengkapan pengisian assesmen awal medis 1x24 jam

14 Kelengkapan pengisian assesmen awal keperawatan

16 DPJP melakukan tulisan tangan direkam medis pasien

19 Perawat mengikuti timbang terima

20 Memenuhi kebutuhan tenaga perawat

21 Kelengkapan proses timbang terima

23 Pencegahan paparan cairan tubuh pasien

24 Pencegahan resiko penyakit akibat kerja

25 Pencegahan resiko kecelakaan kerja

26 Pencegahan resiko tersusuk jarum

27 Mencapai target kepuasan pelanggan

28 Pencegahan komplain pelayanan rawat inap

29 Pencegahan terpeleset dilantai

30 Pencegahan resiko jatuh

31 Pencegahan kejadian tersengat listrik

32 Pencegahan infeksi nasokomial khususnya mengenai

35 Inventaris alat medis

36 Memenuhi ketersediaan linen

37 Memenuhi ketersediaan BHP

39 Alat medis terkalibrasi sesuai jadwal

40 Tempat tidur dimaintenent secara rutin

41 Pasien terpasang gelang identitas

42 Permintaan pemeriksaan penunjang sesuai advis dokter

43 Permintaan produk darah ke PMI sesuai advis dokter